老年糖尿病的治療

老年糖尿病的最新治療進展

第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院內(nèi)分泌科國際糖尿病聯(lián)盟(IDF)發(fā)布最新的《老年2型糖尿病管理全球指南》。該指南專門為70歲以上的老年2型糖尿病人群而制定（也適用于1型糖尿?。?，旨在改善全球老年糖尿病的管理，并在IDF舉辦的2013年世界糖尿病大會上首次公布。老年糖尿病的流行病學(xué)中、老年糖尿病的患病率和發(fā)病率均在升高，>40歲的糖尿病患病率比年齡<40歲的高6倍。年過65歲患病率可高達20%，主要是2型糖尿病，占95%以上。它是僅次于癌癥、艾滋病和心血管病之后列入第四位需要優(yōu)先考慮的疾病。IDF估計：60歲以上患有糖尿病者1.34億。IDF估計：超過一半的2型糖尿病患者未被確診，導(dǎo)致糖尿病診斷前就致殘或并發(fā)癥發(fā)生。IDFDiabetesAtlas2003IGTIFG未診斷的糖尿病確診的糖尿病流行病學(xué)步入20世紀90年代以來,隨著社會的發(fā)展糖尿病已經(jīng)成為一種全球性疾病。在工業(yè)發(fā)達國家中,它僅次于癌癥、艾滋病和心血管病之后列入第四位需要優(yōu)先考慮的疾病。在亞洲,糖尿病(2型DM)已成為一個新的流行性疾病。美國91－93年近750萬人群糖尿病調(diào)查全球老年糖尿病患病人數(shù)增長迅速2000-2030年糖尿病患者的增長率%Sarahwild.etal.Diabetescare.2004：27(5):1047-1053.2000-2030年間，＞65歲老年人中糖尿病患者的增長率中國己進入老齡化國家

1999大陸超過60歲的人口數(shù)為1.26億，占總?cè)丝?0％2006超過60歲的人數(shù)占總?cè)丝?1％《中國老齡事業(yè)發(fā)展十一五規(guī)劃》糖尿病發(fā)病率(n/1000人/年)我國老年高血糖患者發(fā)病率PanCY.TianH,XuXJ,etal.ChinJGeriatrics2003;22(6)364-367（2239例，60-90歲；1996-2000年）目前60歲以上老年人中糖尿病患病率為20.4%。我國新診斷血糖異常隨增齡而增加

（OGTT結(jié)果）患病率(%)0.20.70.30.90.41.21.10.53.11.50.63.53.30.74.93.30246810FPG>=7.0&2hPG>=11.12h-PG>=11.1FPG>=7.020-2930-3940-4950-5960-6970-0.41.92.75.17.48.9JWP.Diabetologia,2007Feb;50(2):2862hPGFPG&2hPGFPH/PPHI-PPHI-FPH老年人易患糖尿病的原因

(1)體力活動減少，生活方式變化；老年人體重增加；肥胖,尤其腹型內(nèi)臟型堆積(腰圍:男>100cm,女>95cm)⑵老年人的胰腺分泌胰島素的β細胞數(shù)量下降，而產(chǎn)生胰高糖素的α細胞相對增多；⑶老年人體組織成分的改變，脂肪含量比例增加；產(chǎn)生胰島素抵抗；⑷各組織器官中產(chǎn)生降糖作用的胰島素受體和受體后的反應(yīng)下降。⑸應(yīng)用藥物(塞嗪利尿劑,糖皮質(zhì)激素,苯妥因鈉,-受體阻滯劑)與伴隨疾病(IHD,PVD,CVD,血脂異常,高血壓)的影響。胰島素的分泌時相第一時相：快速分泌相

細胞接受葡萄糖刺激,在0.5-1.0分鐘的潛伏期后,出現(xiàn)快速分泌峰,持續(xù)5-10分鐘后下降第二時相：延遲分泌相快速分泌相后出現(xiàn)的緩慢但持久的分泌峰,位于刺激后30分鐘左右時間(分鐘)血漿胰島素

U/L0204060801000306090第一時相第二時相靜脈注射葡萄糖后胰島素的分泌2型糖尿病的病理生理缺陷胰高血糖素（a細胞）肝臟中葡萄糖產(chǎn)生肌肉、脂肪攝取葡萄糖胰島素抵抗高血糖肝臟胰腺脂肪肌肉肝臟

胰島素（β細胞）糖尿病的臨床表現(xiàn)三多一少：

多尿、多飲、多食、體力及體重下降。餐前可低血糖：胰島素分泌與血糖不同步。皮膚瘙癢：高血糖刺激神經(jīng)末稍。視力下降：白內(nèi)障、眼底出血。糖尿病的診斷診斷的唯一指標(biāo)是血糖：空腹>7mmol/l,餐后2小時>11.1mmol/l

葡萄糖氧化酶法測靜脈血糖折算系數(shù)：mg/dl=mmol/l×18因為葡萄糖不耐受會隨年齡的增加而加重，有人建議，應(yīng)對老年人糖尿病的診斷標(biāo)準作出相應(yīng)修改，但目前仍使用與年輕個體相同標(biāo)準。血糖調(diào)節(jié)受損（IGR)：

血糖高但未達糖尿病空腹血糖受損（IFG）糖耐量受損 （IGT）餐后血糖受損（IPG）糖尿病：一旦得上，難以根治。WHO血糖指標(biāo)圖示糖尿病IFG正常糖耐量IGT空腹血糖(mmol/L)

7.0

6.175gOGTT2小時血糖值(mmol/L)7.811.1急性并發(fā)癥－酮癥酸中毒－糖尿病高滲綜合癥－乳酸性酸中毒21糖尿病的并發(fā)癥

神經(jīng)系統(tǒng)足眼睛腎臟血管系統(tǒng)心臟腦血管21慢性并發(fā)癥大血管并發(fā)癥

高血壓、腦卒中、冠心病、糖尿病足微血管并發(fā)癥

眼底病、腎病神經(jīng)并發(fā)癥

感覺神經(jīng)、運動神經(jīng)、自主神經(jīng)老年糖尿病《患者的特點》年齡相關(guān)的活動功能障礙低血糖易感性增加醫(yī)療保健得不到保證家庭照顧和關(guān)心不夠經(jīng)濟收入不夠社會地位下降老年糖尿病患者的《臨床特點》

（1）老年糖尿病大多數(shù)為2型糖尿??；對治療的反應(yīng)和效果較差，另一方面又易致低血糖。（2）老年糖尿病多數(shù)起病緩慢，且于診斷時多無癥狀，往往由于常規(guī)體檢或其他疾病檢血糖或尿糖而發(fā)現(xiàn)。老年口渴中樞反應(yīng)遲鈍，主動攝水能力下降，易發(fā)生糖尿病高滲綜合征。（3）部分老年糖尿病以并發(fā)癥為首發(fā)表現(xiàn)或伴發(fā)病增多(心,肺,腎,肝,腦)如常合并大血管并發(fā)癥：心、腦血管意外以及視力改變等。（4）特殊表現(xiàn)者：少數(shù)老年糖尿病患者表現(xiàn)為體溫低、多汗、神經(jīng)性惡病質(zhì)、肌萎縮、認知功能減退等；免疫機能下降，常合并各種感染等。老年糖尿病常見并發(fā)癥感染糖尿病性心臟病高血壓高滲性非酮癥糖尿病昏迷糖尿病性乳酸酸中毒糖尿病性神經(jīng)病變糖尿病腦血管病糖尿病下肢動脈硬化閉塞癥糖尿病性腎病糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病足老年糖尿病心腦血管疾病患病率增高患病率%注：*心腦血管疾?。喊ü谛牟　⑿慕g痛、心肌梗死、任何其他心臟病、卒中

#1998-2004年為3年平均值，1997-2005年為2年平均值MMWRMorbMortalWklyRep.2007Nov2;56(43):1129-32.NationalHealthInterviewSurvey,UnitedStates,1997-2005NHIS，2005年年齡≥35歲DM患者自行報告的心腦血管疾病*估計患病率#老年糖尿病性心臟病由糖尿病本身引起的心臟病。表現(xiàn)形式：冠心?。ńg痛、心肌梗死、充血性心衰和猝死）糖尿病性心肌病糖尿病心臟微血管病變糖尿病性自主神經(jīng)病變老年糖尿病并發(fā)冠心病臨床特點：無癥狀性心肌缺血較常見。（提示：糖尿病患者應(yīng)常規(guī)檢查心電圖，必要時行心電圖負荷試驗）無痛性急性心肌梗死較為多見。（故糖尿病患者出現(xiàn)低血壓、休克、心衰或嚴重心律失常者應(yīng)警惕無痛性心梗的發(fā)生。患心肌梗死后，糖尿病患者更易發(fā)生并發(fā)癥，尤其是心力衰竭。

29糖尿病并發(fā)冠心病冠脈病變特點：常為多支病變；病變較彌漫，同一血管常多處受累。

左主干較常受累。約3/4病例為高度狹窄（非糖尿病只約半數(shù)），完全閉塞較常見。且與糖尿病病程呈正相關(guān)。

側(cè)支循環(huán)的建立較差。心絞痛、心肌梗死老年糖尿病腦血管病老年糖尿病并發(fā)腦血管病者占20.4％～24.6％.臨床表現(xiàn)：腦動脈硬化：表現(xiàn)為廣泛的腦損壞癥狀。急性腦血管?。阂匀毖阅X卒中發(fā)生率最高。腦梗死多，腦出血少，中小梗死多，多發(fā)病灶多（多發(fā)腔隙性腦梗死），椎－基底動脈梗死多。腦出血腦梗塞腦血管意外動脈粥樣硬化核磁共振下肢血管顯影老年糖尿病下肢動脈硬化閉塞癥臨床表現(xiàn)：

早期感小腿、足部發(fā)涼，乏力、麻木等，行路不能持久，小腿乏力加重，休息2～3分鐘可消失；

間歇性跛行靜息痛，伴感覺異常下肢潰瘍和壞疽。診斷：下肢血管多普勒超聲檢查，動脈造影。

IntermittentClaudication:患者于步行100~200m后，因下肢肌肉疼痛而無法繼續(xù)行走，但于坐下休息一會兒后，疼痛即自行消失間歇性跛行老年糖尿病足臨床表現(xiàn)：皮膚瘙癢、干燥無汗、顏色變黑伴色素沉著；肢端涼，或浮腫或干燥；肢端感覺異常，包括刺痛、灼痛、麻木、感覺遲鈍或喪失，腳踩棉花感；肢端肌肉營養(yǎng)不良，關(guān)節(jié)畸形等；肢端動脈搏動減弱或消失；肢端皮膚干裂，或形成水泡、血泡、糜爛、潰瘍，出現(xiàn)足壞疽和壞死。三、截肢率是非糖尿病人的15倍二、占老年糖尿病的2.8％～4.5％一、大血管病變和神經(jīng)病變的共同結(jié)果老年糖尿病的病足老年糖尿病足–莫因小失大!微血管瘤出血硬性滲出軟性滲出（棉絮斑）視網(wǎng)膜新生血管（NVD、NVE)纖維組織糖尿病視網(wǎng)膜病變V期視盤新生血管纖維組織膜老年糖尿病患者多合并腎臟損害2006年西班牙RICARHD研究目的：評估高血壓和2型糖尿病患者心、腎臟損害患病率對象：年齡＞55歲，高血壓和2型糖尿病確診6個月以上的2339名門診患者CardiovascDiabetol.2006Nov3;5:23.局灶性神經(jīng)病

－動眼神經(jīng)麻痹周圍神經(jīng)病變

－患者失去痛覺老年糖尿病神經(jīng)病變Clawfoot–Dermopathy&Neuropathy糖尿病與牙齒病變糖尿病合并肝膿腫糖尿病與癰老年糖尿病特殊問題、危害及對策

口渴中樞敏感性降低脫水、高滲性昏迷4－8杯水/天食欲減退低血糖定期測體重、調(diào)整降糖治療、查明原因

抑郁依從性差、自殺早期發(fā)現(xiàn)、治療

活動減少體重增加、高血糖加強鍛煉

壓力感受器受損直立性低血壓（自主神經(jīng)病變、脫水使之加重）增加攝入量種子：遺傳因素。土壤：環(huán)境因素。樹干：胰島素抵抗。花朵：高體重、高血糖、高血壓、高血脂、高血粘、高尿酸、高UAE、高脂肪肝發(fā)生率、高胰島素血癥。果實：肥胖癥、糖

尿病、高血壓病、痛風(fēng)、脂肪肝、

冠心病、腦卒中。

代謝綜合征新指南指出，當(dāng)前許多老年糖尿病患者的管理并不理想，新指南建議臨床醫(yī)生制定適合老年人年齡和身體功能的管理決策，建議設(shè)置政府管理標(biāo)準和醫(yī)務(wù)人員需遵守的目標(biāo)。新指南的關(guān)鍵信息是預(yù)防，通過主動進行風(fēng)險評估和篩查來減少老年糖尿病患者的各種風(fēng)險，基于患者的功能狀態(tài)（包括精神和身體方面的功能）進行治療規(guī)劃，以及開展勢在必行的個體化治療。指南的內(nèi)容涉及心血管風(fēng)險、教育、腎臟受損以及糖尿病足等話題，還包括性健康和臨終關(guān)懷等通常較少強調(diào)的領(lǐng)域。

老年糖尿病的治療原則如何選擇老年糖尿病治療方案非常重要。由于人類壽命的不斷延長，糖尿病得以有效控制者可以長壽，不少能活到85歲以上；而一些60歲進人老年期得病者也可以因控制較差而發(fā)生嚴重并發(fā)癥早亡。因此，糖尿病的治療不應(yīng)受年齡限制，應(yīng)與中青年一樣積極治療，將血糖控制在接近正常水平，且使其長期保持下去。治療目的與控制目標(biāo)

治療目的：①血糖水平得到最佳控制（不是所謂“達標(biāo)”）②避免低血糖的危險發(fā)生③防止高血糖未能控制而產(chǎn)生的急性并發(fā)癥④阻止或延緩糖尿病慢性并發(fā)癥的進程認知減退抑郁不耐受副作用老年T2DM患者的血糖控制面臨巨大的挑戰(zhàn)血糖控制不佳原因“虛弱”并發(fā)癥多重用藥腎功能損傷老年患者癡呆風(fēng)險加倍。1,2可能導(dǎo)致意識混亂，降低治療的依從性。導(dǎo)致依從性差可引起多種不穩(wěn)定性事件發(fā)生。370%的T2DM患者合并至少兩種并發(fā)癥

?？赡軐?dǎo)致藥物間的相互作用，此外，5種以上的藥物合用使患者更易發(fā)生低血糖。5藥物消除功能減退，易導(dǎo)致低血糖。51.Greggetal.ArchInternmed2000;160:174-80.2.Ottetal.Diabetologia1999;53:1937-42.3.Rockwoodetal.DrugsAging2000;17:295-302.4.Wolffetal.ArchInternmed2002;162:2269-76.5.Shorretal.ArchInternmed1997;157:1681-6.老年T2DM患者低血糖風(fēng)險需得到重視

AdaptedfromChelliahA,BurgeMR.DrugsAging.2004;21:511–530.患者自身低血糖風(fēng)險因素老年人近期住院情況合并癥肝腎功能不全或心血管疾病內(nèi)分泌不足（甲狀腺，腎上腺，腦垂體）失去正常的反向調(diào)節(jié)低血糖性導(dǎo)致意識障礙生活方式低血糖風(fēng)險因素營養(yǎng)不良或禁食長時間的體育鍛煉飲酒藥物低血糖風(fēng)險因素磺脲類藥物和胰島素治療老年T2DM患者易忽視自身低血糖癥狀StrainWD,etal.DiabetesResearchandClinicalPractice,2014.1/5患者對低血糖一無所知或所知甚少少于1/3患者向HCPs報告了低血糖的發(fā)生僅1/3患者可識別至少一種低血糖癥狀患者如何看待自身低血糖癥狀？低血糖可導(dǎo)致多種不良臨床結(jié)果，甚至危及生命1.WhitmerRA,etal.JAMA.2009;301:1565–1572.2.BondsDE,etal.BMJ.2010;340:b4909.

3.BarnettAH.CurrMedResOpin.2010;26:1333–1342.

4.J?nssonL,etal.ValueHealth.2006;9:193–198.

5.FoleyJE,JordanJ.VascHealthRiskManag.2010.6:5.41–548;6.BeggIS,etal.CanJDiabetes.2003;27:128–140.

7.McEwanP,etal.DiabetesObesMetab.2010;12:431–436.低血糖危害心血管并發(fā)癥3防御性進食導(dǎo)致體重增加5昏迷3交通事故風(fēng)險增加6住院治療費用增加4意識喪失3癲癇風(fēng)險增加3死亡2,3癡呆風(fēng)險增加1生活質(zhì)量的降低7老年患者一半合并有腎臟疾病，且死亡風(fēng)險高研究設(shè)計：一項退伍軍人的回顧性研究，納入12570例糖尿病患者，平均年齡66歲，評價老年糖尿病患者合并慢性腎臟?。–KD）的患病率以及死亡率情況。PatelUD,etal.AmericanJournalofKidneyDiseases,2005,46(3):406-414.老年糖尿病患者腎病發(fā)病率及死亡率國內(nèi)《共識》指出老年糖尿病需要個體化治療!老年糖尿病診療措施專家共識老年患者實際情況差異很大，應(yīng)在全面評估的基礎(chǔ)上，遵循個體化的原則，選擇不同的控制標(biāo)準，可參考如下分層：HbA1c＜7.5%：相應(yīng)FPG＜7.5mmol/L和2hPG＜10.0mmol/L。適用于預(yù)期生存期＞10年、較輕并發(fā)癥及伴發(fā)疾病，有一定低血糖風(fēng)險，應(yīng)用胰島素促泌劑類降糖藥物或以胰島素治療為主的2型和1型糖尿病患者。HbA1c＜8.0%：對應(yīng)的FPG＜8.0mmol/L和2hPG＜11.Immol/L。適用于預(yù)期生存期＞5年、中等程度并發(fā)癥及伴發(fā)疾病，有低血糖風(fēng)險，應(yīng)用胰島素促泌劑類降糖藥物或以多次胰島素注射治療為主的老年糖尿病患者。HbA1c＜8.5%：適用于預(yù)期壽命＜5年、完全喪失自我管理能力等情況。老年糖尿病診療措施專家共識.中華內(nèi)科學(xué)雜志.2014,53(3):243-251.首先必須控制其高血糖癥狀（三多一少）應(yīng)盡可能將血糖控制良好，否則其生活質(zhì)量得不到提高，并發(fā)癥、伴發(fā)病會增多并加重，心理和精神狀態(tài)可發(fā)生異常。年齡偏輕，無明顯慢性并發(fā)癥，體質(zhì)良好，思維清楚者應(yīng)嚴格控制血糖以減少微血管并發(fā)癥。重視其他心血管危險因素。老年糖尿病的治療：高血壓、血脂異常、高凝狀態(tài)等的防治以減少大血管病變的發(fā)生和發(fā)展。老年糖尿病患者應(yīng)根據(jù)病人的醫(yī)療情況、預(yù)計的壽限，社會醫(yī)療保險和經(jīng)濟負擔(dān)，制定合理的、切實可行的治療方案，動員病人及其家屬進行配合。老年糖尿病患者良好代謝控制的益處可控制癥狀,減少疲勞降低代謝失代償?shù)奈ｋU減少住院率增加自由活動,減少陪護維持合適的視力保持適當(dāng)?shù)淖R別功能降低心腦血管事件監(jiān)測糖尿病的五項達標(biāo)－體重達標(biāo)：減肥（臃腫的殺手）－血糖達標(biāo)：降糖（甜蜜的殺手）－血壓達標(biāo)：降壓（無聲的殺手）－血脂達標(biāo)：調(diào)脂（油膩的殺手）－血粘達標(biāo)：降粘（粘稠的殺手）糖尿病現(xiàn)代治療五駕馬車教育飲食治療運動藥物血糖監(jiān)測老年糖尿病診療措施專家共識（2013年版）老年糖尿病的口服藥治療口服抗糖尿病藥（現(xiàn)已上市的有六類）磺脲類雙胍類糖苷酶抑制劑瑞格列奈（meglitinides）噻唑烷二酮(thiazolidinediones）DPP-4（二肽基肽酶）抑制劑—新藥物

磺脲類━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━藥名mg/片半衰期(h)腎排率低血糖作用特點━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━甲磺丁脲5003-8100＋~＋＋作用平和價格便宜─────────────────────────────────格列齊特40、8010-1270＋＋作用時間較長─────────────────────────────────格列喹酮301－35＋作用平和腎病可用─────────────────────────────────格列吡嗪52－490＋作用較強快速短效─────────────────────────────────格列苯脲2.510－1650＋＋＋作用最強價格便宜─────────────────────────────────格列美脲1、23－460＋作用快而強━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━胰島素促泌劑發(fā)展歷程第一代SU第二代SU第三代SU20世紀50年代開始用于臨床20世紀60年代開始用于臨床20世紀90年代初期用于臨床20世紀90年代后期開始用于臨床甲苯磺丁脲氯磺丙脲

格列本脲、格列齊特格列吡嗪、格列喹酮格列美脲非SU胰島素促泌劑

瑞格列奈那格列奈磺脲類藥物的藥理作用

——共性通過胞吐

分泌胰島素去極化KATP

通道關(guān)閉通道打開K+Ashcroft,Gribble,Diabetologia(1999)42:903-919磺脲類Ca2+

內(nèi)流

Ca2+葡萄糖雙胍類藥物作用機制減少胰島素分泌負擔(dān)減少肝糖輸出控制血糖增加肌肉葡萄糖攝取肌肉胰腺肝臟AmericanDiabetesAssociation.MedicalManagementofNon-Insulin-Dependent(Type2)Diabetes.3rdet.Alexandria,VA:AmericanDiabetesAssociation:19942型糖尿病的藥物作用的分類影響胰島素分泌的藥物（作用于胰腺）胰島素促泌劑:磺脲類及格列耐類胰島素替代(作用于肝臟、骨骼肌、脂肪)胰島素、預(yù)混胰島素、胰島素類似物影響胰島素效應(yīng)的藥物抑制肝糖輸出(作用于肝臟)雙胍類降低胰島素抵抗(作用于肝臟、骨骼肌、脂肪)噻唑烷二酮類和雙胍類延緩碳水化合物的吸收(作用于腸道)-糖苷酶抑制劑MollerDE.Nature.2001;414:821-827.;PickupJC,WilliamsG,eds.TextbookofDiabetes2.Malden,MA:Blackwell;2003:45.5.-糖苷酶抑制劑延緩碳水化合物在腸道的吸收噻唑烷二酮增加骨骼肌攝取葡萄糖，減少脂肪組織脂解磺脲類刺激胰島β細胞分泌胰島素增加胰高血糖素樣多肽-1類似物

(exenatide注射劑型)改善胰島β細胞以葡萄糖依賴模式分泌胰島素的能力，抑制胰島α細胞分泌胰高血糖素，減緩胃排空雙胍類(二甲雙胍)增加肌肉組織攝取葡萄糖，減少肝糖原分解和糖異生ChengAY,FantusIG.CMAJ.2005;172:213–226.格列奈類刺激胰島β細胞分泌胰島素增加聯(lián)合治療方案選擇：作用機制互補磺脲類降糖藥

主要作用是通過刺激胰島細胞分泌胰島素，還可增加肝糖原的儲備和增加組織對葡萄糖的攝取，而使血糖下降。此類藥物有優(yōu)降糖、達美康、美吡噠、克糖利、糖腎平、伊瑞等。此類藥物的特點有：①伊瑞等作用強，劑量小，副作用低。②兼有降血脂，改善血液流變學(xué)及有一定防止微血管病變等作用。③糖腎平：95％由膽道排出，應(yīng)用于老年人特別是伴有腎功能不全者最適用。優(yōu)降糖（格列本脲）50％由腎臟排出，降糖作用強、維持時間較長，且易引起低血糖反應(yīng)，老年患者一般不宜使用，若應(yīng)用時應(yīng)密切觀察。老年糖尿病多屬2型糖尿病，多數(shù)病情較輕，因此如單純飲食和運動治療達不到要求者，在選擇口服降糖藥時，避免首選作用強且作用持續(xù)時間長的降糖藥如格列本脲-優(yōu)降糖等，以避免低血糖。雙胍類降糖藥>70歲的老年人要密切觀察。噻唑烷二酮類（太羅）可選用，但在高血壓、心臟病、水腫患者不宜使用。一般提倡聯(lián)合使用口服降糖藥，小心使用磺脲類藥物，注意副作用和合并癥。腎功能不全二甲雙胍以原形由腎臟排泄二甲雙胍在體內(nèi)聚集乳酸性酸中毒腎功能不全患者禁用二甲雙胍二甲雙胍血清肌酐水平

男性≥1.5mg/dL(132.6umol/L)

女性≥1.4mg/dL(123.8umol/L)肌苷清除率<60ml/min2新型降糖藥研究的進展?。LP-1腸促胰島素(又稱腸降血糖素“百泌達-艾塞那肽”，是一種在餐后分泌、有助于控制血糖的激素)促進β細胞葡萄糖依賴性地釋放胰島素,還可通過葡萄糖依賴模式抑制α細胞分泌胰高糖素；快速滅活限制了GLP-1的臨床治療價值2型糖尿病患者GIP-1和GLP異常,尤其是GLP-1的分泌水平顯著下降（餐后胰島素分泌反應(yīng)）GIP-1和GLP分泌后由DPP-4（二肽基-肽酶）快速降解為斷裂的肽類,可提升腸促胰島素活性和水平T2DM患者GLP-1分泌受損而非GIP進餐進餐時間（min）時間（min）Toft-Nielsenetal.JClinEndocrinolMetab(2001)胰高糖素-1（GLP-1）是重要的腸促胰素一種由31個氨基酸組成肽鏈由胃腸道L-細胞分泌通過進食反應(yīng)分泌

(直接腔內(nèi)刺激和間接神經(jīng)刺激)可作用于胰腺β細胞和α細胞、胃腸道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)及心臟等GLP-1具有多種重要的生理作用80艾塞那肽(Exendin-4)人工合成的赫拉毒蜥唾液中的一種蛋白質(zhì)與人GLP-1約有50％的同源性體外試驗中與人細胞表面GLP-1受體結(jié)合能抵抗DPP-4降解滅活作用艾塞那肽:一種GLP-1受體激動劑AdaptedfromNielsenLL,etal.RegulatoryPeptides.2004;117:77-88.ReprintedfromRegulatoryPeptides,117,NielsenLL,etal,Pharmacologyofexenatide(syntheticexendin-4):apotentialtherapeuticforimprovedglycaemiccontroloftype2diabetes,77-88,2004,withpermissionfromElsevierforEnglishuseonly.DPP-4滅活位點HGEGTFTSDLSKQMEEEAVRLFIEWLKNGGPSSGAPPPS–NH2H

AEG

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FTSDVS

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EGQAAKEFIAWLVKGR–NH2艾塞那肽人GLP-181百泌達?

：起始方便、治療簡單首次注射后,百泌達預(yù)充筆可在低于25oC的室溫中保存針頭細,創(chuàng)傷小每支預(yù)充筆可使用一個月每天給藥2次，給藥時間為2頓主餐前1小時內(nèi)*無需根據(jù)進餐量或運動量調(diào)整劑量無需額外監(jiān)測血糖第一個月5ug每天兩次，第二個月開始10ug每天兩次*兩餐之間至少間隔6小時詳見相關(guān)的使用說明和安全信息利拉魯肽是每日注射1次人GLP-1類似物Knudsenetal.JMedChem2000;43:1664–9;Degnetal.Diabetes2004;53:1187–947369LysHisAlaThrThrSerPheGluGlyAspValSerSerTyrLeuGluGlyAlaAlaGlnLysPheGluIleAlaTrpLeuGlyValGlyArg天然人GLP-1T?=1.5–2.1分鐘被二肽激肽酶（DPP-4）降解?從皮下組織緩慢吸收?不易被DPP-4降解，不從腎臟濾過?血漿半衰期長達13小時，降糖作用>24小時-97%

氨基酸序列與人GLP-1同源通過?；c白蛋白結(jié)合；自聯(lián)作用C-16脂肪酸(棕櫚酰)HisAlaThrThrSerPheGluGlyAspValSerSerTyrLeuGluGlyAlaAlaGlnLysPheGluIleAlaTrpLeuGlyValGlyArgGluArg7936利拉魯肽活性GLP-1和GIP釋放腸促胰島激素腸道Endocrinology.2004;145:2653–2659;Lancet.2002;359:824–830;CurrDiabRep.2003;3:365–372;DiabetesMetabResRev.2002;18:430–441;CurrMedChem.2003;10:2471–2483;DiabetesCare.1996;19:580–586;DiabetesCare.2003;26:2929–2940.CurrMedResOpin.2009;25(10):2507–2514.西格列汀(捷諾維

)24小時

增強腸促胰激素數(shù)分鐘內(nèi)GLP-1和GIP失活DPP-4酶b細胞a細胞胰島

24小時西格列汀使用方法口服給藥100mg，一日一次無需滴定劑量可與或者不與食物同服，不限定給藥時間DPP-4（二肽基肽酶）抑制劑

藥物：維格列汀、磷酸西格列汀、捷諾維等對老年患者的影響尚不清楚劑量選擇要小心使用前評估腎功能并定期復(fù)查研究結(jié)果顯示DDP-4抑制劑西格列汀(100mg)與二甲雙胍(2000mg)的聯(lián)用,使HbA1C水平在第1年和第2年時分別下降1.8%和1.7%。具有以下臨床特點：能顯著改善患者血糖水平,包括HbA1C、FPG和PPG能使胰島素分泌指數(shù)和β細胞功能指標(biāo)有顯著改善，有潛在的保護β細胞功能的作用耐受良好并且不增加體重低血糖發(fā)生率低(與安慰劑相似)能與目前幾乎所有的口服降糖藥物聯(lián)合

抗血小板治療

指南主要修改的內(nèi)容：10年心血管風(fēng)險>10%的糖尿病患者，常規(guī)小劑量（75~150mg/d）應(yīng)用阿司匹林，10年心血管風(fēng)險為5%~10%的患者，考慮應(yīng)用小劑量阿司匹林，10年心血管風(fēng)險為<5%的患者，不用小劑量阿司匹林。整體心血管評估是選擇阿司匹林的基礎(chǔ)892010年5月31日，ADA/AHA/ACCF就阿司匹林一級預(yù)防糖尿病患者心血管事件發(fā)表聯(lián)合聲明，刊登在DiabetesCare、JACC、Circulation等重要雜志：ADA/AHA/ACCF發(fā)表阿司匹林一級預(yù)防DM患者心血管事件的聯(lián)合聲明DiabetesCareJune201033:1395-1402DiabetesCareJune201033:1395-1402胰島素治療的益處代謝作用:抑制糖原分解和糖異生改善胰島素的敏感性改善內(nèi)源性胰島素釋放加強口服抗糖尿病藥作用防止血管并發(fā)癥:微血管并發(fā)癥大血管并發(fā)癥(AMI)解除高糖高滲狀態(tài)防治感染增加體重:適用于消瘦糖尿病患者增強體力和生活質(zhì)量改善識別功能有利于急性病的控制生物合成人胰島素及類似物的不同分類

來源

純度作用時間通用名商品名

生物合成人胰島素及類似物

單組份胰島素人胰島素中效胰島素中性魚精蛋白鋅胰島素（或：低精蛋白鋅胰島素：NPH）諾和靈N優(yōu)泌林N甘舒霖N短效胰島素普通胰島素（或：正規(guī)胰島素；中性可溶性人胰島素）諾和靈R優(yōu)泌林R甘舒霖R預(yù)混胰島素（中效+短效胰島素）中性可溶性人胰島素—低精蛋白鋅人胰島素諾和靈30R諾和靈50R優(yōu)泌林70/30甘舒霖30R人胰島素類似物超短效胰島素門冬胰島素諾和銳賴脯胰島素優(yōu)泌樂長效胰島素甘精胰島素來得時老年糖尿病人應(yīng)用胰島素指征如下：①胰島素依賴性的1型糖尿病人。②酮癥酸中毒或高滲性昏迷的糖尿病人③口服降糖藥物失效的2型糖尿病人。④合并感染、創(chuàng)傷、大手術(shù)、腦血管意外、心肌梗塞、心力衰竭等應(yīng)激情況時，即使原來口服降糖藥有良好效果，也要暫時使用胰島素治療。⑤飲食療法不能控制，又不宜應(yīng)用口服降糖藥的2型糖尿病人。⑥初發(fā)而血糖很高者或明顯消瘦者。⑦有一些嚴重的慢性并發(fā)癥、合并癥或肝、腎功能不全者。老年糖尿病用胰島素的方法正常人每日分泌約40～48個單位胰島素，故胰島素的應(yīng)用劑量要低于此標(biāo)準為宜，因為2型糖尿病人的胰島素分泌只是相對不足。每日三次劑量分配為：早餐前>晚餐前>午餐前。血糖控制標(biāo)準略寬于一般成年人，空腹血糖﹤8毫摩爾/升，餐后兩小時血糖﹤10.0毫摩爾/升即可。當(dāng)血糖、尿糖接近正常時，胰島素劑量應(yīng)偏小(按上述標(biāo)準減去1／2～1／3)減量，這樣會安全些。若餐后血糖高，選用“諾和銳30—門冬胰島素”每日2次；若空腹血糖高，可在晚餐或睡前加用“長效胰島素－來得時”，老年患者應(yīng)注意夜間低血糖癥。胰島素泵

連續(xù)給諾和靈R,以每小時為單位，基礎(chǔ)量占總的40-50%,其于60-50%分配到三餐前、睡前給于，根據(jù)血糖調(diào)整，一般4-10天能達控制標(biāo)準新診斷血糖較高的2型糖尿病者，用胰島素泵強化治療2周后，多數(shù)1相分泌恢復(fù)，隨后1-2年不必使用降糖藥物（解除高糖和脂毒性對B細胞的抑制）。

持續(xù)皮下胰島素注射-胰島素泵（ContinuousSubcutaneousInsulinInfusion，CSII）

“人工胰”持續(xù)監(jiān)測血糖，自動調(diào)節(jié)胰島素注入量老年低血糖的防范非糖尿病患者血糖低于≤2.5-3.0mmol/L定義為低血糖糖尿病患者1血糖值≤3.9mmol/L就應(yīng)視作低血糖進行處理1.ADA低血糖工作組2005年報告高血糖低血糖高低一次嚴重的醫(yī)源性低血糖或由此誘發(fā)的心血管事件可能會抵消一生維持血糖在正常范圍所帶來的益處CryerPEetal.DiabetesCare.2003June;26（6）:1902-1912引起老年低血糖的常見危險因素內(nèi)源性胰島素缺乏，意味著胰高糖素反應(yīng)缺乏低血糖和/或未察覺低血糖的歷史腎功能不全睡眠狀態(tài)強化治療胰島素或胰島素促分泌劑過量或使用不當(dāng)未按時進食，或進食過少近期中等至激烈的運動，增加葡萄糖的利用酒精攝入減少內(nèi)源性葡萄糖生成老年糖尿病教育擺脫不良情緒，樹立與疾病斗爭的信心；幫助病人正確對待患“終生病”的現(xiàn)實;提高對糖尿病有關(guān)知識和技能的掌握，學(xué)會自行監(jiān)測血糖、尿糖，胰