過敏反應診斷治療

嚴重過敏反應指快速發(fā)作的致死性嚴重全身性過敏反應。一般而言，其終生患病率約為0.5%～2%。鑒于有關嚴重過敏反應的診斷和治療領域缺乏高水平的科學依據(jù)，國際知名專家在世界變態(tài)反應組織（WorldAllergyOrganization，WAO）支持下，綜合來自6大洲100多位過敏科學或免疫學專家的意見，編寫了《WAO嚴重過敏反應診療指南》，于2011年在JAllergyClinImmrnol上發(fā)表，這是本領域首個國際診療指南一、臨床診斷標準嚴重過敏反應的診斷主要依據(jù)突發(fā)病史，接觸變應原或其他激發(fā)因素后迅速（數(shù)分鐘至數(shù)小時）出現(xiàn)的特征癥狀和體征，病情在數(shù)分鐘至數(shù)小時內快速進展。目前尚缺乏特異性的確診檢測項目，因此，實驗室檢測不作為診斷的必要條件。盡管嚴重過敏反應常出現(xiàn)累及多個器官的癥狀，但在特定條件下，突發(fā)單個器官癥狀也可診斷。診斷要點有3條，符合其中之一則很可能發(fā)生嚴重過敏反應。1．在較短時間內（數(shù)分鐘至數(shù)小時）突然出現(xiàn)累及皮膚和/或黏膜組織的疾病，例如：全身性蕁麻疹，瘙癢或潮紅，唇、舌、懸雍垂腫脹等（圖1A），以及至少下列兩項中一項（圖1B）：①突發(fā)呼吸道癥狀和體征，例如：氣促、喘息、哮鳴、咳嗽、低氧血癥等；（圖1C）：②突發(fā)血壓下降或終末器官功能障礙癥狀，例如：肌張力減退（虛脫）、大小便失禁等。2．易感個體暴露于可能的變應原或其他激發(fā)因素后，突然發(fā)生（數(shù)分鐘至數(shù)小時）至少兩個下列情況（圖2）；①突發(fā)皮膚或黏膜癥狀和體征，例如：全身性蕁麻疹，皮膚瘙癢潮紅，唇、舌、懸雍垂腫脹等；②突發(fā)呼吸道癥狀和體征，例如：氣促、喘息、哮喘、咳嗽、低氧血癥等；③突發(fā)血壓下降或終末器官功能障礙，例如：肌張力減退（虛脫），大小便失禁等；④突發(fā)胃腸道癥狀，例如：痙攣性腹痛、嘔吐等。導致上述情況的激發(fā)因素包括非IgE依賴的免疫性刺激，或非免疫性刺激（直接活化肥大細胞）等。3．易感個體暴露于已知變應原后突發(fā)血壓下降（數(shù)分鐘至數(shù)小時）；①嬰幼兒和兒童血壓下降的定義是：低收縮壓（年齡特異性）或者收縮壓下降超過30%。兒童低收縮壓的診斷標準是：1個月至1歲：收縮壓低于70mmHg；1-10歲：收縮壓于70mmHg+（2×年齡）；11-17歲：收縮壓低于90mmHg。需要注意的是，在嬰幼兒和兒童，呼吸損傷比低血壓或休克更常見，而且在休克最開始的表現(xiàn)中，心動過速比低血壓更常見。心率正常值為：1-2歲：80-140次/min；3歲：80-120次/min；3歲以上：70-115次/min。②成年人血壓下降是收縮壓低于90mmHg或血壓下降超過基線值30%。值得注意的是，血壓下降可能是昆蟲叮咬后發(fā)生嚴重過敏反應的唯一表現(xiàn)。而變應原免疫治療后，全身蕁麻疹可能是嚴重過敏反應的唯一初始表現(xiàn)。二、初始治療治療過程中強調及時應用腎上腺素。應常規(guī)制定診斷和治療嚴重過敏反應的應急方案，可張貼在醒目處，經常開展模擬演練，強化醫(yī)護配合。開始治療時首先應盡可能去除激發(fā)因素，例如：停止靜脈輸入可能引起癥狀的藥物。注意評估患者的循環(huán)、氣道、呼吸情況、精神狀態(tài)、皮膚表現(xiàn)和體重（圖3）迅速同時完成以下三個步驟（圖4）：①盡可能尋求幫助：如在醫(yī)院內，呼叫復蘇團隊，若在社區(qū)醫(yī)院，則呼叫急救中心（圖4A）。②向患者大腿中部前外側肌肉注射1：1000腎上腺素（1mg/ml），劑量為，成人最大劑量為0.5mg,，兒童最大劑量為；記錄注射時的時間，必要時在5-15min后重復注射，多數(shù)患者需注射1-2次（圖4B）。腎上腺素是治療嚴重過敏反應的一線用藥，應及時應用。③將患者置于臥位（如果存在呼吸不暢和/或嘔吐，可采用其他適當?shù)捏w位），同時抬高患者下肢（圖4C）。如果患者突然站立或坐起，可在數(shù)秒內致死。如病情需要，應通過面罩或口咽通氣道給予6-8L/min的高流量吸氧（圖5A）。建立靜脈通路可通過配備粗套管針頭或導管，必要時快速輸入NS1-2L，成人在開始的5-10min，按5-10ml/Kg輸入；兒童按10ml/Kg輸入（圖5B）。必要時還可以采用持續(xù)胸部按壓施行心肺復蘇術（圖5C），此處，密切監(jiān)測患者血壓、心率和心功能、呼吸狀況和血氧飽和度，應盡可能進行連續(xù)監(jiān)測（圖5D）。在成功初步救治嚴重過敏反應患者后，患者應留觀多長時間并不嚴格規(guī)定，宜根據(jù)患者個體情況確定，一般而言，發(fā)生中度呼吸道或心血管損傷的患者，應至少留觀4h，其他患者酌情留觀8-10h，病情嚴重或遷延的患者，可留觀數(shù)日。三、后續(xù)治療發(fā)生急性嚴重過敏反應的患者出院后，應配備腎上腺素注射筆，書面告嚴重過敏反應的常見癥狀體征及其應對方法，以及出現(xiàn)緊急情況可聯(lián)絡的醫(yī)療機構信息。在無法獲得腎上腺素自注射筆時，可考慮替代方式，例如給患者配備1ml注射器和腎上腺素安瓿，也可事先在注射器中吸入根據(jù)患者體重計算的腎上腺素劑量，同時附以使用說明。在患者的長期后續(xù)治療過程中，應重視過敏科和免疫學專家會診。推薦患者經過?？漆t(yī)生評估，明確導致嚴重過敏反應的激發(fā)因素，必要時進行血清變應原特異性IgE檢測和變應原皮膚試驗，幫助確定導致嚴重過敏反應的激發(fā)因素。如果既往病史提示有明確變應原但檢測呈陰性，可在數(shù)周至數(shù)月后重復檢測。如果嚴重過敏反應由昆蟲叮咬導致，可采用免疫治療預防發(fā)作。

圖1嚴重過敏反應的發(fā)生部位A：全身；B：呼吸道；C血壓下降或終末器官功能障礙圖2嚴重過敏反應的癥狀和體征A：全身蕁麻疹；B：呼吸道癥狀體征：C：血壓下降或終末器官功能障礙；D：胃腸道癥狀體征圖3嚴重過敏反應的初始治療評估呼吸、循環(huán)