消化內(nèi)科教學查房

消化內(nèi)科住培醫(yī)師教學查房急性胰腺炎整理課件病例特點:患者男性，58歲。持續(xù)性腹部疼痛不適1天。查體：腹軟，中上腹部壓痛，無反跳痛，無可觸及包塊，肝脾肋下未觸及，墨菲氏征陰性，移動性濁音陰性。10年前曾患急性胰腺炎1次，曾有膽囊結(jié)石，后復(fù)查彩超結(jié)石消失。整理課件血淀粉酶442U/L、脂肪酶5158U/L。腹部CT：符合急性胰腺炎表現(xiàn)，膽囊輕度炎性改變，膽汁淤積性改變，考慮膽總管結(jié)石。整理課件整理課件初步診斷：急性胰腺炎〔輕癥，膽源性〕膽總管結(jié)石膽囊炎整理課件概念急性胰腺炎是多種病因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎癥反響。臨床以急性上腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、發(fā)熱和血淀粉酶增高等為特點。整理課件胰腺炎診斷標準1.突發(fā)持續(xù)中上腹劇烈疼痛伴惡心、嘔吐、腹脹。2.相關(guān)體征，重癥可出現(xiàn)口唇紫紺、四肢濕冷、皮膚花斑、腹腔高壓、Grey-Turner征、Cullen征3.血淀粉酶、脂肪酶>3倍正常上限。4.影像學檢查。腹痛劇烈，血淀粉酶或脂肪酶小于3倍正常上限的，確認診斷應(yīng)依靠影像學檢查。淀粉酶值不能反映病情輕重。整理課件血清淀粉酶：起病后6～8小時開始升高，48小時下降，約持續(xù)3～5天；尿淀粉酶：12～24小時后上升，下降較慢，持續(xù)1～2周，受尿量影響。血清脂肪酶升高較遲，與24～72小時開始升高，持續(xù)1～2周，對較晚就診病例有參考價值。整理課件病情評估輕癥〔MAP〕：無局部或全身并發(fā)癥，無器官功能衰竭，通常1-2周內(nèi)恢復(fù)。中度重癥〔MSAP〕：伴局部或全身并發(fā)癥，可伴一過性器官功能衰竭〔48h恢復(fù)〕重度〔SAP〕：伴有持續(xù)性器官功能衰竭〔>48h〕，可累計一個及多個臟器，主要心血管系統(tǒng)、呼吸、腎臟。整理課件重癥急性胰腺炎診斷標準1.腹肌強直，腹膜刺激病癥2.煩躁不安，四肢厥冷，皮膚呈斑點狀等休克病癥3.血鈣＜2mmol/l4.腹腔診斷穿刺有高淀粉酶活性的腹水5.與病情不相應(yīng)的血、尿淀粉酶突然下降6.腸鳴音顯著減弱，腸脹氣等麻痹性腸梗阻整理課件7.Grey-Tuner征或Cullen征。8.正鐵血紅蛋白陽性9.肢體出現(xiàn)脂肪壞死10消化道大出血11.WBC＞18×10*9/L及BUN＞14.3mmol/l，血糖＞11.2mmol/l對AP出現(xiàn)以上任何之一時，應(yīng)擬診SAP.SAP的Ranson標準符合3項或以上、APACHEII評分在8分以上，MCTSI>4分〔D、E〕。整理課件急性胰腺炎CT表現(xiàn)分級A級：正常胰腺；B級：胰腺實質(zhì)改變，包括局部或彌漫的腺體增大；C級：胰腺實質(zhì)和周圍炎癥改變，胰周輕度滲出;D級：除C級外，胰周滲出顯著，胰腺實質(zhì)內(nèi)或胰周單個液體積聚；E級：廣泛的胰腺內(nèi)、外積液，包括胰腺和脂肪壞死，胰腺膿腫。A～C級為輕癥胰腺炎；D～E級為重癥胰腺炎。整理課件建議：12h內(nèi)完成CT掃描，發(fā)病72h后完成增強CT可有效區(qū)分胰周液體聚集和胰腺壞死范圍。整理課件鑒別診斷消化性潰瘍急性穿孔潰瘍病史，急性腹痛，腹膜刺激征，肝濁音界消失，X線膈下游離氣體。膽石癥和急性膽囊炎B超和X線造影可鑒別。急性腸梗阻腹部X線檢查有液氣平。心肌堵塞心電圖改變和心肌酶譜改變，血尿淀粉酶不高。整理課件治療輕癥急性胰腺炎經(jīng)支持療法、減少胰腺分泌及抑制胰酶活性等可取得較好療效。重癥急性胰腺炎必須早期發(fā)現(xiàn)，采取綜合性措施積極搶救〔ICU〕。整理課件抑制胰酶分泌的藥物，生長抑素及其類似物〔抑制外分泌〕、PPI〔抑制胃酸〕。奧曲肽停藥時機？抑制胰酶活性的藥物，烏司他丁、加貝酯等，SIRS早期大劑量烏司他丁〔60萬-90萬u〕液體復(fù)蘇藥物晶體液：膠體液2:1，速度3ml/Kg、h，林格液優(yōu)先，相比生理鹽水可使SIRS減少80%，快速擴容6h內(nèi)完成改善微循環(huán)，前列地爾、復(fù)方丹參糖皮質(zhì)激素：SAP合并急性呼吸窘迫綜合征，療程？感染率？爭議。營養(yǎng)支持，腸內(nèi)營養(yǎng)？3-5d？48h內(nèi)？鎮(zhèn)痛、抗生素應(yīng)用〔降階梯〕、益生菌、中藥、整理課件呼吸功能支持：吸氧、有創(chuàng)機械通氣、氧飽和度>95%；腎功能支持：急性腎衰竭、液體復(fù)蘇后、持續(xù)12h以上尿量<0.5ml/Kg/h，根據(jù)病情選擇適宜血液凈化；腹腔高壓/腹腔室間隔綜合征〔ACS〕>20mmHg，ICU監(jiān)護、胃腸減壓，無效剖腹減壓手術(shù)整理課件后期并發(fā)癥處理胰腺假性囊腫：多在4周后形成，觀察，>6cm持續(xù)增大或出現(xiàn)壓迫病癥，穿刺引流，超聲內(nèi)鏡胰周血管并發(fā)癥：胰源性門脈高壓，下消化道出血，脾切除。消化道瘺：空腸瘺，結(jié)腸壞死、結(jié)腸瘺；胰瘺：引流、外科手術(shù)。整理課件整理課件針對病因治療膽管結(jié)石：ERCP取石術(shù)，醫(yī)源性胰腺炎的