骨科屈肘功能重建術(shù)技術(shù)操作規(guī)范

骨科屈肘功能重建術(shù)技術(shù)操作規(guī)范（一）背闊肌移位術(shù)【適應(yīng)證】屈肘功能障礙，但肘關(guān)節(jié)被動活動基本良好且移位動力肌肌力達4級以上者?！窘勺C】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2.局部有感染灶、術(shù)后可能感染者?！静僮鞣椒俺绦颉?.Schottstaedi（雙極移位）法（1）麻醉與體位：全身麻醉，側(cè)臥位，患側(cè)向上，（2）切口：于腋后線腋窩頂點與髂后上棘的連線（相當(dāng)于背闊肌外緣）內(nèi)側(cè)2.5cm的平行線為軸線向兩側(cè)設(shè)計肌皮瓣。在腋窩處做“Z”形切口，并于上臂內(nèi)側(cè)向肘部延長；沿肘橫紋做切口，止于前臂橈側(cè)近端。（3）操作方法①在背闊肌外上緣顯露并分離胸背血管及神經(jīng)，向上直至肩胛下血管，在胸外側(cè)切斷結(jié)扎胸背血管與胸外側(cè)血管的交通支。沿該肌外緣肌肉深面向遠端分離肌皮瓣，根據(jù)所需長度在背闊肌起始部切取部分腰背筋膜，再沿該肌內(nèi)緣向近端掀起肌皮瓣，直至止點，然后切斷。閉合背部切口。不能直接縫合者，可作游離植皮。②患者改取仰臥位，患肢外展90°。將帶神經(jīng)血管蒂的背闊肌肌皮瓣置入上臂切口，肌肉縫成圓筒狀，起點筋膜與肱二頭肌或旋前圓肌止點做編織縫合，于肘關(guān)節(jié)最大屈曲位將背闊肌止點通過胸大肌深面與椽突行腱骨固定。③術(shù)后處理：最大屈肘位石膏制動6周，去除后在三角吊帶保護下活動肘關(guān)節(jié)，9周后進行不受限制的主動及被動功能鍛煉。2.HovnanianC單極移位）法操作方法基本同Schottstaedt法，其差別僅在于背闊肌止點保留在原位，不作切斷?！咀⒁馐马棥?.背闊肌單極移位操作簡單，雙極移位動力肌呈直線，更有利于肌力的發(fā)揮。背闊肌有損傷史或肌力相對較弱時，宜采用雙極移位。2.由于手術(shù)創(chuàng)面大、滲血多，術(shù)后較易形成血腫。（二）胸大肌移位術(shù)Clark法（胸大肌胸肋部移位術(shù)）【適應(yīng)證】屈肘功能障礙，但肘關(guān)節(jié)被動活動基本良好且移位動力肌肌力達4級以上者?！窘勺C】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2.局部有感染灶、術(shù)后可能感染者?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉與體位全身麻醉；仰臥位。2.切口起自喙突，沿胸大肌三角肌溝到胸大肌止點，再沿胸大肌外側(cè)緣向下至第7肋骨平面。另做肘部“S”形切口。3.操作方法（1）切開皮膚及皮下組織，分離皮瓣后沿胸骨和肋軟骨、腹直肌鞘前層切斷胸大肌胸肋部起點，并在鎖骨部和胸肋部之肌間隙做鈍性分離直至掀起整個胸肋部，注意保護胸前內(nèi)側(cè)神經(jīng)血管蒂，該神經(jīng)血管蒂約在喙突垂直線與第3肋骨交叉處入肌。（2）于腋部切口與肘部切口之間做一寬大的皮下隧道，將已卷成筒狀的胸大肌胸肋部通過皮下隧道放人上臂，其起點筋膜與肱二頭肌或旋前圓肌止點做編織縫合，隨后切斷其肱骨止點筋膜并縫至喙突（SchotisraedT改良），張力調(diào)節(jié)同本節(jié)“背闊肌移位術(shù)”。（3）術(shù)后處理：最大限度屈肘位石膏制動6周，去除石膏后在三角吊帶保護下活動肘關(guān)節(jié)，9周后進行不受限制的右動及被動功能鍛煉。【注意事項】若肩周肌肉嚴(yán)重麻痹，術(shù)后將產(chǎn)生肩部與屈肘的同步運動。因此，應(yīng)2期行肩關(guān)節(jié)融合術(shù)。Brooks和Seddon法（胸大肌止點移位術(shù)）【適應(yīng)證】同本節(jié)"Clark法”【禁忌證】同本節(jié)"Clark法”【操作方法及程序】1.麻醉與體位全身麻醉仰臥位。2.切口 切口起自胸大肌三角肌溝遠端，止于上臂近1/3與中1/3之交界處。另做肘部“S”形切口。3.操作方法（1）沿腋部切口線切開皮膚及皮下組織，盡可能貼近骨面切下胸大肌止點并向胸壁分離。向外上牽開三角肌，顯露肱二頭肌長頭，于肱二頭肌溝近端切斷長頭，游離長頭肌腱及相應(yīng)肌腹，切斷結(jié)扎進入長頭肌腹內(nèi)的血管，將肱二頭肌長頭肌腱與肌腹完全游離至止點，并通過遠側(cè)切口將其抽出。（2）將肱二頭肌長頭放固原處，肌腱端穿過胸大肌止點并返回下段，拉緊后與胸大肌止點及遠端自身作編織縫合。（3）張力調(diào)節(jié)及術(shù)后處理同本節(jié)"背闊肌移位術(shù)”?！咀⒁馐马棥?.若胸大肌鎖骨部力量強大，可僅以鎖骨部為動力。2.同本節(jié)"Clark法”.（三）屈肌群起點上移術(shù)（Steindler手術(shù)）Bunnell改良法【適應(yīng)證】同本節(jié)“背闊肌移位術(shù)”。屈肘功能障礙，但肘關(guān)節(jié)被動活動基本良好且移位動力肌肌力達4級以上者。同側(cè)無可供移位的背闊肌或胸大肌，且前臂屈伸肌群肌力達4級以上者?！窘勺C】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2.局部有感染灶、術(shù)后可能感染者?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉與體位臂叢麻醉或全身麻醉。仰臥位，上肢外展。2.切口以肱骨內(nèi)上髁為中心，在其后做弧形切口，近端達內(nèi)上髁上7.5cm左右，遠端沿旋前圓肌內(nèi)緣達前臂中段。3.操作方法（1）切開皮膚及皮下組織，保護內(nèi)側(cè)的尺神經(jīng)及后外側(cè)的正中神經(jīng)。切開分離尺側(cè)腕屈肌2個頭之間的腱膜組織，切斷旋前圓肌、橈側(cè)腕屈肌、掌長肌、指淺屈肌及尺側(cè)腕屈肌在肱骨內(nèi)上髁的共同起點，向遠端游離約4cm。（2）將取自大腿的闊筋膜（約3cmX7cm）包裹延長屈肌群起點后，在屈肘135°位將旋前圓肌與屈肌總起點上移至內(nèi)上髁上約5cm的肱骨外側(cè)骨面（要避免對正中神經(jīng)造成卡壓），采用鋼絲抽出法將其固定在鑿出的粗糙骨面上，鋼絲通過鉆出的肱骨骨洞用紐扣固定在臂后側(cè)。尺神經(jīng)做皮下前置。（3）術(shù)后石膏托制動上肢于屈肘90°、前臂旋轉(zhuǎn)中立位，余術(shù)后處理同本節(jié)“背闊肌移位術(shù)”。Mayer和Green改良法【適應(yīng)證】1.骨間肌蚓狀肌功能障礙所致的爪狀畸形、但掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)活動基本良好者。2.行動力型重建者其移位肌肉的肌力達4級以上者?！窘勺C】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2.局部有感染灶、術(shù)后可能感染者。3.操作方法基本同本節(jié)"Burnell改良法”其區(qū)別在于：切取旋前圓肌與屈肌群總起點時連同一部分肱骨內(nèi)上髁切下，向上游離5cm后，通過一個螺絲釘固定于肱骨下端屈側(cè)偏外的相應(yīng)骨面上?！咀⒁馐马棥看耸中g(shù)術(shù)前必須充分估計前臂屈肌群的肌力，可采用“Steindkr效應(yīng)”加以判斷：將患者上肢前屈后與軀體成90°位并適當(dāng)旋轉(zhuǎn)以消除重力的影響，若此時患者能通過屈指、屈腕及前臂旋前動作而屈肘，表明待上移的前臂屈肌群力量足夠。否則，對此手術(shù)的選擇應(yīng)慎重。（四）尺側(cè)腕屈肌倒轉(zhuǎn)移位術(shù)【適應(yīng)證】屈肘功能障礙，但肘關(guān)節(jié)被動活動基本良好且移位動力肌肌力達4級以上者。同側(cè)無可供移位的背闊肌或胸大肌，且前臂屈伸肌群肌力達4級以上者。【禁忌證】伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2.局部有感染灶、術(shù)后可能感染者。【操作方法及程序】1.麻醉與體位臂叢麻醉或全身麻醉；仰臥位，上肢外展90°。2.切口起自腕反側(cè)，沿尺側(cè)腕屈肌上行至前臂中、上1/3交界處。另于肘部及三角肌止點前側(cè)分別做橫切口及縱切口。3.操作方法（1）在前臂切口內(nèi)顯露尺側(cè)腕屈肌遠端部分并將止點切斷，逆行游離該肌并切斷結(jié)扎進入其遠端2/3的血管。（2）肘部、臂及前臂切口做皮下貫通，將尺側(cè)腕屈肌腱經(jīng)肘部由上臂切口抽出。于前臂切口將逆轉(zhuǎn)的尺側(cè)腕屈肌肌膜與鄰近肌膜間斷縫合數(shù)針固定并縫合前臂及肘部切口。（3）在上臂切口內(nèi)將尺側(cè)腕屈肌腱與三角肌止點做編織縫合。張力調(diào)節(jié)及術(shù)后處理同本節(jié)“背闊肌移位術(shù)”?！咀⒁馐马棥窟B接3個切口的皮下隧道須寬松，在逆轉(zhuǎn)過程中勿使尺側(cè)腕屈肌腹扭轉(zhuǎn)。（五）肱三頭肌移位術(shù)【適應(yīng)證】屈肘功能喪失而又無法施行上述肌肉移位術(shù)，且肱三頭肌肌力達4級以上，或肱三頭肌與肱二頭肌有明顯的同步收縮者?！窘勺C】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術(shù)者。2.局部有感染灶、術(shù)后可能感染者?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉與體位臂叢麻醉或全身麻醉，仰臥位，上肢外展90°。在止血帶控制下手術(shù)。2.切口上臂后正中縱切口。另做肘前“S”形切口。3.操作方法（1）于上臂切口顯露肱三頭肌止點，游離保護尺神經(jīng)和橈神經(jīng)，將肱三頭肌止點切斷后游離至臂的下1/4處。（2）于肘前切口顯露肱二頭