超聲科心臟與大血管超聲技術(shù)操作規(guī)范2023版

超聲科心臟與大血管超聲技術(shù)第一節(jié) 超聲檢查的操作程序與注意事項(xiàng)第二節(jié) 風(fēng)濕性心臟瓣膜病一、二尖瓣狹窄二、二尖瓣關(guān)閉不全三、主動(dòng)脈瓣狹窄四、主動(dòng)脈瓣反流五、三尖瓣關(guān)閉不全第三節(jié) 非風(fēng)濕性心臟瓣膜病一、二尖瓣腱索斷裂、二尖瓣脫垂與馬方綜合征二、主動(dòng)脈瓣脫垂三、感染性心內(nèi)膜炎第四節(jié) 人造瓣膜第五節(jié) 主動(dòng)脈疾病非發(fā)紺型先天性心臟病一、繼發(fā)孔房間隔缺損二、心內(nèi)膜墊缺損三、室間隔缺損四、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉五、主動(dòng)脈竇瘤破裂六、肺靜脈畸形引流第七節(jié) 發(fā)紺型先天性心臟病一、法洛四聯(lián)癥二、右心室雙出口三、大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位四、單心室五、永存動(dòng)脈干六、三尖瓣下移畸形七、三尖瓣閉鎖第八節(jié) 冠心病第九節(jié)心肌病一、擴(kuò)張型心肌病二、肥厚型心肌病三、限制型心肌病第十節(jié) 心臟占位性病變一、原發(fā)性心臟腫瘤二、繼發(fā)性心臟腫瘤三、心臟血栓第十一節(jié) 心包疾病第十二節(jié)心臟功能檢查一、左心室功能檢查二、右心室功能檢查

第一節(jié) 超聲檢查的操作程序與注意事項(xiàng)【檢查內(nèi)容及適應(yīng)證】1.判定心臟位置以及心臟與內(nèi)臟的位置關(guān)系。2.檢出心臟結(jié)構(gòu)異常。判定心臟各房室腔大小，室間隔和室壁厚度，室壁整體運(yùn)動(dòng)和節(jié)段性運(yùn)動(dòng)，瓣膜功能，間隔缺損的部位和大小、流出道、大動(dòng)脈、體（肺）靜脈，心肌病變、心內(nèi)異常結(jié)構(gòu)如腫瘤、贅生物和血栓以及周圍血管病變等。3.檢出心臟結(jié)構(gòu)關(guān)系的異常。判定心房排列關(guān)系、心房與心室、心室與動(dòng)脈的連接關(guān)系、體靜脈回流、肺靜脈回流以及冠狀動(dòng)脈發(fā)育和起源異常。4.評(píng)價(jià)心臟血流動(dòng)力學(xué)變化。多普勒常規(guī)測(cè)量各瓣口流速和壓差，判定心血管內(nèi)異常血流部位和起源，定量或半定量分流、流出道狹窄、瓣膜狹窄和反流等異常血流的流速、壓差及流量等。5.檢出心包疾患。定位和半定量評(píng)價(jià)心包積液，指導(dǎo)心包積液穿刺，評(píng)價(jià)藥物療效。判定縮窄性心包炎、心包填塞和心包腫瘤等。6.評(píng)價(jià)心臟手術(shù)及介入治療后心臟結(jié)構(gòu)的恢復(fù)情況和血流動(dòng)力學(xué)的轉(zhuǎn)歸。7.評(píng)價(jià)心臟功能。常規(guī)應(yīng)用二維和（或）M型超聲測(cè)定心臟收縮功能，也可用多普勒超聲評(píng)價(jià)心臟的收縮和舒張功能?！緳z查程序】1.檢查室應(yīng)安靜、整潔、安全，并配有暗色窗簾。行介入檢查時(shí)室內(nèi)應(yīng)配備急救藥物及搶救措施。2.啟動(dòng)儀器，調(diào)節(jié)儀器的分辨率，以保持顯像清晰。在儀器基本具備M型、二維和（或）脈沖和連續(xù)波多普勒及彩色血流顯像功能的基礎(chǔ)上，選擇適合成人或兒童的探頭。經(jīng)食管超聲、血管內(nèi)超聲和周圍血管超聲需配備經(jīng)食管探頭、導(dǎo)管探頭和高頻探頭，血管內(nèi)超聲檢查還需在心室造影或選擇性冠狀動(dòng)脈造影條件下完成。3.經(jīng)胸心臟超聲檢查需暴露患者前胸和腹部檢查部位，左側(cè)臥位和（或）平臥位，周圍血管超聲檢查需暴露相應(yīng)部位。嬰幼兒不合作者可用鎮(zhèn)靜劑口服或灌腸。介入性檢查如經(jīng)食管超聲需用適量的局部麻醉劑和鎮(zhèn)靜劑，聲學(xué)造影檢查需注射造影劑，負(fù)荷超聲需病人配合適量運(yùn)動(dòng)或注射相應(yīng)的藥物。術(shù)中經(jīng)食管超聲在病人麻醉和氣管插管后完成。4.操作者應(yīng)具有至少兩年心血管超聲工作經(jīng)驗(yàn)并已取得醫(yī)師執(zhí)照。5.常規(guī)將探頭置于四個(gè)主要部位顯示心臟和大血管的基本切面：胸骨旁心前區(qū)（第2到第4肋間的胸骨左緣）、心尖區(qū)、劍下區(qū)及胸骨上窩。特殊情況探頭應(yīng)置于胸骨右緣檢查，如右位心等。6.無論先天性或后天性心臟病均應(yīng)首選經(jīng)胸超聲檢查，經(jīng)胸超聲基本方法的常規(guī)步驟：（1）用M型超聲從心尖到心底水平完成心尖波群、心室波群、二尖瓣波群及心底波群的基本檢查。（2）用二維超聲在胸骨旁心前區(qū)顯示左心室長軸、大動(dòng)脈短軸、左心室短軸（在二尖瓣口水平、腱索水平、乳頭肌和心尖水平）切面、右心室流人和流出道切面，在心尖區(qū)顯示心尖四腔心、心尖五腔心、左心兩腔心，在劍下區(qū)顯示四腔心、五腔心、右室流出道長軸，上、下腔靜脈長軸等切面，在胸骨上窩顯示主動(dòng)脈弓長軸和短軸切面。（3）彩色血流顯像顯示心內(nèi)和大血管血流，脈沖或連續(xù)多普勒測(cè)量各瓣口流速和壓差，判定心血管分流和瓣膜反流，半定量分流和瓣膜反流的程度。視血流速度選用脈沖和連續(xù)多普勒測(cè)定瓣口、分流口、流出道異常血流的流速和壓差，以及在適當(dāng)條件下估測(cè)肺動(dòng)脈壓力。7.要檢查特殊切面。右位心在胸骨右緣顯示相應(yīng)切面。升主動(dòng)脈喪層動(dòng)脈瘸還應(yīng)在胸骨右緣顯示升主動(dòng)脈長軸切面。負(fù)荷超聲需采用左心室長軸、左心室短軸、左心兩腔心和心尖四腔心切面對(duì)照分析。血管內(nèi)超聲和周圍血管超聲除顯示病變血管段外，還需顯示病變遠(yuǎn)端參考段及近端參考段血管切面。對(duì)擬行介入性封堵治療的間隔缺損除準(zhǔn)確測(cè)量缺損的大小外，還應(yīng)測(cè)量缺損與毗鄰結(jié)構(gòu)關(guān)系，8.除急診床旁超聲檢查可用示波顯像外，常規(guī)超聲檢查對(duì)有診斷意義的圖像應(yīng)留有記錄如熱敏紙攝片和（或）錄像帶或磁、光盤記錄。【注意事項(xiàng)】1.嚴(yán)格遵守操作程序進(jìn)行檢查。2.認(rèn)真查看申請(qǐng)單，了解病情，密切結(jié)合臨床。3.適當(dāng)調(diào)整患者的體位。4.注意標(biāo)定探頭方位，調(diào)節(jié)儀器増益和灰階，多普勒檢查時(shí)聲束方向需與血流方向盡可能平行以獲取準(zhǔn)確數(shù)據(jù)。5.對(duì)測(cè)量數(shù)據(jù)或診斷有異議時(shí)應(yīng)及時(shí)重復(fù)檢查和測(cè)量，避免漏診和誤診。6.介入性超聲檢查應(yīng)征得患者及家屬同意，并嚴(yán)格控制適應(yīng)證和禁忌證及終止指標(biāo)。7.介入檢查結(jié)論依據(jù)超聲圖像特征性改變可明確診斷，也可描述陽性所見，結(jié)合臨床做排除性的鑒別診斷。第二節(jié)風(fēng)濕性心臟瓣膜病風(fēng)濕性心臟瓣膜病是由風(fēng)濕性心臟炎所引起的單個(gè)或多個(gè)瓣膜（包括瓣葉、瓣環(huán)、腱索及乳頭?。┑钠髻|(zhì)性損害，導(dǎo)致瓣膜狹窄和（或）關(guān)閉不全。瓣膜病變最常累及二尖瓣，其次為主動(dòng)脈瓣，亦可同時(shí)累及多個(gè)瓣膜。一、二尖瓣狹窄【適應(yīng)證】1.既往有風(fēng)濕熱、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或風(fēng)濕性心臟病病史，查體發(fā)現(xiàn)第一心音亢進(jìn)、二尖瓣開放拍擊音以及心尖區(qū)隆隆樣舒張期雜音。2.X線檢查發(fā)現(xiàn)左心房和右心室増大，肺動(dòng)脈段突出或肺淤血。3.二尖瓣閉式分離術(shù)、直視二尖瓣瓣膜成形術(shù)、二尖瓣球囊瓣膜成形術(shù)術(shù)前指征和術(shù)后療效的評(píng)價(jià)。【檢查方法】常規(guī)系列切面，重點(diǎn)觀察胸骨旁和心尖左心室長軸切面、胸骨旁二尖瓣水平左心室短軸切面、心尖四腔心切面和心尖五腔心切面?！緳z查內(nèi)容I1.用M型超聲記錄二尖瓣前后葉活動(dòng)曲線，觀察二尖瓣前后葉回聲強(qiáng)度和厚度、前葉關(guān)閉斜率以及前葉開放幅度等。2.用二維超聲觀察二尖瓣環(huán)、瓣體、瓣尖、前后葉交界處、腱索、乳頭肌的回聲強(qiáng)度、厚度、活動(dòng)度、舒張期前后葉的開放形態(tài)以及左心房內(nèi)有無血栓，測(cè)量左心房、左心室、右心房、右心室和肺動(dòng)脈的內(nèi)徑以及二尖瓣瓣口面積。3.用彩色多普勒觀察舒張期二尖瓣口反流束的起源、色彩、寬度和方向以及其他瓣口的血流色彩。4.用頻譜多普勒連續(xù)波多普勒記錄舒張期二尖瓣口反流頻譜，測(cè)量最大和平均跨瓣壓差，以壓差減半時(shí)間法估測(cè)二尖瓣瓣口面積。以連續(xù)波多普勒記錄收縮期三尖瓣反流頻譜，測(cè)量最大反流壓差并估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓?！咀⒁馐马?xiàng)】1.超聲心動(dòng)圖檢查可明確有無二尖瓣狹窄、左心房血栓和其他瓣膜病變，對(duì)二尖瓣狹窄的程度可做出定量判斷，有助于手術(shù)方式的選擇和療效的評(píng)價(jià)。2.經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖對(duì)判斷左心耳血栓有一定局限性，在擬行二尖瓣閉式分離術(shù)和二尖瓣球囊瓣膜成形術(shù)的患者，需進(jìn)行或建議到有條件的醫(yī)院進(jìn)行經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查以明確診斷，排除左心耳血栓。二、二尖瓣關(guān)閉不全【適應(yīng)證】1.既往有風(fēng)濕熱、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或風(fēng)濕性心臟病病史，查體發(fā)現(xiàn)第一心音減弱，心尖區(qū)吹風(fēng)樣全收縮期雜音。2.X線檢查發(fā)現(xiàn)左心房和左心室增大，左心室搏動(dòng)增強(qiáng)。3.二尖瓣人工瓣膜置換術(shù)前指征的評(píng)價(jià)?！緳z查方法】常規(guī)系列切面，重點(diǎn)觀察胸骨旁和心尖左心室長軸切面、心尖四腔心切面和心尖五腔心切面。【檢查內(nèi)容】1.用M型超聲記錄二尖瓣前后葉活動(dòng)曲線，觀察二尖瓣前后葉回聲強(qiáng)度和厚度以及收縮期CD段形態(tài)等。2.用二維超聲觀察二尖瓣環(huán)、瓣體和瓣尖的回聲強(qiáng)度、厚度、活動(dòng)度，收縮期前后葉閉合線有無縫隙，測(cè)量左心房、左心室、右心房、右心室和肺動(dòng)脈的內(nèi)徑以及左心室射血分?jǐn)?shù)。3.用彩色多普勒觀察收縮期二尖瓣口反流束的起源、色彩、方向和分布，測(cè)量二尖瓣反流束最大面積與左心房最大面積的比值，估測(cè)反流程度。4.用頻譜多普勒連續(xù)波多普勒記錄收縮期二尖瓣反流頻譜，測(cè)量最大反流壓差，以肱動(dòng)脈收縮壓減去二尖瓣最大反流壓差估測(cè)左心房壓和左心室舒張末壓?！咀⒁馐马?xiàng)】超聲心動(dòng)圖檢查可明確有無二尖瓣反流和合并的瓣膜病變，對(duì)二尖瓣反流程度和左心室收縮功能可做出半定量判斷，有助于手術(shù)指征的選擇。三、 主動(dòng)脈瓣狹窄【適應(yīng)證】1.既往有風(fēng)濕熱、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或風(fēng)濕性心臟病病史，查體發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈瓣區(qū)粗糙的收縮期雜音，向頸部和心尖區(qū)傳導(dǎo)。2.X線檢查發(fā)現(xiàn)升主動(dòng)脈擴(kuò)張，可有主動(dòng)脈瓣鈣化。3.主動(dòng)脈瓣人工瓣膜置換術(shù)前指征的評(píng)價(jià)?！緳z查方法】常規(guī)系列切面，重點(diǎn)觀察胸骨旁左心室長軸切面、胸骨旁大動(dòng)脈短軸切面和心尖五腔心切面。【檢查內(nèi)容】1.用M型超聲記錄主動(dòng)脈瓣葉活動(dòng)曲線，觀察右冠狀動(dòng)脈瓣與無冠狀動(dòng)脈瓣葉的回聲強(qiáng)度、厚度、活動(dòng)度和收縮期開放幅度等。2.用二維超聲觀察主動(dòng)脈瓣瓣環(huán)、瓣體和瓣尖的回聲強(qiáng)度、厚度和活動(dòng)度以及收縮期三個(gè)瓣葉的最大開放間距，圖像清晰者，可測(cè)量主動(dòng)脈瓣瓣口面積。測(cè)量升主動(dòng)脈、左心房、左心室、右心房和右心室的內(nèi)徑、室間隔和左心室后壁的厚度以及左心室射血分?jǐn)?shù)。3.用彩色多普勒觀察收縮期主動(dòng)脈瓣瓣口射流束的起源、色彩、寬度和方向。4.用頻譜多普勒連續(xù)波多普勒記錄收縮期主動(dòng)脈瓣口射流頻譜，測(cè)量最大和平均跨瓣壓差，在左心室收縮功能減退的患者以連續(xù)性方程法估測(cè)主動(dòng)脈瓣瓣口面積，以脈沖波多普勒記錄舒張期二尖瓣血流頻譜，測(cè)量舒張?jiān)缙贓波與心房收縮期A波最大流速的比值?！咀⒁馐马?xiàng)】1.超聲心動(dòng)圖檢查可明確有無主動(dòng)脈瓣狹窄和合井的瓣膜病變，對(duì)主動(dòng)脈瓣狹窄程度和左心室收縮功能可做出定量判斷，有助于手術(shù)指征的選擇。1經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖圖像不清晰時(shí)，有條件者可釆用經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖技術(shù)測(cè)量主動(dòng)脈瓣瓣口面積。四、 主動(dòng)脈瓣反流【適應(yīng)證】1.既往有風(fēng)濕熱、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或風(fēng)濕性心臟病病史，查體發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈瓣區(qū)高頻哈氣樣舒張期雜音，向心尖區(qū)傳導(dǎo)。2.X線檢查發(fā)現(xiàn)升主動(dòng)脈擴(kuò)張，左心室擴(kuò)大，搏動(dòng)增強(qiáng)。3.主動(dòng)脈瓣人工瓣膜置換術(shù)前指征的評(píng)價(jià)。【檢查方法】常規(guī)系列切面，重點(diǎn)觀察胸骨旁和心尖左心室長軸切面、胸骨旁大動(dòng)脈短軸切面和心尖五腔心切面?！緳z查內(nèi)容】1.用M型超聲記錄主動(dòng)脈瓣葉活動(dòng)曲線，觀察右冠狀動(dòng)脈瓣與無冠狀動(dòng)脈瓣葉的回聲強(qiáng)度、厚度、活動(dòng)度和舒張期閉合線有無縫隙，室間隔和二尖瓣前葉有無舒張期震顫等。2.用二維超聲觀察主動(dòng)脈瓣瓣環(huán)、瓣體和瓣尖的回聲強(qiáng)度、厚度、活動(dòng)度以及舒張期三個(gè)瓣葉間的閉合線有無縫隙，測(cè)量升主動(dòng)脈、左心房、左心室、右心房和右心室的內(nèi)徑以及左心室射血分?jǐn)?shù)。3.用彩色多普勒觀察舒張期主動(dòng)脈瓣瓣口反流束的起源、色彩、寬度、長度、范圍和方向，估測(cè)反流程度。4.用頻譜多普勒連續(xù)波多普勒記錄舒張期主動(dòng)脈瓣反流頻譜，測(cè)量舒張末期最大反流壓差，以肱動(dòng)脈舒張壓減去主動(dòng)脈瓣舒張末期最大反流壓差估測(cè)左心室舒張末壓?！咀⒁馐马?xiàng)】超聲心動(dòng)圖檢查可明確有無主動(dòng)脈瓣反流和合并的瓣膜病變，對(duì)主動(dòng)脈瓣反流程度和左心室收縮功能可做出定量判斷，有助于手術(shù)指征的選擇。五、三尖瓣關(guān)閉不全【適應(yīng)證】1.既往有風(fēng)濕熱、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或風(fēng)濕性心臟病病史，查體發(fā)現(xiàn)三尖瓣區(qū)吹風(fēng)樣全收縮期雜音，吸氣増強(qiáng)。2.X線檢查發(fā)現(xiàn)右心房和右心室增大，肺動(dòng)脈擴(kuò)張。3.三尖瓣瓣環(huán)成形術(shù)指征的評(píng)價(jià)，【檢查方法】常規(guī)系列切面，重點(diǎn)觀察心尖四腔心切面和心尖五腔心切面以及胸骨旁右心室流人道長軸切面?！緳z查內(nèi)容】1.用二維超聲觀察三尖瓣環(huán)、瓣體和瓣尖的回聲強(qiáng)度、活動(dòng)度，收縮期隔葉和前葉之間的閉合線間有無縫隙，測(cè)量右心房、右心室和肺動(dòng)脈的內(nèi)徑。2.用彩色多普勒觀察收縮期三尖瓣口反流束的起源、色彩、方向和分布，測(cè)量二尖瓣反流束最大面積與右心房最大面積的比值，估測(cè)反流程度。3.用頻譜多普勒連續(xù)波多普勒記錄收縮期三尖瓣反流頻譜，測(cè)量最大反流壓差，估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓?！咀⒁馐马?xiàng)】在大多數(shù)風(fēng)濕性心臟瓣膜病患者中，三尖瓣反流是繼發(fā)于二尖瓣病變和右心室擴(kuò)大的功能性反流，超聲心動(dòng)圖檢查可明確有無三尖瓣反流，對(duì)三尖瓣反流程度和肺動(dòng)脈收縮壓可作出估測(cè)，有助于病情的判斷和手術(shù)指征的選擇。第三節(jié) 非風(fēng)濕性心臟瓣膜病一、二尖瓣腱索斷裂、二尖瓣脫垂與馬方綜合征【適應(yīng)證】1.感染性心內(nèi)膜炎、胸部鈍傷、急性心肌梗死病史，心尖區(qū)突然聞及全收縮期雜音3?4級(jí)，雜音向左腋下傳導(dǎo)或向心底傳導(dǎo)。2.青年女性無心臟病史，無冠心病、結(jié)締組織疾病、肥厚型心肌病、先天性心臟病及大量心包積液等病理狀態(tài)，心尖區(qū)發(fā)現(xiàn)收縮中晚期喀喇音及收縮晚期雜音。3.X線心臟大小正常，肺野為急性肺水腫的表現(xiàn)。4.馬方綜合征，常染色體顯性遺傳家族史?！緳z查方法】1.首先進(jìn)行經(jīng)胸二維超聲心動(dòng)圖檢查，腱索斷裂可發(fā)生于腱索三級(jí)結(jié)構(gòu)中的任何部位，二尖瓣脫垂的病因較多，脫垂的部位不同，因此應(yīng)進(jìn)行多個(gè)切面的掃查。包括左心長軸切面、心尖二腔心切面、心尖四腔心切面、二尖瓣及腱索水平短軸切面，觀察二尖瓣及腱索的結(jié)構(gòu)及功能改變。馬方綜合征患者應(yīng)掃查胸骨上窩主動(dòng)脈弓長軸切面。2.在二維超聲基礎(chǔ)上行彩色多普勒檢查，顯示二尖瓣反流。將探頭置于心尖部，取心尖二腔心切面和四腔心切面，在左心房、左心室明顯擴(kuò)大患者，選擇胸骨旁左心長軸切面或胸骨旁四腔心切面顯示二尖瓣反流束更為清晰。在上述切面，改變探頭的位置和角度從多個(gè)切面和不同的角度連續(xù)掃查，以顯示最大的異常反流束。利用彩色多普勒M型顯示，觀察反流束的時(shí)相變化。3.頻譜多普勒超聲檢查，取心尖二腔心切面或心尖四腔心切面，根據(jù)彩色多普勒血流顯像二尖瓣五彩反流束的方向，應(yīng)用連續(xù)波多普勒測(cè)量二尖瓣反流的最大速度?！緳z查內(nèi)容】1.觀察二尖瓣葉與腱索的連續(xù)情況，有無中斷，二尖瓣前后葉運(yùn)動(dòng)方向、對(duì)位狀況、閉合點(diǎn)，尤其瓣尖及腱索的活動(dòng)。2.二尖瓣葉的形態(tài)，有無瓣葉延長、彎曲、折疊，二尖瓣葉收縮期有無向左心房移位及其與瓣環(huán)連線之間的距離。3.房、室大小，升主動(dòng)脈及弓降部寬度。4.觀察左心房內(nèi)有無收縮期起自二尖瓣口的反流束，反流束的起源、血流方向、途徑、止點(diǎn)及范圍。根據(jù)反流束面積評(píng)價(jià)二尖瓣反流的嚴(yán)重程度。5.測(cè)量二尖瓣反流的速度?！咀⒁馐马?xiàng)】1.三級(jí)腱索斷裂，而且只有1?2根腱索受累，不一定產(chǎn)生反流。2.由于二尖瓣環(huán)并非一平面，三維形態(tài)為一馬鞍狀，因此診斷二尖瓣脫垂時(shí)應(yīng)進(jìn)行多切面觀察。3.馬方綜合征診斷時(shí)，尚需注意結(jié)合其他臨床征象和檢查結(jié)果綜合判斷。4.當(dāng)經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查對(duì)二尖瓣反流顯示不滿意或病因難以明確時(shí)，在有條件的情況下，可行經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查。二、主動(dòng)脈瓣脫垂【適應(yīng)證】1.先天性主動(dòng)脈瓣畸形、主動(dòng)脈瓣黏液性變、高位室間隔缺損、主動(dòng)脈瓣退行性變以及結(jié)締組織疾病患者，主動(dòng)脈瓣區(qū)出現(xiàn)舒張期雜音。2.馬方綜合征，胸骨左緣主動(dòng)脈瓣聽診區(qū)發(fā)現(xiàn)舒張期哈氣樣雜音。3.感染性心內(nèi)膜炎，主動(dòng)脈瓣區(qū)突然出現(xiàn)新的舒張期雜音或雜音性質(zhì)改變?！緳z查方法】1.行經(jīng)胸二維超聲心動(dòng)圖檢查。將探頭置于胸骨旁第二肋間，取胸骨旁左心長軸切面或心底短軸切面，在心尖部位，取心尖左心長軸切面、心尖五腔心切面，觀察左心室流出道、主動(dòng)脈瓣環(huán)和瓣葉、主動(dòng)脈竇和升主動(dòng)脈的形態(tài)及功能。胸骨上窩主動(dòng)脈弓長軸切面顯示主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓及降主動(dòng)脈近端的圖像。2.在二維超聲檢查的上述切面行彩色多普勒超聲檢查，從不同切面及角度觀察主動(dòng)脈瓣反流。3.行頻譜多普勒超聲檢查。根據(jù)彩色多普勒主動(dòng)脈瓣反流束的方向，應(yīng)用連續(xù)波多普勒超聲技術(shù)，測(cè)量主動(dòng)脈瓣反流的最大速度?！緳z查內(nèi)容】1.觀察主動(dòng)脈瓣葉的數(shù)目、長度、松弛性，瓣葉厚度、回聲強(qiáng)度，是否有贅生物。2.舒張期主動(dòng)脈瓣關(guān)閉點(diǎn)的部位及對(duì)合情況，主動(dòng)脈瓣三個(gè)瓣葉于舒張期有無超過主動(dòng)脈瓣環(huán)水平脫向左心室流出道。3.左側(cè)心腔大小，尤其左心室，升主動(dòng)脈根部和瓣環(huán)擴(kuò)張情況。4.左心室收縮功能指標(biāo)射血分?jǐn)?shù)。5.彩色多普勒超聲觀察左心室流出道是否存在舒張期起自主動(dòng)脈瓣的反流束，觀察反流束的起源、寬度、長度、方向和分布。判斷反流的嚴(yán)重程度。6.連續(xù)波多普勒測(cè)定反流速度.【注意事項(xiàng)】1.主動(dòng)脈瓣脫垂患者，當(dāng)病因?yàn)橹鲃?dòng)脈瓣黏液性變時(shí)，主動(dòng)脈瓣可松弛過長或出現(xiàn)打折，易被誤診為贅生物。多切面及多角度掃查可清晰顯示。2.當(dāng)主動(dòng)脈瓣脫垂反流束為偏心性，貼附于二尖瓣前葉時(shí)，如果合并二尖瓣狹窄，兩種血流束可無明顯的界限?？筛鶕?jù)彩色血流的起始部位、時(shí)相進(jìn)行區(qū)別。3.當(dāng)經(jīng)胸超聲檢查不能確診時(shí)，有條件者可行經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查。三、感染性心內(nèi)膜炎【適應(yīng)證】器質(zhì)性心臟病患者，原因不明的發(fā)熱，出現(xiàn)新的雜音或雜音性質(zhì)的變化。2.心臟手術(shù)后患者，出現(xiàn)原因不明的發(fā)熱或新的雜音或難治性心力衰竭。3.拔牙、扁桃體摘除、支氣管鏡檢查、氣管插管、泌尿道操作等手術(shù)后，出現(xiàn)敗血癥表現(xiàn)，心臟出現(xiàn)新的雜音。4.濫用靜脈麻醉藥品，不明原因發(fā)熱者?！緳z查方法】1.首先進(jìn)行二維超聲心動(dòng)圖檢查，常規(guī)心臟系列切面掃查，包括左心室長軸切面、心尖四腔心切面、二尖瓣短軸切面、心底短軸切面、心尖五腔心切面、右心室流人道切面。重點(diǎn)觀察各瓣膜區(qū)及瓣環(huán)周圍的結(jié)構(gòu)，有無贅生物，注意主動(dòng)脈壁及心內(nèi)膜面上的異常團(tuán)塊狀回聲。2.在二維超聲檢查基礎(chǔ)上應(yīng)用彩色多普勒超聲顯示各瓣膜區(qū)、心腔及大血管內(nèi)有無異常血流。3.應(yīng)用脈沖波多普勒和連續(xù)波多普勒測(cè)量異常血流的壓差、瓣口面積等。【檢查內(nèi)容】1.觀察心臟各瓣膜、心腔及血管壁內(nèi)膜面上有無異常問聲團(tuán)塊，贅生物的部位、大小、形態(tài)及回聲強(qiáng)度。2.贅生物與鄰近組織的關(guān)系及活動(dòng)度。3.觀察瓣膜損害情況。如腱索或乳頭肌斷裂、瓣膜穿孔、瓣膜脫垂及連枷樣瓣膜。4.心臟化膿性并發(fā)癥，如瓣環(huán)、瓣周部、室間隔部及大動(dòng)脈根部的膿腫。注意化膿性心包炎。5.心腔及大血管的大小。6.彩色多普勒超聲觀察有無瓣膜反流、瓣周漏及異常分流，估測(cè)反流程度。7.連續(xù)波多普勒測(cè)量瓣口面積及異常血流壓差。8.診斷原有的器質(zhì)性心臟病和大血管病?！咀⒁馐马?xiàng)】1.直徑的贅生物或低回聲的贅生物易被忽略或難以辨認(rèn)。2.贅生物應(yīng)與風(fēng)濕性心臟病瓣膜纖維化、鈣化團(tuán)塊鑒別。人工瓣膜置換術(shù)后贅生物應(yīng)與縫合環(huán)的碟瓣的“U”形餃鏈的強(qiáng)回聲相鑒別。3.贅生物與瓣膜黏液變性、腫瘤相鑒別。4.經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖不能確診而臨床高度懷疑感染性心內(nèi)膜炎患者，在病情及條件具備的情況下可行經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查。檢查中，應(yīng)進(jìn)行多切面的連續(xù)掃查。第四節(jié)人造瓣膜【適應(yīng)證】1.人造瓣膜置換術(shù)后患者出現(xiàn)心慌、氣短、呼吸困難、持續(xù)發(fā)熱等。2.人造瓣膜置換術(shù)后的定期檢查。【檢查方法】1.經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖觀察二尖瓣位人造瓣膜主要采用心尖四腔心切面，輔以胸骨旁四腔心切面及胸骨旁左心室長軸切面。主動(dòng)脈瓣位人造瓣膜采用心尖五腔心切面及胸骨旁左心室長軸切面。三尖瓣位人造瓣膜采用心尖四腔心切面及大血管短軸切面。肺動(dòng)脈瓣位人造瓣膜采用大血管短軸切面。2.應(yīng)用二維超聲心動(dòng)圖觀察人造瓣膜支架、瓣葉及其周圍組織回聲，瓣葉啟閉運(yùn)動(dòng)。M型超聲心動(dòng)圖觀察瓣葉運(yùn)動(dòng)幅度。彩色多普勒血流圖觀察人造瓣膜瓣上、瓣下血流情況及支架與瓣周有無血流通過。頻譜多普勒測(cè)量人造瓣膜血流速度等。【檢查內(nèi)容】1.二維超聲（1）人造瓣膜支架與瓣葉上有無異?；芈暩街惓；芈暿欠襁\(yùn)動(dòng)。通常人造瓣膜血栓回聲無運(yùn)動(dòng)，而感染性心內(nèi)膜炎贅生物運(yùn)動(dòng)較大。（2）人造瓣膜瓣葉啟閉運(yùn)動(dòng)是否自如，開放是否正常。（3）生物瓣葉有無增厚、回聲增強(qiáng)及脫垂等。（4）支架之強(qiáng)回聲與周邊瓣環(huán)組織之間有無間隙。2.M型超聲（1）M型超聲心動(dòng)圖取樣線通過人造瓣膜瓣葉處掃查觀察瓣葉運(yùn)動(dòng)幅度。（2）M型超聲心動(dòng)圖于支架處掃查觀察有無支架運(yùn)動(dòng)過度或減低。3.彩色多普勒（1）心尖四腔心切面觀察二尖瓣位人造瓣膜下方血流束有無明顯變窄及五彩鑲嵌，以判斷是否存在狹窄。（2）心尖五腔心切聞?dòng)^察主動(dòng)脈瓣位人造瓣膜F方有無五彩鑲嵌血流束反流人左心室。（3）胸骨旁左心室長軸切面觀察二尖瓣位人造瓣膜置換術(shù)后，左心房內(nèi)有無五彩鑲嵌反流束及主動(dòng)脈瓣位人造瓣膜置換術(shù)后主動(dòng)脈內(nèi)有無收縮期五彩鑲嵌射流（采用此切面觀察主要目的為避開人造瓣膜的影響，但由于此切面多普勒聲束與射流角度較大，僅適用于較明顯湍流的觀察）。（4）觀察人造瓣膜支架與周圍瓣環(huán)組織之間有無反流束通過及進(jìn)入相應(yīng)心腔。4.頻譜多普勒（1）心尖四腔心切面脈沖多普勒取樣容積置于人造瓣膜下方，觀察血液流束的頻譜，測(cè)景流速及壓力階差。（2）心尖五腔心切面連續(xù)多普勒取樣線通過主動(dòng)脈瓣位人造瓣膜記錄頻譜，測(cè)量流速及壓力階差?！咀⒁馐马?xiàng)】1.由于人造瓣膜的金屬支架、金屬或碳質(zhì)瓣葉對(duì)超聲的反射和吸收，影響了瓣膜遠(yuǎn)場(chǎng)的組織結(jié)構(gòu)和多普勒血流成像。但從人造瓣膜近場(chǎng)可以觀察支架及瓣葉光滑與否，并可根據(jù)啟閉運(yùn)動(dòng)狀況間接判斷瓣膜功能。2.對(duì)人造瓣膜近場(chǎng)側(cè)較大血栓及贅生物可以結(jié)合臨床體征作出初步診斷，較小者診斷有一定困難。3.彩色多普'勒對(duì)瓣周漏的診斷具有明確的意義，対人造瓣膜反流的診斷具有參考意義。明顯的高速湍流頻譜（二尖瓣位人造瓣下流速＞2m/s，主動(dòng)脈瓣位人造瓣上流速＞3m/s）對(duì)診斷人造瓣膜狹窄具有一定的臨床意義，但由于人造瓣膜的血流速度因選用的瓣膜類型、型號(hào)大小及個(gè)人血流動(dòng)力學(xué)狀況而異，應(yīng)結(jié)合臨床指征而定。4.如有換瓣術(shù)后短期內(nèi)超聲心動(dòng)圖血流動(dòng)力學(xué)資料作為基礎(chǔ)值，則對(duì)超聲心動(dòng)圖遠(yuǎn)期隨訪有較大幫助。5.有條件者可進(jìn)行經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查。（1）四腔心切面二尖瓣位人造瓣膜左心房側(cè)有無異?；芈曃锔街?。（2）四腔心切面觀察左心房內(nèi)有無二尖瓣位人造瓣膜之五彩鑲嵌反流束及瓣周反流束。（3）五腔心切面觀察主動(dòng)脈瓣位人造瓣膜有無回聲附著、五彩鑲嵌反流、瓣周反流束。第五節(jié)主動(dòng)脈疾病主動(dòng)脈疾病包括主動(dòng)脈夾層和主動(dòng)脈瘤?！具m應(yīng)證】1.患者有主動(dòng)脈夾層和主動(dòng)脈瘤的癥狀和體征，為明確診斷者。2.臨床已確診為主動(dòng)脈夾層和主動(dòng)脈瘤，需了解主動(dòng)脈夾層和主動(dòng)脈瘤的病變范圍、類型和判斷預(yù)后。3.臨床已確診為主動(dòng)脈夾層和主動(dòng)脈瘤，需了解治療效果?！緳z查方法】1.經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查，囑患者左側(cè)臥位，將探頭置于胸骨左緣觀察主動(dòng)脈根部和升主動(dòng)脈近端病變。也可讓患者右側(cè)臥位，將探頭置于胸骨右緣觀察升主動(dòng)脈近端病變。探頭置于胸骨上窩，觀察升主動(dòng)脈遠(yuǎn)端、主動(dòng)脈弓和胸主動(dòng)脈近端的病變。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查對(duì)位于主動(dòng)脈根部的病變能較好地顯示，但對(duì)其他部位的主動(dòng)脈病變較難顯示。2.患者禁食12h空腹?fàn)顟B(tài)下進(jìn)行經(jīng)腹超聲檢查。將探頭置于腹部，可顯示腹主動(dòng)脈病變。3.根據(jù)主動(dòng)脈夾層和主動(dòng)脈瘤病變的部位，應(yīng)首先選擇經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖和經(jīng)腹超聲檢查，然后參照本節(jié)適應(yīng)證，有條件者可選擇經(jīng)食管超聲檢查。【檢查內(nèi)容】1.二維超聲檢查，主要觀察主動(dòng)脈有無增寬、其內(nèi)有無異常回聲。主動(dòng)脈瘤表現(xiàn)為主動(dòng)脈局限性明顯増寬，增寬的動(dòng)脈腔內(nèi)有時(shí)可見附壁血栓形成。主動(dòng)脈夾層在二維超聲上表現(xiàn)為病變部位主動(dòng)脈增寬，其內(nèi)可見撕裂的內(nèi)膜反射，該內(nèi)膜將增寬的主動(dòng)脈腔分為真假兩腔。有時(shí)可顯示真假兩腔相交通之處，表現(xiàn)為撕裂的內(nèi)膜上有回聲連續(xù)中斷。假腔中常可顯示云霧狀回聲反射和附壁血栓。2.多普勒超聲檢查，主要觀察主動(dòng)脈腔內(nèi)的血流情況。夾層病變時(shí)真腔中的血流速度快，假腔中的血流速度相對(duì)慢。有時(shí)還可顯示真假腔間相交通的血流。主動(dòng)脈瘤時(shí)增寬的主動(dòng)脈腔內(nèi)的血流速度常較慢。此外，位于主動(dòng)脈根部的主動(dòng)脈夾層和主動(dòng)脈瘤，常可顯示不同程度的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全?！咀⒁馐马?xiàng)】1.各種類型的主動(dòng)脈夾層和主動(dòng)脈瘤所累及的部位不同，而各種超聲檢查方法能顯示不同部位的主動(dòng)脈病變，故應(yīng)根據(jù)主動(dòng)脈夾層和主動(dòng)脈瘤病變部位選擇不同的檢查方法。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查能較好地顯示主動(dòng)脈根部的主動(dòng)脈病變，經(jīng)腹超聲檢查能較好地顯示腹主動(dòng)脈的病變，經(jīng)食管超聲檢查能較好地顯示位于主動(dòng)脈弓部和降部的病變。2.嚴(yán)格掌握經(jīng)食管超聲檢查的適應(yīng)證和禁忌證。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖和經(jīng)腹超聲檢查為無創(chuàng)傷性超聲檢查，但有些部位的主動(dòng)脈夾層和主動(dòng)脈瘤病變不能顯示。經(jīng)食管超聲檢查能清晰顯示某些部位的主動(dòng)脈夾層和主動(dòng)脈瘤病變，但應(yīng)說明：由于病變本身嚴(yán)重，檢查時(shí)有可能出現(xiàn)并發(fā)癥。特別在病情危重者，首先選擇無創(chuàng)傷性的經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖和經(jīng)腹超聲檢查，然后根據(jù)患者主動(dòng)脈夾層和主動(dòng)脈瘤的病變部位和病情，嚴(yán)格按照經(jīng)食管超聲檢查的適應(yīng)證和禁忌證選擇經(jīng)食管超聲檢查。第六節(jié) 非發(fā)紺型先天性心臟病一、繼發(fā)孔房間隔缺損【適應(yīng)證】1.于胸骨左緣第2、3肋間聞及收縮期雜音，肺動(dòng)脈第二音亢進(jìn)。2.X線平片可見肺血増多者或待除外本病者，應(yīng)行綜合性超聲心動(dòng)圖檢查確診。【檢查方法】常規(guī)的系列切面，主要觀察胸骨左緣心尖四腔心、雙室流人道及大動(dòng)脈短軸切面，尤其應(yīng)注意劍突下雙心房切面、四腔心切面，心房矢狀切面，顯示房間隔的連續(xù)性，并注意心腔的容量改變?！緳z查內(nèi)容】1.房間隔缺損的部位及區(qū)域大小，并判斷缺損所累及的周邊部位。2.如需做房間隔缺損封堵術(shù)，應(yīng)測(cè)量房間隔缺損殘端長度及房間隔的總長度。3.彩色多普勒血流顯像，觀察心房水平分流的狀態(tài)，分流束的寬度，分流方向，分流束擴(kuò)展范圍。4.觀察比較左右心的大小與容量改變、室間隔的運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，以評(píng)價(jià)右心功能。5.測(cè)定肺動(dòng)脈內(nèi)徑及壓力?！咀⒁馐马?xiàng)】1.房間隔中部回聲脫失，但斷端模糊者，需避免假陽性，必要時(shí)加做聲學(xué)造影，有條件者可選擇經(jīng)食管超聲檢查。2.檢查時(shí)應(yīng)注意缺損的數(shù)目，多發(fā)缺損之間的間距長度，并分別測(cè)量各缺損的大小。3.注意檢出伴發(fā)的畸形。二、心內(nèi)膜墊缺損【適應(yīng)證】1.自幼胸骨左緣聞及收縮期雜音，全心增大。2.X線平片顯示肺血増多，肺動(dòng)脈段凸，患兒發(fā)育較差?！緳z查方法】主要掃查主動(dòng)脈長軸、大動(dòng)脈短軸、雙室流人道、左心室短軸、四腔心等切面，并應(yīng)注意劍突下各切面的掃查，尤其是考慮為完全型心內(nèi)膜墊缺損時(shí)，應(yīng)注意二尖瓣環(huán)水平短軸切面的掃查?！緳z查內(nèi)容】1.房間隔或（和）室間隔回聲脫失的部位及大小。2.觀察二、三尖瓣發(fā)育的狀況及瓣裂的程度，包括左右心房室瓣隔側(cè)瓣葉的附著關(guān)系，共同房室瓣的形態(tài)及瓣下腱索所附著的部位。3.房室腔內(nèi)徑擴(kuò)大的程度。4.血流觀察心房與心室水平有無分流，分流方向、速度；房室瓣有無反流，反流束的方向與范圍，估測(cè)反流量?！咀⒁馐马?xiàng)】1.本病的類型較多，應(yīng)注意心內(nèi)各部結(jié)構(gòu)的改變，以便作出正確的分型診斷。2.如為完全型應(yīng)注意所形成的共同房室瓣口的形態(tài)，及其腱索的附著部位，確定其類型，注意大動(dòng)脈與心室的連接關(guān)系，除外或檢出合并的心內(nèi)畸形。3.診斷左心室右心房通道時(shí)，應(yīng)注意與累及到三尖瓣隔瓣根部并有少量分流進(jìn)入右心房的室間隔缺損相鑒別。三、室間隔缺損【適應(yīng)證】1.胸骨左緣第33肋間可聞及粗糙的全收縮期雜音，并向心前E廣泛傳導(dǎo)，可觸及收縮期震顫，心臟增大。2.X線肺血增多，左心室肥厚者?！緳z查方法】常規(guī)系列切面，從多方位多切面探測(cè)不同的部位，多角度全方位地觀察室間隔回聲連續(xù)中斷的部位。重點(diǎn)掃查左心室長軸，大動(dòng)脈短軸、胸骨左緣四腔心切面及劍突下雙心室氏軸、右心室流出道長軸等各切面?！緳z查內(nèi)容】1.多個(gè)切面觀察室間隔回聲連續(xù)中斷的部位，并確認(rèn)其真實(shí)性，測(cè)定缺損大小，顯示缺損周邊與三尖瓣、肺動(dòng)脈瓣、主動(dòng)脈瓣及室上嵴的關(guān)系，以便作出分型診斷。2.彩色多普勒血流顯像觀察心室水平分流狀態(tài)，分流方向，測(cè)量分流血流起始部的寬度，觀察分流量的大小。3.連續(xù)多普勒測(cè)量分流的速度與跨室間隔壓差，以便評(píng)估右心室壓力。4.觀察雙心室的大小，尤其是左心室大小，評(píng)價(jià)左心容量負(fù)荷狀態(tài)。5.測(cè)量右心室流出道與肺動(dòng)脈的內(nèi)徑，血流量等。6.確定有無其他的心內(nèi)畸形并存.【注意事項(xiàng)】1.如出現(xiàn)室間隔回聲連續(xù)中斷，應(yīng)確認(rèn)其真實(shí)性，排除假陽性。2.多發(fā)性缺損，檢出一處缺損后，避免遺漏他處缺損，尤其是肌小梁部的缺損。3.缺損較小，二維超聲不能顯示出明確的斷端，而僅能依靠多普勒檢出高速血流時(shí)，應(yīng)注意與右心室雙膠心鑒別。4.合并心內(nèi)的其他畸形，如較大的室間隔缺損，務(wù)必檢查主動(dòng)脈弓，以除外合并主動(dòng)脈縮窄或主動(dòng)脈弓離斷等畸形。四、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉【適應(yīng)證】1.自幼胸骨左緣第2.3肋間可聞及連續(xù)性機(jī)器樣粗糙雜音，多起于第一心音之后，分流量大者，多伴有震顫。2.X線平片顯示肺動(dòng)脈段凸，肺血増多，左心房室增大?！緳z查方法】常規(guī)系列切面，主要的切面為胸骨左緣標(biāo)準(zhǔn)或高位大動(dòng)脈短軸，右心室流出道切面，胸骨上窩主動(dòng)脈弓非標(biāo)準(zhǔn)長短軸切面，以充分顯示動(dòng)脈導(dǎo)管所在部位?！緳z查內(nèi)容】二維超聲觀察主肺動(dòng)脈及左右肺動(dòng)脈的內(nèi)徑，肺動(dòng)脈分叉部及左右肺動(dòng)脈與降主動(dòng)脈峽部的關(guān)系，確認(rèn)是否存在降主動(dòng)脈與肺動(dòng)脈遠(yuǎn)端分叉部的通道，顯不其形態(tài)、直徑與長度。另應(yīng)觀察各心腔內(nèi)徑的大小，并測(cè)定左心房室內(nèi)徑，室間隔與室壁厚度及運(yùn)動(dòng)幅度，評(píng)價(jià)左心容量負(fù)荷狀態(tài)，以估計(jì)分流量，評(píng)估心臟功能。彩色多普勒血流顯像檢出肺動(dòng)脈內(nèi)源于降主動(dòng)脈的異常分流束，測(cè)量其寬度及分流時(shí)相。應(yīng)用連續(xù)多普勒觀察分流頻譜形態(tài)、方向、時(shí)相，測(cè)定其流速及壓差?！咀⒁馐马?xiàng)】1.重度肺動(dòng)脈高壓時(shí)，分流時(shí)相與血流頻譜形態(tài)央去典型形態(tài)，應(yīng)避免誤診及漏診。2.注意與肺動(dòng)脈瓣狹窄偏心性血流造成的旋流（朝向探頭）鑒別。3.注意觀察主動(dòng)脈弓降部發(fā)育情形，避免漏診合并的主動(dòng)脈縮窄。五、主動(dòng)脈竇瘤破裂【適應(yīng)證】1.胸骨左緣第3、4肋間或胸骨中段附近出現(xiàn)往返性連續(xù)性雜音，或連續(xù)性機(jī)器樣雜音，一般較響亮粗糙，多伴有累顫。2.X線顯示肺血增多，左心房室增大，竇部擴(kuò)張者。【檢查方法】常規(guī)的系列切面，主要應(yīng)注意觀察左心室長軸，大動(dòng)脈短軸、心尖五腔心及劍突下各切面?！緳z查內(nèi)容】1.主動(dòng)脈各竇部的大小，有無明顯的膨凸與竇壁變薄，膨凸的方向及破口的部位，確定所破人的心腔及破口大小。2.有無繼發(fā)的主動(dòng)脈瓣脫垂及其關(guān)閉不全的程度。3.是否同時(shí)伴有室間隔缺損及室間隔缺損的大小。4.測(cè)定各房室腔的大小及容量負(fù)荷改變，及肺動(dòng)脈內(nèi)徑的改變。5.應(yīng)用彩色多普勒血流顯像觀察分流的水平、部位、狀態(tài)及分流量；連續(xù)多普勒頻譜測(cè)量分析分流的時(shí)相、分流速度與報(bào)差；并同時(shí)判斷是否存在主動(dòng)脈瓣反流?！咀⒁馐马?xiàng)】1.主動(dòng)脈右竇瘤破裂破人右心室者，應(yīng)注意檢出有無室間隔缺損，并應(yīng)與室間隔缺損合并主動(dòng)脈瓣脫垂鑒別。2.經(jīng)胸超聲圖像顯示不佳者，可考慮進(jìn)行經(jīng)食管超聲檢查。六、肺靜脈畸形引流【適應(yīng)證】1.患兒發(fā)育極差，發(fā)育不良，多出現(xiàn)呼吸困難，經(jīng)常出現(xiàn)呼吸道感染。2.胸骨左緣可聞及收縮期雜音，肺動(dòng)脈第二音亢進(jìn)，部分患者可聞及連續(xù)性雜音，多提示肺靜脈引流部位存在狹窄病變。3.病程的早期即出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓，并出現(xiàn)發(fā)紺者?！緳z查方法】胸骨左緣左心室祆軸、大動(dòng)脈短軸、四腔心切面及胸骨上窩的常用系列切面。重點(diǎn)切面為四腔心，主動(dòng)脈弓長軸與短軸；劍突下腔靜脈矢狀切面。【檢查內(nèi)容】1.四支肺靜脈與左心房的連接關(guān)系，是否形成共同肺靜脈干。2.異常肺靜脈的引流途徑及回流的連接方式，包括測(cè)量上下腔靜脈與冠狀靜脈竇的寬度，觀察是否存在垂直靜脈，及肺靜脈的引流，觀察肝靜脈與門靜脈的寬度，并注意回流途徑的狹窄與梗阻。3.檢出伴發(fā)的房間隔缺損，觀察缺損的大小及位置。4.測(cè)定心腔與肺動(dòng)脈內(nèi)徑，評(píng)估右心容量負(fù)荷增加的程度，注意左心是否存在發(fā)育不良，尤其是左心房的內(nèi)徑。5.用彩色多普勒超聲觀察心房水平的分流方向、分流量，及共同肺靜脈血流引流的部位，注意檢出三尖瓣與肺動(dòng)脈瓣反流，以便利用反流壓差評(píng)估肺動(dòng)脈壓力?！咀⒁馐马?xiàng)】1.檢出-條回流途徑后，要注意發(fā)現(xiàn)同時(shí)存在的其他回流途徑。2.未形成共同靜脈干而分別引流右心房者容易漏診。3.判斷心房水平的分流方向時(shí)，盡可能采用劍突下雙心房切面，便于準(zhǔn)確判斷分流方向。以左向右分流為主的患者，可除外完全性肺靜脈畸形引流可能性。4.房間隔缺損的患者左心房內(nèi)徑明顯減小者，應(yīng)考慮到本病的可能性。5.超聲對(duì)肺靜脈畸形引流的診斷有一定局限性，必要時(shí)需結(jié)合其他影像學(xué)資料綜合進(jìn)行診斷。第七節(jié) 發(fā)紺型先天性心臟病一、法洛四聯(lián)癥【適應(yīng)證】1.發(fā)育差，胸廓畸形，活動(dòng)后出現(xiàn)蹲踞癥狀，唇、指（趾）甲等部位青紫，杵狀指（趾），呼吸急促，胸骨左緣捫及抬舉感。2.胸骨左緣收縮期雜音。3.X線示肺門血管影減少，搏動(dòng)不明顯，心影可呈靴形。4.心電圖7K右心肥大。【檢查方法】1.重點(diǎn)觀察胸骨旁左心室長軸、心底短軸和心尖四心腔等切面。2.在兒童要特別觀察劍突下方位的各種切面。注意心臟形態(tài)、各房室大小、大血管腔徑與瓣膜形態(tài)及各結(jié)構(gòu)的連續(xù)關(guān)系等。檢查主動(dòng)脈騎跨時(shí)，探頭位置和方向應(yīng)恰當(dāng)調(diào)整改變，以便于清晰顯示有無連續(xù)中斷。3.在聲學(xué)造影時(shí)，應(yīng)注意造影劑出現(xiàn)的部位、起始時(shí)間、先后時(shí)間順序和造影劑分布的范圍及密度，判斷心室水平分流方向、分流量和程度等.4.應(yīng)用彩色多普勒觀察時(shí)，應(yīng)注意分流的部位、方向、范圍和所處的時(shí)相。并觀察肺動(dòng)脈狹窄所致的收縮期異常血流的寬度和起始部位等。【檢查內(nèi)容】1.主動(dòng)脈根部內(nèi)徑、主動(dòng)眛騎跨及其程度，主動(dòng)脈瓣有無脫垂。2.室間隔缺損部位、大小。3.觀察右心室流出道、肺動(dòng)脈瓣環(huán)及瓣膜、肺動(dòng)脈主干以及左右肺動(dòng)脈分支等部位有無狹窄以及其程度。4.觀察各房室大小，測(cè)量右心室壁厚度，從多個(gè)切面掃查其合并畸形。5.彩色多普勒檢查并顯樂室間隔缺損及其他畸形所致的異常血流信號(hào)。頻譜多普勒測(cè)量異常血流的流速與壓差。6.經(jīng)外周靜脈注射聲學(xué)造影劑，觀察主動(dòng)脈內(nèi)是否出現(xiàn)造影劑回聲?！咀⒁馐马?xiàng)】1.注意與法洛三聯(lián)癥、法洛五聯(lián)癥、較大的室間隔缺損合并艾森曼格綜合征等相鑒別。2.經(jīng)胸超聲檢查顯示不清楚的患者，有適應(yīng)證并有條件時(shí)可行經(jīng)食管超聲檢查。3.部分患者肺動(dòng)脈及其分支的狹窄超聲技術(shù)不能清楚顯示，此時(shí)需建議行磁共振成像、心血管造影等檢查。二、右心室雙出口【適應(yīng)證】1.發(fā)育差，有或無發(fā)紺與杵狀指（趾），并活動(dòng)能力受限，胸前區(qū)有抬舉性搏動(dòng)。2.胸骨左緣有收縮期雜音或伴震顫，或胸骨右緣可聞及響亮的收縮期雜音。3.X線示心影增大，右心室增大。肺動(dòng)脈增粗。【檢查方法】1.變換患者體位，尋找好的透聲窗。主要掃查左心長軸切面，大動(dòng)脈短軸與長軸切面、四腔心切面、心尖左心長軸切面、左右心室流出道切面、胸骨上窩方位切面等。2.應(yīng)從多個(gè)方位顯示主動(dòng)脈與肺動(dòng)脈的起源以及排列關(guān)系，判斷心房、心室、大動(dòng)脈的連接與空間方位。3.應(yīng)用彩色多普勒顯示心腔內(nèi)與大血管腔內(nèi)的異常血流信號(hào)。用頻譜多普勒測(cè)量異常血流的流速與壓力差。【檢查內(nèi)容】1.對(duì)心房、心室、大動(dòng)脈依次進(jìn)行觀察，判斷其連接關(guān)系。2.觀察主動(dòng)脈與肺動(dòng)脈是否同時(shí)起源于右心室，并對(duì)主動(dòng)脈與肺動(dòng)脈進(jìn)行正確判斷。顯示主動(dòng)脈與肺動(dòng)脈的排列關(guān)系與空間位置。觀察主、肺動(dòng)脈瓣結(jié)構(gòu)與活動(dòng)是否正常。測(cè)量主、肺動(dòng)脈的內(nèi)徑。3.顯示室間隔是否連續(xù)完整，觀察室間隔回聲中斷的部位、大小以及與大動(dòng)脈的位置關(guān)系。4.觀察各心腔的大小，特別是左心室的大小。5.觀察半月瓣與房室瓣的關(guān)系。6.注意觀察心臟與大血管的其他合并畸形。7.應(yīng)用彩色多普勒顯示心房與心室水平有無分流，特別注意主動(dòng)脈與肺動(dòng)脈瓣部位有無高速血流信號(hào)，以及動(dòng)脈導(dǎo)管部位有無分流信號(hào)。8.頻譜多普勒測(cè)量異常血流速度與壓差，若存在動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，則頻譜多普勒有特征性的頻譜、9、聲學(xué)造影檢查時(shí)主動(dòng)脈與肺動(dòng)脈腔內(nèi)同時(shí)出現(xiàn)造影劑回聲。左右心膠內(nèi)亦可出現(xiàn)造影劑。【注意事項(xiàng)】1.正確判斷主、肺動(dòng)脈的起源，特別是在一只大血管發(fā)生騎跨時(shí)，應(yīng)注意判斷騎跨血管主要起自哪個(gè)心室腔。2.注意檢出合并的心臟與大血管畸形。如房間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、心內(nèi)膜墊缺損、單心室、二尖瓣畸形、冠狀動(dòng)脈起源及走行異常、主動(dòng)脈縮窄、左位上腔靜脈、右位主動(dòng)脈弓等。3.注意與下列疾病相鑒別（1）巨大室間隔缺損。（2）法洛四聯(lián)癥。（3）完全性大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位。4.對(duì)部分大血管顯示困難者，應(yīng)建議磁共振成像與心血管造影檢查。三、大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位【適應(yīng)證】1.發(fā)鉗，呼吸急促，活動(dòng)能力差。心前區(qū)有雜音，心音響亮。2.X線示心底部大血管影狹窄，升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈結(jié)與肺動(dòng)脈主干影重桑分辨不清。肺血增多或減少。3.心電圖示電軸右偏和右心室或雙室增大?！緳z查方法】1.注意觀察左心長軸切面、心尖四腔心與五腔心切面、大動(dòng)脈短軸與長軸切面。2.在劍突下掃查時(shí)，不僅能觀察心臟結(jié)構(gòu)，還可以顯示內(nèi)臟方位，并可同時(shí)顯示大動(dòng)脈及其與相應(yīng)心室的連接關(guān)系。3.胸骨上窩和高位胸骨旁切面可追蹤主動(dòng)脈起源直至主動(dòng)脈弓及其分支；心底短軸切面可顯示大動(dòng)脈空間方位及冠狀動(dòng)脈的開口和主干。4.在掃查過程中，要依次顯示與判斷心，房、心室與大動(dòng)脈的結(jié)構(gòu)及其相互連接關(guān)系，判別大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位的類型。5.彩色多普勒觀察心腔、大血管以及瓣膜部位的異常血流，頻譜多普勒測(cè)量異常血流的流速與壓力差。6.經(jīng)外周靜脈注射聲學(xué)造影劑可明確心內(nèi)異常血流的分流方向、途徑與時(shí)相。【檢查內(nèi)容】1.確定內(nèi)臟的位置關(guān)系，確定左、右心房的位置。2.多個(gè)方位顯示房室瓣形態(tài)與結(jié)構(gòu)，明確二尖瓣與三尖瓣，確定解剖左心室與解剖右心室。3.通過大動(dòng)脈短軸、長軸切面及胸骨上窩等部位掃描，明確主動(dòng)脈與肺動(dòng)脈及其位置關(guān)系。4.顯示大動(dòng)脈與解剖心室的連接關(guān)系，明確大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位的類型。5.觀察房室腔大小、房室瓣與半月瓣的形態(tài)結(jié)構(gòu)及活動(dòng)、房間隔與室間隔是否有回聲中斷。6.觀察是否合并有其他心臟與大血管畸形。7.應(yīng)用彩色多普勒顯示心腔、瓣膜以及大血管部位異常血流的彩色多普勒信號(hào)。8.應(yīng)用頻譜多普勒探測(cè)異常血流的部位、測(cè)量異常血流的流速與壓差。9.注射聲學(xué)造影劑觀察異常血流的方向與途徑?！咀⒁馐马?xiàng)】1.在超聲檢查過程中，應(yīng)該按照三節(jié)段分析法，正確區(qū)分心房、心室及大動(dòng)脈的連接關(guān)系，明確大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位為矯正型還是完全型。2.大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位往往合并多個(gè)心臟與大血管畸形，如房間隔缺損、室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、左右心室流出途徑梗阻、房室瓣異常及右位心等，應(yīng)仔細(xì)檢查，避免漏診。3.對(duì)經(jīng)胸透聲窗不理想，不能明確主動(dòng)脈與肺動(dòng)脈時(shí)，應(yīng)結(jié)合心血管造影、磁共振成像等其他檢查明確診斷。4.注意與右心室雙出口等病變進(jìn)行鑒別。四、單心室【適應(yīng)證】1.發(fā)育差，活動(dòng)能力受限，氣促，反復(fù)發(fā)生心衰，發(fā)鉗，活動(dòng)或啼哭時(shí)加重，杵狀指（趾）》胸骨左緣收縮期雜音并可伴震顫。2.X線見肺血增多但無左心緣突出的肺動(dòng)脈段，或肺血減少。【檢查方法】單心室患兒發(fā)鉗與心衰出現(xiàn)較早，超聲檢查時(shí)應(yīng)注意從劍突下、胸骨旁多個(gè)切面進(jìn)行。變換患者檢查體位，尋找恰當(dāng)?shù)耐嘎暣?，并調(diào)整探頭聲束的掃描角度與方向，以清晰顯示心臟結(jié)構(gòu)為原則。正常室間隔易在胸骨旁短軸切面、心尖四腔切面、劍突下長軸或短軸切面中顯示，這些切面同樣適用于復(fù)雜先天性心臟病以確認(rèn)或排除室間隔的存在與否。【檢查內(nèi)容】1.二維超聲探測(cè)單心室結(jié)構(gòu)時(shí)突出表現(xiàn)為一個(gè)大心室腔，心室內(nèi)正常室間隔結(jié)構(gòu)回聲缺如是單心室的主要圖像特征。無正常的室間隔與大動(dòng)脈之間的連續(xù)關(guān)系。通過觀察附屬腔的方位和心室的形態(tài)學(xué)特征——肌小梁、調(diào)節(jié)束、乳頭肌數(shù)目等，有助于確定單心室為形態(tài)左心室抑或彤態(tài)右心室。2.附屬心室，又稱附屬腔，可發(fā)出大血管。少部分患者找不到附屬心室。3.房室瓣可為兩組瓣、共同房室瓣或單組房室瓣伴另組房室瓣閉鎖。4.大血管是單心室畸形的重要改變之一。其病理變化多種多樣，但大致可分為以下四類：正常心室-大動(dòng)脈連接；大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位；雙出口；單出口。5.超聲心動(dòng)圖有助于確定流出道梗阻的類型（狹窄或閉鎖）及部位（瓣七或瓣下）。6.合并畸形，如心房反位或體、肺靜脈畸形引流。7.彩色多普勒顯示心腔、瓣膜及大動(dòng)脈腔等部位的異常血流。頻譜多普勒可探及狹窄處的收縮期湍流頻譜，測(cè)量異常血流的流速與壓力階差。8.周圍靜脈注射聲學(xué)造影劑后，首先于三尖瓣口見云霧狀反射，隨心室舒張，立即進(jìn)入臣大的心室內(nèi)，心室腔全部充盈，說明為一共同的心室?！咀⒁馐马?xiàng)】在對(duì)單心室檢查過程中應(yīng)特別注意以下幾方面：1.正確判斷殘存室間隔存在與否及殘余程度。注意大心室內(nèi)單個(gè)或多個(gè)巨大乳頭肌可具有類似室間隔殘端的外貌，使單心室誤診為巨大室間隔缺損。2.附屬心室的存在與否及其位置。3.房室瓣的數(shù)目與功能狀況。4.大血管的數(shù)目、方位及其與主要心室或附屬心室的連接關(guān)系。5.流出道特別是肺動(dòng)脈血流有無梗阻及其嚴(yán)重程度。6.有無合并其他心血管畸形。五、永存動(dòng)脈干【適應(yīng)證】1.發(fā)育差，嬰兒期有發(fā)紺，呼吸急促，反復(fù)發(fā)生心衰。胸骨左緣觸及收縮期震顫。2.有第二心音分裂及舒張期雜音。3.X線示心影增大，肺血増多但肺動(dòng)脈干并不突出，或肺血減少?！緳z查方法】常規(guī)胸骨旁、心尖或劍下等鑰面進(jìn)行檢查。由于動(dòng)脈干的病變位置較高，應(yīng)在胸骨上窩聲窗部位進(jìn)行重點(diǎn)觀察。如在胸前探測(cè)時(shí)未能清楚顯承右心室流出道或肺動(dòng)脈者，應(yīng)高度警惕本病的存在6通過多個(gè)切面仔細(xì)尋找大動(dòng)脈的數(shù)目，并注意大動(dòng)脈的分支情況。利用多普勒超聲對(duì)異常血流進(jìn)行顯示井測(cè)量?！緳z查內(nèi)容】1.檢查共千動(dòng)脈、單支動(dòng)脈騎跨于室間隔缺損之上為其特征性病變。測(cè)量共同干的寬度，探測(cè)其分支。觀察共同瓣的形態(tài)與活動(dòng)。2.檢查室間隔缺損。在左心長軸、心尖五腔、心底短軸等切面顯示室間隔缺損，觀察缺損的部位、測(cè)量缺損的大小。注意室間隔缺損與共干動(dòng)脈的關(guān)系。3.檢查右心室流出道及肺動(dòng)脈，右心室流出道缺如，肺動(dòng)脈未從心底部發(fā)出。發(fā)育良好的肺動(dòng)脈一般起自動(dòng)脈總干的近半月瓣處，或以短小的主肺動(dòng)脈干形式從后壁起源、或以獨(dú)立的左右肺動(dòng)脈從兩側(cè)壁或后壁起源.少數(shù)氷存動(dòng)脈千患者肺動(dòng)脈缺如，在胸骨上窩探測(cè)時(shí)，可見主動(dòng)脈干上行形成弓部并分出三支頭臂動(dòng)脈后，再分出粗大的支氣管動(dòng)脈，借此向肺部輸送血液。4.檢查主動(dòng)脈弓：右位主動(dòng)脈弓較多見。常伴有主動(dòng)脈弓發(fā)育不良、離斷、縮窄等，或合并存在粗大的動(dòng)脈導(dǎo)管。5.檢查冠狀動(dòng)脈：觀察有無冠狀動(dòng)脈起源異常。6.檢查房室腔大小，常規(guī)測(cè)量房室腔大小。7.檢查合并畸形：共同動(dòng)脈干多合并多個(gè)心血管畸形。8.超聲多普勒檢查：彩色多普勒心尖四腔心切面上顯示為兩股藍(lán)色血流匯合后通過動(dòng)脈干瓣進(jìn)入動(dòng)脈干I在心室水平可觀察到跨隔的雙向分流。觀察動(dòng)脈干瓣與房室瓣的功能狀態(tài)。顯示是否存在肺動(dòng)脈或冠狀動(dòng)脈狹窄、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、主動(dòng)脈弓縮窄或離斷等異常血流。【注意事項(xiàng)】1.永存動(dòng)脈干有多種亞型，超聲檢查有時(shí)難以準(zhǔn)確顯示，此時(shí)應(yīng)結(jié)合心血管造影、磁共振成像等檢查進(jìn)行綜合判斷。2.注意同室間隔缺損合并肺動(dòng)脈瓣閉鎖相鑒別。六、三尖瓣下移畸形【適應(yīng)證】1.發(fā)育差，活動(dòng)受限，發(fā)紺、氣短、心悸，反復(fù)發(fā)生心衰。肝靜脈與頸靜脈怒張。2.三尖瓣區(qū)聞及收縮期雜音。3.X線示肺血減少，肺動(dòng)脈千不突出，心影增大而兩根大動(dòng)脈偏小，右心房影明顯增大。4.陣發(fā)性房性心動(dòng)過速、心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)、P波高電壓，【檢查方法】1.常規(guī)切面探測(cè)，特別在心尖與胸骨旁四腔心切面，直接顯示三尖瓣和二尖瓣附著點(diǎn)。2.重點(diǎn)觀察三尖瓣隔葉與二尖瓣前葉附著點(diǎn)之間的距離、三尖瓣的形態(tài)、活動(dòng)度以及右心房、右心室的大小。3.在心底短軸切面上注意觀察三尖瓣瓣葉的附著位置。在左心長軸觀察室間隔和左心室后壁的運(yùn)動(dòng)情況。4.視病情需要，可以進(jìn)行右心聲學(xué)造影，注意觀察有無右向左分流、三尖瓣反流和下腔靜脈內(nèi)的收縮期造影劑顯影現(xiàn)象?！緳z查內(nèi)容】1.觀察三尖瓣葉的形態(tài)與附著部位。心尖四腔心切面或胸骨旁四腔心切面可滿意地顯承三尖瓣隔葉和前葉的附著部位、形態(tài)與活動(dòng)。正常情況下，三尖瓣隔葉附著點(diǎn)略低于二尖瓣前葉的附著點(diǎn)，但兩者相距不會(huì)＞1.Ocm。在Ebstein畸形的情況下，其下移距離往往超過這一限度，若達(dá)1.5cm，則有肯定的診斷價(jià)值。這是目前較為公認(rèn)的診斷指標(biāo).可出現(xiàn)隔葉發(fā)育異常、缺如等。三尖瓣前葉冗長、下移。右心室流人道切面可顯汞三尖瓣后葉。2.檢查三尖瓣閉合點(diǎn)：可見三尖瓣閉合點(diǎn)有明顯縫隙。3.觀察部分右心室房化狀態(tài)，三尖瓣閉合點(diǎn)位置明顯下移，部分右心室腔被房化，與固有右心房合并形成巨大的右心房腔，觀察右心房腔內(nèi)是否有血栓。4.觀察合并畸形，如房間隔缺損等。5.用彩色多普勒顯示三尖瓣反流與心腔內(nèi)的異常分流，頻譜多普勒測(cè)量異常血流的流速與壓差。6.用聲學(xué)造影木觀察房間隔水平的分流方向。7.測(cè)量各房室大小與評(píng)價(jià)心功能?！咀⒁馐马?xiàng)】1.典型的三尖瓣下移較易明確診斷，對(duì)不典型的三尖瓣下移病例，在檢查過程中要仔細(xì)觀察三尖瓣的附著點(diǎn)。2.注意與其他病因所致的三尖瓣重度關(guān)閉不全相鑒別。七、三尖瓣閉鎖【適應(yīng)證】發(fā)育差，活動(dòng)受限和勞力性呼吸困難、蹲踞。發(fā)鉗。氣促，多汗，反復(fù)發(fā)生心衰。3.胸前區(qū)突出。胸骨左緣聞及粗糙響亮的收縮期噴射性雜音。4.杵狀指（趾）。肺血減少或增多?！緳z查方法】1.檢查時(shí)應(yīng)注意觀察有無三尖瓣葉回聲，是否為異常的活動(dòng)幅度甚小的光帶所代替。2.注意各房室大小、形態(tài)、房室間隔有無缺損。3.劍突下掃查可在較為廣泛的區(qū)域獲取診斷信息，且可細(xì)致觀察位于近場(chǎng)的右心房室口與三尖瓣的改變。4.在經(jīng)周圍靜脈注射造影劑后，應(yīng)注意造影劑的出現(xiàn)部位、造影劑流經(jīng)途徑，特別注意其先后時(shí)間順序s5.彩色多普勒與頻譜多普勒能協(xié)助診斷，并了解血流途徑。【檢查內(nèi)容】1.瓣膜形態(tài)與活動(dòng)（1）在右心房室口三尖瓣的位置探測(cè)不到正常的三尖瓣葉及其活動(dòng)，而是一纖維組織的增厚的帶狀強(qiáng)回聲帶，有時(shí)在其中央有一縫隙；有些患者三尖瓣位呈薄膜樣的光帶，或非常罕見地呈無孔的、異常短小的瓣膜，其腱索應(yīng)注意與纖維肌束相區(qū)別。（2）二尖瓣與主動(dòng)脈瓣：多呈正常形態(tài)與活動(dòng)。（3）肺動(dòng)脈瓣可呈正常形態(tài)、狹窄、閉鎖等不同改變。2.心臟形態(tài)（1）右心房常有擴(kuò)大，房壁增厚，與右心室間有一強(qiáng)回聲帶分隔。（2）根據(jù)室間隔缺損的有無及大小，右心室有不同程度的發(fā)育不良。（3）左心房、左心室的形態(tài)大小。3.大血管起源與相互關(guān)系對(duì)于三尖瓣閉鎖畸形的病理改變非常重要，并形成分型的基礎(chǔ)。肺動(dòng)脈血液流出是否受阻，梗阻部位可為室間隔缺損部、漏斗部、肺動(dòng)脈瓣，或合并存在；體循環(huán)血流受阻亦常見，如主動(dòng)脈瓣下狹窄、主動(dòng)脈發(fā)育不良、主動(dòng)脈縮窄與離斷等。4.觀察房間隔缺損的部位、大小。觀察室間隔缺損是否存在以及缺損的大小與形態(tài)。5.超聲多普勒：觀察如下內(nèi)容（1）三尖瓣口有無血流信號(hào)通過。（2）房間隔水平由右向左分流。（3）室間隔水平或大動(dòng)脈水平由左向右分流。（4）主動(dòng)脈或肺動(dòng)脈血液流出受阻。（5）顯示伴發(fā)畸形如左位上腔靜脈、肺靜脈畸形引流的異常信號(hào)。6.聲學(xué)造影：顯示異常血流途徑?！咀⒁馐马?xiàng)】1.本病的診斷應(yīng)結(jié)合病史、體征、癥狀、心電圖、x線胸片、超聲心動(dòng)圖及心導(dǎo)管造影等綜合進(jìn)行。2.要注意患者由于心房擴(kuò)大可壓迫食管，經(jīng)食管超聲檢查插入食管探頭時(shí)應(yīng)格外慎重，動(dòng)作輕柔，并嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。3.本病常與多種畸形同時(shí)存在，診斷時(shí)要分節(jié)段分析。第八節(jié)冠心病超聲心動(dòng)圖診斷冠心病的主要依據(jù)是缺血區(qū)局部心室壁運(yùn)動(dòng)異常。局部室壁運(yùn)動(dòng)異?？砂l(fā)生在急性心肌缺血或心肌梗死、暫時(shí)性心肌缺血、慢性心肌缺血（冬眠心?。?、心室壁瘢痕組織，但也可見于心肌炎及心肌病。急性冠狀動(dòng)脈綜合征，臨床病史及心電圖無特異表現(xiàn)時(shí)，超聲心動(dòng)圖對(duì)診斷很有幫助。左心室壁節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常是心肌梗死的特征性表現(xiàn)、對(duì)于胸痛時(shí)間延長的病人，超聲檢查發(fā)現(xiàn)左心室壁運(yùn)動(dòng)異常，急性心肌梗死的可能性很大》若無節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異?；蛴袕浡允冶谶\(yùn)動(dòng)異常，則陰性預(yù)測(cè)值很高。急性缺血與急性梗死則不易區(qū)別。不穩(wěn)定型心絞痛病人，臨床病史不典型，心電圖正?；驘o特征性表現(xiàn)，在胸痛發(fā)作時(shí)超聲檢查，可能檢出可逆的節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常，可證實(shí)不穩(wěn)定型心絞痛的診斷、超聲心動(dòng)圖床邊檢查可以評(píng)價(jià)急性心肌梗死的機(jī)械性并發(fā)癥，如急性二尖瓣反流、游離壁破裂、室間隔穿孔、左心室室壁瘤、心內(nèi)血栓、右心室梗死及心包積液。另外，早期識(shí)別急性心肌梗死，評(píng)價(jià)其心功能、并發(fā)癥，有助于臨床及時(shí)進(jìn)行治療。慢性冠心病病人超聲心動(dòng)圖檢查有助于對(duì)疾病的診斷、危險(xiǎn)程度的判定和臨床處理。常規(guī)二維超聲心動(dòng)圖與多普勒超聲可評(píng)估冠心病病人的心臟結(jié)構(gòu)及心臟功能改變的嚴(yán)重程度，測(cè)定左心室收縮與舒張功能，發(fā)現(xiàn)二尖瓣反流、左心室室壁瘤與假性室壁瘤等，對(duì)判斷預(yù)后有重要意義。【適應(yīng)證】1.急性冠狀動(dòng)脈綜合征超聲心動(dòng)圖檢查的指征（1）胸痛時(shí)間延長，疑有急性心肌缺血，但常規(guī)心電圖無特異發(fā)現(xiàn)者。（2）疑有急性心肌缺血或急性心肌梗死，無癥狀，病史及心電圖不典型。（3）測(cè)定基礎(chǔ)狀態(tài)左心室功能。（4）下壁心肌梗死病人疑有右心室梗死者。（5）急性心肌梗死后有并發(fā)癥及附壁血栓。（6）進(jìn)行性心肌缺血病人，查明病變部位和（或）嚴(yán)重程度，2.慢性冠心病的超聲心動(dòng)圖檢查指征（1）心前區(qū)痛或不適，靜息狀態(tài)無室壁運(yùn)動(dòng)異常者，可進(jìn)一步做負(fù)荷試驗(yàn)。（2）已確診心肌缺血或梗死者，靜息狀態(tài)測(cè)左心室形態(tài)、結(jié)構(gòu)及整體心功能。（3）血管重建術(shù)前檢測(cè)存活心?。ǘ咝募。?。（4）冠脈病變較嚴(yán)重者，擬行經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)前檢查心功能。（5）評(píng)價(jià)冠脈搭橋、經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)療效或診斷有無新的室壁運(yùn)動(dòng)異常。【檢查方法】1.檢查常用的心臟切面胸旁左心室長軸切面及系列短軸切面，心尖四腔、左心室兩腔及左心室長軸切面。2.左心室壁節(jié)段劃分（按供血關(guān)系）可將左心室壁劃分為9、16或20節(jié)段。3.觀察上述各個(gè)切面有無節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)失常。4.發(fā)現(xiàn)可疑室壁運(yùn)動(dòng)異常者，凍結(jié)圖像，按節(jié)段觀察局部室壁運(yùn)動(dòng)幅度。5.估算運(yùn)動(dòng)異常區(qū)的部位及范圍。6.檢測(cè)心功能［辛普森法測(cè)左心室容量并計(jì)算射血分?jǐn)?shù)（％）及二尖瓣口血流頻譜參數(shù)］。7.檢測(cè)并發(fā)癥及其進(jìn)展。8.根據(jù)臨床要求，在急性缺血心肌頓抑或慢性心肌缺血于介入治療或溶栓治療前檢測(cè)存活心肌，開展負(fù)荷超聲心動(dòng)圖檢查?！緳z查內(nèi)容】冠心病主要用二維超聲心動(dòng)圖檢查，重點(diǎn)觀察以下諸項(xiàng)：1.靜息狀態(tài)下，動(dòng)態(tài)觀察各切面上心腔大小、形態(tài)，室壁運(yùn)動(dòng)（收縮期向心性、舒張期離心性）是否協(xié)調(diào)一致，運(yùn)動(dòng)幅度及厚度變化（收縮期增厚、舒張期變?。?.常規(guī)測(cè)量各心腔大小及室壁厚度。3.測(cè)定室壁運(yùn)動(dòng)幅度。動(dòng)態(tài)觀察可疑部位，定量測(cè)定各節(jié)段室壁運(yùn)動(dòng)幅度，可以檢出以下五種異常，反映異常運(yùn)動(dòng)的嚴(yán)重程度及部位：（1）運(yùn)動(dòng)減弱；（2）不運(yùn)動(dòng)；（3）矛盾運(yùn)動(dòng)；（4）室壁瘤；（5）運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)（無缺血節(jié)段代償性増強(qiáng)）。4.測(cè)算局部室壁增厚率。觀察可疑部位室壁運(yùn)動(dòng)增厚的異常節(jié)段，測(cè)量并計(jì)算室壁增厚率。5.估測(cè)運(yùn)動(dòng)異常區(qū)的范圍及部位（以解剖標(biāo)志表明）。長軸及短軸切面分別估測(cè)范圍，如長軸方向從乳頭肌上緣至心尖，短軸方向?yàn)榍氨诨蚯皞?cè)壁。6.檢測(cè)左心室整體收縮功能與舒張功能。7.心肌梗死后機(jī)械性并發(fā)癥有以下幾項(xiàng)：（1）室壁瘤，有無局部室壁膨出伴矛盾運(yùn)動(dòng)。（2）室壁破裂穿孔，室間隔穿孔的二維超聲顯示多在近心尖部室間隔回聲中斷，彩色多普勒顯示左向右分流；游離壁破裂形成假性室壁瘤，彩色多普勒顯示心腔內(nèi)血流經(jīng)破口人瘤腔內(nèi)。（3）二尖瓣反流，彩色多普勒血流可估算反流量及程度。（4）左心室附壁血栓，位于室壁運(yùn)動(dòng)明顯異常部位附壁的實(shí)質(zhì)性回聲。（5）右心室梗死，右心室擴(kuò)大伴三尖瓣反流或右心室壁運(yùn)動(dòng)異常。（6）心包積液，多見于急性心肌梗死?！咀⒁馐马?xiàng)】1.負(fù)荷試驗(yàn)必須嚴(yán)格選擇適應(yīng)證并按規(guī)定操作程序進(jìn)行。2.有條件的單位可用CK或DTI技術(shù)測(cè)室壁運(yùn)動(dòng)幅度及室壁運(yùn)動(dòng)速度。第九節(jié)心肌病心肌?。╩yocardialdisease）按病因不同可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種a原發(fā)性心肌病是指病變?cè)l(fā)于心肌，而不是由于瓣膜或其他疾病所致的心臟病。繼發(fā)性心肌病是指已知病因或繼發(fā)于其他疾病的心肌病。按照病理學(xué)分類可分為：擴(kuò)張型心肌病、肥厚型心肌病和限制型心肌病。臨床上以擴(kuò)張型心肌病和肥厚型心肌病最為常見。一、擴(kuò)張型心肌病【適應(yīng)證】1.病人全心擴(kuò)大，尤以左心室擴(kuò)大更為明顯。2，臨床表現(xiàn)有以下征象者：頑固性或進(jìn)行性心力衰竭、嚴(yán)重心律失常。常繼發(fā)二尖瓣、三尖瓣反流，可聞及相應(yīng)雜音。【檢查方法】1.檢查M型、二維超聲心動(dòng)圖各常規(guī)探測(cè)區(qū)和切面。二維超聲心動(dòng)圖重點(diǎn)檢查左心室長軸切面、心尖四腔心切面和二尖瓣口短軸切面。2.有頻譜多普勒、彩色多普勒血流顯像儀的單位，應(yīng)列為常規(guī)檢查項(xiàng)目?！緳z查內(nèi)容】1.檢查心臟各房、室腔徑増大情況，觀察有無附壁血栓和心包積液。2.檢查左心室后壁和室間隔厚度、搏動(dòng)幅度（收縮期與舒張期相比較）。3.檢查二尖瓣、三尖瓣開放幅度、速度、開放間距和E峰與室間隔距離。注意二尖瓣、三尖瓣有無特征性的“鉆石樣”改變。4.用M型、二維超聲心動(dòng)圖檢查心室收縮、舒張功能。5.以頻譜多普勒、連續(xù)多普勒檢查二、三尖瓣反流的峰值流速。6.以彩色多普勒血流顯像檢查二、三尖瓣有無反流信號(hào)，觀測(cè)反流束的長度、寬度、起止點(diǎn)、亮度和色彩。【注意事項(xiàng)】1.個(gè)別病例的心肌病變主要累及右心室，臨床上主要表現(xiàn)為右心衰竭。應(yīng)檢查右心室腔徑大小、室壁厚度和右心室功能。2.擴(kuò)張型心肌病的超聲心動(dòng)圖改變并無特異性，與心肌硬化型冠心病等器質(zhì)性心臟病晚期心力衰竭類似，需結(jié)合臨床判斷，并應(yīng)與致心律失常的右心室發(fā)育不良相鑒別。二、肥厚型心肌病【適應(yīng)證】1.病人心電圖有異常改變，臨床疑及心肌肥厚者。2.有肥厚型心肌病家族史?！緳z查方法】1.患者取平臥、左側(cè)臥或半臥位。2.檢查M型、二維超聲心動(dòng)圖各常規(guī)探查區(qū)和切面。二維超聲心動(dòng)圖重點(diǎn)檢查左心室長軸切面、左心室短軸切面和心尖四腔心切面。3.有頻譜多普勒、彩色多普勒血流顯像儀的單位，應(yīng)列為常規(guī)檢查項(xiàng)目?！緳z查內(nèi)容】1.M型超聲心動(dòng)圖測(cè)量室間隔及左心室后壁厚度，注意二尖瓣前葉CD段有無收縮期向前運(yùn)動(dòng)，觀察主動(dòng)脈瓣有無收縮早中期關(guān)閉。2.觀察室間隔、左心室后壁各節(jié)段回聲類型，測(cè)量其厚度。3.觀察増厚的心肌是呈對(duì)稱性或是不對(duì)稱性。注意有無左心室流出道梗阻。4.以彩色多普勒血流顯侓觀察左心室流出道收縮期血流束色彩、寬度，注意有無二尖瓣反流，以脈沖多普勒、連續(xù)多普勒測(cè)量左心室舒張功能，測(cè)量左心室流出道收縮期血流峰值速度，觀察其頻譜形態(tài)和壓差?！咀⒁馐马?xiàng)】1.盡管超聲心動(dòng)圖對(duì)肥厚型心肌?。ㄓ绕鋵?duì)肥厚型梗阻性心肌?。┯兄匾脑\斷價(jià)值，但仍缺乏特異性。應(yīng)結(jié)合臨床判斷。2.動(dòng)員擬診為肥厚型心肌病患者的直系親屬做超聲檢查，以明確其有否家族性遺傳背景。3.需注意與高血壓性心臟病、主動(dòng)脈瓣（包括瓣上、瓣下）嚴(yán)重狹窄致心肌向心性肥厚、老年人室間隔局限性増厚等鑒別。三、限制型心肌病【適應(yīng)證】1.原因不明的以心肌、心內(nèi)膜纖維化致心臟舒張功能受限為主的心肌病。2.非縮窄性心包炎而臨床表現(xiàn)又酷似縮窄性心包炎者?！緳z查方法】1.檢查M型、二維超聲心動(dòng)圖各常規(guī)探測(cè)區(qū)和切面。二維超聲心動(dòng)圖重點(diǎn)檢查左心室長軸切面、心尖四腔心切面和右心室流人道長軸切面。2.有頻譜多普勒、彩色多普勒血流顯像儀的單位，應(yīng)列為常規(guī)檢查項(xiàng)目。【檢查內(nèi)容】1.檢查心肌、心內(nèi)膜回聲強(qiáng)度、厚度和運(yùn)動(dòng)幅度。2.檢查心臟各房室腔徑大小，觀察有無附壁血栓。3.觀察瓣膜有否回聲増強(qiáng)，乳頭肌和腱索有否增厚、縮短及扭曲。4.檢查有否心包増厚、回聲増強(qiáng)，觀察有無心包積液。5.以彩色多普勒血流顯像觀察有無二、三尖瓣反流。頻譜多普勒測(cè)定心室舒張功能，測(cè)量二、三尖瓣舒張期血流速度。有反流者，測(cè)量反流峰值流速?！咀⒁馐马?xiàng)】1.限制型心肌病可分為左心室型、右心室型和雙室型，以雙室型多見。右心室型患者心尖四腔心切面檢查時(shí)，需注意與三尖瓣下移畸形鑒別。2.注意與縮窄性心包炎、心肌梗死鑒別。3.注意與其他特異性心肌病，如：克山病、心內(nèi)膜彈性纖維増生癥、心臟淀粉樣變、圍生期心肌病、尿毒癥心肌病、老年性心肌病等相鑒別。第十節(jié)心臟占位性病變血栓和腫瘤是最常見的心腔占位性病變，早期發(fā)現(xiàn)和準(zhǔn)確識(shí)別這些病變具有重要的治療和預(yù)后意義。超聲心動(dòng)圖是目前檢出和評(píng)價(jià)心腔占位性病變的首選工具，其中二維超聲心動(dòng)圖用于觀察和描述病變的部位、大小、數(shù)量、形狀、活動(dòng)性及與相鄰組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系；多普勒超聲心動(dòng)圖則能評(píng)價(jià)占位性病變所致的血流動(dòng)力學(xué)改變。一、原發(fā)性心臟腫癯心臟腫瘤可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類，前者起源于心臟本身，后者為起源于人體其他部位的惡性腫瘤，通過直接蔓延或經(jīng)血液、淋巴等途徑而轉(zhuǎn)移至心臟?！具m應(yīng)證】1.無發(fā)熱病史，起病突然的眩暈、暈厥。2.與體位有關(guān)的眩暈、暈厥。3.聽診聞及心臟雜音，雜音性質(zhì)與強(qiáng)度常隨體位改變而變化。4.體循環(huán)或肺循環(huán)栓塞現(xiàn)象?！緳z查方法】1.首先重點(diǎn)觀察二維超聲切面，包括胸骨左緣左心長軸切面、四腔心切面、左心室短軸切面。2.其次，如有條件可應(yīng)用彩色多普勒血流圖像及頻譜多普勒，評(píng)價(jià)心臟腫瘤所致血流動(dòng)力學(xué)改變，如相關(guān)瓣口血流狀況等。3.可應(yīng)用M型超聲心動(dòng)圖觀察心臟腫瘤運(yùn)動(dòng)與室壁運(yùn)動(dòng)、瓣膜開關(guān)、心動(dòng)周期的關(guān)系?！緳z查內(nèi)容】1.觀察心腔內(nèi)有無異常團(tuán)塊樣回聲，團(tuán)塊形態(tài)、大小、邊界、內(nèi)部回聲、活動(dòng)度，團(tuán)塊是否有蒂，以及蒂的附著部位。2.注意團(tuán)樣回聲與心壁等周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系。3.瓣膜活動(dòng)，相關(guān)瓣口血流是否受阻、相關(guān)瓣口有無反流。4.心房與心室的大小。5.心房黏液瘤為最常見的原發(fā)性心臟腫瘤，典型者通常有瘤蒂，多數(shù)附著于房間隔卵圓窩的周邊，少數(shù)在心房游離壁、房室環(huán)等部位。腫塊邊界清楚，瘤體活動(dòng)于心房與心室之間，舒張期突人房室瓣口，收縮期回到心房。【注意事項(xiàng)】1.原發(fā)性心臟腫瘤以心腔內(nèi)腫瘤多見，80%為良性，其中黏液瘤占95%。黏液瘤可發(fā)生在四個(gè)心腔，以左心房最常見，約占75%，其次為右心房。2.心臟腫瘤的超聲診斷基本上應(yīng)是解剖部位、形態(tài)學(xué)診斷，而不是病理診斷，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)可作出一定的傾向性診斷。3.注意結(jié)合病史，與心腔內(nèi)血栓形成、繼發(fā)性心腔內(nèi)腫瘤相鑒別。在難以判斷心腔內(nèi)團(tuán)塊的性質(zhì)、良惡性程度時(shí)，應(yīng)明確心腔內(nèi)占位性病變的診斷。4.心腔內(nèi)腫瘤引起的癥狀與體征與其解剖部位及其活動(dòng)度有密切關(guān)系，部分病人的嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙，應(yīng)視為心臟急癥。5.如經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖觀察結(jié)果不理想，建議在有條件的醫(yī)院行經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查。二、繼發(fā)性心臟腫瘤【適應(yīng)證】1.有全身性惡性腫瘤病史，臨床疑及有繼發(fā)心臟腫瘤病變。2.有全身性惡性腫瘤病史，有心臟增大、心律失常、心衰臨床表現(xiàn)。3.有全身性惡性腫瘤病史，聽診聞及心音、心臟雜音改變?！緳z查方法】1.重點(diǎn)觀察二維超聲切面，包括胸骨左緣左心長軸切面、四腔心切面、左心室短軸切面。2.如有條件，可應(yīng)用彩色多普勒血流圖像及頻譜多普勒，評(píng)價(jià)心臟腫瘤所致血流動(dòng)力學(xué)改變，如相關(guān)瓣口血流狀況等。3.可應(yīng)用M型超聲心動(dòng)圖觀察心臟腫瘤運(yùn)動(dòng)與室壁運(yùn)動(dòng)、瓣膜開關(guān)、心動(dòng)周期的關(guān)系?！緳z查內(nèi)容】1.觀察心腔內(nèi)有無異常團(tuán)塊樣回聲，團(tuán)塊形態(tài)、大小、邊界是否完整光滑、內(nèi)部回聲強(qiáng)度與均勻性，腫瘤的活動(dòng)度。2.腫瘤與心壁等周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系。3.注意心包腔內(nèi)有無積液，有無異常團(tuán)塊。4.瓣膜活動(dòng)狀況，相關(guān)瓣口血流是否受阻，相關(guān)瓣口有無反流。5.注意心肌聲像圖變化。6.心房與心室的大小。【注意事項(xiàng)】1.繼發(fā)性心臟腫瘤通常最易累及心包。2.心肌多發(fā)結(jié)節(jié)狀回聲，高度懷疑為心肌轉(zhuǎn)移癌。3.繼發(fā)心臟腫瘤的超聲診斷應(yīng)密切結(jié)合病史，原則上應(yīng)是解剖部位、形態(tài)學(xué)診斷，而不是病理診斷。4.注意結(jié)合病史，與心腔內(nèi)血栓形成、原發(fā)性心臟腫瘤相鑒別。在難以判斷心臟團(tuán)塊的性質(zhì)、良惡性程度時(shí)，應(yīng)明確心臟占位性病變的診斷。5.如經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖觀察結(jié)果不理想，建議在有條件的醫(yī)院行經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查。三、心臟血栓心腔內(nèi)血流淤滯時(shí)會(huì)形成血栓。左心房血栓通常發(fā)生在風(fēng)濕性二尖瓣狹窄、左心房增大、心房顫動(dòng)時(shí)。左心室血栓常見于擴(kuò)張型心肌病或心肌梗死，特別是前壁心肌梗死。右心血栓多數(shù)為遷移性的，起源于下肢靜脈系統(tǒng)，在經(jīng)右心人肺、引起肺栓塞的途徑中暫時(shí)停留在右心腔?！具m應(yīng)證】1.臨床有體循環(huán)與肺循環(huán)栓塞表現(xiàn)，或懷疑體循環(huán)與肺循環(huán)栓塞。2.腦缺血發(fā)作病人。3.風(fēng)濕性心臟病二尖瓣病變、心肌梗死、擴(kuò)張型心肌病。4.人工瓣置換后的病人。5.心房增大的病人。6.心房顫動(dòng)的病人。7.擬行二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)的病人，擬行心房顫動(dòng)電復(fù)律的病人?！緳z查方法】1.重點(diǎn)觀察二維超聲切面，包括胸骨左緣左心長軸切面、四腔心切面、左心室短軸切面。注意心尖、左心耳部位聲像圖變化。2.如有條件，可應(yīng)用彩色多普勒血流圖像及頻譜多普勒，評(píng)價(jià)心臟血流動(dòng)力學(xué)改變。3.懷疑左心耳血栓時(shí)，如經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖觀察結(jié)果不理想，建議在有條件的醫(yī)院行經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查?！緳z查內(nèi)容】1.采用多切面二維超聲，觀察心房、心室腔的形狀，注意不規(guī)則、基本不活動(dòng)且與心壁附著的團(tuán)塊狀回聲。心腔內(nèi)血栓往往基底部較寬，與心壁附著面較大。2.風(fēng)濕性心臟病二尖瓣病變、心房増大、心房顫動(dòng)者重點(diǎn)觀察心房內(nèi)、左心耳內(nèi)有無血栓。3.心肌梗死、擴(kuò)張型心肌病病人重點(diǎn)觀察心室內(nèi)血栓，尤其注意心尖部血栓形成。4.心臟房室瓣膜置換人工瓣后重點(diǎn)觀察瓣環(huán)或瓣體心房面有無血栓形成。5.在二尖瓣嚴(yán)重狹窄，左心房明顯擴(kuò)大、心房顫動(dòng)的病人，發(fā)現(xiàn)左心房內(nèi)呈漩渦樣或云霧狀緩慢流動(dòng)的、形態(tài)不固定的、微細(xì)的點(diǎn)狀回聲時(shí)，尤其注意觀察常常同時(shí)存在的左心房或左心耳血栓。【注意事項(xiàng)】1.注意結(jié)合病史，與心臟腫瘤相鑒別。在難以判斷心臟團(tuán)塊的性質(zhì)時(shí)，應(yīng)考忠心臟占位性病變的診斷。2.心腔內(nèi)血栓形成與既往病史、基礎(chǔ)心臟病變密切相關(guān)，在風(fēng)濕性房室瓣狹窄、擴(kuò)張型心肌病、心肌梗死、心房顫動(dòng)，下肢深靜脈血栓形成病人，應(yīng)特別注意心腔內(nèi)血栓的超聲檢查。3.經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查時(shí)，由于心房處于遠(yuǎn)場(chǎng)，故左心房后壁上較小的或薄層狀血栓易于漏診，因此，應(yīng)從胸骨旁、心尖和劍突下等部位盡可能多的切面來觀察心房內(nèi)血栓。4.經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖四心腔圖或左心二腔圖時(shí)，心尖部處于近場(chǎng)，應(yīng)注意調(diào)節(jié)近場(chǎng)圖像分辨率，盡可能減少心尖部血栓的漏診。5.約半數(shù)的左心房血栓發(fā)生在左心耳，而經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖難以清楚觀察這一部位，建議在有條件的醫(yī)院行經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查。6.新鮮血栓回聲強(qiáng)度較低，與其周圍血液或左心房壁的聲學(xué)阻抗特征相似，以致部分血栓無法被識(shí)別；同時(shí)，目前超聲儀的分辨率尚難以檢出某些很小的血栓，因此，必要時(shí)需進(jìn)行其他影像學(xué)檢查，以便診斷與鑒別診斷。第十一節(jié)心包疾病【適應(yīng)證】心包積液、心包填塞、縮窄性心包炎和心包腫瘤伴有積液者。【檢查方法】1.病人取仰臥位或左側(cè)臥位30?40°，必要時(shí)可變換為直立位以觀察液性無回聲區(qū)的變化。2.檢查項(xiàng)目（1）用二維超聲觀察胸骨左緣左心室長軸切面、左心室短軸乳頭肌及二尖瓣水平短軸切面、大動(dòng)脈短軸切面；心尖四腔切面和劍突下下腔靜脈長軸切面。（2）用M型超聲觀察二尖瓣波群、心室波群及心底波群。（3）用多普勒超聲觀察各瓣膜口收縮期及舒張期血流及心腔、心壁與心包腔之間的異常血流。3.檢查程序首先用二維超聲確定有無病變及部位并進(jìn)行測(cè)量，然后用M型超聲對(duì)室壁、室間隔及瓣膜等結(jié)構(gòu)活動(dòng)曲線進(jìn)行檢測(cè)，最后用多普勒超聲觀察血流圖像和頻譜?！緳z查內(nèi)容】1.心包積液（1）心包壁層和臟層分離，心包腔內(nèi)可見無回聲區(qū)，無回聲區(qū)可分布于左心室后壁、心尖、右心室前壁及心室側(cè)壁與胸壁之間，亦可在左心房后見到。（2）據(jù)無回聲區(qū)出現(xiàn)的部位和距離，可估測(cè)積液量（少、中、大量）。（3