醫(yī)院產(chǎn)科培訓課件：《正常分娩》

正常分娩、

*掌握枕先露的分娩機制*掌握分娩的臨床觀察及處理2

定義妊娠滿28周（196天）及以上，胎兒及其附屬物自臨產(chǎn)開始到由母體娩出的全過程稱為分娩3

定義炎癥反應(yīng)學說內(nèi)分泌控制理論孕婦方面：前列腺素、縮宮素、雌激素與孕激素、內(nèi)皮素胎兒方面：下丘腦-垂體-腎上腺軸及胎盤、羊膜和蛻膜的內(nèi)分泌活動機械性理論神經(jīng)介質(zhì)理論4分娩動因神經(jīng)介質(zhì)機械性內(nèi)分泌控制炎癥反應(yīng)學說

分娩動因5決定分娩的因素產(chǎn)力精神胎兒產(chǎn)道

分娩動因決定分娩的因素產(chǎn)力將胎兒及其附屬物從宮腔內(nèi)逼出的力量子宮收縮力腹壁肌及膈肌收縮力肛提肌收縮力6

決定分娩的因素

產(chǎn)力子宮收縮力臨產(chǎn)后的主要產(chǎn)力，貫穿于分娩全過程節(jié)律性對稱性縮復作用7

決定分娩的因素

產(chǎn)力腹壁肌及膈肌收縮力第二產(chǎn)程重要輔助力量第三產(chǎn)程可迫使已剝離的胎盤娩出肛提肌收縮力第二產(chǎn)程協(xié)助胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)、仰伸及娩出第三產(chǎn)程協(xié)助胎盤娩出8

決定分娩的因素

產(chǎn)力節(jié)律性

每次陣縮由弱漸強（進行期），維持一定時間（極期），隨后由強漸弱（退行期），直至消失進入間歇期9

決定分娩的因素

產(chǎn)力決定分娩的因素對稱性正常宮縮起自兩側(cè)宮角部（受起搏點控制），以微波形式向?qū)m底中線集中，左右對稱，再以2cm/s速度向子宮下段擴散，約需15秒均勻協(xié)調(diào)地擴展整個子宮10

決定分娩的因素

產(chǎn)力決定分娩的因素極性宮縮以宮底部最強、最持久，向下逐漸減弱縮復作用

子宮收縮時肌纖維縮短變寬，間歇期肌纖維不能恢復到原長度，經(jīng)反復收縮，肌纖維越來越短，宮腔內(nèi)容積逐漸縮小，迫使胎先露部下降及宮頸管逐漸縮短直至消失11

決定分娩的因素

產(chǎn)力產(chǎn)道是胎兒娩出的通道骨產(chǎn)道（真骨盆）軟產(chǎn)道12產(chǎn)道

決定分娩的因素

產(chǎn)道骨產(chǎn)道的大小、形態(tài)和分娩直接相關(guān)，分娩過程中幾乎無變化，重要標志包括骨盆入口平面中骨盆平`骨盆出口平面骨盆軸與骨盆傾斜度13骨產(chǎn)道

決定分娩的因素

產(chǎn)道軟產(chǎn)道是子宮下段、宮頸、陰道和盆底軟組織構(gòu)成的彎曲通道子宮下段形成宮頸的變化骨盆底、陰道和會陰的變化14軟產(chǎn)道

決定分娩的因素

產(chǎn)道入口前后徑（真結(jié)合徑）恥骨聯(lián)合上緣中點至骶岬上緣正中點的距離，正常值平均11cm入口橫徑左右髂恥緣間的最大距離，正常值平均13cm入口斜徑骶髂關(guān)節(jié)至對側(cè)髂恥隆突間的距離，左右各一，正常值平均12.75cm

15骨盆入口平面

決定分娩的因素

產(chǎn)道中骨盆前后徑恥骨聯(lián)合下緣中點通過兩側(cè)坐骨棘連線中點至骶骨下端間的距離，正常值平均11.5cm中骨盆橫徑（坐骨棘間徑）兩坐骨棘間的距離，正常值平均10cm16圖7-4中骨盆平面

決定分娩的因素

產(chǎn)道出口前后徑恥骨聯(lián)合下緣至骶尾關(guān)節(jié)間的距離，正常值平均11.5cm

出口橫徑（坐骨結(jié)節(jié)間徑）兩坐骨結(jié)節(jié)末端內(nèi)緣的距離，正常值平均9cm17圖7-5骨盆出口平面

決定分娩的因素

產(chǎn)道決定分娩的因素出口前矢狀徑恥骨聯(lián)合下緣中點至坐骨結(jié)節(jié)間徑中點間的距離，正常值平均6cm出口后矢狀徑骶尾關(guān)節(jié)至坐骨結(jié)節(jié)間徑中點間的距離，正常值平均8.5cm。若出口橫徑稍短，而出口橫徑與出口后矢狀徑之和＞15cm時，正常大小的胎頭可通過后三角區(qū)經(jīng)陰道娩出18

決定分娩的因素

產(chǎn)道骨盆軸（pelvicaxis）

連接骨盆各平面中點的假想曲線。上段向下向后，中段向下，下段向下向前。骨盆傾斜度婦女站立時，骨盆入口平面與地平面所形成的角度，一般為60°19骨盆軸與骨盆傾斜度

決定分娩的因素

產(chǎn)道決定分娩的因素非孕時長約1cm，臨產(chǎn)后長達7～10cm20子宮下段形成子宮下段的形成

決定分娩的因素

產(chǎn)道宮頸管消失初產(chǎn)婦多是宮頸管先短縮消失，宮口后擴張經(jīng)產(chǎn)婦多是宮頸管短縮消失與宮口擴張同時進行宮口擴張臨產(chǎn)前，初產(chǎn)婦的宮頸外口僅容一指尖，經(jīng)產(chǎn)婦能容一指宮口開全時達10cm21宮頸的變化

決定分娩的因素

產(chǎn)道胎兒大小決定分娩難易的重要因素之一胎頭顱骨由兩塊頂骨、額骨、顳骨及一塊枕骨構(gòu)成。顱骨間縫隙為顱縫，包括矢狀縫、冠狀縫、人字縫、顳縫、額縫。顱縫交界處較大空隙為囟門，分前囟（大囟門）及后囟（小囟門）22胎兒因素

決定分娩的因素

胎兒雙頂徑兩側(cè)頂骨隆突間距離，妊娠足月時平均約9.3cm枕額徑鼻根上方至枕骨隆突間距離，妊娠足月時平均約11.3cm23胎頭徑線

決定分娩的因素

產(chǎn)道枕下前囟徑前囟中央至枕骨隆突下方相連處之間距離，妊娠足月時平均約9.5cm枕頦徑頦骨下方中央至后囟頂部間距離，妊娠足月時平均約12.5cm24

決定分娩的因素

胎兒縱產(chǎn)式（頭先露或臀先露）

胎體縱軸與骨盆軸相一致，容易通過產(chǎn)道頭先露臀先露橫產(chǎn)式足月活胎不能通過產(chǎn)道肩先露25胎兒因素

決定分娩的因素

胎兒分娩是生理現(xiàn)象，又是持久而強烈的應(yīng)激源產(chǎn)婦緊張→心率加快、呼吸急促→子宮收縮乏力，產(chǎn)程延長→神經(jīng)內(nèi)分泌發(fā)生變化→胎兒窘迫耐心安慰，鼓勵孕婦進食教會孕婦掌握分娩時必要的呼吸技術(shù)和軀體放松技術(shù)開展陪伴分娩（Doula制度）26精神心理因素

決定分娩的因素精神因素分娩機制胎兒先露部隨骨盆各平面的不同形態(tài)，被動進行的一連串適應(yīng)性轉(zhuǎn)動，以其最小徑線通過產(chǎn)道的全過程27

分娩機制枕先露分娩機制銜接(engagement)下降(descent)俯屈(flexion)內(nèi)旋轉(zhuǎn)(internalrotation)仰伸(extention)復位(restitution)及外旋轉(zhuǎn)(externalrotation)胎兒娩出28必須指出：分娩機制各動作雖分別介紹，卻是連續(xù)進行，下降動作始終貫穿于分娩全過程。

分娩機制

分娩機制先兆臨產(chǎn)出現(xiàn)預(yù)示不久將臨產(chǎn)的癥狀假臨產(chǎn)(falselabor)胎兒下降感（lightening）見紅（show）30

先兆臨產(chǎn)、臨產(chǎn)與產(chǎn)程臨產(chǎn)規(guī)律且逐漸增強的子宮收縮，持續(xù)30秒或以上，間歇5~6分鐘同時伴進行性宮頸管消失，宮口擴張和胎先露部下降31

先兆臨產(chǎn)、臨產(chǎn)與產(chǎn)程總產(chǎn)程及分期總產(chǎn)程（totalstageoflabor）即分娩全過程。第一產(chǎn)程(firststageoflabor)

又稱宮口擴張期，是指從規(guī)律宮縮開始到宮頸口開全1.第一產(chǎn)程：又分為潛伏期和活躍期2.潛伏期：初產(chǎn)婦一般不超過20小時，經(jīng)產(chǎn)婦不超過14小時(目前國外大多已將宮口擴張6cm作為活躍期的起點，且不主張在此前過多干預(yù)產(chǎn)程).活躍期：從4～6cm開始，此期宮口擴張速度應(yīng)≥0.5cm/h32

先兆臨產(chǎn)、臨產(chǎn)與產(chǎn)程總產(chǎn)程及分期第二產(chǎn)程(secondstageoflabor)

又稱胎兒娩出期，從宮口開全至胎兒娩出初產(chǎn)婦多在2小時以內(nèi)，不應(yīng)超過3小時，實施硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛者不應(yīng)超過4小時經(jīng)產(chǎn)婦不應(yīng)超過2小時，而實施硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛者，不應(yīng)超過3小時第二產(chǎn)程不應(yīng)盲目等待產(chǎn)程超過上述標準方才進行評估33

先兆臨產(chǎn)、臨產(chǎn)與產(chǎn)程總產(chǎn)程及分期總產(chǎn)程（totalstageoflabor）即分娩全過程。第三產(chǎn)程(thirdstageoflabor)

又稱胎盤娩出期，從胎兒娩出到胎盤娩出，一般約5～15分鐘，不超過30分鐘34

先兆臨產(chǎn)、臨產(chǎn)與產(chǎn)程

第一產(chǎn)程臨床表現(xiàn)及處理臨床表現(xiàn)規(guī)律宮縮產(chǎn)程開始時，出現(xiàn)伴有疼痛的子宮收縮，習稱“陣痛”宮口擴張臨產(chǎn)后規(guī)律宮縮的結(jié)果35

先兆臨產(chǎn)、臨產(chǎn)與產(chǎn)程

第一產(chǎn)程臨床表現(xiàn)及處理胎頭下降程度決定能否經(jīng)陰道分娩的重要觀察項目胎膜破裂羊膜腔內(nèi)壓力增加到一定程度時，前羊膜囊胎膜自然破裂，多發(fā)生在宮口近開全時

36

先兆臨產(chǎn)、臨產(chǎn)與產(chǎn)程剩余4/5剩余3/5剩余2/5剩余1/5剩余5/5胎先露高低的評估方法腹部觸診胎頭入盆情況的國際五分類法陰道檢查判斷胎頭高低示意圖

先兆臨產(chǎn)、臨產(chǎn)與產(chǎn)程產(chǎn)程觀察及處理可采用產(chǎn)程圖（partogram）觀察產(chǎn)程38

先兆臨產(chǎn)、臨產(chǎn)與產(chǎn)程產(chǎn)程中必須連續(xù)定時觀察并記錄宮縮規(guī)律性、持續(xù)時間、間歇時間及強度胎兒監(jiān)護儀描記宮縮曲線是反映宮縮的客觀指標外監(jiān)護（externalelectronicmonitoring）內(nèi)監(jiān)護（internalelectronicmonitoring）39子宮收縮

先兆臨產(chǎn)、臨產(chǎn)與產(chǎn)程胎心監(jiān)測是產(chǎn)程中極重要的觀察指標聽診器胎兒監(jiān)護儀40胎心

先兆臨產(chǎn)、臨產(chǎn)與產(chǎn)程胎膜破裂立即聽胎心，觀察羊水性狀和流出量同時記錄破膜時間精神安慰血壓產(chǎn)程中每隔4～6小時測量1次飲食與活動鼓勵孕婦少量多次進食攝入足夠水分41其他

先兆臨產(chǎn)、臨產(chǎn)與產(chǎn)程排尿與排便鼓勵每2～4小時排尿1次肛門檢查陰道檢查適用于肛查不清、宮口擴張及胎頭下降程度不明、疑有臍帶先露或臍帶脫垂、輕度頭盆不稱經(jīng)試產(chǎn)4小時產(chǎn)程進展緩慢者42

先兆臨產(chǎn)、臨產(chǎn)與產(chǎn)程第二產(chǎn)程臨床經(jīng)過及處理未破膜者人工破膜產(chǎn)婦有排便感，不自主地向下屏氣胎頭撥露胎頭著冠胎頭、胎肩和胎體相繼娩出43

先兆臨產(chǎn)、臨產(chǎn)與產(chǎn)程產(chǎn)程密切監(jiān)測胎心每5～10分鐘聽一次胎心，發(fā)現(xiàn)胎心減慢，立即行陰道檢查，盡快結(jié)束分娩

指導產(chǎn)婦屏氣產(chǎn)婦正確反復的屏氣動作接產(chǎn)準備初產(chǎn)婦宮口開全、經(jīng)產(chǎn)婦宮口擴張4cm且宮縮規(guī)律有力時，作好接產(chǎn)準備44

先兆臨產(chǎn)、臨產(chǎn)與產(chǎn)程會陰撕裂誘因會陰水腫、會陰過緊缺乏彈性、恥骨弓過低、胎兒過大、胎兒娩出過快接產(chǎn)要領(lǐng)保護會陰并協(xié)助胎頭俯屈，讓胎頭以最小徑線（枕下前囟徑）在宮縮間歇時緩慢通過陰道口接產(chǎn)步驟45接產(chǎn)

產(chǎn)程觀察及處理會陰切開指征會陰過緊胎兒過大母兒有病理情況急需結(jié)束分娩者會陰切開術(shù)會陰后-側(cè)切開術(shù)會陰正中切開術(shù)46會陰切開

產(chǎn)程觀察及處理若臍帶繞頸過緊或繞頸2周及以上，應(yīng)快速松解臍帶47臍帶繞頸

產(chǎn)程觀察及處理第三產(chǎn)程臨床表現(xiàn)胎盤剝離征象宮體變硬呈球形，宮底升高達臍上陰道口外露的臍帶自行延長陰道少量流血接產(chǎn)者用手掌尺側(cè)在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上方輕壓子宮下段時，宮體上升而外露的臍帶不再回縮48

產(chǎn)程觀察及處理第三產(chǎn)程臨床表現(xiàn)根據(jù)剝離開始部位及排出方式，胎盤娩出分兩種胎兒面娩出式（Schultzemechanism）

多見，胎盤胎兒面先排出，隨后見少量陰道流血49母體面娩出式（Duncanmechanism）

少見，胎盤母體面先排出，胎盤排出前先有較多量陰道流血

產(chǎn)程觀察及處理產(chǎn)程觀察及處理

（新生兒處理）清理呼吸道處理臍帶新生兒阿普加評分（Apgarscore）及其意義1分鐘評分反映在宮內(nèi)的情況；5分鐘及以后評分是反映復蘇效果，與預(yù)后關(guān)系密切新生兒阿普加評分以呼吸為基礎(chǔ)，皮膚顏色最靈敏，心率是最終消失的指標50

產(chǎn)程觀察及處理51新生兒阿普加評分

產(chǎn)程觀察及處理產(chǎn)程觀察及處理協(xié)助胎盤娩出檢查胎盤胎膜若有殘留可行徒手入宮腔取出殘留組織或用大號刮匙清宮若僅有少許胎膜殘留，可給予子宮收縮劑待其自然排出