心肺復(fù)蘇課件

心肺復(fù)蘇病例一患者，女，26歲，因“車禍傷，肝破裂”收入院，擬急診行“剖腹探查術(shù)”。入室后，神志淡漠，頸外靜脈充盈，心率120次/分、血壓80/60mmHg、R20次/分、SpO295%，立即行橈動(dòng)脈穿刺測壓和頸外靜脈穿刺補(bǔ)液。麻醉誘導(dǎo)插管后血壓低，給予升壓藥后將MAP維持在50~60mmHg迅速打開腹腔，發(fā)現(xiàn)肝臟明顯增大呈深紫色，未發(fā)現(xiàn)腹腔積血，此時(shí)麻醉醫(yī)生發(fā)現(xiàn)心電圖呈一條直線，脈搏波形和動(dòng)脈血壓波形消失。病例二患兒，男，2歲，因“誤吸花生米1天”，入院，擬急診行“支氣管鏡檢術(shù)”。麻醉醫(yī)生詢問家屬病史時(shí)，患兒一直哭鬧伴咳嗽，突然沒有了聲音。病例三患者，男，50歲，術(shù)前診斷“右腎腫瘤，右腎靜脈、下腔靜脈癌栓形成，左腎結(jié)石”。擬行“右腎癌根治，癌栓取出術(shù)”?；颊咭话闱闆r好，ASAI級。入室后常規(guī)監(jiān)測，橈動(dòng)脈穿刺測壓。常規(guī)誘導(dǎo)插管后生命體征平穩(wěn)。手術(shù)開始40min后，患者出現(xiàn)血壓及血氧飽和度下降。心率60次/分，血壓70/43mmHg,血氧90%，予以加快補(bǔ)液，同時(shí)運(yùn)用升壓藥，效果不明顯，3min后出現(xiàn)室性心動(dòng)過速，很快出現(xiàn)室顫。立即檢查頸動(dòng)脈搏動(dòng)，無搏動(dòng)。停止手術(shù)，開始胸外按壓，迅速做好除顫準(zhǔn)備，給予200J電除顫一次，仍然是室顫，繼續(xù)胸外按壓并給予腎上腺素1mg靜推。5個(gè)CPR后繼續(xù)除顫，不成功，繼續(xù)胸外按壓，同時(shí)再次1mg腎上腺素iv，第三次除顫不成功后，給予胺碘酮300mgiv.2min后心率30次/分，觸摸動(dòng)脈未捫及搏動(dòng)思考題1、以上三個(gè)病例心臟驟?？赡艿脑蚴鞘裁?？2、如何實(shí)施搶救？心肺復(fù)蘇：指的是針對心跳和呼吸驟停所采取的搶救措施，包括（1）心臟停跳時(shí)實(shí)施心臟按壓形成暫時(shí)的人工循環(huán)并誘發(fā)心臟的自主搏動(dòng)；（2）自主呼吸不足或呼吸停止時(shí)，以人工呼吸替代。腦組織血流一旦中斷，6~7s內(nèi)可利用的氧即消耗殆盡。缺血缺氧超過5min，腦細(xì)胞的損害將不可逆轉(zhuǎn)。盡早發(fā)現(xiàn)心搏驟停，盡早開始有效的心肺復(fù)蘇可以明顯改善預(yù)后。心跳停止造成的損害3秒鐘病人感到頭暈10-20秒鐘即發(fā)生暈厥，30秒鐘進(jìn)入昏迷20-30秒內(nèi)呼吸不規(guī)則，呈嘆氣樣30-40秒后瞳孔散大40秒后出現(xiàn)抽搐60秒后呼吸停止，大小便失禁4-6分鐘腦細(xì)胞出現(xiàn)不可逆損傷10分鐘…….腦死亡，植物狀態(tài)心搏驟停的臨床表現(xiàn)意識(shí)消失呼吸停止大脈搏消失瞳孔散大發(fā)紺血壓測不出出血停止等具體操作2010年出版的新指南建議在通氣之前開始胸外按壓，心肺復(fù)蘇流程由A-B-C變成C-A-B.“C”指循環(huán)，10s檢查脈搏，2015版按壓部位在胸骨中央（雙乳頭連線中點(diǎn)）頻率100至120次/分，按壓深度5cm-6cm“A”指開放氣道，仰頭抬頦或推舉下頜“B”指評估及輔助呼吸2015比2010改進(jìn)對于有心室顫動(dòng)及無脈性室性心動(dòng)過速的患者應(yīng)盡早行電除顫。手動(dòng)除顫器分為單向波除顫器和雙向波除顫器。用于成人體外除顫時(shí)，單向波選擇360J，雙向波150~200J，小兒2~4J/Kg自動(dòng)除顫器(AED)可自動(dòng)分析患者是否需要除顫并且可選擇合適的除顫能量。在成人患者的院前急救被廣泛使用，尤其適合于非醫(yī)護(hù)人員操作。除顫注意事項(xiàng)復(fù)蘇過程中，除顫器充電完成后停止心臟按壓，電擊完成后立即恢復(fù)胸外按壓待CPR完成5個(gè)周期后再檢查心臟節(jié)律，如有需要再除顫。電極位置:胸骨電極版置于右側(cè)鎖骨下方與上段胸骨右側(cè)交界處，心尖電極板置于左乳頭與腋中線之間。操作步驟除顫儀到位（性能完好備用）打開除顫儀，選擇PADDLE導(dǎo)聯(lián)，取出電擊板，涂上導(dǎo)電糊，選擇合適的電量，確認(rèn)是非同步放置電擊板觀察心電圖、確認(rèn)室顫/無脈搏室速充電，聽到指示聲

CLEAR，再次確認(rèn)施加10-12KG左右的壓力，放電繼續(xù)CPR2分鐘評估病人，根據(jù)需要繼續(xù)除顫兒童心肺復(fù)蘇脈搏檢查：肱動(dòng)脈或股動(dòng)脈心率低于60次/分并伴有低灌注表現(xiàn)時(shí)即應(yīng)開始心肺復(fù)蘇胸外按壓方法：可根據(jù)情況采用單手或雙手胸外心臟按壓，嬰兒可采用雙手指按壓法按壓深度至少為胸廓前后徑的1/3，在大多數(shù)嬰兒約為4cm，在大多數(shù)兒童約為5cm。單人CPR按壓與通氣比為30：2,雙人為15：2識(shí)別：無反應(yīng)，不呼吸或僅僅是喘息呼救必要時(shí)啟動(dòng)急救系統(tǒng)觸摸脈搏（10s）未捫及脈搏，胸外按壓30次捫及脈搏，無需或停止胸外按壓檢查呼吸呼吸正常，每2min檢查一次脈搏和呼吸無呼吸或呼吸異常，人工呼吸，每2min檢查一次脈搏人工呼吸2次一個(gè)循環(huán)(約2min,CRP5個(gè)周期）開始第二個(gè)循環(huán)的CRP直至除顫器到達(dá)或患者出現(xiàn)體動(dòng)除顫器/AED到達(dá)檢查心率：可電擊心率？可電擊，進(jìn)行一次電擊后立即繼續(xù)CRP一個(gè)循環(huán)不可電擊，立即繼續(xù)CRP一個(gè)循環(huán)，每個(gè)循環(huán)檢查一次心律；繼續(xù)，直到開始出現(xiàn)體動(dòng)反映?！馛:R=30:2;●按壓深度5cm至6cm；●用力快速按壓（100-120次/分），并在按壓間隙讓胸廓完全彈回●盡量減少按壓的中斷，每2min交換一次按壓者；一個(gè)CRP循環(huán)約2min基本生命支持流程圖作為一個(gè)優(yōu)秀的麻醉醫(yī)生，在手術(shù)中應(yīng)隨時(shí)保持警覺，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和排除可能導(dǎo)致心搏驟停的隱患心搏驟停原因●缺氧●酸中毒●低溫/體溫過高●低血容量●低/高血糖●低/高血鉀及其他電解質(zhì)異?！鰟?chuàng)傷■藥物■心臟壓塞■張力性氣胸，哮喘■肺動(dòng)脈或冠狀動(dòng)脈栓塞6H5T心肺復(fù)蘇中的常用藥物

腎上腺素：α受體興奮作用強(qiáng)烈收縮外周血管，提高CPR過程中的MAP，提高冠狀動(dòng)脈灌注壓，為首選藥物。成人靜脈推注推薦劑量為1mg，每隔3~5min可重復(fù)使用。若尚未建立靜脈通道，可將3~10倍劑量的腎上腺素用生理鹽水稀釋成10ml注入氣管導(dǎo)管。小兒患者推薦靜脈用量10ug/kg。胺碘酮阻滯鈉、鉀、鈣通道和腎上腺素能受體，提高心肌興奮值適用于頑固性室顫和不穩(wěn)定型室速?3次除顫不成功的頑固性室顫，給予胺碘酮300mg靜脈注射，如果無效，可以在10min后再次注射150mg。?如果在除顫時(shí)使用了胺碘酮，恢復(fù)自主循環(huán)后還需以1mg/min的滴速持續(xù)滴注，6h后滴速減半，1日最大劑量為2g.

阿托品

為抗副交感神經(jīng)藥，可阻斷迷走神經(jīng)對心臟的抑制作用，促使竇房結(jié)發(fā)放沖動(dòng)，有時(shí)可使異位心律轉(zhuǎn)變?yōu)楦]性心律，同時(shí)還可加速房室傳導(dǎo)。主要用于迷走神經(jīng)興奮性增高或抗膽堿藥物過量引起的心搏驟停，還可用于心臟復(fù)跳后的心動(dòng)過緩或房室傳導(dǎo)阻滯常用量為0.5~1.0mgiv，間隔3~5min可重復(fù)給藥1次，但總量不超過3mg?室顫時(shí)慎用，因其可加重或誘發(fā)室顫利多卡因可提高室顫閾值，在無胺碘酮時(shí)使用，已經(jīng)使用胺碘酮者不再使用首劑1~1.5mg/kg(稀釋成0.5%的濃度靜推)，5~10min后再追加0.5~0.75mg/kg，維持劑量1~4mg/min，最大用量應(yīng)小于300mg/h鎂劑在低鎂和尖端扭轉(zhuǎn)性心動(dòng)過速時(shí)使用硫酸鎂1~2g用5%GS溶液稀釋成50~100ml，于5~10min內(nèi)注射完畢，然后0.5~1g/h持續(xù)滴注碳酸氫鈉酸中毒會(huì)使心肌疲軟無力，外周血管擴(kuò)張，器官灌注不良以及腦水腫加重等。2005版心肺復(fù)蘇指南認(rèn)為血?dú)夥治霾⒉荒芊从承姆螐?fù)蘇時(shí)組織的酸堿狀態(tài)，所以不能用以指導(dǎo)心肺復(fù)蘇的救治一般心跳停止10min就會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的代謝性酸中毒，此時(shí)，可考慮輸注碳酸氫鈉1mmol/kg輸注碳酸氫鈉時(shí)必須保證患者有通暢的呼吸道和充足的通氣，以排出產(chǎn)生的二氧化碳，否則加重酸中毒，不利于復(fù)蘇。鈣劑不建議常規(guī)使用患者存在低鈣血癥、鈣離子通道阻滯劑過量、高鎂血癥或高鉀血癥可使用不能“拼命”按壓-頻率按壓頻率規(guī)定為100～120次/分。

不能“拼命”按壓-深度2010版：按壓深度至少5厘米2015版：按壓深度5-6厘米胸廓回彈2015(更新)：施救者應(yīng)避免在按壓間隙倚靠在患者胸上，以便每次按壓后使胸廓充分回彈。2010(舊版)：每次按壓后，施救者應(yīng)讓胸廓完全回彈，以使心臟在下次按壓前完全充盈。設(shè)定固定的高級氣道通氣頻率

對于實(shí)施了高級氣道措施（氣管插管、氣管切開、喉罩等）的患者2010版：8-10次/分2015版：10次/分盡可能減少胸外按壓的中斷次數(shù)

2015（重申2010版的建議）：施救者應(yīng)盡可能減少胸外按壓中斷的次數(shù)和時(shí)間，盡可能增加每分鐘胸外按壓的次數(shù)。2015(更新)：對于沒有高級氣道接受心肺復(fù)蘇的心臟驟停成人患者，實(shí)施心肺復(fù)蘇的目標(biāo)應(yīng)該是盡量提高胸部按壓在整個(gè)心肺復(fù)蘇中的比例，目標(biāo)比例為至少60%。先按還是先除顫2010(舊版)：在除顫儀就緒時(shí)，應(yīng)先進(jìn)行1.5-3分鐘的CPR,然后再除顫。2015(更新）：一旦除顫儀到位，馬上除顫！加壓素被“除名”2010(舊版)：心臟驟停------40單位加壓素2015(更新）：心跳驟停-----腎上腺素

低溫治療2010(舊版)：對于院外室顫性心臟驟停后恢復(fù)自主循環(huán)的昏迷（即對語言指令缺乏有意義的反應(yīng)）的成人患者，應(yīng)將