肝膽外科經(jīng)皮肝穿刺膽道造影術(shù)技術(shù)操作規(guī)范

肝膽外科經(jīng)皮肝穿刺膽道造影術(shù)技術(shù)操作規(guī)范【適應(yīng)證】1.原因不明的阻塞性黃疽，需鑒別肝內(nèi)膽汁淤滯或肝外膽管阻塞性黃疽的病人。2.曾做過(guò)多次膽道手術(shù)，有膽管梗阻、肝內(nèi)膽管狹窄或擴(kuò)張、原發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石伴有黃疽者。3.疑為膽管癌、壺腹周圍癌情況者。需進(jìn)行鑒別診斷及確定腫瘤的部位和阻塞情況者。4.膽管損傷、膽管狹窄者。5.經(jīng)內(nèi)鏡逆行膽胰管造影失敗者。經(jīng)皮肝穿刺膽道造影術(shù)(PTC)可得到確實(shí)的阻塞以上膽管病變的影像，并可進(jìn)行有選擇性的造影，對(duì)肝內(nèi)膽管病變和肝內(nèi)膽管結(jié)石的診斷尤為可靠。對(duì)肝內(nèi)、外膽管不擴(kuò)張的黃疽病人，穿刺肝膽管有難度，不宜首選PTC檢查?！窘勺C】1.對(duì)碘過(guò)敏者。2.有出血傾向。3.穿刺部位感染。4.近期有膽道感染病史。5.全身衰竭不能承受手術(shù)者。6.有腹水。7.重度黃疽(除檢査后立即行膽管引流即PTCD外)。8.肝內(nèi)有廣泛轉(zhuǎn)移性腫瘤及包囊蟲(chóng)病者。9.不合作者。10.先天性膽道閉鎖者(因行PTC檢査不易成功)?！静僮鞣椒俺绦颉?.術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前査出、凝血時(shí)間，血小板計(jì)數(shù)，凝血酶原時(shí)間(PT)。使用廣譜抗生素及甲硝唑。碘過(guò)敏試驗(yàn)。若近期需要手術(shù)的病例，應(yīng)做好手術(shù)前的膽汁引流準(zhǔn)備，減少各種并發(fā)癥的發(fā)生，2.穿刺針(1)粗針:應(yīng)用18-19號(hào)粗針，其外徑為0.15cm，內(nèi)徑為0.1cm，針長(zhǎng)15cm。亦可用動(dòng)脈造影用針或有外套的套管針。(2)千葉針：即細(xì)針(fine-needle)，其外徑為0.07cm，內(nèi)徑0.05cm，長(zhǎng)15?18cm(22-23號(hào))。針頭斜面為30°，此針外無(wú)套管，彈性較強(qiáng)，可曲度大，對(duì)組織損傷輕，并發(fā)癥明顯較粗針少。(3)國(guó)產(chǎn)PTC穿刺針(6?9號(hào))類似千葉針，內(nèi)無(wú)針芯，在臨床應(yīng)用中選擇范圍較大，有人在23號(hào)千葉針外加聚乙烯鞘做成套針，PTC后可拔針留置外鞘行膽道引流。3.穿刺點(diǎn)妁選擇(1)穿刺部位：①右側(cè)腋中線法：右側(cè)腋中線前1?2cm第7、8、9肋間，國(guó)人多取第7、8肋間。②右側(cè)鎖骨中線法：右側(cè)鎖骨中線上第肋間，與胸壁呈70°角。③劍突下法：穿刺點(diǎn)在劍突下2.5cm，向右2.5cm處，向上向后方向穿刺。④右側(cè)肋緣下法：此點(diǎn)穿刺，易傷及胃腸不宜采用。⑤右側(cè)背部法：此法臨昧上很少應(yīng)用。(2)進(jìn)針?lè)较颍焊鶕?jù)穿刺部位及進(jìn)針?lè)较蚩偟囊笫沁M(jìn)針后針尖要處在肝左、肝右膽管匯合處略上方，避開(kāi)肝外膽管與膽囊。(3)穿刺方法：一般可用局麻在放射科進(jìn)行，準(zhǔn)備造影后立即進(jìn)行手術(shù)者，可在手術(shù)臺(tái)上麻醉后進(jìn)行。操作前應(yīng)仔細(xì)檢查肝臟的大小、形狀及位置，必要時(shí)可在透視或B超協(xié)助下定位，標(biāo)記穿刺點(diǎn)和進(jìn)針?lè)较?，消毒穿刺部位術(shù)野，鋪消毒孔巾，對(duì)精神緊張者給予安定或哌替啶等鎮(zhèn)靜，操作過(guò)程中囑病人淺呼吸，針尖對(duì)準(zhǔn)胸11和胸12椎體之間，水平方向刺入，針尖迖距椎體右緣1?2cm，不超過(guò)中線，拔出針芯，連接一10ml的注射器，負(fù)壓下緩慢退針，抽得膽汁即力穿刺成功，可繼續(xù)抽出部分膽汁后，注入20%?30%泛影葡胺30~40mI，即拔針，各個(gè)方向轉(zhuǎn)動(dòng)病人，予不同方位照片。如穿刺不成功，可將針退至皮下，調(diào)整方向，按上述目標(biāo)再次穿刺，針人肝后，不能任意硬性改變方向以免損傷肝臟。一般再行穿刺不宜超過(guò)5次。4.B超下穿剌用超聲儀裝置上的特制探頭，對(duì)所要穿刺的肝膽管在B超監(jiān)視下進(jìn)行穿刺。此探頭中央有一孔道，穿刺針通過(guò)此孔道，在超聲波引導(dǎo)下尋找穿刺方向及部位。其基本要求針尖需與所穿肝膽管在同一層面上，選擇穿刺的肝膽管直徑宜在0.5--0.7cm以上，穿刺部位選擇距胸或腹壁最近的肝膽管投影區(qū)，因此穿刺點(diǎn)不固定，可根據(jù)需要而定。由于以B超引導(dǎo)行PTC檢査仍需在X線下操作，一般在臨床上較少應(yīng)用于單純PTC檢査，而多用于經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流(PTCD)的引導(dǎo)穿刺。5.造影攝像穿刺成功后抽出細(xì)針，即有膽汁流出，應(yīng)盡量抽吸膽汁，注入造影劑后，即可顯示膽管樹(shù)。造影劑有泛影葡胺、泛影酸鈉、復(fù)方泛影葡胺、膽影葡胺、膽影鈉。造影劑的濃度不宜過(guò)高，25%左右較適宜。攝下不同體位的X線照片。造影結(jié)束時(shí)，若顯示膽管阻塞、擴(kuò)張明顯，拔針前應(yīng)盡量抽吸膽汁和造影劑。若要置管，先置入導(dǎo)引鋼絲達(dá)膽管內(nèi)，退出粗針，換置引流管，拔除導(dǎo)絲后妥善固定導(dǎo)管，末端接消毒引流瓶。【注意事項(xiàng)】1.術(shù)前禁食并使用維生素10mg及哌替陡50mg肌內(nèi)注射。2.穿刺時(shí)囑病人淺呼吸，緩慢進(jìn)入肝實(shí)質(zhì)。取右側(cè)腋中線法時(shí)，注意穿刺針與操作臺(tái)面保持水平，針尖抵脊柱右側(cè)，不要越過(guò)脊柱中線。穿刺的針道可事先加以導(dǎo)向標(biāo)記。3.術(shù)后禁食1d。測(cè)血壓、脈搏，臥床24h，觀察有無(wú)發(fā)熱、畏寒、脈搏增快。4.觀察有無(wú)腹部壓