創(chuàng)傷早期救治

嚴(yán)重創(chuàng)傷的早期救治1精選ppt

定義及程序創(chuàng)傷早期是指創(chuàng)傷后的24小時內(nèi)，該期間對傷員處理的質(zhì)量對預(yù)后有重大影響早期處理包括以下幾個階段：院前救治院內(nèi)救治

▲第一階段調(diào)查和處理

▲第二階段調(diào)查和處理

▲第三階段調(diào)查和處理

2精選ppt院前救治強(qiáng)制性地要求只能將傷員送到有資質(zhì)的創(chuàng)傷中心。在病人抵達(dá)創(chuàng)傷中心前，現(xiàn)場急救員應(yīng)向創(chuàng)傷中心報告即將需要介入救治的水平，允許偏重評估傷情?，F(xiàn)場急救的主要任務(wù)是維持氣道通暢、控制外出血、制動脊柱、對可疑的張力性氣胸行針刺減壓和固定四肢骨折。不鼓勵進(jìn)行較費時和復(fù)雜的操作，盡快轉(zhuǎn)運(yùn)是第一要務(wù)。是否復(fù)蘇取決于傷員的根本狀態(tài)〔脈搏、意識〕。需要復(fù)蘇者主張小容量的限制性復(fù)蘇，維持SBP于80~90mmHg。

3精選ppt院內(nèi)救治

第一階段調(diào)查和處理A〔airway,氣道〕：要立即檢查氣道是否通暢；有無保護(hù)性反射；有無異物、分泌物和損傷等情況。應(yīng)將頜面部的損傷和意識狀態(tài)作為評價氣道問題的指標(biāo)，GCS≤8通常有合并誤吸和低通氣的高風(fēng)險。必要時應(yīng)建立人工氣道，根本的準(zhǔn)那么是：1，操作時必須人工制動頸部；2，除非瀕死，應(yīng)給予快速的麻醉誘導(dǎo)；3，優(yōu)先采用經(jīng)口插管，不主張進(jìn)行經(jīng)鼻插管；4，不應(yīng)因尚未排除頸椎損傷而延遲插管。應(yīng)盡可能選擇有經(jīng)驗的醫(yī)生插管。如插管失敗或有嚴(yán)重的顏面部損傷應(yīng)進(jìn)行手術(shù)建立人工氣道。環(huán)甲膜切開術(shù)簡單易行，但如疑心有喉部骨折或氣管斷裂，那么應(yīng)采用氣管切開。4精選pptB〔breathing,呼吸〕：由呼吸頻率、深度和吸氣是否費力來評價。要仔細(xì)聽雙側(cè)呼吸音，必須監(jiān)測脈搏血氧飽和度。呼吸費力、低氧血癥、高碳酸血癥、雙側(cè)胸壁運(yùn)動不對稱、呼吸音減弱等均需優(yōu)先處理。對張力性氣胸要立即用針刺方法減壓，然后再做胸腔閉式引流。C〔circulation,循環(huán)〕：機(jī)體對失血最早和最迅速的反響是交感張力增強(qiáng)，因此，膚色和皮溫能夠為循環(huán)狀態(tài)提供最快速和直觀的評價。從焦慮、躁動到昏迷提示有明顯的持續(xù)性失血。一旦血壓下降，說明失血量至少已在30%以上。對外出血盡可能給予加壓包扎，慎用嵌夾止血，止血帶只在解除止血鉗或壓迫物時臨時使用。應(yīng)該迅速建立兩條較粗的靜脈通路進(jìn)行復(fù)蘇，擴(kuò)容是主要目的，“有什么，用什么〞，通常給予晶體。液體量“需要多少，給多少〞，但通常先給予2L晶體液全速輸入，并以此為根底觀察傷員反響。5精選ppt反響一：脈率下降，血壓上升，減慢輸液仍可保持，提示為Ⅰ度失血〔＜15%〕，不需要輸血，也不必立即手術(shù)，可以繼續(xù)觀察；反響二：脈率下降，血壓上升，但對減慢輸液不耐受，提示有Ⅱ-Ⅲ度〔15%-40%〕的活動性失血。需要立即輸血，并積極準(zhǔn)備手術(shù)；反響三：脈率、血壓無反響，提示為Ⅲ或Ⅳ度〔＞40%〕活動出血，必須立即輸血和手術(shù)。反響一反響二反響三6精選ppt緊急情況下允許不配血而使用O型血；復(fù)蘇開始且外出血被制止后，應(yīng)開始尋找并排除內(nèi)出血；胸腔、腹腔和盆腔是聚集出血的部位，因此，必須進(jìn)行胸、腹和骨盆的X線檢查、胸腹超聲檢查，診斷性腹腔穿刺，并且休克病人的所有檢查均應(yīng)在床旁進(jìn)行；雖然長骨骨折可以造成較大量的出血，但如果不伴有外出血那么罕有發(fā)生休克，應(yīng)排除胸、腹、骨盆、腹膜后出血；如顱腦損傷病人出現(xiàn)休克，在失血性休克被排除以前，應(yīng)慎言神經(jīng)源性休克；軀干穿通傷伴有休克的病人應(yīng)立即實施緊急手術(shù)。7精選pptD〔disable,失能〕：在給予鎮(zhèn)靜或麻醉藥物以前，應(yīng)該對失能情況進(jìn)行檢查，以證明有否神經(jīng)系統(tǒng)損傷。為此，要認(rèn)真記錄意識、四肢感覺、運(yùn)動和GCS。需要插管的顱腦損傷病人應(yīng)給予鎮(zhèn)靜劑。瀕臨腦疝風(fēng)險時，可使用低碳酸血癥以迅速降低顱內(nèi)壓。GCS較低或瞳孔不對稱是使用甘露醇的指征。E〔environment,環(huán)境〕：病人的復(fù)蘇環(huán)境對復(fù)蘇效果有重要影響，必須保持傷員的中心溫度到達(dá)正常。為此，需要盡可能地使搶救間溫暖；給予傷員升溫毯保暖；給復(fù)蘇液體加溫。在本相搶救期間，應(yīng)該完成床旁的影象學(xué)檢查。在胸部穿刺傷的傷員，如果出現(xiàn)氣促、呼吸音弱和休克，允許在行X線檢查前即完成胸腔置管，而不必等待X線檢查結(jié)果。8精選ppt第二階段調(diào)查和處理是第一階段調(diào)查的延續(xù)和深入，任務(wù)是對傷員進(jìn)行較全面的再評價，包括收集較詳盡的病史、了解受傷機(jī)制和進(jìn)行從頭到腳的物理學(xué)檢查。CRASHPLAN注意檢查由高能傳導(dǎo)造成的隱匿性損傷。對血流動力學(xué)穩(wěn)定和暫不具有威脅生命情況的病人，可進(jìn)行較特殊的影象學(xué)及其它的診斷性檢查，但應(yīng)始終給予監(jiān)護(hù)并有醫(yī)生和護(hù)士陪伴。對高齡者傷員要給予特別關(guān)注，注意慢性疾病對復(fù)蘇的影響，但高齡本身并不獨立作為限制復(fù)蘇和其它救治程序的因素。高齡傷員需要更嚴(yán)密和準(zhǔn)確的監(jiān)護(hù)，但目前還沒有確切證據(jù)說明高齡傷員較年輕傷員接受更多的有創(chuàng)監(jiān)測是有益的，如果病人病情再度惡化，那么返回第一相的內(nèi)容。9精選ppt第三階段調(diào)查和處理任務(wù)是查清所有可能存在的隱匿性損傷，處理在前兩階段未及處理的問題，要求在24小時內(nèi)完成；重復(fù)從頭到腳重復(fù)的物理學(xué)檢查；再次評價病人對復(fù)蘇治療的反響；與其他輔診科和?？漆t(yī)師共同會診影象學(xué)和其它檢查資料，必要時，還應(yīng)獲取傷員受傷前的一些醫(yī)學(xué)資料；完成必要的有創(chuàng)性的監(jiān)測和其它檢查；對傷情復(fù)雜的病人，24小時內(nèi)被檢出的隱匿性損傷均不應(yīng)被視作誤診。要時刻想到排除頸椎、胸肋骨、骨盆和脊柱的骨折；所有四肢骨折或軟組織挫傷的病人都應(yīng)警惕發(fā)生骨間隙綜合征的可能；腹部創(chuàng)傷、骨盆骨折和嚴(yán)重休克而需要進(jìn)行大量液體復(fù)蘇的病人，是發(fā)生腹腔間隙綜合征的高危人群，應(yīng)該密切測量腹腔內(nèi)壓力。10精選ppt低溫酸中毒凝血病創(chuàng)傷病人的死亡三角11精選ppt死亡三角的成因缺乏的液體復(fù)蘇，導(dǎo)致缺氧和酸中毒持續(xù)開展嚴(yán)重失血而未適當(dāng)補(bǔ)充凝血物質(zhì)〔血小板及凝血因子〕對低溫傷員未采取復(fù)溫或使用大量低溫液體復(fù)蘇12精選ppt液體復(fù)蘇不但糾正顯型失代償性休克〔overtuncompensatedshock〕，而且糾正隱型代償性休克〔covertcompensatedshock〕當(dāng)前臨床主要聚焦于內(nèi)臟器官〔胃腸道〕的灌注狀態(tài)，即pHi或Pa-rCO2〔Pa-slCO2〕監(jiān)測復(fù)蘇指標(biāo)要求pHi≥7.320；Pa-rCO2或Pa-slCO2≤20mmHg迄今沒有證據(jù)證明任何一種液體具有復(fù)蘇優(yōu)勢，多數(shù)學(xué)者主張以晶體液為主，適當(dāng)配合膠體，人工膠體可以替代天然膠體13精選ppt預(yù)防并糾正獲得性凝血病SSC治療指南規(guī)定膿毒癥糾酸閾值是7.15~7.20，但在存在發(fā)生凝血病風(fēng)險的創(chuàng)傷病人可以適當(dāng)提高糾酸閾值對嚴(yán)重失血傷員，在輸注大量紅細(xì)胞制劑的同時，應(yīng)注意補(bǔ)充血小板和凝血因子〔新鮮凍血漿、冷沉淀、凝血酶原復(fù)合物等〕。迄今沒有可推薦的補(bǔ)充方案，以經(jīng)驗為主體溫<35，存在出血傾向，但PT、APTT正常是低溫性凝血病的特征表現(xiàn)嚴(yán)重創(chuàng)傷是發(fā)生消耗性凝血病〔DIC〕的高危因素，須高度警惕，并有效防范14精選ppt低體溫的復(fù)溫方法循環(huán)損害休克、凝血病T＜30℃或高危T＜34.5℃侵入性和外周復(fù)溫外周復(fù)溫CPR原發(fā)性繼發(fā)性T＜35℃否是是否是否是否15精選ppt創(chuàng)傷病人DIC與非DIC的比較16精選pptDIC實驗診斷指標(biāo)的評價DIC實驗室診斷主要在兩個方面：凝血物質(zhì)減少、繼發(fā)性纖溶。血小板和D-二聚體是診斷DIC最重要的指標(biāo)。凝血因子的檢查價值不大，主要用于抗凝治療監(jiān)測和指導(dǎo)藥物劑量調(diào)整。炎癥反響導(dǎo)致Fig增加而掩蓋被消耗真相，故敏感性差但特異性很高。FDP敏感高但特異性差，D-二聚體較敏感且特異性高。17精選pptDIC的治療去除引發(fā)DIC的誘因是最根本和有效的治療，即使病情已經(jīng)十分嚴(yán)重，也不應(yīng)該放棄有可能用外科方法去除病灶的努力；輸注血小板、新鮮冰凍血漿、冷沉淀、凝血酶原復(fù)合物、纖維蛋白原等被消耗的凝血物質(zhì)，但這些補(bǔ)充治療應(yīng)該在抗凝治療開始后進(jìn)行；全身及器官支持；抗凝治療。18精選pptDIC的抗凝治療肝素仍是抗凝藥物的首選；原那么是早用、療程足，約1周左右，取決于病情控制情況；近年較主張使用低劑量，推薦的劑量是，成人約6000～12000μ/d，或300～600μ/h，連續(xù)靜滴；可以靜脈或皮下，連續(xù)或間斷給藥，使用靜脈途徑時推薦連續(xù)給藥；應(yīng)常規(guī)監(jiān)測APTT,以按照維持其在正常對照的1.5～2.5倍的標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整肝素劑量；每8小時復(fù)測實驗室指標(biāo)，評估療效并調(diào)整治療方案。19精選ppt惡劣環(huán)境下的批量傷員救治瞬間大量傷員，導(dǎo)致醫(yī)療資源與救治需求的巨大矛盾第一時間的救助者主要是不具備專業(yè)知識的普通民眾交通損毀或交通工具缺乏，導(dǎo)致傷員轉(zhuǎn)運(yùn)延遲傷員頻繁交接，涉及多層面和水平的治療，缺乏連貫性與戰(zhàn)爭和戰(zhàn)場環(huán)境有根本的相似點，在一定程度上，可以借鑒戰(zhàn)爭和戰(zhàn)場的分級救治模式〔現(xiàn)場救治、前沿手術(shù)隊、戰(zhàn)區(qū)醫(yī)院、前方醫(yī)院〕實施傷員分類，優(yōu)先救治傷情最重，但有存活希望的傷員。20精選ppt傷員的分類

標(biāo)識受傷類型處理Ⅰ類〔特重〕紅色氣道損害，休克，昏迷或意識改變，立即手術(shù)或嚴(yán)重顱腦損傷，胸部開放或壓榨傷，其它緊急處理腹部開放或壓榨傷，骨盆壓榨傷，略穩(wěn)定后轉(zhuǎn)運(yùn)頸椎骨折，無脈搏搏動的骨折，自主呼吸＞30，脈弱Ⅱ類〔較重〕蘭色意識清楚的頭部損傷，重度燒傷、稍后處理并轉(zhuǎn)運(yùn)多發(fā)骨折，中等度出血，股骨骨折脈有力Ⅲ類〔一般〕綠色輕度出血，輕度骨折，輕度軟組織傷，輕中度燒傷，自主呼吸＜30簡單處理后轉(zhuǎn)運(yùn)脈有力Ⅴ類〔死亡〕黑色無呼吸、心跳和脈搏放棄Saveonesyoucan,don’twastetimeononesyoucann’t21精選ppt損傷控制手術(shù)以拯救生命為第一要務(wù)，拒絕完美手術(shù)的目標(biāo)不是恢復(fù)或修復(fù)器官功能，而是休克復(fù)蘇的重要組成局部適應(yīng)癥：?術(shù)前判斷：各類創(chuàng)傷伴有嚴(yán)重休克；開放性骨盆骨折；多部位的決定性手術(shù)；高難度的復(fù)雜手術(shù)；大量Ⅰ、Ⅱ類傷員待手術(shù)?術(shù)中判斷：止血術(shù)后仍存在代謝衰竭——低溫、酸中毒、凝血病；繼續(xù)手術(shù)死亡風(fēng)險大于手術(shù)未完成的風(fēng)險22精選ppt總結(jié)急診和危重病醫(yī)師應(yīng)該十分熟悉對創(chuàng)傷病人開始的處理程序和規(guī)那么。把該類病人的早期救治分為院外和院內(nèi)三個階段有助于確保嚴(yán)重創(chuàng)傷和多發(fā)傷得到快速和恰當(dāng)?shù)奶幚?。診斷治