醫(yī)院培訓(xùn)課件：《特發(fā)性血小板減少性紫癜》

特發(fā)性血小板減少性紫癜

概念獲得性自身免疫性疾病自身免疫性血小板減少伴或不伴皮膚粘膜出血的臨床表現(xiàn)原發(fā)免疫性血小板減少primaryimmunethrombocytopenia,ITP既往稱特發(fā)性血小板減少性紫癜idiopathicthrombocytopenicpurpura，ITP

定義定義此定義較原來更能突出ITP主要與免疫因素有關(guān)的特點，表現(xiàn)出ITP的本質(zhì)將“紫癜”二字去掉，說明有些ITP雖有血小板減少，但并不一定都出現(xiàn)紫癜病因感染：細菌或病毒感染免疫：血漿和血小板表面可檢測到血小板膜特異性抗體脾：是自身抗體產(chǎn)生和破壞的場所其他：雌激素可能抑制血小板生成和(或)增強單核巨噬細胞系統(tǒng)對與抗體結(jié)合的血小板的吞噬作用發(fā)病機制自身抗體致敏的血小板被單核巨噬細胞系統(tǒng)過度破壞自身抗體或細胞毒T細胞可損傷巨核細胞或抑制巨核細胞釋放血小板，造成ITP患者血小板生成不足CD8+細胞毒T細胞可直接溶解血小板臨床表現(xiàn)

半數(shù)以上發(fā)生于兒童

>80％發(fā)病前1~2周有上呼吸道感染史

起病急，可有畏寒、寒戰(zhàn)，發(fā)熱

皮膚粘膜出血（瘀點、瘀斑、血皰、血腫形成）

鼻、牙齦、口腔、舌出血常見，損傷部位滲血

不止或形成大片瘀斑血小板<20×109／L時，可內(nèi)臟出血（嘔血、黑

便、咯血、血尿、陰道出血），顱內(nèi)出血是本病致死的主要原因。

出血量過大，可出現(xiàn)程度不等貧血一、急性型二、慢性型

40歲以下，青年女性多見

起病隱襲，一般無前驅(qū)癥狀；或體檢發(fā)現(xiàn)血小板少

皮膚、粘膜出血（瘀點、瘀斑），鼻出血，

牙齦出血，月經(jīng)過多，嚴重內(nèi)臟出血少見

可因感染而驟然加重，出現(xiàn)廣泛、嚴重內(nèi)臟

出血。長期月經(jīng)過多者，可出現(xiàn)失血性貧血

病程>半年者可有輕度脾大

實驗室檢查

①

急性型血小板多<20×109／L

慢性型常在50×109／L左右

②

出血時間延長，血塊收縮不良

③血小板功能正常一、血小板

二、骨髓象

①巨核細胞數(shù)量正?；蛟黾英诰藓思毎墒煺系K急性型：幼稚巨核細胞（幼巨）增加慢性型：顆粒巨核細胞（顆粒巨）增加血小板形成的巨核細胞（產(chǎn)板巨）顯著

減少（＜30％）紅系或粒系正常

1.原巨2.幼巨3.顆粒巨4.產(chǎn)板巨巨核細胞>80％患者PAIg及PAC3陽性，主要為lgG，偶有兩種以上抗體同時出現(xiàn)血小板生存時間明顯縮短繼發(fā)貧血時可正常紅細胞或小細胞低色素性少數(shù)ＩＴＰ并發(fā)溶血性貧血（Evans綜合征）三、PAlg及PAC3

四、其他ITP的診斷標準至少2次化驗血小板計數(shù)減少，血細胞形態(tài)無異常脾臟一般不增大骨髓檢查：巨核細胞數(shù)增多或正常、成熟障礙排除其它繼發(fā)性血小板減少癥繼發(fā)性血小板減少癥假性血小板減少先天性血小板減少自身免疫性疾病藥物誘導(dǎo)的血小板減少同種免疫性血小板減少血小板消耗性減少妊娠血小板減少感染等所致的繼發(fā)性血小板減少甲狀腺疾病淋巴系統(tǒng)增殖性疾病骨髓增生異常（再生障礙性貧血和骨髓增生異常綜合征）惡性血液病慢性肝病脾功能亢進ITP分型新診斷的ITP：確診后3個月以內(nèi)的ITP患者持續(xù)性ITP：確診后3?～12個月血小板持續(xù)減少的ITP患者慢性ITP：血小板減少持續(xù)超過12個月的ITP患者ITP分型重癥ITP：指血小板＜10×109/L，伴出血癥狀難治性ITP：

①脾切除后無效或者復(fù)發(fā)，或者一二線藥物治療失??；

②仍需要治療以降低出血的危險；

③除外了其他引起血小板減少癥的原因，確診為ITP治療血小板≥50×109/L，無出血表現(xiàn)，不予治療，血小板<20×109/L，嚴格臥床有出血癥狀，無論此時血小板減少程度如何，都應(yīng)該積極治療一般治療新診斷ITP的一線治療腎上腺糖皮質(zhì)激素潑尼松劑量從1.0mg/(kg?d)開始穩(wěn)定后劑量逐漸減少到5～10mg/d維持3～6月潑尼松治療4周，仍無反應(yīng)，說明潑尼松治療無效，應(yīng)迅速減量至停用大劑量地塞米松推薦為ITP的一線治療口服大劑量地塞米松40mg/d×4天治療初診ITP，85%的反應(yīng)率，42%的長期反應(yīng)3-4個療程的口服大劑量地塞米松，持續(xù)緩解率可達60~80%糖皮質(zhì)激素治療的副作用骨質(zhì)疏松股骨頭壞死——及時進行CT、核磁并給予二膦酸鹽預(yù)防治療高血壓糖尿病急性胃粘膜病變HBV-DNA復(fù)制水平較高的患者禁用糖皮質(zhì)激素靜脈用丙種球蛋白（IVIg）400mg/(kg?d)×5天或1.0g/(kg?d)×2天慎用于IgA缺乏患者、糖尿病和腎功能不全丙種球蛋白（IVIg）適應(yīng)證ITP的緊急治療；不能耐受腎上腺糖皮質(zhì)激素或者擬行脾切除前準備；合并妊娠或分娩前；脾切除的指征正規(guī)糖皮質(zhì)激素治療4～6周無效強的松治療有效，但維持量大于30mg/d有使用糖皮質(zhì)激素的禁忌癥二線治療二線藥物治療抗CD20單抗（美羅華）375mg/m2

，每周一次，連用4周環(huán)孢素A250-500mg/d，口服，維持量50-100mg/d長春新堿1.4mg/m2

（最大劑量為2mg），每周一次，緩慢靜滴，共3～6次二線藥物治療促血小板生成藥物：血小板生成素（TPO）非肽類TPO類似物急癥治療適用于嚴重、廣泛出血可疑或明確顱內(nèi)出血緊急手術(shù)或分娩者適應(yīng)癥：血小板輸注靜脈輸注丙種球蛋白：400mg/(kg?d)×