傳染病學課件：鉤端螺旋體病

鉤端螺旋體病

Leptospirosis概述簡稱鉤體病，是由致病性鉤端螺旋體（leptospira,簡稱鉤體）引起的動物源性傳染病，鼠和豬為其主要傳染源,屬人畜共患病。臨床特點早期鉤端螺旋體敗血癥中期各臟器損害和功能障礙后期各種變態(tài)反應后發(fā)癥常見死因肝腎衰竭、肺彌漫性出血、心肌炎、溶血等發(fā)展史

1886年，德國，Weil報告肝脾大、黃疸、腎損，后稱Weil?。?907年，美國，Stimson尸檢發(fā)現(xiàn)腎中有螺旋狀微生物，有鉤；“問號螺旋體”。1937年，湯澤光、鐘惠瀾對監(jiān)獄中病死者行尸檢，用鍍銀法見鉤體。治療臨床表現(xiàn)流行病學病原學

螺旋體，生物學位置介于細菌與原蟲之間，更多的具有細菌特征：如有細菌的結構（細胞壁有脂多糖和壁酸）、二分裂繁殖。

螺旋體有五個屬，其中致病有三個屬：疏螺旋體屬回歸熱螺旋體5-10個不規(guī)則螺旋密螺旋體屬梅毒、雅司螺旋體8-14個較密螺旋鉤端螺旋體屬人畜鉤體病12-18個螺旋病原學鍍銀染色下的鉤端螺旋體

生化特性

需氧菌，生長、繁殖慢對酸堿、各種消毒劑敏感

鉤端螺旋體的抗原結構極為復雜，國際上發(fā)現(xiàn)和確定有24群200多型，國內有19群74型主要菌群黃疸出血群：毒力最強，為稻田型主要菌群。

波摩那群：分布最廣，為洪水型和雨水型主要菌群。

七日熱群、犬群、澳洲群、秋季群等。傳染源：野鼠和豬為主要儲存宿主和傳染源。黑線姬鼠為稻田型鉤體病最主要的傳染源。豬是洪水型鉤體病流行的主要傳染源。自然界還有多種動物攜帶鉤端螺旋體，成為一般儲存宿主。人與人之間的傳播迄今尚未證實。流行病學史傳播途徑：主要是直接接觸傳播亦可通過消化道、呼吸道粘膜受染。亦有母嬰傳播，可引起流產(chǎn)或死胎。接觸疫水是傳播及流行本病的重要環(huán)節(jié)。人群對鉤端螺旋體病普遍易感，感染后可獲得較持久的免疫力，但不同血清型之間無交叉免疫。易感人群：流行形式：

稻田型、雨水型、洪水型發(fā)病機制臨床類型和病情輕重與菌型、毒力、數(shù)量和人體免疫狀態(tài)有關。內臟損害期的發(fā)病機理有三種特征：基礎病變臨床病理病理特征全身毛細血管中毒性損害，不化膿。由全身毛細血管病變導致的各重要器官的功能障礙器官功能障礙的嚴重程度與組織形態(tài)輕微變化不相一致。共同病理變化：⒈肝臟：肝細胞變性、壞死、脂變；肝竇內可見鉤體。黃疸原因：肝細胞壞死，毛細膽管阻塞、溶血。⒉肺臟：充血、淤血、滲血、點片狀出血；肺泡壁水腫；間質有輕度炎性細胞浸潤，偶見鉤體。肺出血機理：非破裂性彌漫性肺毛細血管漏出性出血。⒊腎臟：間質水腫、炎性細胞浸潤；腎小管腫脹壞死；鉤體在腎臟中停留時間較長。⒋腦：腦血管損害表現(xiàn)為腦炎、腦膜炎改變。神經(jīng)系統(tǒng)后發(fā)病，１－６月后出現(xiàn)腦多發(fā)性、閉塞性脈管炎（免疫反應炎癥）。⒌肌肉：肌纖維變性，橫紋消失，腓腸肌腫脹出血⒍心?。洪g質水腫、壞死、出血。⒎眼：后發(fā)病，熱退后２－４周出現(xiàn)葡萄膜炎、虹膜睫狀體炎、脈絡膜炎。潛伏期：2-28天，一般7-14天。臨床表現(xiàn)臨床過程

潛伏期→早期鉤體敗血癥→中期器官損害→晚期后發(fā)癥臨床分型：單純型（流感傷寒型）

三癥狀

-發(fā)熱：急起稽留或弛張，可有寒戰(zhàn)

-肌肉疼痛：全身肌肉酸痛，以腓腸肌為著

-全身乏力三體征

-結膜充血

-腓腸肌壓痛

-淋巴結腫大及壓痛總結：“寒熱酸痛一身乏，眼紅腿疼淋結大”特點：1、無分泌物，疼痛或畏光感；2、充血持續(xù)，在退熱后仍持續(xù)存在。結膜充血—眼紅肺出血型：初期同上型，第３－４天后病情逐漸加重。⒈輕度肺出血型：痰血、咯血，胸片見點狀、小片狀陰影，無進行性發(fā)展的呼吸循環(huán)功能障礙，癥狀迅速恢復?？人浴⒖妊c狀,片狀陰影⒉肺彌漫性出血型：胸悶氣促心不安，面色蒼白唇發(fā)紺；咯出鮮血不易凝，濕性羅音滿肺間；胸片片狀陰影多，脈搏呼吸漸不見。先兆期→出血期→垂危期肺彌漫性出血型導致因素：病原體毒力強（多為黃疸出血群）缺乏特異免疫力未及時治療

赫氏反應（Herxheimereaction)赫氏反應：在首劑青霉素0.5—4h內發(fā)生，是因大量鉤體被殺死而釋放毒素引起臨床癥狀的加重反應。突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱、頭痛等，持續(xù)0.5—1h。輕者大汗熱退，病情恢復較快；重者出現(xiàn)低血壓休克；少部分促發(fā)肺彌漫出血。黃疸出血型：即1886年發(fā)現(xiàn)的Weil病，可分輕中重度。主要表現(xiàn)：⒈黃疸與肝損害于病程４－5日出現(xiàn)黃疸、肝炎樣表現(xiàn)：肝大觸痛、皮膚瘙癢、納差、黃疸。注意與肝炎鑒別：①此病有的發(fā)燒；②感染中毒癥狀較明顯；③伴隨癥狀多如，出血、腎損害。

⒉出血皮膚出血點、咯血、嘔血、便血、血尿、陰道出血。⒊腎損輕度—蛋白尿、管型尿、血尿。重度—無尿、少尿、肉眼血尿，持續(xù)４－１０日，血中ＢＵＮ、肌酐↑↑，甚至出現(xiàn)尿毒癥癥狀?？梢蚣毙阅I功衰（70%）、肝功衰（20%）或大出血（10%）而死亡。球結膜下出血和黃疸

腦膜腦炎型：

CSF鉤體培養(yǎng)陽性率較高。單純腦膜炎者，預后較好。腦炎者病情較重,預后差。頭痛、嘔吐、頸強——腦膜炎癥狀煩躁、神志不清、譫妄、癱瘓——腦炎癥狀腎衰竭型：

單獨腎功能衰竭者少見。多數(shù)并發(fā)于黃疸出血型患者，并為其致死的主要原因。鉤端螺旋體病后發(fā)癥

波摩那群、犬型鉤體多見，與變態(tài)反應有關。⒈后發(fā)熱治療或自愈后1－5日再發(fā)熱，３8℃左右，１－３日。⒉眼的后發(fā)癥

熱退一周至一月左右出現(xiàn)，鞏膜炎、視網(wǎng)膜炎、葡萄膜炎等全眼球各部分炎癥。⒊閉塞性腦動脈炎在急性期后半個月－5個月發(fā)生，有顱神經(jīng)炎、腦膜炎、脊髓炎、腦動脈炎。造影示腦動脈不同程度的狹窄和閉塞，表現(xiàn)為癱瘓、失語、神志智力障礙、癲癇發(fā)作，１－２個月后改善，常有后遺癥。4.反應性腦膜炎少數(shù)患者在后發(fā)熱同時出現(xiàn)腦膜炎表現(xiàn)，CSF鉤體培養(yǎng)陰性，預后良好

（一）常規(guī)

1.WBC和中性粒細胞輕度升高或正常。

2.尿常規(guī)2/3病人有輕度蛋白尿，鏡下有少量紅細胞、白細胞或管型。

3.胸片（二）特異性檢查

1.血培養(yǎng)柯氏培養(yǎng)基，至少1周才能生長，4周不長為陰性。陽性率20%-70%。

2.顯凝試驗：效價＞1：400倍或早晚期兩份血清效價增加4倍實驗室檢查

㈠診斷依據(jù)⒈流行病學資料流行地區(qū)、流行季節(jié)、疫水接觸（２8日內）。⒉臨床表現(xiàn)（1）四個基本癥狀：畏寒發(fā)熱、頭痛腰痛、腓腸肌痛、衰竭表現(xiàn)；（2）四個基本體征：結膜充血、淋巴結腫、腓腸肌壓痛、出血傾向。（3）發(fā)熱待查患者青霉素治療出現(xiàn)赫氏反應（首劑青霉素治療后0.5—4小時內發(fā)生）。⒊實驗室檢查顯凝試驗（＋）病原學檢查陽性。診斷臨床診斷寒熱“三痛”爬不起，拒絕檢查腓腸肌，眼紅出血淋巴腫，流行多在夏秋季。鑒別診斷

⒈單純型鉤體同流感、傷寒、Ｇ－敗血癥、金葡菌敗血癥鑒別。⒉肺出血型大葉性肺炎、肺結核、支擴鑒別。⒊黃疸出血型同急性黃疸型病毒性肝炎、急性膽系感染、急性溶貧鑒別。⒋腎功能衰竭型同流行性出血熱、急性腎小球腎炎鑒別。

5.腦膜腦炎型同病毒性、化膿性、結核性腦膜炎等鑒別。

三早一就地：早期發(fā)現(xiàn)、診斷、治療，強調就地治療。治療目標：阻斷病情發(fā)展，減少器官損害，縮短病程，縮短菌尿期。㈠一般支持治療臥床休息，補充液體和電解質，加強病情觀察，地米20mg∕日×3天，可促進緩解。治療㈡病原治療

對抗菌藥敏感，無耐藥株。青霉素，常用劑量40萬U，q6-8h，i.m,至熱退后3天。

可在應用青霉素的同時靜滴氫化可的松200mg，以避免赫氏反應。

青霉素過敏者可使用其他藥物，如慶大霉素、四環(huán)素。㈢對癥治療

⒈赫氏反應治療鎮(zhèn)靜劑氯丙嗪、異丙嗪、苯巴比妥，早用氫化可的松100—200mg∕次，Bid—Tid，至病情緩解.⒉肺出血型強心、鎮(zhèn)靜、激素、給氧，慎用擴容、縮管等，必要時氣管切開。⒊黃疸出血型主要治療出血傾向和肝腎功能衰竭。腎衰者盡早透析治療。⒋腦膜腦炎型重點注意防止腦水腫導致腦疝。

輕者自限自愈。10﹪的病例表現(xiàn)不同的器官損害類型，其中約10﹪的病例發(fā)展為重型黃疸出血型、腎功能衰竭型、腦膜腦炎型，病死率較高。預后預防

重點在于消滅傳染源與切斷傳播途徑，做好預防注射。

1.傳染源的管理：防鼠、滅鼠，豬的管理

。及早發(fā)現(xiàn)病人，早期隔離治療，對病人的血尿等消毒處理。

2.切斷傳播途徑：保護水源，用水消毒，防止接觸疫水。

大災以后防大疫。

3.提高人群免疫力

⒈主要依靠菌苗接種，化學預防。用當?shù)亓餍芯曛瞥摄^體菌苗，流行季節(jié)前半個月，第一針1ml，半月后第二針2ml，兒童減半，保護率95﹪。免疫力維持一年，故每年需重復，根據(jù)流行菌株調整菌苗.⒉國外近來有口服疫苗報道。

⒊口服化學預防每周一次多西環(huán)素200mg，保護率85-90﹪。意外感染或易感人群偶然接觸疫水，或高度懷疑受鉤體感染者，可肌注青霉素20萬—160萬U∕天×2—3天。1.鉤體病的病原2.臨床表現(xiàn)3.診斷與鑒別