沙庫巴曲纈沙坦鈉的臨床應(yīng)用

沙庫巴曲纈沙坦鈉的臨床應(yīng)用小講課藥理學(xué)特點(diǎn)與作用機(jī)制目錄適用人群禁忌證應(yīng)用方法不良反應(yīng)的處理藥理學(xué)特點(diǎn)與作用機(jī)制沙庫巴曲纈沙坦屬于血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）類藥物，具有擴(kuò)張血管、降低血壓、促進(jìn)尿鈉排泄等作用，在治療心衰和高血壓方面療效確切且安全性良好，已經(jīng)得到包括中國(guó)在內(nèi)的多個(gè)國(guó)家指南推薦。沙庫巴曲是腦啡肽酶抑制劑的前體藥物，在肝臟經(jīng)羧酸酯酶分解為腦啡肽酶抑制劑沙庫比利拉（LBQ657），從而抑制腦啡肽酶對(duì)利鈉肽的降解，發(fā)揮舒張血管、增加腎小球?yàn)V過率、利鈉和利尿的作用。纈沙坦通過抑制血管緊張素Ⅱ1型（AT1）受體進(jìn)而對(duì)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）產(chǎn)生抑制作用。藥理學(xué)特點(diǎn)與作用機(jī)制藥理學(xué)特點(diǎn)與作用機(jī)制藥代動(dòng)力學(xué)優(yōu)勢(shì)共晶體中的沙庫巴曲和纈沙坦的藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)幾乎同步，保障藥效同步發(fā)揮，增強(qiáng)藥物療效。研究顯示共晶體結(jié)構(gòu)大幅提升了生物利用度，促進(jìn)藥物吸收。共晶結(jié)構(gòu)使沙庫巴曲纈沙坦更快起效，與單獨(dú)口服纈沙坦相比（達(dá)峰時(shí)間約

4小時(shí)），共晶體的纈沙坦的達(dá)峰時(shí)間大幅提前[7其他藥代動(dòng)力學(xué)優(yōu)勢(shì)還包括不受進(jìn)食影響；生物利用度高；較少經(jīng)過CYP450酶代謝，藥物相互作用可能性較低；主要經(jīng)過尿液和糞便不可逆的從體循環(huán)內(nèi)排出體外藥理學(xué)特點(diǎn)與作用機(jī)制臨床療效優(yōu)勢(shì)在高血壓治療中，沙庫巴曲纈沙坦平穩(wěn)降壓，24小時(shí)持續(xù)控壓，且夜間降幅更大，在降壓的同時(shí)，沙庫巴曲纈沙坦還能夠保護(hù)患者心臟、腎臟以及血管，通過這些靶器官保護(hù)，真正實(shí)現(xiàn)心血管事件鏈的全程獲益。在心衰治療中，沙庫巴曲纈沙坦作為心衰治療的基石藥物，獲得權(quán)威指南的一致推薦。適用人群沙庫巴曲纈沙坦鈉可用于降低成年人慢性心衰患者的心血管死亡和心衰住院風(fēng)險(xiǎn)，包括：（1）既往使用ACEI/ARB治療、收縮壓>95mmHg、NYHA心功能分級(jí)Ⅱ~Ⅲ級(jí)、仍有癥狀的心衰患者，可用ARNI替代ACEI/ARB；（2）既往未使用ACEI/ARB、有沙庫巴曲纈沙坦鈉應(yīng)用適應(yīng)證、無禁忌證的射血分?jǐn)?shù)降低的心衰(HFrEF)和射血分?jǐn)?shù)保留的心衰(HFpEF)患者，可優(yōu)先使用ARNI。1.心衰適用人群沙庫巴曲纈沙坦鈉可用于原發(fā)性高血壓病患者的降壓治療，尤其是老年高血壓、鹽敏感性高血壓、高血壓合并心衰、高血壓合并左心室肥厚、高血壓合并慢性腎臟?。?~3期）和高血壓合并肥胖的患者2.高血壓禁忌證（1）血肌酐水平顯著升高（≥221μmol/L）或估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）<30ml?min-1?（1.73m2）-1；（2）血鉀>5.4mmol/L；（3）癥狀性低血壓、收縮壓≤95mmHg。2.相對(duì)禁忌證禁忌證1.絕對(duì)禁忌證（1）對(duì)沙庫巴曲或纈沙坦或任何輔料過敏；（2）血管性水腫病史；（3）雙側(cè)腎動(dòng)脈重度狹窄；（4）患有頑固性低鈉血癥、高鉀血癥（>6mmol/L）；（5）重度肝功能損害（Child-PughC級(jí)）、膽汁性硬化和膽汁淤積；（6）妊娠期和哺乳期女性。應(yīng)用方法沙庫巴曲纈沙坦鈉可與食物同服或空腹服用。應(yīng)用時(shí)需從小劑量起始，根據(jù)患者血壓、腎功能、血鉀等情況每2~4周劑量加倍，逐漸滴定至目標(biāo)劑量。起始治療和劑量調(diào)整后應(yīng)監(jiān)測(cè)患者血壓、腎功能和血鉀。應(yīng)用方法（1）心衰

多數(shù)心衰患者可以100mg/次、2次/d的劑量作為起始劑量，尤其是既往應(yīng)用目標(biāo)劑量ACEI/ARB的患者。根據(jù)患者耐受情況，劑量每2至4周倍增一次，直至達(dá)到每次200mg每天兩次的目標(biāo)維持劑量。

既往未服用ACEI/ARB或既往服用低劑量ACEI/ARB、100mmHg≤收縮壓<110mmHg、中度肝功能損害（Child-PughB級(jí)）、中度腎功能損害〔eGFR30~60ml?min-1?（1.73m2）-1〕、>75歲的心衰患者可以50mg/次、2次/d作為起始劑量。

嚴(yán)重心衰、收縮壓<100mmHg、衰弱（采用FRAIL量表或Fried衰弱綜合征標(biāo)準(zhǔn)≥3條）的患者可以更小劑量起始（25mg/次、2次/d）。1.起始劑量應(yīng)用方法（2）高血壓

常規(guī)用量為200mg，1次/d，難治性高血壓患者根據(jù)病情可增至300~400mg/d。高齡老年人，伴有HFrEF、合并慢性腎臟病（3~4期）的患者可從低劑量50~100mg/d開始。如患者耐受，每2~4周將劑量加倍，以達(dá)到患者最適宜的劑量，實(shí)現(xiàn)血壓控制以及耐受的平衡。應(yīng)用方法

證據(jù)表明，腦啡肽酶抑制劑聯(lián)合ACEI可能增加血管性水腫的潛在風(fēng)險(xiǎn)，因此不建議同時(shí)服用沙庫巴曲纈沙坦鈉與ACEI。如果患者既往應(yīng)用ACEI，必須先停止ACEI治療至少36h后才可應(yīng)用沙庫巴曲纈沙坦鈉，如停止沙庫巴曲纈沙坦鈉治療，必須在沙庫巴曲纈沙坦鈉末次給藥36h之后才能開始應(yīng)用ACEI。

沙庫巴曲纈沙坦鈉與ARB均有拮抗AT1受體的作用，因此不能將兩者合用，既往應(yīng)用ARB類藥物的患者可直接換用沙庫巴曲纈沙坦鈉。2.

與ACEI、ARB轉(zhuǎn)換不良反應(yīng)的處理沙庫巴曲纈沙坦鈉引起的不良反應(yīng)多發(fā)生在用藥后30d內(nèi)，因此建議臨床醫(yī)師在開始用藥的1個(gè)月內(nèi)或在劑量調(diào)整時(shí)密切關(guān)注患者的癥狀并復(fù)查血壓、腎功能和血鉀等，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥物相關(guān)不良反應(yīng)并給予處理。低血壓高血鉀腎功受損血管性水腫不良反應(yīng)的處理1.低血壓發(fā)生率為9.5%~15.8%，RAAS被激活的患者（如血容量不足或電解質(zhì)紊亂、正接受高劑量利尿劑治療）風(fēng)險(xiǎn)更大;為避免患者發(fā)生嚴(yán)重低血壓，在應(yīng)用沙庫巴曲纈沙坦鈉前應(yīng)首先糾正血容量不足或電解質(zhì)紊亂的狀況，一旦出現(xiàn)低血壓應(yīng)積極尋找影響血壓的原因并給予相應(yīng)治療，如調(diào)整利尿劑/合用降壓藥的劑量、治療導(dǎo)致低血壓的其他病因（如血容量不足）。不良反應(yīng)的處理應(yīng)用沙庫巴曲纈沙坦鈉可能發(fā)生高鉀血癥，發(fā)生率為11.3%~16.1%。血清鉀≥5.5mmol/L、慢性腎臟病患者血清鉀≥5.0mmol/L時(shí)即可診斷為高鉀血癥；應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血清鉀水平，對(duì)存在高鉀危險(xiǎn)因素如腎功能損害、糖尿病、低醛固酮血癥或正在接受高鉀飲食的患者，可能需要減少沙庫巴曲纈沙坦鈉的劑量或暫時(shí)停用2.高鉀血癥不良反應(yīng)的處理3.2%~13.8%的心衰患者在應(yīng)用沙庫巴曲纈沙坦鈉后出現(xiàn)不同程度的腎功能下降，多出現(xiàn)于應(yīng)用初期，多數(shù)較輕微，繼續(xù)服用或停藥后可消失。當(dāng)血肌酐增幅達(dá)30%~50%或>265μmol/L時(shí)，應(yīng)減少沙庫巴曲纈沙坦鈉劑量或暫時(shí)停用，尋找引起腎功能損害的原因并進(jìn)行處理。血肌酐恢復(fù)正常后根據(jù)病情可考慮再次應(yīng)用沙庫巴曲纈沙坦鈉3.腎功能損害不良反應(yīng)的處理血管性水腫很少見，發(fā)生率為0.2%~0.6%。一旦發(fā)生血管性水腫應(yīng)立即停藥，并根據(jù)嚴(yán)重程度采取相應(yīng)治療。當(dāng)腫脹僅局限于唇部和面部時(shí)，通常不需要治療可自行緩解，必要時(shí)可使用抗組胺藥來緩解癥狀。伴有喉頭水腫的血