危重患者液體管理

危重患者液體管理危重患者容量管理——“走鋼絲”Diagnosisandmanagementoffluidoverloadinheartfailureandcardio-renalsyndrome:the"5B"approachSeminNephrol.

2012

Jan;32(1):129-41.液體治療

液體應(yīng)被視為藥物fluidresuscitation≠

fluid

maintenance

適應(yīng)癥/禁忌癥increasecardiac

outputimprovemicrovascularbloodflowimprove

perfusion

輸什么？怎么輸？（輸多少？什么速度？）輸什么？體液的分布

水是身體中含量最大的成分

男性體液量占成年人體重的60%（女性：50%）

隨年齡而變化

健康人可以調(diào)節(jié)體液平衡

細(xì)胞內(nèi)液(ICF)

含有對(duì)維持穩(wěn)態(tài)非常重要的溶質(zhì)

細(xì)胞外液(ECF)

組織間液

細(xì)胞之間及細(xì)胞周圍

血漿體液分布第一間隙

細(xì)胞內(nèi)液(ICF)血漿細(xì)胞外液(ECF)第二間隙（功能ECF)組織間液腔隙，淋巴液 第三間隙（非功能性ECF)水可以自由從各間隙進(jìn)出電解質(zhì)可以在細(xì)胞外液自由出入，但不能在細(xì)胞內(nèi)、外自由交流正常情況下，白蛋白大部分保留在血管內(nèi)成人,70kg比例（%）絕對(duì)值（L）體液總量（TBW）6042細(xì)胞內(nèi)液（ICV）4028細(xì)胞外液（ECV）2014組織間液（ISF）1611血漿（PV）43血容量（BV）75圖示說明問 題

病人體重70

kg，如果失血500

ml，需要補(bǔ)充血容量。如果分別用5%葡萄糖溶液、RL液和5%白蛋白溶液補(bǔ)充，各需要多少液體量？

計(jì)算公式

補(bǔ)充液體量用5%GS補(bǔ)充當(dāng)葡萄糖液注入血管內(nèi)時(shí)，其中的葡萄糖參與了機(jī)體的新陳代謝，只剩下自由水的成分。當(dāng)這些自由水進(jìn)入到血管內(nèi)時(shí)，它們將按照細(xì)胞內(nèi)液與細(xì)胞外液之間的比例關(guān)系重新分配，最終達(dá)到一個(gè)新的平衡組織間液血漿細(xì)胞內(nèi)液5%GS補(bǔ)充時(shí)的用量

5%GS用量

其中

expectedPVincrement=0.5L

Distribution

volume=

總體液量

=42

L

NomalPV=3L

5%GS用量

=

0.5

×42

÷3

=

7

L靜脈輸注RL后

RL液在細(xì)胞外液自由出入。因此輸注RL液后均勻分布在細(xì)胞外液，其分布容積為14LRL液ECF: 80%20%RL補(bǔ)充時(shí)的用量

RL用量

其中

expectedPVincrement=0.5L

Distribution

volume=

細(xì)胞外液

=14

L

NomalPV=3L

RL用量

=

0.5

×

14

÷

3

=

2.3

L不同晶體組分不同膠體組分多糖-蛋白復(fù)合物破壞—通透性改變—分布容積改變理想液體不同種類，不同分布容積輸什么？怎么輸？心血管生理

心輸出量=靜脈回流

平均循環(huán)充盈壓（MCFP：8-10mmHg）

靜脈回流由外周靜脈和右心房壓力梯度決定（MCFP-CVP）

張力容量/非張力容量（可相互轉(zhuǎn)換，前者是MCFP主要組成）

器官血流驅(qū)動(dòng)力=MAP-CVP張力容量/非張力容量去甲腎上腺素(septic√ hypovolemic×)

動(dòng)脈血管張力 血壓 器官灌注靜脈容量血管對(duì)交感刺激敏感性>動(dòng)脈阻力血管小劑量α-1受體激動(dòng)劑收縮靜脈>收縮動(dòng)脈

非張力容量（脾/皮膚） 張力容量回心血量 心輸出量兩條曲線Starling&Guyton容量反應(yīng)性

通過容量復(fù)蘇，增加SV

不等同于前負(fù)荷怎樣才有容量反應(yīng)性

張力容量MCFP>

CVP

兩心室都處于Starling曲線上升支如何判斷容量反應(yīng)性

臨床體征，胸片不能用于判斷容量反應(yīng)性低灌注體征≠低血容量≠容量反應(yīng)性

CVP× MAP× SVV

√ PPV

√（機(jī)械通氣，無心律失常）

IVC變異度？每搏量變異(SVV)

對(duì)于沒有心律失常的機(jī)械通氣患者

SVV反映了心臟對(duì)因機(jī)械通氣導(dǎo)致的心臟前負(fù)荷周期性變化的敏感性

SVV可以用于預(yù)測擴(kuò)容治療是否會(huì)使每搏量增加SVmaxSVminSVmeanSVV

(30秒)

=SVmax–

SVminSVmean脈壓變異(PPV)

PP與SV有直接的比例關(guān)系,因此PPV可準(zhǔn)確反映SVV

計(jì)算方法同SVV判斷容量反應(yīng)性的準(zhǔn)確方法

PLR（快，易，逆）

或

fluid

challenge（金標(biāo)準(zhǔn)）

+

實(shí)時(shí)SV監(jiān)測不同名詞，不同速度，不同目的

Fluid

bolus:

500ml以上/15min以糾正低血壓(Salvage

phase)

Fluidchallenge:100~200ml/5~10min（300~500ml/20~30min)再重新評(píng)估，優(yōu)化組織灌注(Opitimization

phase)

Fluidmaintenance:1~2ml/kg/h口服不足的補(bǔ)充，滿足機(jī)體基本需要量ThetwelfthconsensusconferenceofADQI

(2013/9)適應(yīng)癥

組織低灌注且有

容量反應(yīng)性低灌注3個(gè)“窗”乳酸——供需比SvO2——供耗比ScvO250-70%間慎重對(duì)待感染性休克實(shí)戰(zhàn)指南Riversand

EGDTRiversand

EGDT3RCTafter

EGDTThreelargemulticentreRCTProCESS(2014)ARISE(2014)ProMISE(2015)Meta

analysisMeta

analys