適應征的選擇與判斷課件

PCI術適應征積極倡導冠脈介入治療規(guī)范化1977年9月，Gruzintig進行了經皮冠狀動脈成形術（PTCA），處理前降支近段狹窄，開創(chuàng)了冠心病治療新紀元至今已有32年的歷史

PTCA時代BMS時代DES時代??

GruzentigPCI術的歷史經皮冠脈介入治療（PCI)PCI包括：所有經介入途徑減輕冠脈狹窄的技術PTCA斑塊消蝕技術（旋切，旋磨，激光血管成形術等）冠脈內支架置入術1986年Sigwart首次應用于臨床，目前已取代單純PTCA成為PCI首選發(fā)展趨勢首先是不斷拓寬,其次是在不斷細化冠狀動脈血運重建治療現(xiàn)狀在我國盡管血運重建技術并未充分普及，但同樣存在血運重建技術的過度應用，特別是PCI的過度應用

PCI術的適應征該如何判斷呢？循證醫(yī)學的證據(jù)表明:在適合行PCI的病變條件下，對病情急、重的患者多可增加生存和減少心血管事件藥物治療介入治療手術治療國內外最新指南簡介2009年中華醫(yī)學會心血管病學分會及《中華心血管病雜志》編委會更新了《中國經皮冠狀動脈介入治療指南》系統(tǒng)復習文獻的基礎上，經認真研究討論，達成共識并參考2005年和2007年ACC／AHA／SCAI更新的經皮冠狀動脈介入治療指南¨參考2005年歐洲心臟病學會經皮冠狀動脈介入治療指南2009年1月，美國心臟病學基金會（ACCF）聯(lián)合多家機構發(fā)布了《冠脈血運重建適用標準》血運重建前應考慮癥狀嚴重程度（CCS）冠脈解剖特點（病變血管支數(shù)及部位）無創(chuàng)評價危險分層（心功能及負荷試驗）患者對治療的反應（治療強度）

經皮冠狀動脈介入治療指南(2009)中華醫(yī)學會心血管病學分會,中華心血管病雜志編輯委員會.中華心血管病雜志,2009,37(1):4-25一、慢性穩(wěn)定性冠心病指南(cont.)二、非ST段抬高ACS（UA/NSTEMI）采取早期保守策略和早期介入策略循證醫(yī)學證據(jù)表明：對危險度高的患者，早期介入治療策略顯示了明顯優(yōu)勢PCI的指征是建立在危險分層的基礎上危險分層TIMI危險積分GRACE預測積分需要更加關注：胸痛持續(xù)時間過長、有心力衰竭表現(xiàn)、血液動力學不穩(wěn)定、心肌生物標志物顯著升高和心電圖示ST段顯著壓低非ST段抬高ACS（UA/NSTEMI）指南(cont.)三、急性STEMI

循證醫(yī)學證據(jù)表明，PCI能有效降低STEMI總體死亡率但總體死亡率降低的獲益仍取決于以下因素的影響：患者發(fā)病時間梗死部位及心功能狀況所構成的總體危險度患者年齡及合并疾病情況患者用藥情況醫(yī)生經驗及導管室人員熟練配合程度door．to．balloon時間

合理、有效的使用PCI手段是STEMI再灌注治療的關鍵急性STEMI直接PCI是降低STEMI死亡率最有效的方法，在有條件的醫(yī)院應大力提倡及時(<12h)、有效(PCI后TIMI血流3級)和持久(較低的再閉塞率)是成功的關鍵易化PCI與補救PCISTEMI患者處理流程SurvivalFreeofDeathfromAnyCause

andMyocardialInfarctionYears01234560.00.50.60.70.80.91.0PCI+

OMTOptimalMedicalTherapy(OMT)Hazardratio:1.0595%CI(0.87-1.27)P=0.627COURAGE研究與藥物治療相比：

PCI未能表現(xiàn)出更多臨床益處NEnglJMed2007;356:1503-16.PCI

vs.藥物治療1年與3年隨訪發(fā)現(xiàn)，PCI+規(guī)范的藥物治療組的心絞痛緩解率高于單純規(guī)范的藥物治療組在規(guī)范的藥物治療的基礎上行PCI能明顯治療前存在中、重度缺血的患者的心肌缺血COURAGE試驗生活質量分析也顯示，術前心絞痛癥狀較嚴重或較頻繁者從PCI獲益更大實驗設計的局限性致使所得結論具有一定局限性COURAGE研究排除了高?；颊撸ㄈ鐕乐匦慕g痛、難治性心衰或心源性休克患者等），且入組患者均接受了嚴格的危險因素控制及充分的藥物治療以改善預后加之該研究的手術成功率較低，藥物洗脫支架使用率僅為1.8%

無法終結起始藥物治療與起始PCI的優(yōu)劣之爭然而，COURAGE研究的背后。。。爭議與展望新的研究顯示，與單純規(guī)范的藥物治療相比，以PCI為基礎的侵入策略有望改善有中、重度心肌缺血的穩(wěn)定性冠心病患者的長期生存率SchoIIligA，MehilliJ，dewallaA，etaL.Ameta-alysisof17randomized

trails

ofapercutaneouscoronaryintervention-basedstrategyinpatientswithstablecoronaryarterydisease.JAmCollCardiol，2008，52：894-904．特殊人群的PCI一、老年患者進行PCI年齡>75歲PCI并發(fā)癥風險增加的主要因素之一住院期間心血管事件的發(fā)生率、遠期死亡率、PCI相關的血管并發(fā)癥和出血事件明顯增高但是，在PCI策略的整體獲益程度方面，老年患者與非老年患者相比至少是相當?shù)?，甚至有可能獲益程度更大因此建議使用，但應采取相應措施預防并發(fā)癥的發(fā)生二、腎功能障礙患者PCI腎功能障礙是PCI預后不良的強烈預測因素PCI的風險增加包括腎功能障礙惡化急性和亞急性支架血栓形成發(fā)生率增加出血發(fā)生率增加對比劑有潛在的腎功能損害建議臨床醫(yī)師根據(jù)血清肌酐水平計算腎小球濾過率對腎功能障礙患者確保采取恰當?shù)牟呗砸越档蛧中g期危險三、糖尿病患者PCI病變特征復雜其血管重建術效果較非糖尿病患者差支架置入術的成功率(92％一100％)常常與非糖尿病患者相似但再狹窄率高并發(fā)癥和死亡率均較非糖尿患者高DES為解決支架內再狹窄最有希望的方法，提示對于糖尿病合并多支血管病變，應用DES進行PCI是一種可以選擇的治療。冠狀動脈血運重建的適宜標準2009年1月，美國心臟病學基金會（ACCF）聯(lián)合SCAI/STS/AATS/AHA/ASNC/SCCT等發(fā)布《冠脈血運重建適用標準》《適宜標準》中的治療建議分為A:適合，U:不確定，I:不適合三種情況

《適宜標準》中提到的冠狀動脈血運重建方法包括PCI和CABG（一）急性冠狀動脈綜合征適應證：對于急性心肌梗死（STEMI或UA/NSTEMI）患者急診血運重建大部分情況都是適合證非適應證：STEMI超過12小時,且臨床情況穩(wěn)定、無心肌缺血癥狀,不宜行急診再灌注治療罪犯血管PCI或溶栓后,住院期間沒有再發(fā)或誘發(fā)心肌缺血,且臨床情況穩(wěn)定、LVEF正常,不宜對非罪犯血管進行再血管化治療（二）穩(wěn)定冠心病患者治療建議1、在未接受最佳抗缺血治療的基礎上：冠狀動脈2支病變（未累及LAD近端)或單支CTO病變，無創(chuàng)檢查低?；蛑形＃绻麤]有心絞痛癥狀，不適合進行血管重建；冠狀動脈2支病變（未累及LAD近端)或單支CTO病變，無創(chuàng)檢查低危或中危，心絞痛CCS分級1-2級，血管重建未證明遠期獲益，心絞痛CCS分級3級以上需進行冠狀動脈血管重建。累及前降支近端的單支或雙支病變，或未累及左主干的三支血管病變，無創(chuàng)檢查低?；蛑形＃绻慕g痛CCS分級2級以下，血管重建未證明遠期獲益；如果心絞痛CCS分級3級以上需進行冠狀動脈血管重建。（cont.）2、在接受最佳抗缺血治療的基礎上：冠狀動脈2支病變（未累及LAD近端)或單支CTO病變，或累及前降支近段的單支或雙支病變，或未累及左主干的三支血管病變，無創(chuàng)檢查低危或中危，在接受最佳抗缺血治療的基礎上，仍發(fā)生心絞痛，無論心絞痛分級，需進行冠狀動脈血管重建。（cont.）3、單支或雙支累及前降支近段病變或未累及左主干的三支病變，只要無創(chuàng)檢查高危，無論有無心絞痛，需進行冠狀動脈血管重建。

左主干病變無論有無心絞痛，需進行冠狀動脈血管重建。

(cont.)4、臨界狹窄病變（50%-60%），F(xiàn)FR>0.75或IVUS未發(fā)現(xiàn)有意義狹窄，不適合血管重建FFR<0.75和/或IVUS發(fā)現(xiàn)有意義狹窄，臨床無心絞痛癥狀不適合血管重建，心絞痛CCS分級1-2級進行血管重建未證明獲益，心絞痛CCS分級3級以上需血管重建。

(cont.)DES和裸支架（BMS）的選擇：

以下情況推薦首先考慮選用BMS:

1）患者有出血高危險：胃潰瘍病史，消化道出血病史，老年，腎功能不全，凝血系統(tǒng)疾病，血小板減少，

2）急診STEMI患者血管病變適合CABG，梗死相關血管支架植入

3）近期計劃行非心臟手術患者

4）患者不能堅持至少一年雙重抗血小板治療

Patel,M.R.etal.JAmCollCardiol2009;53:530-553低危、無癥狀患者血運重建（PCI/CABG）適應證A適合U不確定I不適合Patel,M.R.etal.JAmCollCardiol2009;53:530-553無創(chuàng)檢查中危且CCSI-II級患者血運重建（PCI/CABG）適應證A適合U不確定I不適合Patel,M.R.etal.JAmCollCardiol2009;53:530-553無創(chuàng)檢查高危且CCSIII-IV級患者血運重建（PCI/CABG）適應證A適合U不確定I不適合Patel,M.R.etal.JAmCollCardiol2009;53:530-553冠心病高危患者PCIVSCABG選擇A適合U不確定I不適合接受CABG治療適宜標準

無論有無糖尿病或有無LVEF下降合并下列情況之一：二支冠脈病變，累及前降支近段三支冠脈病變（PCI治療未證明遠期獲益）左主干狹窄合并其他冠脈病變孤立左主干病變接受PCI治療適宜標準無論有無糖尿病或LVEF下降合并下列情況：二支冠脈病變，累及前降支近段無論有無糖尿病或LVEF下降合并下列情況：左主干狹窄合并其他冠脈病變孤立左主干病變PCI治療非適應證模擬臨床情況構成臨床特征(ACS,穩(wěn)定心絞痛,等)心絞痛程度(無癥狀或CCS分級I,II,III,IV級)無創(chuàng)檢查心肌缺血程度,其他預后因素,如充血性心衰,左室功能不全或糖尿病藥物治療程度冠脈病變程度(1-,2-,3-支血管病變,伴或不伴左主干或左前降支病變)UA/NSTEMI近期有死亡或非致死MI

危險的高危特征下列至少1項48小時內心肌缺血癥狀逐漸加重靜息胸痛時間>20分鐘體征肺水腫新發(fā)或加重的二間瓣返流

S3或新發(fā)/加重羅音低血壓.心動過緩,心動過速年齡>75歲心電圖靜息心絞痛伴短暫ST段改變>0.5mm

新發(fā)或推測為新發(fā)的束支傳導阻滯持續(xù)性室性心動過速

CCS心絞痛分級I級日常體力活動不受限,強體力活動誘發(fā)胸痛II級日常體力活動輕度受限.大于2個街區(qū)或爬2層樓以上出現(xiàn)胸痛III級日常體力活動明顯受限,1-2個街區(qū)或爬1層樓出現(xiàn)胸痛IV級任何體力活動或靜息狀態(tài)都可誘發(fā)心絞痛無創(chuàng)檢查危險分層高危:心血管死亡危險3%/年中