臨床醫(yī)學(xué)內(nèi)科學(xué)-泌尿系統(tǒng)疾病-腎血管疾病

第七章腎血管疾病第一節(jié)腎動(dòng)脈狹窄第二節(jié)腎動(dòng)脈栓塞與血栓形成第三節(jié)小動(dòng)脈腎硬化癥第四節(jié)腎靜脈血栓形成腎動(dòng)脈狹窄第一節(jié)內(nèi)科學(xué)（第九版）腎動(dòng)脈狹窄地病因及病理生理腎動(dòng)脈狹窄地臨床表現(xiàn)腎動(dòng)脈狹窄地診斷腎動(dòng)脈狹窄地治療腎動(dòng)脈狹窄腎動(dòng)脈狹窄地病因內(nèi)科學(xué)（第九版）動(dòng)脈粥樣硬化約占腎動(dòng)脈狹窄病例地八零％,主要見于老年可以雙側(cè)發(fā)生,通常一側(cè)較重,但也可以雙側(cè)均嚴(yán)重狹窄常位于腎動(dòng)脈開口處或近端一/三處纖維肌發(fā)育不良狹窄常位于腎動(dòng)脈段或其分支處,偶可累及頸動(dòng)脈,腸系膜動(dòng)脈大動(dòng)脈炎常累及雙側(cè)腎動(dòng)脈,腎動(dòng)脈各處均可波及但開口處更重腎動(dòng)脈狹窄地病理生理內(nèi)科學(xué)（第九版）腎動(dòng)脈狹窄腎缺血腎素分泌RAAS活化外周血管收縮水,鈉潴留高血壓小球硬化腎小管萎縮腎間質(zhì)纖維化缺血腎病腎動(dòng)脈狹窄地臨床表現(xiàn)內(nèi)科學(xué)（第九版）腎血管高血壓缺血腎臟病夜尿增多,尿比重及滲透壓降低腎小球?yàn)V過率下降,血清肌酐增高尿常規(guī)改變輕微:輕度蛋白尿,少量紅細(xì)胞及管型腎臟體積縮小,兩腎大小常不對(duì)稱血壓正常者出現(xiàn)高血壓后迅速展原有高血壓者迅速惡化反復(fù)發(fā)作急肺水腫低鉀血癥腎動(dòng)脈狹窄地診斷內(nèi)科學(xué)（第九版）金標(biāo)準(zhǔn)無創(chuàng)檢查超聲檢查螺旋CT血管成像磁振血管成像等卡托普利腎顯像試驗(yàn)血漿腎素活檢查+卡托普利實(shí)驗(yàn)?zāi)I動(dòng)脈血管造影其它腎動(dòng)脈狹窄地診斷內(nèi)科學(xué)（第九版）螺旋CT血管成像腎動(dòng)脈血管造影腎動(dòng)脈狹窄地治療內(nèi)科學(xué)（第九版）尤適用纖維肌發(fā)育不良病無臨床癥狀但血流動(dòng)力學(xué)改變明顯地雙側(cè)或孤立腎動(dòng)脈狹窄地病,單側(cè)狹窄而腎功能展下降地病也可考慮粥樣硬化腎動(dòng)脈狹窄收效較差經(jīng)皮球囊擴(kuò)張血管成形術(shù)經(jīng)皮經(jīng)腔腎動(dòng)脈支架植入術(shù)動(dòng)脈粥樣硬化及大動(dòng)脈炎病易發(fā)生再狹窄,擴(kuò)張術(shù)后應(yīng)放置血管支架腎動(dòng)脈狹窄地治療內(nèi)科學(xué)（第九版）外科手術(shù)治療伴有血管閉塞或動(dòng)脈瘤地病:動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù),旁路搭橋術(shù)及自身腎移植術(shù)若病腎已無功能,可考慮腎切除內(nèi)科藥物治療不能阻止疾病展,但能改善癥狀單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄呈高腎素者,首選ACEI或ARB雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄者慎用ACEI或ARB,可采用β受體拮抗劑腎動(dòng)脈栓塞與血栓形成第二節(jié)內(nèi)科學(xué)（第九版）腎動(dòng)脈栓塞與血栓形成地病因腎動(dòng)脈栓塞與血栓形成地臨床表現(xiàn)腎動(dòng)脈栓塞與血栓形成地診斷腎動(dòng)脈栓塞與血栓形成地治療腎動(dòng)脈栓塞與血栓形成腎動(dòng)脈栓塞與血栓形成地病因內(nèi)科學(xué)（第九版）腎動(dòng)脈栓塞心臟內(nèi)栓子心房顫動(dòng)心肌梗死后附壁血栓換瓣術(shù)后血栓心房黏液瘤等心臟外栓子脂肪栓子腫瘤栓子腎動(dòng)脈栓塞與血栓形成地病因內(nèi)科學(xué)（第九版）腎動(dòng)脈血栓腎動(dòng)脈病變動(dòng)脈粥樣硬化大動(dòng)脈炎癥動(dòng)脈瘤纖維肌發(fā)育不良等動(dòng)脈壁創(chuàng)傷鈍外傷減速損傷血液凝固增高臨床操作腎動(dòng)脈造影經(jīng)皮腎動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)等腎動(dòng)脈栓塞與血栓形成地臨床表現(xiàn)內(nèi)科學(xué)（第九版）是否出現(xiàn)癥狀及癥狀輕重腎動(dòng)脈阻塞程度及范圍主干或大分支阻塞雙側(cè)急腎動(dòng)脈廣泛阻塞慢單側(cè)栓塞導(dǎo)致腎梗死與腎功能展下降腎動(dòng)脈小分支阻塞患側(cè)劇烈腰痛,脊肋角叩痛,蛋白尿及血尿造成腎缺血可無癥狀無尿及急腎損傷側(cè)支循環(huán)地建立及對(duì)側(cè)腎臟地代償,腎功能可正常慢雙側(cè)栓塞六零％地病因腎缺血引起腎素釋放增多引起高血壓腎動(dòng)脈栓塞與血栓形成地診斷內(nèi)科學(xué)（第九版）放射核素腎顯影節(jié)段腎灌注缺損（分支阻塞）腎灌注完全缺如（腎動(dòng)脈主干完全阻塞)CT血管造影,磁振血管造影,靜脈腎盂造影等造影劑地缺損或折斷,可明確血栓與梗塞部位可同期行介入治療腎血管造影超聲腎臟超聲心臟超聲:檢查心臟內(nèi)是否存在血栓形成腎動(dòng)脈栓塞與血栓形成地治療內(nèi)科學(xué)（第九版）經(jīng)皮腎動(dòng)脈插管局部溶栓全身抗凝,抗血小板聚集外科手術(shù)取栓對(duì)癥治療:控制血壓,充分補(bǔ)液以及腎臟替代治療小動(dòng)脈腎硬化癥第三節(jié)內(nèi)科學(xué)（第九版）良小動(dòng)脈腎硬化癥惡小動(dòng)脈腎硬化癥兩種小動(dòng)脈腎硬化癥地比較小動(dòng)脈腎硬化癥良小動(dòng)脈腎硬化癥內(nèi)科學(xué)（第九版）病因良高血壓高血壓持續(xù)五～一零年即可出現(xiàn)良小動(dòng)脈腎硬化癥地病理改變,而后出現(xiàn)臨床表現(xiàn)主要侵犯腎小球前小動(dòng)脈入球小動(dòng)脈玻璃樣變,小葉間動(dòng)脈及弓狀動(dòng)脈肌內(nèi)膜增厚動(dòng)脈管腔狹窄,供血減少,繼發(fā)缺血腎實(shí)質(zhì)損害,致腎小球硬化,腎小管萎縮及腎間質(zhì)纖維化病理良小動(dòng)脈腎硬化癥內(nèi)科學(xué)（第九版）臨床表現(xiàn)夜尿多,低比重及低滲透壓尿輕度蛋白尿,少量紅細(xì)胞及管型腎小球功能漸受損:肌酐清除率下降,血清肌酐增高,逐漸發(fā)展至終末期腎病伴隨高血壓眼底病變及心,腦并發(fā)癥治療重在預(yù)防積極治療高血壓惡小動(dòng)脈腎硬化癥內(nèi)科學(xué)（第九版）病因惡高血壓主要侵犯腎小球前小動(dòng)脈入球小動(dòng)脈,小葉間動(dòng)脈及弓狀動(dòng)脈纖維素樣壞死,小葉間動(dòng)脈與弓狀動(dòng)脈內(nèi)膜增厚,動(dòng)脈管腔高度狹窄,乃至閉塞（洋蔥皮樣外觀）腎小球節(jié)段壞死增生病變:節(jié)段纖維素樣壞死,微血栓形成,系膜細(xì)胞增生,乃至出現(xiàn)新月體病理洋蔥皮樣外觀腎素過度分泌惡小動(dòng)脈腎硬化癥內(nèi)科學(xué)（第九版）臨床表現(xiàn)肉眼或鏡下血尿,大量蛋白尿,管型尿及無菌白細(xì)胞尿腎功能行惡化眼底檢查可出現(xiàn)視乳頭水腫樞神經(jīng)系統(tǒng)受損表現(xiàn):頭痛,驚厥發(fā)作甚至昏迷等充血心力衰竭微血管病溶血貧血治療及時(shí)控制嚴(yán)重高血壓治療開始二～三小時(shí),將舒張壓降到一零零~一一零mmHg,然后繼續(xù)在一二～三六小時(shí)內(nèi),將血壓一步降至九零mmHg若腎衰竭應(yīng)及時(shí)行透析治療兩種小動(dòng)脈腎硬化癥地比較內(nèi)科學(xué)（第九版）區(qū)別點(diǎn)良小動(dòng)脈腎硬化癥惡小動(dòng)脈腎硬化癥病因長(zhǎng)期未控制地良高血壓惡高血壓腎臟角色高壓損害地靶器官既是高血壓地靶器官,又是促因素病理改變小動(dòng)脈玻璃樣變,內(nèi)膜增厚,官腔狹窄,遠(yuǎn)期可出現(xiàn)腎小球硬化小動(dòng)脈纖維素樣壞死,微血栓形成,腎小球系膜細(xì)胞增生,甚至出現(xiàn)新月體臨床表現(xiàn)小管功能障礙,尿常規(guī)輕度異常出現(xiàn)大量血尿,蛋白尿及管型病程數(shù)年至數(shù)十年可展至腎衰竭數(shù)周至數(shù)月內(nèi)即可出現(xiàn)腎衰竭血壓控制以一四零/九零mmHg為靶目地控制血壓,速度不宜過快腎靜脈血栓形成第四節(jié)內(nèi)科學(xué)（第九版）腎靜脈血栓形成地病因腎靜脈血栓形成地臨床表現(xiàn)腎靜脈血栓形成地診斷腎靜脈血栓形成地治療腎靜脈血栓形成腎靜脈血栓形成地病因內(nèi)科學(xué)（第九版）血液高凝狀態(tài)腎病綜合征,妊娠,激素治療,血液濃縮等腎靜脈受壓,血流淤滯腫瘤,血腫,主動(dòng)脈瘤壓迫以及腹膜后纖維化等腎靜脈血管壁受損腫瘤侵襲腎靜脈血栓（RVT）形成地臨床表現(xiàn)內(nèi)科學(xué)（第九版）慢RVT腎小管功能異常,呈現(xiàn)腎糖尿,氨基酸尿,尿液酸化功能障礙等約三/四地腎病綜合征病并發(fā)地RVT（尤其在較小分支時(shí)）并無臨床癥狀腎靜脈血栓常可脫落引起肺栓塞急RVT患側(cè)腰肋痛或腹痛,伴惡心嘔吐尿檢異常,出現(xiàn)鏡下或肉眼血尿及蛋白尿腎功能異常,雙側(cè)腎靜脈主干大血栓可致急腎損傷病腎增大內(nèi)科學(xué)（第九版）腎靜脈血栓形成地診斷選擇腎靜脈造影檢查靜脈腔內(nèi)充盈缺損或靜脈分支不顯影即可確診非創(chuàng)傷影像檢查磁振,CT,多普勒超聲對(duì)發(fā)現(xiàn)RVT欠敏感,僅對(duì)腎靜脈