內(nèi)科學教學課件：39 淋巴瘤

Lymphoma

(淋巴瘤)

Definition：aheterogenousgroupofneoplasticdiseasesoflymphoidtissues

thatoriginateinlymphnodesor/andany

othersiteofthebody.Classification：

HodgkinLymphoma，HL(Hodgkin′sDisease,HD)

Non-HodgkinLymphoma,NHLHL8～11%;NHL90%±GeneralConsiderationsClinicalFeatures：

Painless,progressivelymphadenectasis

Involvementofextranodalorganorsite

Fever,weightloss,nightsweat,cachexiaEpidemiology:

Incidence

incities/inthecountry;male/female;ageGeneralConsiderations全世界各國惡性淋巴瘤發(fā)病情況(2002)美國日本中國歐洲占惡性腫瘤(位)7797男性5.95.45.6女性3.83.43.8發(fā)病人數(shù)/10萬人4.94.83.24.8年死亡病例（萬）2.91.23.6年發(fā)病人數(shù)(萬)5.82.68.2每年增長(%)433.7Hodgkinlymphoma，HL1.

Infection:

⑴Epstein-BarrVirus(EBV)⑵Humanimmunodeficiencyvirus（HIV）⑶Humanherpesvirus-6（HHV-6）⑷Measlesvirus（MV）2.

Geneticfactor：

Familyhistory，SpecificalleleEtiologyandPathogenesisPathologyandPathophysiology

HL:Reed-Sternberg(R-S)cellPathology

RyeClassification，1966LymphocytepredominanceNodularsclerosisMixedcellularityLymphocytedepletionPathologyandPathophysiologyWHOClassification,2008

NodularlymphocytepredominanceHodgkin'slymphomaClassicalHodgkin'slymphomaLymphocyte-richHodgkin'slymphomaNodularsclerosisHodgkin'slymphomaMixedcellularityHodgkin'slymphomaLymphocytedepletionHodgkin'slymphomaHL分型特點類型病理組織學特點臨床特點結(jié)節(jié)性淋巴細胞為主型(NLPHL)結(jié)節(jié)狀生長，RS細胞核大，分葉，核仁小而明顯，沒有核仁外暈輪，稱為“爆米花樣”細胞,位于濾泡樹突狀細胞組成的大網(wǎng)中。期間充滿淋巴細胞占4%-5%，年輕人多見，男性比女性多見，常累及外周淋巴結(jié)，縱隔累及較少，診斷時多為Ⅰ、Ⅱ期，預后可富于淋巴細胞型(LRCHL)結(jié)節(jié)狀或彌漫性，散在RS細胞，含豐富的淋巴細胞，不存在中性粒細胞和嗜酸性粒細胞占6%，男性多見，預后可結(jié)節(jié)硬化型(NSHL)包膜很厚，交織的膠原纖維將浸潤細胞分隔成明顯結(jié)節(jié)，RS細胞較大，呈腔隙型（陷窩細胞），淋巴細胞、組織細胞、漿細胞、中性及嗜酸性粒細胞多見發(fā)達國家中最常見類型（60%-80%），年輕人多見，常累及淋巴結(jié)、縱隔，診斷時多為Ⅰ、Ⅱ期，預后可混合細胞型(MCHL)多為彌漫性，浸潤細胞呈多形性，可伴血管增生和纖維化。淋巴細胞、漿細胞、中性及嗜酸性粒細胞與較多經(jīng)典的RS細胞混同存在占15%-30%，任何年齡都可發(fā)病，有播散傾向，預后相對較差淋巴細胞消減型(LDHL)RS細胞數(shù)量較多，多形性，而淋巴細胞減少占1%，好發(fā)于老年人，常累及腹部淋巴結(jié)、脾、肝和骨髓，診斷時多為Ⅲ、Ⅳ期，預后差NLPHL和CHL的區(qū)別NLPHLCHL總體形態(tài)結(jié)節(jié)性為主彌散型、濾泡間、結(jié)節(jié)性腫瘤細胞L&H細胞或爆米花樣細胞經(jīng)典RS細胞,單核或多核RS細胞、腔隙細胞背景淋巴細胞,組織細胞淋巴細胞,組織細胞,中性、嗜酸性粒細胞,漿細胞纖維化少見常見CD15-+CD30-+CD20+-/+CD45+-EMA+-EB病毒-+(<50%)Ig基因活性的,功能性的無活性的年齡分布單峰雙峰(結(jié)節(jié)硬化型)分布部位外周淋巴結(jié)縱隔,腹部,脾確診時分布一般為I期常為II或III期B癥狀<20%40%病程隱匿性侵襲性ClinicalFeaturesSystemicsymptomsLymphnodeenlargementInvolvementofextranodalorganorsite非霍奇金淋巴瘤與霍奇金淋巴瘤臨床表現(xiàn)比較臨床表現(xiàn)霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤發(fā)病年齡青年多見各年齡組(隨年齡增長多見)發(fā)生部位首發(fā)淺表LN腫大常見除淺表LN外,結(jié)外淋巴組織發(fā)生亦常見發(fā)展規(guī)律向鄰近LN延續(xù)性擴散非鄰近淋巴結(jié)發(fā)展常見病變范圍局部淋巴結(jié)病變常見局部淋巴結(jié)病變少見發(fā)熱/皮膚瘙癢較多見/年輕女性多見于晚期/少見肝/骨骼/骨髓侵犯少見常見縱隔/脾侵犯常見，尤結(jié)節(jié)硬化型/常見

除淋巴母細胞型外，不常見/不常見腹塊腸系膜病變少見常見咽淋巴環(huán)罕見較常見消化道侵犯罕見常見中樞神經(jīng)侵犯少見偶見皮膚侵犯罕見T細胞型較多見LabandOtherFindingsPeripheralBloodandBoneMarrow

Eosinophilia；R－Scell ESR,LDH，β2-MGSerumAlkalinePhosphatase，BloodCalciumLabandOtherFindingsB-ultrasoundRadiologicImaging

ChestX-ray

CT

MRIPET-CTEndoscopyLabandOtherFindingsBiopsyImmunophenotype

MolecularDetection

NLPHLCHLCD15-+CD30-+CD20+-/+CD45+-Diagnosis

Painless,progressive

lymphadenectasis→Biopsy

BiopsyofOtherSites

BoneMarrowAspirationandBiopsyDiagnosisandDifferentialDiagnosis

Stagingoflymphoma

（AnnArbor,1971；Cotswold,1989）

StageDefinitionⅠInvolvementofasinglelymphnoderegionorofasingleextranodalorganorsite(ⅠE)ⅡInvolvementoftwoormorenoderegionsonthesamesideofthediaphragm,orlocalizedinvolvementofanextranodalsiteororgan(ⅡE)andoneormorelymphnoderegionsonthesamesideofthediaphragmⅢInvolvementoflymphnoderegionsonbothsidesofthediaphragmwhichmayalsobeaccompaniedbylocalizedinvolvementofanextranodalorgansorsite(ⅢE)orspleen(Ⅲs)orboth(ⅢsE)ⅣDiffuseordisseminatedinvolvementofoneormoredistantextranodalorganswithorwithoutassociatedlymphnodeinvolvement,anyInvolvementofliverorbonebarrowBSymptoms:fever>38℃,nightsweats,and/orweightloss>10%ofbodyinthe6monthsStagingoflymphomaDiagnosisand

DifferentialDiagnosisLymphadenitisTuberculouslymphadenitisSarcoidosisTumournodemetastases1.StageⅠ-Ⅱ：ABVD×4～6+Irradiation(20～30Gy,Involvedfields)2.StageⅢ-Ⅳ：ABVD×6～8，

Consolidationradiotherapy(Bulky)3.Refractoryandrelapsed:

⑴Theoriginaleffectiveregimens;⑵ICE,DHAP,ESHAP⑶Anti-CD30MonoclonalAntibody⑷HematopoieticStemCellTransplantation(HSCT)

Treatment霍奇金淋巴瘤的主要化療方案方案藥物劑量和用法ABVD阿霉素25mg/m2，靜注，第1天、15天博萊霉素10mg/m2，靜注，第1天、15天長春花堿6mg/m2，靜注，第1天、15天達卡巴嗪375mg/m2，靜注，第1天、15天ICE異環(huán)磷酰胺1.5g/m2，靜注，第1-3天卡鉑300mg，靜注，第2天依托泊苷100mg/m2，靜注，第1-3天DHAP地塞米松40mg，靜注，第1-4天順鉑100mg/m2，靜注，第1天阿糖胞苷2g/m2，靜脈滴注3小時，每12小時一次，第2天ESHAP依托泊苷40mg/m2，靜脈滴注2小時，第1-4天甲潑尼龍500mg/m2，靜脈滴注，第1-4天阿糖胞苷2g/m2，靜脈滴注3小時，第5天

順鉑25mg/m2，靜脈滴注，第1-4天（每3周為一周期）1.

TypesofTissuesandClinicalStage2.

InternationalprognosticfactorsforadvancedHL

Prognosisnon-Hodgkinlymphoma，NHL1.

Infection:

⑴EBV→BurkittLymphoma，TcellLymphoma,Immunodeficiencyassociatedlymphoma⑵Retroviruses：HTLV-Ⅰ→AdultT-cellleukemia/lymphoma(ATL)HTLV-Ⅱ→T-cellcutaneouslymphoma（granulomafungoides）HIVEtiologyandPathogenesis

⑶Humanherpesvirus-8（HHV-8)/Kaposisarcomaassociatedherpesvirus→Primaryeffusionlymphoma

（PEL）⑷Helicobacterpylori（HP）：StomachMALTlymphoma2.Environmentalfactor

andOccupationalexposure3.Immunocompromiceofhost:

Immunodeficiency/immunosuppression4.GeneticfactorEtiologyandPathogenesis

Pathology

ClassificationofNHL

Rappaport,1966Lukes

andCollins，1975IWF，1982

REAL，1994

WHO，2001，20082008WHO淋巴腫瘤新分類B淋巴母細胞白血病/淋巴瘤B淋巴母細胞白血病/淋巴瘤，NOSB淋巴母細胞白血病/淋巴瘤，具有重現(xiàn)性細胞遺傳學異常B淋巴母細胞白血病/淋巴瘤，具有t(9;22)(q34;q11.2);BCR-ABL1B淋巴母細胞白血病/淋巴瘤，具有t(v;11q23);MLL重排B淋巴母細胞白血病/淋巴瘤，具有t(12;21)(p13;q22);TEL-AML1(ETV6-RUNX1)B淋巴母細胞白血病/淋巴瘤，具有超二倍體B淋巴母細胞白血病/淋巴瘤，具有亞二倍體(亞二倍體ALL)B淋巴母細胞白血病/淋巴瘤，具有t(5;14)(q31;q32);IL3-IGHB淋巴母細胞白血病/淋巴瘤，具有t(1;19)(q23;p13.3);E2A-PBX1;(TCF3-PBX1)T淋巴母細胞白血病/淋巴瘤慢性淋巴細胞白血病/小淋巴細胞淋巴瘤B細胞幼淋巴細胞性白血病脾邊緣區(qū)淋巴瘤毛細胞白血病脾淋巴瘤/白血病，未分類*脾彌漫紅髓的小B細胞淋巴瘤毛細胞白血病-變異型淋巴漿細胞淋巴瘤華氏巨球蛋白血癥重鏈病Alpha重鏈病Gamma重鏈病Mu重鏈病漿細胞瘤骨的孤立性漿細胞瘤髓外漿細胞瘤粘膜相關(guān)淋巴組織結(jié)外邊緣區(qū)淋巴瘤(MALT淋巴瘤)結(jié)內(nèi)邊緣區(qū)淋巴瘤

兒童結(jié)內(nèi)邊緣區(qū)淋巴瘤

濾泡性淋巴瘤兒童濾泡性淋巴瘤原發(fā)于皮膚的濾泡中心淋巴瘤套細胞淋巴瘤彌漫大B細胞淋巴瘤(DLBCL)，NOS富含T/組織細胞的大B細胞淋巴瘤原發(fā)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的DLBCL原發(fā)于皮膚的DLBCL，腿型老年性EB病毒陽性的DLBCL與慢性炎癥相關(guān)的DLBCL淋巴樣肉芽腫病原發(fā)于縱隔（胸腺）的大B細胞淋巴瘤血管內(nèi)大B細胞淋巴瘤ALK陽性的大B細胞淋巴瘤漿母細胞性淋巴瘤HHV8相關(guān)的大B細胞淋巴瘤多中心Castleman病原發(fā)性滲出性淋巴瘤伯基特淋巴瘤B細胞淋巴瘤，不能分類型,，具有介于彌漫大B細胞淋巴瘤與伯基特淋巴瘤之間的特征B細胞淋巴瘤，不能分類型，具有介于彌漫大B細胞淋巴瘤與典型霍奇金病之間的特征T細胞幼淋巴細胞性白血病大顆粒T淋巴細胞白血病NK細胞性慢性淋巴細胞增殖性疾病侵襲性NK細胞白血病兒童系統(tǒng)性EB病毒陽性的T細胞淋巴增殖性疾病類水痘樣淋巴瘤成人T細胞白血病/淋巴瘤結(jié)外NK/T細胞淋巴瘤，鼻型腸道病相關(guān)性T細胞淋巴瘤肝脾T細胞淋巴瘤皮下脂膜炎樣T細胞淋巴瘤蕈樣真菌病Sézary綜合征原發(fā)于皮膚的CD30陽性的T細胞增殖性疾病淋巴瘤樣丘疹病原發(fā)于皮膚的間變性大細胞淋巴瘤原發(fā)于皮膚的γδT細胞淋巴瘤原發(fā)于皮膚的CD8陽性侵襲性嗜表皮的細胞毒性T細胞淋巴瘤原發(fā)于皮膚的CD4陽性小/中間T細胞淋巴瘤外周T細胞淋巴瘤，NOS血管免疫母細胞性T細胞淋巴瘤間變性大細胞性淋巴瘤，ALK陽性間變性大細胞性淋巴瘤，ALK陰性霍奇金淋巴瘤結(jié)節(jié)淋巴細胞為主型霍奇金淋巴瘤典型霍奇金淋巴瘤結(jié)節(jié)硬化型典型霍奇金淋巴瘤富含淋巴細胞的典型霍奇金淋巴瘤混合細胞性典型霍奇金淋巴瘤淋巴細胞消減型典型霍奇金淋巴瘤移植后淋巴細胞增殖性疾病(PTLD)早期損傷漿細胞增生感染性單核細胞增多樣PTLD多形性PTLD單一形態(tài)的PTLD(B-及T/NK-細胞型)#典型霍奇金淋巴瘤型PTLD#前體細胞侵襲性B細胞成熟T/NK細胞HL和PTLD惰性B細胞組織細胞和樹突細胞腫瘤組織細胞肉瘤朗格漢斯組織細胞增生癥朗格漢斯細胞肉瘤交指樹突細胞肉瘤濾泡樹突細胞肉瘤成纖維細胞性網(wǎng)狀細胞腫瘤中間性樹突細胞腫瘤播散性幼年性黃色肉芽腫未分類的:6%毛細胞白血病:0%脾邊緣區(qū)淋巴瘤:1%淋巴漿細胞性淋巴瘤:1%伯基特淋巴瘤:2%淋巴結(jié)邊緣區(qū)淋巴瘤:1%原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤:3%非霍奇金淋巴瘤的類型（中國內(nèi)地）ClinicalFeaturesSystemicsymptomsLymphnodeenlargementInvolvementofextranodalorganorsite非霍奇金淋巴瘤與霍奇金淋巴瘤臨床表現(xiàn)比較臨床表現(xiàn)霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤發(fā)病年齡青年多見各年齡組(隨年齡增長多見)發(fā)生部位首發(fā)淺表LN腫大常見除淺表LN外,結(jié)外淋巴組織發(fā)生亦常見發(fā)展規(guī)律向鄰近LN延續(xù)性擴散非鄰近淋巴結(jié)發(fā)展常見病變范圍局部淋巴結(jié)病變常見局部淋巴結(jié)病變少見發(fā)熱/皮膚瘙癢較多見/年輕女性多見于晚期/少見肝/骨骼/骨髓侵犯少見常見縱隔/脾侵犯常見，尤結(jié)節(jié)硬化型/常見

除淋巴母細胞型外，不常見/不常見腹塊腸系膜病變少見常見咽淋巴環(huán)罕見較常見消化道侵犯罕見常見中樞神經(jīng)侵犯少見偶見皮膚侵犯罕見T細胞型較多見LabandOtherFindingsPeripheralBloodandBoneMarrow

Lymphocytosis;ComplicatedleukemiaLDH，β2-MG,GlobulinSerumAlkalinePhosphatase，BloodCalcium，CoombsTestCerebrospinalfluid(CSF)LabandOtherFindingsPeripheralBloodandBoneMarrow

Lymphocytosis;ComplicatedleukemiaLDH，β2-MG,GlobulinSerumAlkalinePhosphatase，BloodCalcium，CoombsTestCerebrospinalfluid(CSF)LabandOtherFindingsB-ultrasoundRadiologicstudies

ChestX-ray

CTMRIPET-CTEndoscopy彌漫性大B細胞淋巴瘤患者，髂后上棘穿刺陰性。18F-FDGPET/CT顯像示廣泛骨病灶。PET(A)及PET/CT融合圖像(B)顯示胸骨及臨近軟組織、頸椎、骶骨18F-FDG異常攝取。隨后的活檢確診淋巴瘤。淋巴瘤患者申請PET/CT協(xié)助分期。(A)PET圖像示18F-FDG異常濃聚。(B)相應(yīng)區(qū)域CT未見明確病變。(C)PET/CT融合圖像準確地將FDG異常濃聚區(qū)定位于左髂骨，導致分期改變和病人處理方案的改變。彌漫性大B細胞淋巴瘤患者治療前PET顯像(A)示頸部、縱隔和腹腔廣泛18F-FDG異常濃聚區(qū)，治療后隨訪PET顯像(B)顯示全身葡萄糖代謝正常，提示治療有效。LabandOtherFindingsBiopsyImmunophenotype

CytogeneticDetectiont(14;18)－Follicularlymphomat(11;14)－Mantlecelllymphomat(8;14)－Burkittlymphomat(2;5)－Anaplasticlargecelllymphomaabnormalitiesof3q27－DLBCLMolecularDetection

Heavy-chaingenerearrangementTCRgenerearrangementDiagnosis

Painless,progressive

lymphadenectasis→Biopsy

SkinLesion→Biopsy

BoneMarrowAspirationandBiopsyBiopsyofOtherSites

DiagnosisandDifferentialDiagnosis

Stagingoflymphoma

（AnnArbor,1971；Cotswold,1989）

StageDefinitionⅠInvolvementofasinglelymphnoderegionorofasingleextranodalorganorsite(ⅠE)ⅡInvolvementoftwoormorenoderegionsonthesamesideofthediaphragm,orlocalizedinvolvementofanextranodalsiteororgan(ⅡE)andoneormorelymphnoderegionsonthesamesideofthediaphragmⅢInvolvementoflymphnoderegionsonbothsidesofthediaphragmwhichmayalsobeaccompaniedbylocalizedinvolvementofanextranodalorgansorsite(ⅢE)orspleen(Ⅲs)orboth(ⅢsE)ⅣDiffuseordisseminatedinvolvementofoneormoredistantextranodalorganswithorwithoutassociatedlymphnodeinvolvement,anyInvolvementofliverorbonebarrowBSymptoms:fever>38℃,nightsweats,and/orweightloss>10%ofbodyinthe6monthsStagingoflymphomaDifferentialDiagnosis

Lymphadenectasis：LymphadenitisTuberculouslymphadenitisSarcoidosisTumournodemetastases

Fever：Septicaemia,Tuberculosis,RheumaticdiseaseExtranodalLymphoma:Other

malignanttumerDiagnosisandDifferentialDiagnosis1.Chemotherapyandradiotherapy

⑴Indolent:Observe；Chlorambucil，CTX，F(xiàn)ludarabine,FC±R;COP/CHOP±R

LocalIrradiation⑵Aggressive:Chemotherapy(CHOP,m-BACOD,COP-BlAM)±Radiotherapy

High-Aggressive：

High-doseChemotherapy，(HyperCVAD)Lymphomacellleukemia:Accordingtothetreatmentofleukemia，VDLP

TreatmentTreatment

⑶

Lymphomacellleukemia:Accordingtothetreatmentofleukemia，VDLP⑷Relapsed:ESHAP

非霍奇金淋巴瘤常