內(nèi)鏡中心無痛苦消化內(nèi)鏡清醒鎮(zhèn)靜麻醉技術(shù)規(guī)范

內(nèi)鏡中心無痛苦消化內(nèi)鏡清醒鎮(zhèn)靜麻醉技術(shù)規(guī)范內(nèi)鏡檢査有一定的痛苦，患者會出現(xiàn)惡心、不適、咽部哽咽感、腹痛、腹脹等，還有一些患者對檢査有恐懼感，不愿接受內(nèi)鏡檢査、術(shù)前清醒鎮(zhèn)靜麻醉具有術(shù)中無痛苫之優(yōu)點(diǎn)，使患者愿意接受內(nèi)鏡復(fù)查和隨訪。清醒鎮(zhèn)靜麻醉(conscioussedation/sedationandanalgesia)，通過靜脈注射藥物，輕度抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，以減輕患者的焦慮及恐懼心理，提高痛閾，但患者仍保持神志清醒及完整的吞咽、咳嗽等保護(hù)性反射，無任何痛苦，并可保證醫(yī)師與患者的交流，使患者能配合醫(yī)師完成整個檢査。一、鎮(zhèn)靜麻醉內(nèi)鏡的鎮(zhèn)靜麻醉必須由麻醉科醫(yī)師完成，同時配備麻醉監(jiān)測設(shè)備及準(zhǔn)備復(fù)蘇室，必須配有氣管插管、呼吸機(jī)及其他搶救設(shè)備；并應(yīng)備有麻醉藥拮抗藥物如：納洛酮，催醒藥——?dú)怦R西尼(安易醒)等。要有患者或家屬簽署的知情同意書。1.術(shù)前評估為丁預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，必須了解病史和進(jìn)行體格檢査t風(fēng)險因素主要有：年齡過大、過小，嚴(yán)重臟器功能障礙，妊娠，肥胖，吸毒，酗酒，高度不合作，有麻醉反應(yīng)史，藥物過敏史a應(yīng)注意調(diào)整麻醉用藥方案，降低風(fēng)險。2.術(shù)中監(jiān)護(hù)包括四方面：①意識狀態(tài)；②肺通氣；③血氧狀態(tài)；④血流動力學(xué)。(1)意識狀態(tài)：鎮(zhèn)靜程度根據(jù)Ramsay分級評價。I級：患者焦慮，躁動不安；2級，合作，清醒鎮(zhèn)靜；3級：僅對指令有反應(yīng)；4級：人睡，輕叩眉間或?qū)β曈X刺激反應(yīng)敏感；5級：人睡，輕叩眉間或?qū)β曈X刺激反應(yīng)遲鈍；6級：深睡或麻醉狀態(tài)。鎮(zhèn)靜麻醉以3級為好。(2)血氧狀態(tài)：氧合狀態(tài)可通過脈沖血氧儀間接測出，已成為清醒鎮(zhèn)靜內(nèi)鏡檢査的常規(guī)。若患者血氧飽和度低于90％，即應(yīng)停止檢査，給予吸氧，托起患者的下頜。待患者血氧飽和度恢復(fù)后，再進(jìn)行檢査。二、常用藥物對藥物總的要求是起效快、蘇醒快、可控性強(qiáng)，無蓄積作用、無心肺損害等毒副作用，常用藥物有麻醉性鎮(zhèn)痛藥哌替啶（度冷?。?、芬太尼，神經(jīng)安定鎮(zhèn)靜藥地西泮（安定）、咪達(dá)唑侖（咪唑安定）等和靜脈麻醉藥丙泊酚（異丙酚）、乙托咪酯等。1.苯二氮鞏類屬弱安定類，具有解焦慮、順行性遺忘和中樞性肌肉松弛作用，早期在內(nèi)鏡檢査中常用的地西泮（daizepam）為高脂溶性，能迅速分布到腦組織，靜脈注射5-10mg后1min起效，維持9min，由于含有丙二醇，易產(chǎn)生局部靜脈炎。目前使用的咪達(dá)唑侖（midazolam），是苯二氮罩類的水溶劑，靜脈注射對血管無刺激，脂溶性高，起效快。一般成人劑量為靜脈首劑推注2.5-3mg（以1mg/30s的速度），總量不超過年老體弱者劑量減半，總劑量不超過3.5mg。靜脈推注后即起作用，可維持6?15min。多數(shù)患者處于2?3級鎮(zhèn)靜。但少數(shù)可達(dá)4級或5級。個體差異很大，要密切觀察。呼吸抑制或心血管影響輕微，相對安全。該藥的特異性拮抗劑為氟馬西尼（flumazenil），必要時內(nèi)鏡檢查結(jié)束后靜注1?2mg，1?2min即清醒。2.丙泊酚（異丙酚，propofol）新型短時的無鎮(zhèn)痛作用的靜脈麻醉藥，起效快，靜注丙泊酚l~2mg/kg后0.5?1mh，患者人睡，即可開始檢査，必要時可分次靜脈追加0.3?0.5mg/kg。藥物半衰期2?4min，作用時間短，停藥后5?15mm清醒并能回答問題，是迅速而平和的靜脈麻醉藥物，用于多種侵襲性檢査。丙泊酚具有心肌抑制和外周血管擴(kuò)張作用，應(yīng)緩慢注射，否則會引起心率下降的不良反應(yīng)。3.芬太尼（fentanyl）是目前最常用的麻醉性鎮(zhèn)痛藥，作用強(qiáng)度是哌替啶的200倍，由于脂溶性強(qiáng)，起效快，作用時間短，肌內(nèi)注射0.lmg后3?5min起效，靜脈注射后1min起效，一般劑量不會引起呼吸抑制，反復(fù)應(yīng)用可有積蓄而發(fā)生呼吸抑制。為增強(qiáng)鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛效果，可與丙泊酚合用，配方比例為芬太尼O.lmg：丙泊酚5mg。芬太尼族中的舒芬太尼作用強(qiáng)度是芬太尼的5?10倍，持續(xù)時間是它的2倍，心血管狀態(tài)穩(wěn)定，更適合老年患者。4.氟硝西泮（氟硝安定flunitrazepam）鎮(zhèn)靜作用比地西泮更強(qiáng)，對循環(huán)系統(tǒng)幾乎無影響，抑制血管性疼痛比地西泮弱。用量：0.02?0.03mg/kg，靜脈推注。三、使用清醒鎮(zhèn)靜劑的注意事項必須掌握清醒鎮(zhèn)靜劑的各種不良反應(yīng)：呼吸抑制：呼吸次數(shù)減少，發(fā)紺，呼吸停止。循環(huán)抑制：血壓降低，緩脈，心律不齊。醒覺恢復(fù)延緩：應(yīng)有恢復(fù)留觀床。遲發(fā)的鎮(zhèn)靜作用：靜注后3?5h再度出現(xiàn)嗜睡，注意力不集中。有條件的醫(yī)院應(yīng)該開展清醒鎮(zhèn)靜麻醉，但鎮(zhèn)靜麻醉要有較高的技術(shù)條件，必須有檢査前后的準(zhǔn)備室、恢復(fù)室，要有麻醉科醫(yī)師參與，檢查時間延