腹部損傷診斷及處理

病例黃××，女，35歲，“因車禍傷15分鐘，急救車送入院〞，查體：神清，P100次／分，R25次/分，Bp80/50mmHg,T37.6℃，腹肌稍緊，有壓痛，反跳痛〔+〕，發(fā)現(xiàn)左側(cè)胸部畸形，皮膚多處皮損和淤斑,化驗(yàn)：ＷＢＣ12.3×109/L,Hb75g/L問(wèn)題:如果您是首診醫(yī)生(1)病人目前的診斷?(2)為進(jìn)一步明確診斷，還需做哪些檢查?(3)您的治療措施?您想知道該病人最后的結(jié)果嗎？整理課件感染腫瘤畸形其它性質(zhì)〔梗阻，血管，結(jié)石、內(nèi)分泌〕外科學(xué)范疇損傷體表?yè)p傷：燒傷，冷傷，咬傷等顱腦損傷胸部損傷腹部損傷：脾，腎，肝，胃，結(jié)腸泌尿系損傷運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)損傷：骨、關(guān)節(jié)、神經(jīng)等整理課件戰(zhàn)爭(zhēng)(war)整理課件交通事故(traffic)整理課件21.956.525.49.321.086.2323.7410.89.122.3610.415.81整理課件4351429017662342228789451894885202516051622723整理課件外科學(xué)腹部損傷Abdominalinjuries整理課件腹部損傷的定義？腹部受各種致傷因子作用而發(fā)生的組織破壞和功能障礙稱為：

腹部損傷(Abdominalinjuries)整理課件第一節(jié)概述(Outline)

分類和病因(classificationandetiology)臨床表現(xiàn)(clinicalmanifestations)診斷(diagnosis)治療(treatment)整理課件貫穿傷穿透?jìng)す軅_(kāi)放性非穿透?jìng)麊渭兏贡趥]合性腹腔臟器傷醫(yī)源性分類(Classification)腹部損傷Abdominalinjuries整理課件病因(etiology)

開(kāi)放性(open)：多由槍彈、利器等所致

閉合性(closed)：多由碰撞、沖擊、擠壓、墜落、毆打等所致常見(jiàn)內(nèi)臟損傷依次是：脾、腎、肝、胃、結(jié)腸、胰、十二指腸、直腸整理課件腹壁挫傷：局部腫痛、壓痛、皮下瘀斑出血(bleeding)：〔肝、脾等實(shí)質(zhì)性器官〕面色蒼白、脈細(xì)數(shù)、休克腹脹腹痛及腹膜炎表現(xiàn)輕

臨床表現(xiàn)(Clinicalmanifestations)(Abdominalwallcontusion)整理課件腹膜炎(Peritonitis)：〔胃腸、膽囊等空腔臟器〕胃腸道病癥——惡心、嘔吐、嘔血、黑便等腹膜刺激——腹痛〔強(qiáng)弱依次：胃液、膽汁、胰液>腸液>血液等〕腹脹感染表現(xiàn)——全身性出血病癥較輕臨床表現(xiàn)(Clinicalmanifestations)整理課件

體征(Signs)腹膜刺激征(Peritonealirritation)

全腹部壓痛、反跳痛和肌緊張移動(dòng)性濁音(Shiftingdullness)閉合性損傷伴腹內(nèi)液體多者空腔臟器破裂，肝濁音界消失腸鳴音減弱或消失(Weakeningordisappearanceofbowelsounds)全腹腹膜炎腹內(nèi)出血量大，腸鳴音亦減弱或消失氣腹(Pneumoperitoneum)直腸指檢(Digitalrectalexamination)腹部損傷的臨床表現(xiàn)整理課件腹部損傷的診斷病因(cause)病史(history)臨床表現(xiàn)(clinicalmanifestations)輔助檢查(laboratoryexaminations)整理課件診斷步驟一有無(wú)內(nèi)臟傷?---whether?詳細(xì)了解受傷史：時(shí)間、地點(diǎn)、傷情等觀察生命體征：脈搏〔P〕、呼吸〔R〕、體溫〔T〕、血壓〔Bp〕全面重點(diǎn)的體格檢查：腹痛部位、程度及范圍必要的化驗(yàn)檢查：血尿常規(guī)、血尿淀粉酶等整理課件★有以下情況者應(yīng)考慮有腹內(nèi)臟器損傷1早期出現(xiàn)休克2持續(xù)進(jìn)行性腹部劇痛伴胃腸道病癥3嘔血、便血和血尿4明顯的腹膜剌激征5腹部有移動(dòng)性濁音6直腸前壁有壓痛，波動(dòng)感或指套有血7有氣腹整理課件二哪類臟器損傷？---which?以內(nèi)出血為主：實(shí)質(zhì)器官損傷以腹膜炎為主：空腔臟器損傷〔1〕排尿困難血尿：泌尿系損傷〔2〕惡心嘔吐便血?dú)飧梗何改c道損傷〔3〕有膈面腹膜刺激征：上腹部肝脾損傷〔4〕低位肋骨骨折：可能肝脾破裂整理課件三是否有多發(fā)性損傷？---whether?(1)腹內(nèi)某一臟器多處破裂?(2)腹內(nèi)有一個(gè)以上臟器損傷?(3)合并腹部以外臟器損傷?(4)腹部以外損傷累及腹內(nèi)臟器?診治中應(yīng)強(qiáng)調(diào)全局觀點(diǎn)，防止漏診，防止嚴(yán)重后果整理課件開(kāi)放性損傷應(yīng)重視：〔1〕穿透?jìng)鋈肟诳赡懿辉诟共俊?〕穿透?jìng)鋈肟谂c傷道不呈一直線〔3〕腹膜未穿而可能有內(nèi)臟損傷〔腹壁切線傷〕〔4〕傷口大小與傷的程度不成正比整理課件四輔助檢查(laboratoryexaminations)1．腹腔穿刺術(shù)〔paracentesispunctureＰＰ〕和診斷性腹腔灌洗術(shù)〔diagnosticperitoneallavage,ＤＰL〕：

a、a'臍水平線與腋前線交界點(diǎn)b、b'臍與髂前上棘連線中外1/3交界點(diǎn)PP穿刺點(diǎn)：····整理課件穿刺液判斷抽出為不凝固血液，那么為實(shí)質(zhì)性器官損傷或血管傷炎性液體，應(yīng)疑胃腸道傷常規(guī)做細(xì)胞計(jì)數(shù)、分類、涂片、淀粉酶本卷須知腸麻痹、腹脹明顯的病人慎用膀胱排空，最好選用腰椎穿刺針如某一象限穿刺陰性，那么可多處屢次再選點(diǎn)穿刺B超引導(dǎo)下穿刺可提高陽(yáng)性率如均為陰性，又高度疑心腹內(nèi)器官損傷者，可改行腹腔灌洗術(shù)整理課件DPL：臍上腹部正中線上穿刺置管，注入500~1000cm生理鹽水。DPL陽(yáng)性指標(biāo)：①血液、膽汁、胃腸內(nèi)容物、尿液②鏡下RBC＞100×109/LWBC＞0.5×109/L③淀粉酶大于100索氏單位④鏡下找到細(xì)菌

整理課件2B超：肝、脾、腎確診率達(dá)90%腹腔積液，每1cm液平段相當(dāng)于500ml積液3X線(X-ray)：胃腸道穿孔：膈下游離氣體肝脾破裂：肋骨骨折膈肌抬高腹膜后血腫：腰大肌影消失整理課件Ｘ線檢查:雙膈下均可見(jiàn)鐮刀狀透亮影整理課件4CT：對(duì)肝脾胰腎等實(shí)質(zhì)性器官損傷有意義判斷損傷的嚴(yán)重程度高精確地判斷實(shí)質(zhì)器官裂傷、血腫判斷腹腔內(nèi)的血塊和出血量提供高度可靠的腹內(nèi)及腹膜后的損傷情況

整理課件5診斷性腹腔鏡(Diagnosticlaparoscopy):探查指征

(explorationindications)◆血壓、脈搏正常，受傷時(shí)間短者、或血壓輕微降低(收縮壓≥90mmHg)，脈率稍快(90-100次/分)，經(jīng)快速輸液后血壓和脈率恢復(fù)正常并穩(wěn)定者◆腹腔穿刺抽出少量不凝血者整理課件6其它：※選擇性血管造影對(duì)實(shí)質(zhì)性器官出血診斷有幫助※磁共振胰膽成像〔MRCP〕:胰腺損傷※放射性核素掃描：已少應(yīng)用整理課件腹部損傷診斷時(shí)應(yīng)注意的幾個(gè)問(wèn)題邊治療邊診斷迅速的全身檢查和傷情的評(píng)估維持生命體征穩(wěn)定只要肯定有內(nèi)臟損傷且有生命體征變化即應(yīng)盡早行剖腹探查不能肯定診斷，盡可能留院觀察，不宜叫病人回家臨床檢查難以排除腹內(nèi)臟器傷的病人，可作診斷性剖腹探查術(shù)或腹腔鏡探查手術(shù)

整理課件腹部損傷的診治程序〔Diagnosisandtreatmentprogram〕整理課件腹部閉合損傷(intra-abdominaltrauma)ABC支持體檢、胸腹片、骨盆片DPL床邊BUS鏡下〔+〕/或〔—〕抽吸〔+〕明顯血腹無(wú)血腹剖腹探查考慮其它原因休克進(jìn)一步處理血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定病人的診治程序(hemodynamicunstability)

↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓(airway\breathing\circulation)整理課件腹部閉合損傷(intra-abdominaltrauma)ABC支持體檢、胸腹片、骨盆片腹部CT

腹腔積液、無(wú)臟器損傷發(fā)現(xiàn)明顯血腹、實(shí)質(zhì)性臟器損傷嚴(yán)重空腔臟器損傷明顯血腹、但無(wú)實(shí)質(zhì)性臟器損傷嚴(yán)重實(shí)質(zhì)性臟器損傷，少量血腹DPL觀察WBC〈0.50×109/LWBC>0.50×109/L剖腹探查病情惡化、血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定觀察血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定病人的診治程序(hemodynamicstability)

↓↓↓↓↓↓↓↓↘↘↙↓↘↓←↑→(abdominalexploration)(airway\breathing\circulation)整理課件適應(yīng)證(indications)

無(wú)法確定是否有腹內(nèi)臟器損傷者確診為輕度單純實(shí)質(zhì)性臟器損傷，生命體征穩(wěn)定或輕度變化，尚可控制腹部損傷的治療——非手術(shù)治療Non-surgicaltreatment整理課件不能確定有否內(nèi)臟傷?——嚴(yán)密觀察

1測(cè)BP,P,R，T1次/15-30分

2檢查腹部體征1次/30分

3測(cè)RBC,HB和紅C壓積，WBC1次/30-60分

4必要時(shí)重復(fù)診斷性腹穿或腹腔灌洗觀察期本卷須知:“三不〞不注射止痛針不隨便搬動(dòng)患者不給飲食整理課件

觀察期間處理:1解除氣道梗阻建立輸液通道，輸血，擴(kuò)容防休克2廣譜抗菌素防治感染3禁食，胃腸減壓—疑有空腔臟器破裂或腹脹4營(yíng)養(yǎng)支持5放置導(dǎo)尿管，觀察有無(wú)血尿，記錄尿量6開(kāi)放性創(chuàng)傷或大腸傷，應(yīng)注射破傷風(fēng)抗毒素7瀕死、危重腹部傷，有腹內(nèi)大出血、休克不能搬動(dòng)者，可在急診室手術(shù)搶救，可爭(zhēng)取時(shí)間整理課件腹部損傷治療——手術(shù)治療(surgery)●剖腹探查指征(indicationsforlaparotomy)1腹痛,腹膜刺激征進(jìn)行性加重或范圍擴(kuò)大2血壓〔BP〕穩(wěn)定→不穩(wěn)定→下降3全身情況有惡化趨勢(shì),口渴,煩燥,脈快,T、WBC4腸鳴減少,消失或明顯腹脹5腹穿陽(yáng)性：氣體、不凝血、膽汁、胃腸內(nèi)容物6RBC或Hb進(jìn)行性下降7膈下游離氣體8胃腸出血不易控制9經(jīng)抗休克治療不好轉(zhuǎn)或繼續(xù)惡化整理課件手術(shù)治療根本原那么麻醉(Anesthesia)：氣管插管全麻切口(Incision)：就近切口便于探察原那么(principles):先止血后修補(bǔ)Basicprinciples整理課件

腹腔內(nèi)出血探查方法

(Intra-abdominalhemorrhageexplorationmethods)

1根據(jù)受傷史和體征確定

2凝血塊集中處

3猛烈出血,一時(shí)無(wú)法判明出血來(lái)源而失血危及生命時(shí)用手指壓迫主動(dòng)脈穿過(guò)膈肌處,暫時(shí)控制出血,爭(zhēng)得時(shí)間補(bǔ)充血容量,再查明原因止血整理課件空腔臟器的探查:

破口部位：大網(wǎng)膜移行方位

纖維蛋白或炎癥集中處(Breakarea)整理課件

情況不明時(shí)探查順序肝脾腎---膈肌胃十二指腸1部小腸、大腸及其系膜盆腔臟器胃后壁和胰腺切開(kāi)后腹膜探查十二指腸2、3、4段整理課件手術(shù)后處理與并發(fā)癥觀察胃腸減壓(decompression)記錄每日液體出入量(Dailyfluidintakeandoutputrecord)防止休克(preventshock)補(bǔ)充液體和防治電解質(zhì)紊亂(fluidandelectrolytedisordersprevention)抗生素防止感染(antibioticstopreventinfection)整理課件第二節(jié)

常見(jiàn)內(nèi)臟損傷的特征和處理

整理課件整理課件脾破裂(spleenrupture)發(fā)病率：最常見(jiàn)開(kāi)放損傷時(shí)為6%，閉合性損傷時(shí)為25%中央型破裂〔破在脾實(shí)質(zhì)深部〕分型被膜下破裂〔破在脾實(shí)質(zhì)周邊〕真性破裂〔實(shí)質(zhì)破裂累及被膜〕85％

整理課件分級(jí)

定義Ⅰ級(jí)脾被膜下破裂或被膜及實(shí)質(zhì)輕度損傷，長(zhǎng)度≤5.0cm，深度≤1.0cmⅡ級(jí)脾裂傷總長(zhǎng)度＞5.0cm，深度＞1.0cm，但未累及脾門(mén)或脾段血管Ⅲ級(jí)脾破裂累及脾門(mén)或脾部分離斷，或脾葉血管受損Ⅳ級(jí)脾廣泛破裂，或脾蒂、脾動(dòng)靜脈主干受損脾損傷分級(jí)〔第六屆全國(guó)脾外科學(xué)術(shù)研討會(huì)，天津，2000年〕整理課件脾破裂治療

脾切除脾局部切除脾修補(bǔ)〔可腹腔鏡下〕生物膠粘合止血保脾手術(shù)，在兒童中較為肯定,成人需進(jìn)一步研究手術(shù)方式

非手術(shù)治療：Ⅰ～Ⅱ治療原那么:搶救生命第一,保脾第二手術(shù)治療:整理課件★延遲性脾破裂〔二周以內(nèi)〕★OPSI——脾切除術(shù)后兇險(xiǎn)性感染〔Overwhelmingpostsplenectomryinfection〕指發(fā)生于脾切除后的爆發(fā)性細(xì)菌感染，起病突然，病程特點(diǎn)為迅速演變?yōu)樾菘?、低灌注及多器官功能障礙。整理課件肝破裂(liverrupture)占腹部損傷15-20％，右肝>左肝中央型破裂〔破在肝實(shí)質(zhì)深部〕分型被膜下破裂〔破在肝實(shí)質(zhì)周邊〕真性破裂〔實(shí)質(zhì)破裂累及被膜〕損傷特點(diǎn)：1可能有出血并膽汁流入腹腔,腹痛和腹膜剌激征較脾破裂明顯2血液可通過(guò)膽系進(jìn)入腸道出現(xiàn)嘔血和黑糞

整理課件肝破裂治療非手術(shù)治療適應(yīng)癥①血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定或經(jīng)補(bǔ)充血容量后維持穩(wěn)定②無(wú)明顯腹膜炎體征③CT評(píng)估肝損傷一般在Ⅰ～Ⅲ級(jí)〔分級(jí)見(jiàn)書(shū)〕④無(wú)其它需手術(shù)治療的腹內(nèi)或腹膜后臟器損傷⑤不需要與肝損傷有關(guān)的大量輸血整理課件肝破裂治療手術(shù)目的:徹底清創(chuàng)、確切止血、不留死腔、消除膽漏、充分引流手術(shù)處理〔阻斷肝門(mén)：正常人可達(dá)30min，肝硬化在15min內(nèi)〕清創(chuàng)修補(bǔ)介入治療肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)：有肝病者宜慎重手術(shù)方式肝切除術(shù)肝填塞和有方案的再手術(shù)：肝血管修補(bǔ)術(shù)近年重視整理課件胰腺損傷(Pancreaticinjury)占腹部損傷1-2%,死亡率高達(dá)10％～20%診斷要點(diǎn)：1上腹部直接暴力史，如急剎車2局限性腹膜炎、彌漫性腹膜炎、假性囊腫3腹穿液和血、尿液淀粉酶升高4B超，CT〔MRCP，ERCP〕小的損傷易漏診，凡探查胰腺附近有血腫時(shí)應(yīng)切開(kāi)探查,不能因發(fā)現(xiàn)大血管損傷而無(wú)視對(duì)胰腺檢查整理課件例,女,45歲。自行車跌傷5小時(shí),ＣＴ平掃示:胰體部見(jiàn)4.8cm×3.4cm大小的高密度圓形影,胰周、肝腎間、脾周低密度。手術(shù)見(jiàn)胰包膜下8cm×10cm大小血腫↑整理課件胰腺損傷治療手術(shù)治療原那么：清創(chuàng)、止血、控制胰液外漏及處理合并傷胰體局部破裂主胰管未斷—胰腺對(duì)端吻合術(shù)體尾部斷裂者——胰腺遠(yuǎn)端切除及引流術(shù)頭頸部斷裂——胰腺空腸吻合術(shù)嚴(yán)重胰頭損傷——十二指腸憩室化手術(shù)術(shù)式整理課件術(shù)后處理預(yù)防胰瘺——留置引流，不應(yīng)過(guò)早拔除(>1周)營(yíng)養(yǎng)支持——TPN(Totalparenteralnutrition全腸道外營(yíng)養(yǎng)；靜脈高營(yíng)養(yǎng))胰腺損傷整理課件

十二指腸損傷(duodenalinjury)

特點(diǎn)：損傷少見(jiàn)，常發(fā)生二、三部損傷在腹膜內(nèi)，有腹膜炎易診斷損傷在腹膜后，早期無(wú)明顯表現(xiàn)—易漏診

危險(xiǎn)性：死亡高達(dá)10-27.8％＜24h手術(shù)死亡率5-11%

＞24h手術(shù)死亡率40-50%

整理課件十二指腸損傷診斷有下述情況者可供給診斷:１右上腹或腰部持續(xù)性疼痛,陣發(fā)加劇,右肩或右睪放射２上腹明顯固定壓痛，右腰部有壓痛３直腸指檢時(shí)可在骶前捫及捻發(fā)感４腹部體征相對(duì)輕微而全身情況不斷惡化５血清淀粉酶升高６平片見(jiàn)右腎及腰大肌輪廓模糊,腹膜后花斑狀改變(積氣)并逐漸擴(kuò)展７胃管內(nèi)注入水溶性碘劑可見(jiàn)外溢８手術(shù)見(jiàn)十二指腸附近腹膜后有血腫,組織染黃/腸系膜根部捻發(fā)感整理課件十二指腸損傷治療單純修補(bǔ)術(shù)帶蒂腸片修補(bǔ)術(shù)損傷腸段切除吻合術(shù)——端端吻合術(shù)胰十二指腸切除術(shù)十二指腸憩室化手術(shù)漿膜切開(kāi)血腫去除術(shù)(粘膜完整者)本卷須知：附加減壓措施〔胃、腹腔引流〕手術(shù)方式整理課件胃損傷(stomachinjury)胃管引流物血性,空腔臟器破裂病癥和體征胃修補(bǔ)術(shù)胃大部切除術(shù)手術(shù)方式整理課件小腸損傷(intestinalinjury)受傷時(shí)機(jī)較大、早期可有腹膜炎手術(shù)方式1簡(jiǎn)單修補(bǔ)2小腸局部切除吻合注意：1、從屈氏韌帶開(kāi)始探查,防止遺漏2、探查系膜及系膜血腫整理課件結(jié)腸損傷(coloninjury)

腹膜炎出現(xiàn)晚，漏診易引起嚴(yán)重的感染治療：右半結(jié)腸破裂：一期修補(bǔ)或切除吻合術(shù)〔4～6h〕左半結(jié)腸破裂：1.修補(bǔ)+結(jié)腸造口