醫(yī)院護(hù)理培訓(xùn)課件：《住院病人風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估》

住院病人風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是風(fēng)險(xiǎn)管理的第一步，護(hù)理工作中風(fēng)險(xiǎn)無處不在，護(hù)理人員在工作中只有意識(shí)到風(fēng)險(xiǎn)的存在，準(zhǔn)確地作出風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的結(jié)果做好環(huán)節(jié)控制，才能有效地防范風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。風(fēng)險(xiǎn)可能存在于護(hù)理工作的各個(gè)環(huán)節(jié)。影響護(hù)理安全的因素主要有患者因素、護(hù)士因素、管理因素、醫(yī)生因素等，現(xiàn)列舉如一影響風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的因素二風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的內(nèi)容主要內(nèi)容1

患者因素

（1）危重患者、病情變化快、合并癥多、損傷重、或病變復(fù)雜，手術(shù)難度大、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高的患者存在著高護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。

（2）患者個(gè)體差異：如高度過敏體質(zhì)患者，有應(yīng)用其他藥物時(shí)發(fā)生過敏反應(yīng)的危險(xiǎn)。

（3）患者在出現(xiàn)健康問題后很容易出現(xiàn)認(rèn)知與情感的心理危機(jī)，出現(xiàn)心理危機(jī)后如沒有及時(shí)得到護(hù)理人員的有效心理支持，即可產(chǎn)生護(hù)患矛盾，甚至演變成糾紛。2

護(hù)士因素

2.1

專業(yè)知識(shí)

部分護(hù)理人員專業(yè)知識(shí)不足而不去主動(dòng)學(xué)習(xí)，對(duì)疾病的治療、護(hù)理知識(shí)缺乏，護(hù)理患者時(shí)不懂應(yīng)該觀察什么、應(yīng)該做什么，盲目地執(zhí)行醫(yī)囑，如此工作存在著很大的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。

2.2

工作方法

部分護(hù)理人員沒有按照護(hù)理程序去工作，工作缺乏計(jì)劃性，對(duì)患者病情不了解，缺乏對(duì)患者的觀察、判斷。

2.3

工作態(tài)度

（1）個(gè)別護(hù)理人員責(zé)任心不強(qiáng)，缺乏嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，發(fā)現(xiàn)問題事不關(guān)己，高高掛起，明知存在問題而不匯報(bào)，不處理。（2）存在偷懶、僥幸、畏難心理，工作能少干就少干，巡視病房，觀察病情不細(xì)致，甚至對(duì)患者的傾訴漠不關(guān)心，以致忽略重要病史，延誤患者治療或搶救。

2.4

工作經(jīng)驗(yàn)

低年資護(hù)士缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)及正確判斷能力，面對(duì)病情復(fù)雜的患者，易產(chǎn)生工作失誤。

2.5

心理因素

護(hù)理人員因承受家庭與工作的多重壓力，造成護(hù)士身體疲勞、精神緊張或思想渙散，此時(shí)，較易出現(xiàn)身心損害和護(hù)理工作質(zhì)量滑坡。

2.6

護(hù)士缺乏自我保護(hù)意識(shí)，法律意識(shí)淡薄

由于患者病種及病情復(fù)雜程度增加，患者及家屬的法律意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)日益增強(qiáng)，對(duì)醫(yī)院服務(wù)態(tài)度和醫(yī)療質(zhì)量的要求越來越高，加之新聞媒體的導(dǎo)向和司法部門的直接介入等因素致使醫(yī)療糾紛逐年增加，臨床護(hù)士直接接觸患者的機(jī)會(huì)較多，發(fā)生矛盾和糾紛的機(jī)會(huì)也多，但護(hù)士沒有及時(shí)轉(zhuǎn)變觀念，法律知識(shí)缺乏，重治療，輕記錄，護(hù)理記錄書寫水平不足，存在著安全隱患。

3

管理因素

主要包括人的因素、物質(zhì)因素、時(shí)間因素。

3.1

人的因素

（1）規(guī)章制度不健全:工作人員職責(zé)界限不清。（2）規(guī)章制度落實(shí)不到位，制度執(zhí)行力不足。①護(hù)士對(duì)制度不熟悉，無法遵循。如新畢業(yè)護(hù)士未經(jīng)崗前培訓(xùn)，護(hù)士調(diào)入新科室對(duì)專科護(hù)理制度不了解。②護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，不嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)制度。如不嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對(duì)”制度、醫(yī)囑執(zhí)行制度等。③護(hù)士長管理不力、要求不嚴(yán)、督促檢查不夠，對(duì)護(hù)理工作的各個(gè)不安全的環(huán)節(jié)缺乏預(yù)見性，未及時(shí)采取措施或措施不力。

（3）實(shí)習(xí)護(hù)生安排與管理不善，使護(hù)生在無指導(dǎo)狀態(tài)下工作。

（4）護(hù)士長對(duì)新護(hù)士業(yè)務(wù)培訓(xùn)及新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開展等方面的訓(xùn)練未能及時(shí)跟上。

3.2

物質(zhì)因素

物質(zhì)因素主要包括物品、藥品、環(huán)境三個(gè)方面。

（1）物品不齊或物品不符合安全標(biāo)準(zhǔn)，存在使用技術(shù)安全與醫(yī)院感染問題等，急救物品、設(shè)備不到位或使用中發(fā)生故障，都會(huì)影響護(hù)理技術(shù)的正常發(fā)揮，影響搶救、治療工作。

（2）藥物管理不規(guī)范，如無包裝的散支藥品任意擺放，過期藥品不清理，肌肉注射和靜脈注射藥品不分開放置，也無明顯標(biāo)識(shí)等。

（3）環(huán)境因素:①基礎(chǔ)設(shè)施配備及布局不當(dāng)存在著不安全因素。如地面過滑導(dǎo)致跌傷、床旁無護(hù)欄造成墜床、熱水瓶放置不當(dāng)導(dǎo)致燙傷等。②噪音：分貝太高影響患者康復(fù)。③空氣：有毒有害氣體導(dǎo)致患者的損害，如病房裝修、消毒液濃度過大等。

3.3

時(shí)間因素

忙時(shí)、閑時(shí)均是高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)段。

（1）護(hù)理人員超負(fù)荷工作，在有限的工作時(shí)間內(nèi)竭盡全力也無法完成全部工作，不能滿足患者要求，勢(shì)必導(dǎo)致工作質(zhì)量下降，護(hù)士處于疲勞的工作狀態(tài)，致使在工作中注意力松散、判斷失誤而出現(xiàn)護(hù)理缺陷甚至出現(xiàn)護(hù)理事故。

（2）護(hù)理人員在工作過于輕松時(shí)容易放松警惕，同樣是高護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)時(shí)間。4

醫(yī)生因素

以下幾種情況時(shí)護(hù)士要提高警惕，竭盡全力做好護(hù)理工作。（1）患者病情復(fù)雜，超出醫(yī)生能力范圍。（2）醫(yī)生責(zé)任心不強(qiáng)，忽視對(duì)患者的管理。（3）新技術(shù)、新項(xiàng)目引進(jìn)、開展醫(yī)療科研項(xiàng)目時(shí)。（4）醫(yī)生知識(shí)、技能不足時(shí)。（5）醫(yī)生對(duì)待患者缺乏耐心造成患者及家屬不滿容易將矛盾轉(zhuǎn)嫁于護(hù)理人員，增加護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。5

其他

（1）醫(yī)用危險(xiǎn)品管理及使用不當(dāng)也是潛在的不安全因素如氧氣。（2）病區(qū)防火、防盜、措施不力等。

護(hù)理人員只有做好風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，才能在工作中有效地規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，針對(duì)評(píng)估結(jié)果做好環(huán)節(jié)控制，有效提高護(hù)理人員風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，在事情可能發(fā)生之前采取積極的前瞻性護(hù)理干預(yù)措施，提高風(fēng)險(xiǎn)防范能力

主要內(nèi)容一、生活自理能力（ADL）評(píng)估，（評(píng)估率100%）；二、疼痛評(píng)估（評(píng)估率100%）；三、跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（評(píng)估100%）；四、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（評(píng)估率100%）；五、管道滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；六、深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

一、生活自理能力評(píng)估

ADL評(píng)分：四級(jí)：<20為極嚴(yán)重功能缺陷，生活完全需要依賴重度依賴：總分20-40分，每天評(píng)估一次；中度依賴：總分41—60分，每周一、周四評(píng)估；輕度依賴：總分61—99分，每周評(píng)估一次；無需依賴：總分100分，入院、出院各評(píng)估一次。

疼痛是繼體溫、脈搏、呼吸、血壓之后的第五生命體征，是臨床常見的護(hù)理問題。疼痛可導(dǎo)致患者產(chǎn)生焦慮、煩躁、血壓升高、免疫功能下降等一系列生理、病理和心理的變化。疼痛是組織損傷或潛在損傷所引起的不愉快感覺和情感體驗(yàn)，它是一種主觀感受，根據(jù)患者疼痛的癥狀和體征，配合使用“痛尺”和“面部表情”進(jìn)行評(píng)估。

二、疼痛評(píng)估

（一）疼痛評(píng)估方法：1、意識(shí)清楚、語言表達(dá)準(zhǔn)確患者，主要使用“數(shù)字等級(jí)評(píng)定量表”（痛尺）進(jìn)行疼痛評(píng)估；2、0分：無痛；1-3分：為輕度疼痛；4-6分：中度疼痛；7-10分：為重度疼痛。3、一般情況下，對(duì)不宜用“數(shù)字等級(jí)評(píng)定量表”或“面部表情量表”評(píng)估的病人，如年齡≤5歲、昏迷病人等，可不評(píng)估疼痛分值，但需對(duì)病人進(jìn)行綜合觀察。

（二）疼痛評(píng)估次數(shù)1、新入院病人將疼痛評(píng)分記錄于首次評(píng)估；2、所有住院病人每日14：00均常規(guī)評(píng)估疼痛分值，疼痛分值為0分，也要進(jìn)行評(píng)估；3、疼痛分值為0-3分者，每日14：00評(píng)估1次；4、當(dāng)疼痛分值≥4-6分者，每日評(píng)估2次（14：00、22：00）；5、當(dāng)疼痛分值≥7-10分者，每日評(píng)估4次（2：00、10：00、14：00、22：00）。

（三）記錄要求1、當(dāng)患者對(duì)鎮(zhèn)痛效果不滿意或主訴疼痛時(shí)立即評(píng)估疼痛分值，并把結(jié)果記錄于護(hù)理記錄單中。2、將疼痛的處理措施如物理或藥物治療等方法詳細(xì)記錄在護(hù)理記錄中。

3、當(dāng)病人疼痛加劇時(shí)，若采取直腸或靜脈給藥或肌肉注射鎮(zhèn)痛藥物方法時(shí)，于給藥后30分鐘評(píng)估疼痛分值；若行口服鎮(zhèn)痛藥物時(shí)，于給藥后1小時(shí)評(píng)估疼痛分值；并動(dòng)態(tài)觀察鎮(zhèn)痛藥物副作用和用藥后效果，并把疼痛分值及效果記錄在護(hù)理記錄單上。（四）、疼痛處理流程

（四）疼痛處理流程1、流程：評(píng)估——制定鎮(zhèn)痛方案——實(shí)施——反饋并記錄2、評(píng)估內(nèi)容：疼痛原因、部位、強(qiáng)度、性質(zhì)、分值等。

（四）、疼痛處理流程

跌倒危險(xiǎn)評(píng)估表

三、跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（四）、疼痛處理流程

（一）所有住院病人均按《跌倒危險(xiǎn)評(píng)估表》進(jìn)行評(píng)分。

(二）評(píng)分≥25分者，為跌倒高危人群；1、床頭掛防跌倒提示牌，并告訴病人和陪護(hù)者目的及注意事項(xiàng)，遵醫(yī)囑落實(shí)24小時(shí)陪護(hù)。2、保持衛(wèi)生間和病區(qū)地面干燥，防止滑倒；告知病人穿防滑鞋（禁穿一次性拖鞋）、正確使用助行器等。

跌倒管理制度

（四）、疼痛處理流程

3、每班密切觀察有無跌倒隱患并認(rèn)真交接。每周一、四護(hù)理記錄單上記錄跌倒評(píng)分。4、填寫《跌倒高危病人登記表》一式2份，由病人或家屬確認(rèn)簽定，并簽署防跌倒告知書。（三）評(píng)分為≥25分者：床頭掛防跌倒提示牌，并告訴病人和陪護(hù)者目的、注意事項(xiàng)，并簽署防跌倒告知書，每班加強(qiáng)監(jiān)控。

（四）、疼痛處理流程

（四）病人轉(zhuǎn)科時(shí)，將《跌倒高危病人登記表》隨病歷一起交接。（五）病人出院當(dāng)天，將《跌倒高危病人登記表》填寫完整，一份送護(hù)理部，一份科室存檔。（六）若病人發(fā)生跌倒，立即按跌倒應(yīng)急程序處理。1、填寫《不良事件主動(dòng)報(bào)告表》24小時(shí)內(nèi)上報(bào)護(hù)理部。2、護(hù)士長及時(shí)組織討論，分析原因，制定改進(jìn)措施，減少病人跌倒的發(fā)生。

1、請(qǐng)您在病房活動(dòng)或洗漱時(shí)穿防滑、防水鞋具，不穿一次性拖鞋。2、跌倒高?；颊咝柙诩覍倥阃铝茉?，淋浴時(shí)穿防滑拖鞋，避免滑倒。3、患者有以下情況會(huì)使跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加：1年內(nèi)發(fā)生過跌倒，年齡大于65歲，步態(tài)不穩(wěn)，視力差，營養(yǎng)不良，虛弱，頭暈頭痛，頻繁上衛(wèi)生間，服用降糖藥、降壓藥、利尿劑、鎮(zhèn)痛劑、精神類藥物者，需留陪護(hù)一人，專人守護(hù)，隨時(shí)保護(hù)患者。跌倒預(yù)防措施（四）、疼痛處理流程

4、臥床超過1天者，下床時(shí)會(huì)因體位性低血壓致頭暈等引起跌倒。當(dāng)陪護(hù)者不在身邊時(shí)不要自行下床活動(dòng)。如有需求或出現(xiàn)不適，請(qǐng)及時(shí)呼叫。您（您的家屬）是跌倒高?；颊?，您對(duì)告知內(nèi)容掌握并同意及配合。（四）、疼痛處理流程

跌倒危險(xiǎn)評(píng)估表

三、墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（四）、疼痛處理流程

當(dāng)病人出院時(shí)，及時(shí)將轉(zhuǎn)歸填寫在《墜床高危情況報(bào)告表》中，由護(hù)理部審核后，一份報(bào)送護(hù)理部，另一份保存在科室內(nèi)。當(dāng)病人轉(zhuǎn)科時(shí)，應(yīng)將一式兩份《墜床高危情況報(bào)告表》隨病歷一同轉(zhuǎn)到轉(zhuǎn)入科室并交接。（三）墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度

（四）、疼痛處理流程

4、發(fā)生墜床后及時(shí)填寫《護(hù)理不良事件報(bào)告表》，24小時(shí)內(nèi)上報(bào)護(hù)理部，并根據(jù)實(shí)際情況對(duì)病人采取相應(yīng)措施，完善護(hù)理記錄。當(dāng)病人出院時(shí)，及時(shí)將轉(zhuǎn)歸填寫在《墜床高危情況報(bào)告表》中，由護(hù)理部審核后，一份報(bào)送護(hù)理部，另一份保存在科室內(nèi)。當(dāng)病人轉(zhuǎn)科時(shí)，應(yīng)將一式兩份《墜床高危情況報(bào)告表》隨病歷一同轉(zhuǎn)到轉(zhuǎn)入科室并交接。（三）墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度

（四）、疼痛處理流程

1、患者有墜床風(fēng)險(xiǎn)，需全天留陪一人，請(qǐng)您配全。2、當(dāng)臥床患者翻身或躁動(dòng)時(shí)，將床檔正確升起，不要隨意放下床檔。因病床較窄，陪護(hù)者不要和患者擠在一張病床上休息，以免患者墜床。3、患者若出現(xiàn)不適，請(qǐng)及時(shí)呼叫。陪護(hù)者特殊情況臨時(shí)外出時(shí)，及時(shí)告知護(hù)士。您（您的家屬）是跌倒高?；颊撸鷮?duì)告知內(nèi)容掌握并同意及配合。（四）墜床風(fēng)險(xiǎn)告知書

（四）、疼痛處理流程

五、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（一）壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表（四）、疼痛處理流程

五、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（一）壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表（四）、疼痛處理流程

1、評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：最高23分，分?jǐn)?shù)越低危險(xiǎn)性越大，評(píng)分在15—18分提示輕度危險(xiǎn)；評(píng)分在13—14分提示中度危險(xiǎn)；評(píng)分在10—12分提示高度危險(xiǎn)；評(píng)分在9分以下提示極度危險(xiǎn)。18分作為預(yù)測(cè)有壓位子發(fā)生危險(xiǎn)的診斷界值，評(píng)分≤18分應(yīng)系統(tǒng)落實(shí)預(yù)防壓瘡的措施，密切觀察皮膚變化，及時(shí)準(zhǔn)確記錄。≤12分上報(bào)護(hù)理部。（二）壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)（四）、疼痛處理流程

2、評(píng)估頻次：評(píng)分13—18分的病人，病情穩(wěn)定者每周一、四評(píng)估記錄一次，病情變化隨時(shí)評(píng)估記錄；評(píng)分≤12分的病人，每天至少評(píng)估記錄一次，病情變化隨時(shí)評(píng)估記錄。（四）、疼痛處理流程

1、對(duì)新入院的病人要進(jìn)行皮膚狀況評(píng)估，有可能發(fā)生壓瘡的病人，護(hù)士要及時(shí)運(yùn)用壓瘡評(píng)分量表，動(dòng)態(tài)地給予客觀、準(zhǔn)確的評(píng)估。2、難免壓瘡申報(bào)條件，以強(qiáng)迫體位如骨盆骨折、生命體征不穩(wěn)定、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷、盡力衰竭Ⅲ度等病情嚴(yán)重、醫(yī)囑嚴(yán)格限制翻身為基本條件，并存在大小便失禁、高度水腫、極度消瘦等高危因素中的1項(xiàng)或幾項(xiàng)，Braden評(píng)分≤12分，可申報(bào)難免壓瘡。（三）壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度

（四）、疼痛處理流程

3、凡院外帶入壓瘡、難免壓瘡或院內(nèi)發(fā)生壓瘡由值班護(hù)士及時(shí)在網(wǎng)上填寫壓瘡報(bào)告表，護(hù)理部收到報(bào)表后，及時(shí)下病房查看，并提出指導(dǎo)意見。4、無論院外帶入壓瘡、難免壓瘡或院內(nèi)發(fā)生壓瘡，均應(yīng)落實(shí)壓瘡的防治措施；對(duì)于護(hù)理難度較大的壓瘡及壓瘡高危病人由護(hù)理部組織會(huì)診，并按會(huì)診意見落實(shí)各項(xiàng)預(yù)防和護(hù)理措施。（四）、疼痛處理流程

5、當(dāng)病人轉(zhuǎn)科時(shí)，應(yīng)將《壓瘡及壓瘡高危病人登記表》一式兩份，一同轉(zhuǎn)到轉(zhuǎn)入科室并交接。6、追蹤管理：對(duì)批準(zhǔn)的難免壓瘡病例，由護(hù)理部對(duì)護(hù)理措施及其效果進(jìn)行評(píng)估，及時(shí)糾正、調(diào)整預(yù)防措施。病情繼續(xù)惡化，即使落實(shí)了所有的預(yù)防及治療措施，發(fā)生難免壓瘡者，要及時(shí)向護(hù)理部反饋和報(bào)告，護(hù)理部到病區(qū)核實(shí)難免壓瘡的程度，并指導(dǎo)治療及處理。（四）、疼痛處理流程

7、《壓瘡及壓瘡高危病人登記表》一式兩份，壓瘡轉(zhuǎn)歸或病人死亡，應(yīng)在《壓瘡及壓瘡高危病人登記表》中填寫轉(zhuǎn)歸情況，一份病房存檔，一份存檔護(hù)理部。（四）、疼痛處理流程

管道滑脫主要是指胃管、尿管、引流管、氣管插管、氣管切開、中心靜脈導(dǎo)管和經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）等管路的脫落。六、管道滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（四）、疼痛處理流程

六、管道滑落風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（一）管道滑落風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表（四）、疼痛處理流程

1、對(duì)置管的病人，護(hù)士每日進(jìn)行管路滑脫危險(xiǎn)因素評(píng)估，確定是否存在管路滑脫的危險(xiǎn)。管路滑脫危險(xiǎn)因素包括年齡、神志及意識(shí)狀態(tài)、管道風(fēng)險(xiǎn)程度、病人活動(dòng)情況、導(dǎo)管固定方法、病人對(duì)置管耐受度、防滑脫知識(shí)知曉度、病人配合度等。2、病人各類置管，均應(yīng)在導(dǎo)管外做好標(biāo)識(shí)，注明導(dǎo)管名稱、置管時(shí)間及置管人姓名。管道風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度

（四）、疼痛處理流程

3、胃管、手術(shù)切口引流管、氣管插管、CVC、PICC在導(dǎo)管外做好標(biāo)記，以便了解放置位置和管道滑脫情況。4、對(duì)置管的病人，在病人床頭懸掛警示提醒牌，護(hù)士床邊交接班時(shí)應(yīng)交接管道的固定及通暢情況。5、對(duì)存在管路滑脫危險(xiǎn)的病人，告知病人及家屬，使其充分了解預(yù)防管路滑脫的重要性，取得配合。（四）、疼痛處理流程

6、制定防范管路滑脫的措施，對(duì)精神異?；驘┰甑牟∪吮匾獣r(shí)在家屬或病人同意的情況下采取適當(dāng)約束，并做好交接班。7、護(hù)士應(yīng)及時(shí)巡視病房，仔細(xì)觀察管路接口處是否固定良好及檢查約束部位，每班做好護(hù)理記錄。8、當(dāng)病