股骨頸骨折課件

股骨頸骨折股骨頸骨折定義：股骨頭下至股骨頸基底部之間的骨折特點：1，常見，約3.58%2，老年，尤以女性較多（骨質(zhì)疏松）

3，不愈合率10％－20％（剪力較大），壞死率20％－40％（血供不良）老年人：多為間接暴力引起——低能量損傷。青壯年：則由直接暴力致傷——高能量損傷。股骨頸骨折

解剖（一）髖關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊：頸干角：110－140度之間前傾角：12－15度。起自髖臼邊緣，前面止于轉(zhuǎn)子間線，后面止于股骨頸中下1／3交界處。髖外翻：頸干角大于正常髖內(nèi)翻：頸干角小于正常。股骨頸骨折髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)股骨頸骨折110°~140°，平均127°。>140°髖外翻<110°髖內(nèi)翻Anatomy頸干角股骨頸長軸線與股骨干縱軸線之間的夾角股骨頸骨折股骨頸骨折前傾角股骨頸的長軸與股骨的冠狀形成的角度正常為12°~15°Anatomy股骨頸骨折股骨頸骨折

解剖（二）股骨頭、頸的血運來源：

1、關(guān)節(jié)囊的小動脈：

2、股骨干滋養(yǎng)動脈：

3、圓韌帶的小動脈：來源于旋股內(nèi)、外動脈、臀下動脈和閉孔動脈的吻合部到關(guān)節(jié)囊附著部，分骺外動脈，上干骺端動脈進(jìn)入股骨頸，供應(yīng)股骨頸和大部分的股骨頭的血運。

供應(yīng)股骨頸的基底部

供應(yīng)股骨頭內(nèi)下部分的血運股骨頸骨折股骨頸骨折

病因病理1、多見于老年人，有時可因輕微外力致骨折。

典型傷姿：平地滑倒，髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)內(nèi)收，臀部先著地。2、青壯年、兒童也見。多由車禍、高處墜下等強大暴力所致。股骨頸骨折股骨頸骨折

分類1、按骨折部位分：頭下型頸中型基底型囊內(nèi)骨折囊外骨折

注：股骨頸的骨折線越高，越易破壞頸部的血供因而骨折不愈合，股骨頭缺血壞死和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率越高。股骨頸骨折股骨頭缺血性壞死股骨頸骨折按骨折部位頭下型經(jīng)頸型基底型骨折類型及移位骨折線越接近于股骨頭，骨折近端血供越差，發(fā)生股骨頭卻學(xué)壞死的可能性也越大股骨頸骨折2、按X線表現(xiàn)分：（Pauwels分類）

外展型：骨折線于股骨干縱軸線的垂直線所成的傾斜角小于30度。

內(nèi)收型：骨折線與股骨干縱軸線的垂直線所成傾斜角大于50度。多位于頭下部，移位少，或呈嵌插骨折骨折局部剪力小，較穩(wěn)定，血運破壞少愈合率高。

骨折很少嵌插，移位較多，骨折遠(yuǎn)端多內(nèi)收上移，血運破壞較大，愈合率低頭壞死率較高。股骨頸骨折外展型內(nèi)收型股骨頸骨折按移位程度（Garden分類）按移位程度：Ⅰ型：不完全骨折Ⅱ型：完全骨折，無移位Ⅲ型：完全骨折，部分移位Ⅳ型：完全骨折，完全移位骨折類型及移位股骨頸骨折股骨頸骨折股骨頸骨折股骨頸骨折股骨頸骨折股骨頸骨折股骨頸骨折股骨頸骨折股骨頸骨折股骨頸骨折

診斷要點1、髖部疼痛，關(guān)節(jié)各方向運動受限，有時沿大腿內(nèi)側(cè)向膝部放射，不能站立。囊內(nèi)、外骨折腫脹、瘀斑程度不一樣。

注意：部分嵌插骨折仍可站立行走或跛行！！2、體征：腹股溝中點處壓痛，縱軸叩擊痛。3、典型畸形：外旋短縮畸形，髖、膝輕度屈曲。4、全身癥狀：見于老年人。5、髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片。（早期如可疑，2周后復(fù)查）早期：神情憔悴，面色蒼白，胃納呆減，便秘。舌質(zhì)淡白，脈細(xì)弱。后期：褥瘡，泌尿系感染，結(jié)石，墜積性肺炎。股骨頸骨折外旋畸形股骨頸骨折影像學(xué)檢查X片：骨盆正位，髖關(guān)節(jié)正側(cè)位螺旋CT三維重建MRI：隱匿性骨折股骨頸骨折老年女性，輕微外傷史，左髖疼痛，仍可負(fù)痛行走。X片：股骨頸的下方有很細(xì)小的硬化區(qū)MRI：股骨頸線性信號減弱診斷：股骨頸骨折特殊病例股骨頸骨折與轉(zhuǎn)子間骨折的鑒別股骨頸骨折股骨轉(zhuǎn)子間骨折外旋角度45°～60°

90°局部腫脹常無明顯腫脹腫脹明顯瘀斑少見瘀斑常見瘀斑股骨頸骨折治療治療方案選擇取決于

1.骨折部位

2.骨折移位程度

3.病人年齡股骨頸骨折

辯證論治1、新鮮無移位或嵌插骨折：“丁”字鞋固定。2、移位骨折：應(yīng)盡早復(fù)位固定。3、陳舊骨折：可手術(shù)。（內(nèi)固定或截骨術(shù)）4、兒童股骨頸骨折：復(fù)位后應(yīng)鋼針或螺紋釘內(nèi)固定。股骨頸骨折

整復(fù)1、手牽足蹬法：適于有移位骨折和髖關(guān)節(jié)脫位。2、屈髖屈膝法：仰臥、助手固定骨盆

術(shù)者托腘窩，并屈髖膝各90度，向上牽引

糾正短縮

伸髖、內(nèi)旋、外展即可復(fù)位

糾正成角，并貼緊骨面為減少損傷，保護(hù)股骨頭血運，臨床多采用骨牽引逐漸復(fù)位法，手法只適用于牽引后未完全復(fù)位者。股骨頸骨折

固定1、無移位或嵌插骨折：丁字鞋或輕重量牽引，6－8周。2、移位骨折：持續(xù)牽引固定或內(nèi)固定。并保持髖外展30度中立位。（或稍內(nèi)旋）

注意：持續(xù)牽引固定需較長時間，并出現(xiàn)并發(fā)癥，內(nèi)固定可早期離床活動，提高骨折愈合率，減少臥床并發(fā)癥。股骨頸骨折保守治療：無明顯移位的外展“嵌插”型骨折或患者

不能耐受手術(shù)牽引或防旋鞋：臥床8~12周，3月后扶拐不負(fù)重下地，6月棄拐行走。股骨頸骨折股骨頸骨折1屈髖及至90°，沿股骨干縱軸向上牽引；2內(nèi)旋、外展患肢3保持內(nèi)旋外展，將下肢伸直；4骨折復(fù)位后，下肢不外旋股骨頸骨折手術(shù)治療：移位不穩(wěn)定骨折內(nèi)固定：全身情況穩(wěn)定，沒有慢性疾病，有較高功能要求，骨質(zhì)治療較好的患者人工關(guān)節(jié)置換術(shù)：>65歲，有慢性疾病，骨質(zhì)條件不佳，股骨頭下型骨折，依從性差的患者股骨頸骨折內(nèi)固定：

電視X光機（C臂）下，采用閉合或開放復(fù)位內(nèi)固定。在內(nèi)固定術(shù)之前先行手法復(fù)位，證實骨折斷端解剖復(fù)位后再行內(nèi)固定術(shù)。1，滑動式內(nèi)固定

2，加壓式內(nèi)固定股骨頸骨折內(nèi)固定滑動式內(nèi)固定：固定釘可在套筒內(nèi)滑動，早期承重更利于骨折端的嵌插。Smith-Petersen三刃釘破壞血運無菌壞死無加壓作用骨不連股骨頸骨折滑動加壓螺釘（DHS)股骨頸骨折股骨頸骨折內(nèi)固定加壓式內(nèi)固定

固定牢靠，減少對周圍軟組織的損傷，減少對股骨頭血供的破壞。股骨頸骨折加壓螺紋釘固定股骨頸骨折多釘內(nèi)固定股骨頸骨折植骨＋內(nèi)固定固定骨折同時植骨：①游離植骨②帶蒂植骨：縫匠肌肌骨瓣、股方肌肌骨瓣、旋髂深動脈骨瓣的骨移植術(shù)。股骨頸骨折肌骨瓣移植股骨頸骨折人工關(guān)節(jié)置換術(shù)

老年人頭下型骨折、陳舊性骨折、骨折不愈合或股骨頭缺血性壞死。人工全髖關(guān)節(jié)置換人工股骨頭置換股骨頸骨折人工股骨頭置換股骨頸骨折全髖置換股骨頸骨折

練功1、臥床期間：

（1）、加強全身鍛煉，深呼吸，主動拍胸排痰，臀部墊氣圈或海綿墊。（2）、積極行股四頭肌收縮鍛煉，踝、趾屈伸鍛煉，防止肌肉萎縮，關(guān)節(jié)僵直。2、無移位骨折：三個月后扶拐步行鍛煉，一般不宜負(fù)重過早。3、應(yīng)根據(jù)X線片顯示骨折愈合情況，考慮逐步負(fù)重鍛煉。4、交待“三不”：不盤腿、不側(cè)臥、不負(fù)重。股骨頸骨折藥物治療：

應(yīng)遵三期辯證用藥，對老年人應(yīng)對并發(fā)癥細(xì)心觀察。股骨頸骨折股骨粗隆間骨折下肢骨折股骨頸骨折

1、受傷原因、病理機制同股骨頸骨折。

2、粗隆部血液供應(yīng)豐富，很少發(fā)生不愈合和股骨頭缺血壞死。

3、粗隆部骨質(zhì)疏松，骨折多為粉碎性。

4、后期易并發(fā)髖內(nèi)翻畸形。股骨頸骨折臨床分型（以骨折線的形狀和位置分三型）：

一、順轉(zhuǎn)子間骨折：

二、反轉(zhuǎn)子間骨折：

三、轉(zhuǎn)子下型：穩(wěn)定型：股骨上段內(nèi)側(cè)的骨支柱保持完整粉碎型：股骨內(nèi)側(cè)骨支柱亦破碎近端：外展肌、外旋肌收縮而外展、外旋。遠(yuǎn)端：內(nèi)收肌、髂腰肌收縮而向上、內(nèi)移位。股骨頸骨折癥狀局部疼痛、腫脹，患肢功能受限。下肢外旋短縮、畸形嚴(yán)重。局部血腫嚴(yán)重，有較廣泛的皮下血腫。股骨頸骨折診斷手段股骨頸骨折主要分型股骨頸骨折AO分型股骨頸骨折Evans分型股骨頸骨折Evans分型股骨頸骨折股骨頸骨折股骨頸骨折股骨頸骨折股骨頸骨折股骨頸骨折股骨頸骨折股骨頸骨折

診斷要點

1、外傷史。2、受傷姿勢、臨床表現(xiàn)、全身并發(fā)癥大致與股骨頸骨折相同。3、區(qū)別點：

（1）局部腫脹明顯，有廣泛瘀斑。（2）壓痛點在大轉(zhuǎn)子處。（3）預(yù)后良好。4、X線片：髖關(guān)節(jié)正側(cè)位片。股骨頸骨折治療方法股骨頸骨折

治療1、無移位：丁字鞋制動或皮牽引。6周。2、有移位：手法整復(fù)＋持續(xù)牽引（6－8Kg）

體位：外展中立位。

時間：穩(wěn)定型：8周；不穩(wěn)定型：10周。3、手術(shù)。

常有術(shù)式：動力髖、PFN（PFNA）、外固定架固定。

股骨頸骨折

目標(biāo):術(shù)后即刻完全負(fù)重快速骨折愈合如何達(dá)到?解剖復(fù)位穩(wěn)定固定骨折:內(nèi)植物在股骨頭內(nèi)的位置正確

可以動力化確保內(nèi)植物在股骨頸錨合良好能抵抗旋轉(zhuǎn)及軸向作用力

股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療目標(biāo)股骨頸骨折保守治療一般情況差，無法耐受手術(shù)及麻醉嚴(yán)重骨質(zhì)疏松牽引制動8-12周注意臥床并發(fā)癥股骨頸骨折手術(shù)治療骨折復(fù)位可靠固定盡早使患者離床活動減少臥床并發(fā)癥股骨頸骨折簡單固定類起重機架股骨頸骨折股骨頸骨折簡單固定類空心釘股骨頸骨折側(cè)鋼板固定類DHS股骨頸骨折DHS動力髖螺釘股骨頸骨折DHS較適合31-A1型穩(wěn)定骨折的固定A1.1A1.2A1.3股骨頸骨折DHS的優(yōu)點動力加壓拉力螺釘與鋼板呈130o角，適合股骨近端的解剖結(jié)構(gòu)特點，符合髖部的生物力學(xué)要求DHS類似懸臂梁系統(tǒng)，負(fù)重時負(fù)重力首先加于鋼板的短臂，然后再分散至各螺釘上由于應(yīng)力分散，折端不宜變形，且借助長拉力螺釘使固定呈三角化，固定牢固股骨頸骨折髓外DHS固定作用原理加壓與滑動雙重功能防旋穩(wěn)定性較差股骨頸骨折股骨頸骨折DHS的缺點股骨頸骨折

治療方案的選擇

動力髖鏍釘:金標(biāo)準(zhǔn)?在穩(wěn)定的不復(fù)雜的骨折治療方面，表現(xiàn)良好在不穩(wěn)定的復(fù)雜的骨折治療方面，表現(xiàn)不理想+=?股骨頸骨折大轉(zhuǎn)子穩(wěn)定接骨板（TSP）

擴大DHS臨床指征

防止大轉(zhuǎn)子外移

防止股骨干內(nèi)移

穩(wěn)定大轉(zhuǎn)子骨塊股骨頸骨折并未從根本上解決生物力學(xué)問題股骨頸骨折側(cè)鋼板固定類股骨近端解剖板股骨頸骨折Gamma釘：由滑動螺釘結(jié)合髓內(nèi)釘技術(shù)研制而成，屬中心固定，力矩小，可有效均勻傳遞負(fù)荷，且手術(shù)切口小、創(chuàng)傷小、可早期負(fù)重，但術(shù)后股骨干骨折的發(fā)生率較DHS高，且近端僅有1枚拉力螺釘，旋轉(zhuǎn)控制不佳。髓內(nèi)固定類股骨頸骨折

股骨近端交鎖髓內(nèi)釘（PFN）：與Gamma釘相比，最重要的改進(jìn)是在股骨近端的拉力螺釘上方增加了1枚直徑6.5mm的螺釘，可增加抗旋穩(wěn)定性，但主釘近端2枚鎖孔位置恒定，防旋釘有穿出體型瘦小女性股骨頸的可能，存在斷裂、切出、“Z”字效應(yīng)風(fēng)險股