神經(jīng)外科疼痛外科治療技術(shù)操作規(guī)范

神經(jīng)外科疼痛外科治療技術(shù)操作規(guī)范一、三叉神經(jīng)痛(―)三叉神經(jīng)痛顯微血管減壓術(shù)(MVD)是三叉神經(jīng)痛神經(jīng)外科治療的首選方法?！具m應(yīng)證】1.三叉神經(jīng)痛診斷明確。2.藥物或經(jīng)皮穿刺封閉治療失敗者。3.不能接受其他方法治療后出現(xiàn)面部麻木者。4.病人一般狀況好，無高血壓、糖尿病等導(dǎo)致的嚴(yán)重器質(zhì)性病變，可耐受手術(shù)。5.排除腦腫瘤等疾病引起繼發(fā)三叉神經(jīng)痛者?！窘勺C】1.高齡、高血壓、糖尿病和其他重要器官有嚴(yán)重疾病者應(yīng)慎重考慮。2.多次MVD手術(shù)失敗者?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1.術(shù)前行頭顱CT或MRI掃描，以便顯示未能發(fā)現(xiàn)的腫瘤、脫髓鞘病變和動靜脈畸形。2.術(shù)前進行3D-TOF-MRA檢査了解三叉神經(jīng)與周圍血管的關(guān)系。3.同一般顱后窩常規(guī)開顱術(shù)?！静僮鞣椒俺绦颉?.全身麻醉，側(cè)臥位，患側(cè)向上，頭向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)10°并前屈。2.做直徑3?4cm骨窗，上緣達(dá)橫竇，前緣達(dá)乙狀竇邊緣，硬腦膜“十”字剪開，顯露橋小腦角池，認(rèn)清面、聽神經(jīng)，小心保護，不過多解剖。3.向內(nèi)側(cè)分離至三叉神經(jīng)根近腦橋處，顯露三叉神經(jīng)根。4.仔細(xì)辨認(rèn)和確定責(zé)任血管，發(fā)現(xiàn)動脈襻或異常血管壓迫神經(jīng)根后，用TefIon棉片或墊片隔離。5.對靜脈壓迫的病例，將靜脈自神經(jīng)根表面游離分開，雙極電凝后切斷。6.徹底止血后縫合硬腦膜，常規(guī)關(guān)顱?！咀⒁馐马棥恳浞诛@露三叉神經(jīng)根，尤其是神經(jīng)根進入腦十處。2.仔細(xì)辨認(rèn)責(zé)任血管，這是手術(shù)成功的關(guān)鍵。3.減壓材料的放置位置和數(shù)量應(yīng)恰當(dāng)，不要因材料的置入形成新的壓迫。4.三叉神經(jīng)根減壓的手術(shù)要點是整個腦池段全程減壓?！臼中g(shù)后并發(fā)癥】1.術(shù)后顱內(nèi)出血、腦水腫，嚴(yán)重時導(dǎo)致死亡。2.小腦上動脈、小腦前下動脈或基底動脈損傷，導(dǎo)致腦梗死。3.后組腦神經(jīng)損傷會引起聲嘶、嗆咳和吞咽困難。4.硬腦膜和肌肉縫合不嚴(yán)導(dǎo)致腦脊液漏、感染或假性囊腫。（二）三叉神經(jīng)痛半月節(jié)射頻熱凝術(shù)【適應(yīng)證】1.三叉神經(jīng)痛藥物治療無效，均可進行射頻熱凝治療。2.高齡不能耐受顯微血管減壓術(shù)者。3.經(jīng)三叉神經(jīng)根顯微血管減壓術(shù)后，仍有疼痛發(fā)作者，對進行射頻熱凝治療?！窘勺C】1.已行半月節(jié)感覺纖維和三叉神經(jīng)后根切斷木，術(shù)后仍有疼痛者。2.三叉神經(jīng)第1支疼痛的病人。3.對封閉產(chǎn)生麻木無法忍受者?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1.應(yīng)向病人和家屬解釋手術(shù)效果和可能發(fā)生的+良反應(yīng)，以期得到理解和合作。2.對緊張、焦慮和不安的患者，可在靜脈內(nèi)注入神經(jīng)安定鎮(zhèn)靜藥。3.必要時用X線機校正穿刺方向。4.準(zhǔn)備好射頻熱凝儀?！静僮鞣椒俺绦颉?.在病人面部畫出3個標(biāo)志點：①外聽道前3cm②瞳孔內(nèi)下方2cm；③口角外側(cè)2.5cm（第①和②標(biāo)志點為指向卵圓孔位置，第③標(biāo)志點為經(jīng)皮進針點）。2.半月神經(jīng)節(jié)穿刺。選用19?20號穿刺針。穿刺方向極力重要，從正面看穿刺針應(yīng)對準(zhǔn)同側(cè)瞳孔，從側(cè)面看應(yīng)對準(zhǔn)外耳門前3cm處，與水平面成15°?30"夾角。一般進針6.5-7.5cm可達(dá)卵圓孔。如位置準(zhǔn)確，拔出針芯后常有腦脊液流出。3.穿刺成功后，插入微型電極，進行電生理檢査。接通100?300mA、50?70Hz的方形波電流。在刺激區(qū)內(nèi)患者此時可有蟻走和瘙癢感，進一步確定電極的確切位置。4.電刺澈準(zhǔn)確定位后，利用射頻，先將溫度控制在42.5?44攝氏度，刺激神經(jīng)產(chǎn)牛類似三叉神經(jīng)痛發(fā)作癥狀，表示電極位置準(zhǔn)確，一旦電極位置準(zhǔn)確，予以70-75攝氏度、60?90s射頻熱凝，如效果不理想可略調(diào)整位置后再次熱凝。5.必要時X線平片定位。側(cè)位相上卵圓孔應(yīng)位于斜坡與巖骨嵴交點前15mm處，半月節(jié)多在斜坡與巖骨嵴的交點處.正位相上，半月節(jié)則位于內(nèi)聽道上下兩壁間、內(nèi)聽道內(nèi)口的外側(cè)7—8mm處，與中線相距18mm?！咀⒁馐马棥?.穿刺部位、方向、深度要確切。2.溫度上升不應(yīng)過快、過熱，要逐漸加溫，治療溫度升至65-80攝氏度。3.術(shù)中、術(shù)后要注意檢查眼球活動、角膜反射及視力的變化?！臼中g(shù)后并發(fā)癥】1.面部出現(xiàn)麻木和感覺異常達(dá)100%。2.眼部損害，如神經(jīng)麻痹性角膜炎、眼肌麻痹等。3.面神經(jīng)運動支損害，可產(chǎn)生下頜偏斜和咀嚼無力。4.帶狀庖疹，多見于毀損支分布區(qū)，約1周可治愈。5.過于偏內(nèi)側(cè)易刺入海綿竇損傷頸內(nèi)動脈，可引起動脈痙攣、血栓形成、海綿竇動靜脈瘺。（三）三叉神經(jīng)痛伽瑪?shù)吨委煛具m應(yīng)證】1.藥物治療無效或不能耐受藥物不良反應(yīng)者。2.手術(shù)治療失敗或手術(shù)治療后復(fù)發(fā)者。3.合并多發(fā)性硬化者。4.高齡、高血壓、糖尿病患者和其他重要器官有嚴(yán)重疾患者應(yīng)慎重考慮?！窘勺C】1.三叉神經(jīng)痛適合做顯微血管減壓手術(shù)者。2.腫瘤壓迫引起的三叉神經(jīng)痛且能手術(shù)切除者。3.不同意珈瑪?shù)吨委熣??！静僮鞣椒俺绦颉?.在局麻下安裝定位頭架，行MRI薄層掃描，包括水平與冠狀位的增強CT，加權(quán)相，層厚1mm，可以顯示腦橋至Meckel囊的三叉神經(jīng)根。2.在計算機工作站上進行治療計劃和劑量設(shè)計，用4mm的準(zhǔn)直器，50%的等劑量線覆蓋三叉神經(jīng)，并計算靶點坐標(biāo)，靶點是三叉神經(jīng)的中點，一般是神經(jīng)與腦干交點前方2?4mm。3.確定放射劑量，中心最大劑量為75?110Gy，腦干表面的劑量不要超過其中心劑量的30%。4.按照計劃實施伽瑪?shù)吨委??！咀⒁馐马棥?.進行劑量設(shè)計時要準(zhǔn)確辨認(rèn)三叉神經(jīng)位置與走行，確定靶點。2.做汁劃時腦干表面的劑量不要超過其中心劑量的300準(zhǔn)直器不宜過大?！臼中g(shù)后并發(fā)癥】主要是面部麻木，少數(shù)人發(fā)生腦干水腫。二、舌咽神經(jīng)痛顯微血管減壓術(shù)(MVD)【適應(yīng)證】1.經(jīng)藥物治療不能緩解或無效者。2.排除繼發(fā)于腫瘤的舌咽神經(jīng)痛。3.—般狀況好，無其他器質(zhì)性病變，可耐受手術(shù)者?！窘勺C】1.腫瘤引起的繼發(fā)性舌咽神經(jīng)痛且能切除者。2.身體衰弱不能耐受手術(shù)者?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】同“三叉神經(jīng)痛顯微血管減壓術(shù)”?！静僮鞣椒俺绦颉?.全麻，健側(cè)臥位，上半身抬高10°，枕下入路。2.顯露延髓外側(cè)池釋放腦脊液，顯露頸靜脈孔和舌咽、迷走神經(jīng)。3.舌咽神經(jīng)位于最上方，近內(nèi)耳孔，較迷走神經(jīng)粗大，單獨由蛛網(wǎng)膜包裹，獨自穿過一個硬腦膜孔。4.在顯微鏡下仔細(xì)尋找與舌咽、迷走神經(jīng)關(guān)系密切的腦干區(qū)血管襻，游離壓迫神經(jīng)的動脈，并在神經(jīng)與血管間填入Teflon棉片。5.對增厚蛛網(wǎng)膜應(yīng)進行松解。如發(fā)現(xiàn)壓迫血管為靜脈，可將靜脈自神經(jīng)根表面游離分開，雙極電凝后切斷。6.關(guān)顱?！咀⒁馐马棥?.詳細(xì)檢査造成舌咽神經(jīng)痛的原因，尋找責(zé)任血管。當(dāng)未見到有動脈壓迫現(xiàn)象時，還應(yīng)仔細(xì)觀察與舌咽神經(jīng)相連的組織，常可見蛛網(wǎng)膜粘連，對此亦應(yīng)予以分離，以達(dá)到減壓目的。2.由于迷走神經(jīng)鄰近舌咽神經(jīng)，手術(shù)過程中心率可能發(fā)生變化，停止操作后可恢復(fù)。【手術(shù)后并發(fā)癥】1.舌咽、迷走神經(jīng)麻痹，表現(xiàn)為嗆咳、吞咽困難和聲音嘶啞，為暫時性或永久性。2.腦脊液漏、感染、顱內(nèi)出血和術(shù)后暫時性高血壓。3.暫時性面、聽神經(jīng)功能障礙。三、癌痛(一)脊神經(jīng)后根切斷術(shù)【適應(yīng)證】1.術(shù)前應(yīng)用局部神經(jīng)阻滯術(shù)，疼痛可緩解或消失。2.起源于周圍神經(jīng)的頸部、軀干、四肢和腹部疼痛，胸廓成形術(shù)后、骨折術(shù)后瘢痕痛，尾骨痛，外傷后瘢痕痛。3.各種惡性病變引起的周圍性疼痛。4.枕神經(jīng)或肋間神經(jīng)痛經(jīng)多種方法治療無效者。5.心絞痛，胃、膽囊和腎病引起的頑固性疼痛，原發(fā)疾病積極控制的前提下謹(jǐn)慎考慮手術(shù)。【禁忌證】1.惡性腫瘤晚期，病情垂危難以承受手術(shù)者。2.有出血傾向和局部、全身有感染性疾病影響手術(shù)者。3.中樞性疼痛。【術(shù)前準(zhǔn)備】同常規(guī)脊柱手術(shù)“術(shù)前準(zhǔn)備【操作方法及程序】1.一般在全麻下進行手術(shù)，體位應(yīng)依據(jù)切斷后根部的部位而定，頸部后根的切斷取側(cè)臥位或坐位，胸腰段、骶段后根切斷或雙側(cè)手術(shù)取俯臥位。用X線放射定位方法來輔助確定椎體水平。先按需要切斷后根的部位行常規(guī)椎板切開術(shù)，一般切開1?3個椎板，現(xiàn)多主張采用保留椎板結(jié)構(gòu)的后開門術(shù)式。2.后根切斷的范圍與平面，取決于疼痛的分布與定位，有效的后根切斷必須是去除神經(jīng)痛的影響區(qū)。后根切斷可行單側(cè)或雙側(cè)，一般切斷2?6個后根。3.切斷后根的手術(shù)操作后，徹底沖洗手術(shù)野，逐層縫合各層?！咀⒁馐马棥?.手術(shù)時必須把后根與前根分清。2.保留伴行的根動脈與根靜脈，從神經(jīng)纖維上分離開并加以保護。3.頸段神經(jīng)后根切斷時保留第6頸椎或第7頸椎，腰骶部至少保留第2腰椎至第4腰椎中的一個神經(jīng)根。【手術(shù)后并發(fā)癥】脊髓炎、脊髓損傷、術(shù)后脊髓出血、腦脊液漏、感染和上、下肢本體覺的缺失、骶抻經(jīng)根切除術(shù)后膀胱無力等。（二）疼痛的立體定向毀損術(shù)【適應(yīng)證】1.頑固性疼痛，經(jīng)藥物、電刺激或周圍神經(jīng)手術(shù)等治療無效者。2.腫瘤晚期引起的疼痛，預(yù)計生存超過6個月以上。3.能接受手術(shù)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥?！窘勺C】1.全身情況差或伴有其他嚴(yán)重多臟器疾病，不能耐受手術(shù)者。2.心理或其他因素造成的疼痛。3.預(yù)計生存期＜6個月者。【術(shù)前準(zhǔn)備】1.術(shù)前應(yīng)做全身體檢、各種化驗和必要的輔助檢查，根據(jù)病情選擇最佳治療方法。2.術(shù)前進行全面的心理學(xué)檢査和評價。3.術(shù)前應(yīng)積極進行綜合治療，以改善病人全身情況，并觀察對治療的反應(yīng)。4.術(shù)前應(yīng)逐步減少止痛藥量，以消除患者對藥物的依賴。適量應(yīng)用巴比妥類