容易造成臨床誤讀的常用特殊功能起搏心電圖

容易造成臨床誤讀的常用特殊功能起搏心電圖閱圖分析目的

——分析起搏器功能是否正常運(yùn)作，有無障礙，各項(xiàng)參數(shù)設(shè)置是否合理起搏心電圖分析內(nèi)容起搏心電圖分析步驟（一）起搏功能正常：起搏脈沖能有效激動心房或者心室，即不應(yīng)期外的起搏脈沖釘后有奪獲的心房除極P波或心室除極QRS波群；起搏功能障礙：起搏脈沖不能有效激動心房或者心室，即不應(yīng)期外的起搏釘后無奪獲的P波或者QRS波群。起搏心電圖分析步驟（二）感知功能正常：起搏器能夠準(zhǔn)確感知到自身的心電信號（P波和R波），按需起搏；感知功能障礙：起搏器不能準(zhǔn)確感知自身心電與起搏脈沖信號，造成起搏抑制或沖突，包括：感知不良：該看到的沒看到過感知：不該看到的看到了起搏心電圖分析步驟（三）特殊功能運(yùn)作：現(xiàn)代起搏技術(shù)的發(fā)展，特殊的起搏功能的運(yùn)用，使得起搏器更加自動化和生理性；但這些特殊功能在心電圖上有著各自獨(dú)特的表現(xiàn)形式，常常會被誤認(rèn)為是“故障心電圖”。包括：起搏滯后功能、噪音反轉(zhuǎn)功能、自動閾值管理、心室安全起搏、自動模式轉(zhuǎn)換功能、室性早搏反應(yīng)、最小化心室起搏、非競爭性心房起搏（NCAP)等

常用特殊起搏功能的心電圖分析噪音反轉(zhuǎn)的心電圖特點(diǎn)分析VVILR=60bpmVRP=330msSPSPSSVRPPPSRPS特點(diǎn)：連續(xù)不應(yīng)期感知（標(biāo)記為SR）造成起搏器以LR起搏，防止噪音對起搏的抑制；房性快速心律失常伴快心室率,常常會造成感知不良的假象，需要認(rèn)真鑒別。感知情況：SP<PP=LRI，感知不良?SRVRPSRSRSRVVI起搏心電圖分析：心室起搏延遲發(fā)放；結(jié)論：感知障礙，噪音干擾造成過感知；10男性患者，76歲，陣發(fā)性房顫伴長間歇，最長RR間歇達(dá)5.3s。植入雙腔起搏器后，心電圖如下●：房顫心律，心室以最大跟蹤頻率起搏（120bpm）●：發(fā)生AMS，由DDD轉(zhuǎn)為DDI或DDIR，心室不跟蹤什么是模式轉(zhuǎn)換？DDD(R)-->DDI(R)雙腔起搏器首先是保證房室1：1，但當(dāng)病人發(fā)生房性心動過速時(shí)，起搏器將以120次/分的上限跟蹤頻率起搏。MS功能通過自動改變起搏模式來避免心室起搏持續(xù)跟蹤在上限跟蹤頻率范圍；避免持續(xù)過快的心動過速。心室起搏與心房事件分離，但起搏頻率與新陳代謝的需要相匹配（DDIR）自動模式轉(zhuǎn)換

（Automodeswitch,AMS)AMS的運(yùn)作方式起搏器通過比較感知的心房頻率與設(shè)定的模式轉(zhuǎn)換頻率來診斷房性心律失常當(dāng)感知的心房頻率超過模式轉(zhuǎn)換頻率時(shí)，起搏器不再跟蹤心房節(jié)律，觸發(fā)模式轉(zhuǎn)換DDD/60/120模式轉(zhuǎn)換ON男性患者，18歲，因三度房室傳導(dǎo)阻滯植入雙腔起搏器。初次程控，感知、起搏、阻抗正常，程控心電圖示：目的：防止交叉感知抑制心室脈沖發(fā)放運(yùn)作方式：AP打開一個(gè)110ms的VSP窗口，最前面的28ms是空白期。在VSP窗口內(nèi)，若有VS事件，起搏器將在110ms處發(fā)放心室起搏脈沖。起搏后房室間期PAV110ms心室安全起搏窗口28ms空白期心室起搏脈沖發(fā)放心室安全起搏

（Ventricularsafepacing,VSP）交叉感知是一個(gè)心腔感知對側(cè)心腔的起搏刺激信號，它會導(dǎo)致不適當(dāng)?shù)钠鸩种?。例如，?dāng)心室交叉感知心房刺激脈沖后，不適當(dāng)抑制心室脈沖發(fā)放。DDD/70/120假抑制其它引發(fā)VSP常見原因PVC

在心房起搏后110ms內(nèi)出現(xiàn)的PVC被心室電路感知，心室起搏脈沖發(fā)放心房感知不良起搏器在P波之后發(fā)放心房脈沖并觸發(fā)110ms安全起搏窗口，同時(shí)自身下傳的QRS波落在安全起搏窗內(nèi)，引起VSP發(fā)放PacingPVCAP56歲男性患者，入院診斷為病竇綜合征，植入DDD起搏器后Holter圖如下：110ms110ms為什么連續(xù)3個(gè)起搏脈沖信號？110ms110ms110ms三個(gè)信號脈沖間距很短第二個(gè)脈沖信號后心室奪獲三個(gè)信號脈沖間距很短第二個(gè)脈沖信號后心室未奪獲起搏故障？感知故障？19心室自動閾值管理

（VENTEICULARCAPTUREMANAGEMENT,VCM)周期性自動測量起搏閾值根據(jù)測試結(jié)果調(diào)整起搏輸出最大限度保證起搏安全延長起搏器壽命跟蹤模式下非跟蹤模式下VCM運(yùn)作心房脈沖（AP）測試脈沖(奪獲)備用脈沖110ms1#，3-5#：支持事件2#，6#：測試事件

VCM心電圖特點(diǎn)固定時(shí)間出現(xiàn)（可程控）間隔三個(gè)正常事件（起搏或感知）出現(xiàn)AV間期突然縮短或起搏頻率突然加快（1跳）連續(xù)出現(xiàn)3個(gè)脈沖信號（Ap+Vp+備用脈沖）或兩個(gè)（Vp+備用脈沖），VP-VP相隔110ms26男性患者，47歲，因竇性心動過緩植入雙腔起搏器，Holter心電圖發(fā)現(xiàn)短陣心室快速起搏，自行恢復(fù)房室順序起搏起搏器介導(dǎo)的心動過速

（PACEMAKERMEDIATEDTACHYcardia,PMT)PMT是起搏器介導(dǎo)的折返性心動過速，是雙腔起搏器所特有的術(shù)后并發(fā)癥PMT產(chǎn)生機(jī)制心室事件：心室起搏或感知事件激動通過房室結(jié)逆?zhèn)髦列姆浚姆扛兄侥鎮(zhèn)鱌’波，觸發(fā)SAV,導(dǎo)致心室起搏再次發(fā)生逆?zhèn)鳎芏鴱?fù)始PMT表現(xiàn)為連續(xù)的心室快速起搏事件（寬QRS心動過速）預(yù)防PMT室性早搏反應(yīng)（PVCResponse）：PVC之后，PVARP自動延長到400ms，防止感知逆?zhèn)鱌波終止PMT在連續(xù)8個(gè)AS-VP，起搏器將測定VP-AS間期，若測得的VA<400ms,起搏器將在第9個(gè)VP之后將PVARP延長到400ms延長PVARP后，AS落入不應(yīng)期，無法觸發(fā)SAV，PMT終止男性，65歲。入院診斷為病竇綜合征、間歇性II度房室阻滯。植入DDD起搏器（Medtronic，ADDRL）。出院前Hotler檢查發(fā)現(xiàn)，仍有間歇性II度AVB。程控測試各參數(shù)正常無傳導(dǎo)，無起搏信號無傳導(dǎo)，無起搏信號80毫秒后發(fā)放最小化心室起搏

(ManagedVentricularPacing，MVP)MVP是什么?

提供功能性AAI/R起搏伴有心室監(jiān)測和僅在AV阻滯事件時(shí)需要DDD/R備用起搏的基于心房起搏的雙腔起搏SweeneyM,SheaJ,FoxV,etal.PACE2003.Vol.26;4(PartII):973AbstractID#179.MVP運(yùn)作AAI（R）初始MVPAAI

DDD;AAI(R)

DDD(R)模式轉(zhuǎn)換為

DDI(R)僅僅一跳AAI(R)DDD(R)檢測pp間期，及房性心律失常監(jiān)測頻率AV傳導(dǎo)測試成功，轉(zhuǎn)為AAIRAV傳導(dǎo)監(jiān)測失敗再檢測–Intervall(1,2,4,8,Minutesuptomax.16hrs)AVConductionCheckLossofconduction回望4個(gè)周期中，2個(gè)心室事件丟失AT/AFEpisodestarts檢測pp間期，及房性心律失常監(jiān)測頻率AT/AFends轉(zhuǎn)換為DDD(R)標(biāo)準(zhǔn):最近4個(gè)A-A間期中有2個(gè)無傳導(dǎo)的VS事件MVP運(yùn)行詳情ASVSASVSASASVPASASVPASVP無AV傳導(dǎo)無AV傳導(dǎo)DDD(R)在預(yù)定的AP后80ms心室備用起搏在預(yù)定的AP后80ms心室備用起搏程控的SAVdelayMVP后備脈沖特點(diǎn)：MVP模式；起始AAI；AP/AS-VP=80ms；1北二大區(qū)TSR劉皖睿12病例6女性患者，22歲，因三度房室傳導(dǎo)阻滯植入雙腔起搏器。起搏器植入后約10分鐘,心電監(jiān)護(hù)顯示：程控顯示非競爭性心房起搏

（NON-COMPETITIVEATRIALPACING,N