兒童CAP管理指南

兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南(2021修訂)1整理課件兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南2整理課件兒童社區(qū)獲得性肺炎(CAP)的定義CAP是指原本健康的兒童在醫(yī)院外獲得的感染性肺炎，包括感染了具有明確潛伏期的病原體而在人院后潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎，是相對(duì)于醫(yī)院獲得性肺炎而言3整理課件兒童社區(qū)獲得性肺炎(CAP)的定義指南對(duì)肺炎、醫(yī)院外和原本健康的兒童三個(gè)定義作出了強(qiáng)調(diào)肺炎

不是通常泛指的“下呼吸道感染CAP是肺實(shí)質(zhì)和(或)肺間質(zhì)部位的急性感染引起機(jī)體不同程度缺氧和感染中毒病癥有胸部x線片的異常改變醫(yī)院外原本健康的兒童CAP是在院外發(fā)生的、又有與住院關(guān)聯(lián)的時(shí)間概念

其包括肺炎發(fā)生在社區(qū)，但發(fā)病在醫(yī)院，也即人院時(shí)處于肺炎潛伏期內(nèi)的肺炎這是出于CAP病原學(xué)評(píng)估的考慮，免疫抑制患兒的CAP病原學(xué)有所不同此外，鑒于新生兒肺炎的病原學(xué)及臨床表現(xiàn)有一定的特殊性，本指南不涉及小于28d的新生兒4整理課件兒童CAP的流行病學(xué)肺炎是5歲以下兒童死亡的首位原因肺炎是兒童住院的最常見原因CAP是兒童期尤其是嬰幼兒常見感染性疾病CAP是兒童臨床肺炎主體5整理課件兒童CAP的病原學(xué)特征CAP常見病原包括細(xì)菌、病毒、支原體、衣原體、真菌、原蟲等，本指南未涉及結(jié)核分枝桿菌、真菌和原蟲，必須注意兒童CAP往往有混合病原感染根據(jù)年齡能很好地預(yù)示兒童CAP可能病原

年幼兒CAP50％由病毒引起，年長兒常由細(xì)菌、MP感染所致呼吸道合胞病毒(RSV)是引起CAP的首位病毒病原，其次是副流感病毒(I型、Ⅱ型、Ⅲ型)和流感病毒(A型、B型)嬰幼兒常見有病毒一細(xì)菌、病毒一病毒混合感染，年長兒多為細(xì)菌和非典型病原混合感染MP不僅是學(xué)齡期和學(xué)齡前期兒童CAP常見病原，在1～5歲兒童中亦不少見肺炎鏈球菌(SP)是兒童CAP最常見細(xì)菌病原，流感嗜血桿菌(HI)、卡他莫拉菌(MC)仍是兒童CAP常見病原，社區(qū)相關(guān)性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(CA-MRSA)是CAP的重要病原菌之一，多發(fā)生于年幼兒6整理課件不同年齡兒童CAP的病原情況7整理課件不同年齡兒童CAP的病原情況8整理課件不同年齡兒童CAP的病原情況9整理課件臨床征象對(duì)病原學(xué)的提示---細(xì)菌性肺炎細(xì)菌性肺炎特征(1)腋溫≥38.5℃(2)呼吸增快(3)存在胸壁吸氣性凹陷(4)可有兩肺干濕噦音，喘鳴病癥少見(5)臨床體征和胸片呈肺實(shí)變征象(6)可并存其他病原感染10整理課件臨床征象對(duì)病原學(xué)的提示---細(xì)菌性肺炎SP肺炎特征(1)發(fā)熱、咳嗽，可有畏寒、呼吸增快，甚至呼吸困難、胸壁吸氣性凹陷和嚴(yán)重中毒病癥等(2)要警惕超抗原反響所致的SP休克(3)可并發(fā)壞死性肺炎和膿胸11整理課件臨床征象對(duì)病原學(xué)的提示---細(xì)菌性肺炎葡萄球菌肺炎特征(1)起病時(shí)與SP肺炎不易區(qū)分，發(fā)熱、中毒病癥明顯(2)易在短時(shí)間內(nèi)形成肺膿腫，早期胸片征象少，而后期胸片的多形性那么是其特征(3)可同時(shí)出現(xiàn)肺浸潤、肺膿腫、肺大皰、膿胸或膿氣胸(4)它也可以是年長兒流行性感冒的合并癥(5)同樣要警惕超抗原反響所致的休克12整理課件臨床征象對(duì)病原學(xué)的提示---細(xì)菌性肺炎HI肺炎特征(1)以嬰幼兒為主，起病較緩(2)常有痙攣性咳嗽，可有喘鳴，全身病癥重、中毒病癥明顯(3)小嬰兒多并發(fā)膿胸、腦膜炎甚至膿毒癥等(4)胸片可示粟粒狀陰影(5)常繼發(fā)于流行性感冒13整理課件臨床征象對(duì)病原學(xué)的提示---細(xì)菌性肺炎大腸埃希菌肺炎特征(1)常見于小嬰兒，多為雙側(cè)支氣管肺炎(2)全身病癥極重，常并發(fā)膿毒癥及休克(3)體溫與脈率不成比例(4)常有膿胸，但肺膿腫少見，這有別于sA肺炎14整理課件臨床征象對(duì)病原學(xué)的提示---細(xì)菌性肺炎百日咳肺炎特征(1)可以是百日咳桿菌導(dǎo)致原發(fā)性肺炎，也可以并發(fā)或繼發(fā)其他病原肺炎(2)尚有局部病例系痙咳后的吸人性肺炎15整理課件臨床征象對(duì)病原學(xué)的提示---病毒性肺炎病毒性肺炎特征(1)多見于嬰幼兒(2)喘鳴病癥常見(3)腋溫一般<38.5℃(4)明顯胸壁吸氣性凹陷(5)肺部多有過度充氣體征(6)胸片示肺部過度充氣，可存在斑片狀肺不張，嚴(yán)重者可出現(xiàn)大葉肺不張16整理課件臨床征象對(duì)病原學(xué)的提示---病毒性肺炎腺病毒肺炎特征(1)多見于2歲以下嬰幼兒，發(fā)病有一定季節(jié)(2)表現(xiàn)為持續(xù)高熱，與SP性肺炎等嚴(yán)重細(xì)菌感染不同的是，多伴有喘鳴，以精神萎靡、面色不佳、肺部密集濕啰音為突出表現(xiàn)(3)典型的胸部影像學(xué)表現(xiàn)為大片肺實(shí)變17整理課件臨床征象對(duì)病原學(xué)的提示---MP肺炎MP肺炎特征(1)多見于學(xué)齡期兒童(2)主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽，局部患兒有喘鳴，肺部可出現(xiàn)啰音(3)胸片呈肺間質(zhì)浸潤性、小葉性、大葉性肺實(shí)變和肺門淋巴結(jié)腫大(4)經(jīng)大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物正規(guī)治療7d及以上，臨床征象加重、仍持續(xù)發(fā)熱、肺部影像學(xué)所見加重者，可考慮為難治性MP肺炎18整理課件臨床征象對(duì)病原學(xué)的提示---沙眼衣原體肺炎CT肺炎特征(1)患兒常有咳嗽(2)典型者類似百日咳樣咳嗽(3)細(xì)濕啰音比喘鳴多見(4)胸片有浸潤陰影，常無發(fā)熱或僅有低熱(5)局部患兒外周血嗜酸性粒細(xì)胞升高19整理課件CAP臨床征象診斷價(jià)值CAP患兒可有發(fā)熱、咳嗽、喘鳴、呼吸增快、呼吸困難、胸壁吸氣性凹陷、屏氣、胸痛、頭痛或腹痛等病癥20整理課件CAP臨床征象診斷價(jià)值(1)發(fā)熱是CAP的重要病癥，腋溫>38.5℃伴三凹征，尤其胸壁吸氣性凹陷和呼吸增快(除外因哭吵、發(fā)熱等所致者)應(yīng)視為病情嚴(yán)重(2)呼吸頻率(RR)增快提示肺炎，尤其是5歲以下兒童。呼吸增快的判定標(biāo)準(zhǔn)(平靜時(shí)觀察1min)：<2月齡≥60次/min；2月齡～≥50次/min；1～5歲≥40次/min；>5歲≥30次/min。在所有臨床征象中，呼吸增快對(duì)放射學(xué)已診斷肺炎的患兒有最高的敏感度(74％)與特異性(67％)；對(duì)1歲以下肺炎患兒RR還有助于提示肺炎嚴(yán)重度：RR>70次／min與低氧血癥的相關(guān)敏感度為63％、特異度為89％。同樣也需除外因發(fā)熱或哭吵等因素對(duì)RR的影響21整理課件CAP臨床征象診斷價(jià)值(3)胸壁吸氣性凹陷不僅提示肺炎，還提示病情嚴(yán)重(4)呼吸困難對(duì)肺炎的提示意義比呼吸增快更大(5)喘鳴病毒性肺炎和MP肺炎常出現(xiàn)喘鳴，因此無胸部影像證據(jù)支持的MP肺炎要注意與哮喘相鑒別。喘鳴對(duì)判定嬰幼兒期肺炎的嚴(yán)重度沒有幫助(6)濕性啰音等體征對(duì)于3歲以上兒童，胸部濕性啰音和管狀呼吸音對(duì)診斷肺炎有較高敏感度(75％)和特異度(57％)22整理課件兒童CAP的并發(fā)癥分肺部和肺外并發(fā)癥肺部并發(fā)癥胸腔積液或膿胸、膿氣胸、肺膿腫、支氣管胸膜瘺、壞死性肺炎以及急性呼吸衰竭肺外并發(fā)癥

腦膜炎、腦膿腫、心包炎、心內(nèi)膜炎、骨髓炎、關(guān)節(jié)炎以及膿毒癥、溶血尿毒癥綜合征等

23整理課件CAP患兒病情嚴(yán)重度評(píng)估

24整理課件放射學(xué)診斷評(píng)估

(1)對(duì)于一般狀況良好且可以在門診治療的疑似CAP患兒，無需常規(guī)行胸片檢查(2)對(duì)于初始抗菌藥物治療失敗，需要驗(yàn)證是否存在肺炎并發(fā)癥或病情加重的患兒應(yīng)及時(shí)做胸片檢查(3)胸部CT掃描和胸部側(cè)位片不宜列為常規(guī)(4)在除外肺不張、肺梗死、肺出血等之后，胸片實(shí)變征象可診斷肺炎(5)胸片征象對(duì)CAP病原學(xué)的提示性差(6)對(duì)于臨床上肺炎已康復(fù)，一般狀況良好的患兒，無需反復(fù)胸片復(fù)查25整理課件CAP實(shí)驗(yàn)室檢查

(1)一般檢查：外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類、紅細(xì)胞沉降率(ESR)、C反響蛋白(CRP)濃度或血清降鈣素原(PCT)濃度，不能單獨(dú)或聯(lián)合用來區(qū)分細(xì)菌性或病毒性CAP(2)血氧飽和度：CAP死亡的危險(xiǎn)性和低氧血癥程度關(guān)系密切，因此所有住院肺炎和疑似低氧血癥的患兒，有條件者都應(yīng)監(jiān)測血氧飽和度(3)血培養(yǎng)：擬診細(xì)菌性CAP、病情嚴(yán)重，或有并發(fā)癥的住院患兒應(yīng)常規(guī)進(jìn)行血培養(yǎng)，陽性者經(jīng)治療后應(yīng)復(fù)查，但SP菌血癥患兒經(jīng)治療臨床改善明顯者可不復(fù)查26整理課件CAP實(shí)驗(yàn)室檢查

(4)病毒檢測：擬診病毒性CAP應(yīng)常規(guī)檢測流感病毒與其他常見呼吸道病毒(5)MP檢測：臨床疑心MP感染者應(yīng)進(jìn)行MP檢測，急性期和恢復(fù)期雙份血清特異性IgG抗體比較有4倍以上的升高或下降到原來的1／4是MP感染確實(shí)診依據(jù)(6)細(xì)菌培養(yǎng)和胸腔積液涂片：有胸腔積液者應(yīng)盡可能進(jìn)行胸腔積液涂片染色與細(xì)菌培養(yǎng)27整理課件?2021指南?提出微生物學(xué)檢查的根本原那么和標(biāo)準(zhǔn)

特別提及“直接通過鼻咽部吸痰或咽拭子標(biāo)本送檢對(duì)肺炎病原學(xué)判斷價(jià)值很小〞，因?yàn)槲覀儫o法區(qū)分病原菌和正常定植寄生菌鼻咽部吸出物培養(yǎng)技術(shù)在眾多醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展，其結(jié)果有可能造成病原菌及其耐藥的假象、有可能錯(cuò)誤得出CAP病原菌構(gòu)成比、有可能導(dǎo)致抗菌藥物的過度使用和突破分級(jí)限制使用建議參考2021年日本指南中所述：用無菌生理鹽水漂洗痰液標(biāo)本后再培養(yǎng)可明顯提高其診斷價(jià)值，尤其是經(jīng)漂洗的痰標(biāo)本病菌生長量明顯多于鼻咽或咽拭子標(biāo)本培養(yǎng)結(jié)果時(shí)常提示病原菌。漂洗痰標(biāo)本涂片革蘭染色如發(fā)現(xiàn)在肺泡巨噬細(xì)胞周圍或細(xì)胞內(nèi)有病菌也常有較高的診斷價(jià)值28整理課件CAP住院指征

有以下1項(xiàng)者(1)呼吸空氣條件下，SaO2≤0.92(海平面)或≤0.90(高原)或有中心性紫紺(2)呼吸空氣條件下，RR>70次/min(嬰兒)，RR>50次/min(年長兒)，除外發(fā)熱、哭吵等因素的影響(3)呼吸困難：胸壁吸氣性凹陷、鼻翼扇動(dòng)(4)間歇性呼吸暫停，呼吸呻吟29整理課件CAP住院指征

有以下1項(xiàng)者(5)持續(xù)高熱3—5d不退者或有先天性心臟病、先天性支氣管肺發(fā)育不良、先天性呼吸道畸形、重度貧血、重度營養(yǎng)不良等根底疾病者(6)胸片等影像學(xué)資料證實(shí)雙側(cè)或多肺葉受累或肺葉實(shí)變并肺不張、胸腔積液或短期內(nèi)病變進(jìn)展者(7)拒食或有脫水征者(8)家庭不能提供恰當(dāng)充分的觀察和監(jiān)護(hù)，或2月齡以下CAP患兒30整理課件收住或轉(zhuǎn)至ICU的指征

具備以下1項(xiàng)者(1)吸人氧濃度(FiO2)≥0.6，Sa02≥0.92(海平面)或0.90(高原)(2)休克和(或)意識(shí)障礙(3)呼吸頻率加快、脈速伴嚴(yán)重呼吸窘迫和耗竭征象,伴或不伴PaCO2升高(4)反復(fù)呼吸暫?；虺霈F(xiàn)慢而不規(guī)那么的呼吸31整理課件兒童CAP的治療

包括(1)對(duì)癥支持治療:包括氧療、液體療法、胸部物理治療(2)抗病原微生物治療(3)糖皮質(zhì)激素治療32整理課件抗病原微生物治療原那么

單純病毒性肺炎無使用抗菌藥物指征，但必須注意細(xì)菌、病毒、MP、衣原體等混合感染的可能性有效和平安是選擇抗菌藥物的首要原那么，輕度CAP可以口服抗菌藥物治療，不強(qiáng)調(diào)抗菌藥物聯(lián)合使用CAP初始治療均是經(jīng)驗(yàn)性的一旦明確病原微生物，應(yīng)即開始針對(duì)性強(qiáng)的目標(biāo)治療33整理課件抗病原微生物治療原那么

根據(jù)?抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么?氨基糖苷類抗菌藥物有明顯耳、腎毒性，兒童CAP者應(yīng)盡量防止使用。喹諾酮類抗菌藥對(duì)骨骼發(fā)育可能產(chǎn)生不良影響，應(yīng)防止用于18歲以下的未成年人。四環(huán)素類抗菌藥物引起牙齒黃染及牙釉質(zhì)發(fā)育不良，不可用于8歲以下患兒阿奇霉素靜脈制劑在我國CAP治療中有過度使用現(xiàn)象，根據(jù)2021年版?中華人民共和國藥典?臨床用藥須知所示：<6個(gè)月CAP兒童，阿奇霉素療效和平安性尚未確立，應(yīng)慎用。阿奇霉素對(duì)胃腸道的不良反響以及可能引起的嚴(yán)重過敏反響，其靜脈制劑在小兒CAP的使用應(yīng)該嚴(yán)格控制34整理課件抗病原微生物治療

(1)CAP患兒口服抗菌藥物是平安有效的(2)抗菌藥物序貫療法有良好的推廣前景(3)使用適當(dāng)劑量的青霉素或阿莫西林對(duì)青霉素不敏感肺炎鏈球菌(PNSP)依然有效(4)初始治療48h后應(yīng)作病情和療效評(píng)估，CAP抗菌藥物療程一般用至熱退且平穩(wěn)、全身病癥明顯改善、呼吸道病癥局部改善后3～5d(5)病毒性CAP的支持療法、對(duì)癥療法和加強(qiáng)護(hù)理等仍居重要地位，而流感病毒肺炎應(yīng)盡早(36～48h內(nèi))予奧司他韋等作特異性病因治療35整理課件抗菌藥物序貫療法(SAT)

又稱轉(zhuǎn)換治療、降級(jí)治療是指在感染初期階段經(jīng)胃腸道外(主要是靜脈途徑)給予2~3d抗菌藥物，待臨床感染征象明顯改善且根本穩(wěn)定后及時(shí)改為口服抗菌藥物口服的抗生素為與靜脈完全相同的口服劑型或?yàn)橥蛔寤蚩咕V相似的另一種藥物SAT的實(shí)質(zhì)是確?？垢腥警熜У那疤嵯峦N抗菌藥物或抗菌譜相仿抗菌藥物之間用藥途徑和劑型的及時(shí)轉(zhuǎn)換優(yōu)點(diǎn)：縮短靜脈給藥時(shí)間，減輕病人痛苦，減少靜脈炎發(fā)生，縮短住院時(shí)間，節(jié)約醫(yī)藥資源36整理課件CAP初始經(jīng)驗(yàn)性治療

輕度CAP治療(1)3個(gè)月以下兒童有沙眼衣原體肺炎可能，而5歲以上者M(jìn)P肺炎、CP肺炎比率較高，均可首選大環(huán)內(nèi)酯類(2)假設(shè)疑及SP混合感染，可聯(lián)合阿莫西林口服(3)對(duì)4月齡～5歲CAP，首選口服阿莫西林，也可以選擇阿莫西彬克拉維酸(7：1劑型)、頭孢羥氨芐、頭孢克洛、頭孢丙烯、頭孢地尼等(4)如疑心早期sA肺炎，應(yīng)優(yōu)先考慮口服頭孢地尼37整理課件CAP初始經(jīng)驗(yàn)性治療

重度CAP治療：多項(xiàng)選擇擇靜脈途徑給藥。可以首選以下方案之一阿莫西彬克拉維酸(5:1)、氨芐西彬舒巴坦(2:1)或阿莫西林／舒巴坦(2:1)(2)頭孢呋辛、頭孢曲松或頭孢噻肟(3)疑心sA肺炎，選擇苯唑西林或氯唑西林，萬古霉素不作首選(4)考慮細(xì)菌合并有MP或cP肺炎，可以聯(lián)合使用大環(huán)內(nèi)酯類+頭孢曲松／頭孢噻肟38整理課件抗菌藥物的療程

CAP抗菌藥物一般用至熱退且平穩(wěn)、全身病癥明顯改善呼吸道病癥局部改善后3～5d。病原微生物不同、病情輕重不等、存在菌血癥與否等因素均影響CAP療程SP肺炎療程7～10d(2)HI肺炎、MSSA肺炎14d左右(3)MRSA肺炎療程宜延長至21～28d(4)革蘭陰性腸桿菌肺炎療程14—21d(5)MP肺炎、CP肺炎療程平均10～14d，個(gè)別嚴(yán)重者可適當(dāng)延長(6)嗜肺軍團(tuán)菌肺炎21～28d39整理課件抗菌藥物的療效評(píng)估

(1)初始治療48h后應(yīng)作病情和療效評(píng)估，重點(diǎn)觀察體溫的下降，全身病癥包括煩躁、氣促等病癥是否改善(2)外周血WBC和CRP的恢復(fù)常常滯后，胸片肺部病灶的吸收更需時(shí)日，因此不能作為抗菌藥物療效評(píng)估的主要依據(jù)(3)初始治療72h病癥無改善或一度改善又惡化，應(yīng)再次進(jìn)行臨床或?qū)嶒?yàn)室評(píng)估，確診肺炎而初始治療無效者可能是初選抗菌藥物未能覆蓋致病菌或抗菌藥物濃度處于有效濃度之下或細(xì)菌耐藥40整理課件抗菌藥物的療效評(píng)估

(4)要考慮特殊病原體感染的可能性，如真菌、某些特殊病毒、卡氏肺孢子菌等以及患兒存在免疫功能低下或免疫缺陷可能(5)還要警惕有無并發(fā)癥或醫(yī)源性感染灶存在(6)要審慎調(diào)整抗菌藥物，強(qiáng)調(diào)因人而異，有條件者應(yīng)做抗菌藥物血濃度測定并重復(fù)病原學(xué)檢查41整理課件CAP的糖皮質(zhì)激素治療

(1)CAP患兒無常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素的指征，更不能將糖皮質(zhì)激素作為“退熱劑〞(2)以下情況可以短療程(3—5d)使用糖皮質(zhì)激素喘憋明顯伴呼吸道