心血管外科三尖瓣閉鎖手術(shù)技術(shù)操作規(guī)范

心血管外科三尖瓣閉鎖手術(shù)技術(shù)操作規(guī)范【適應(yīng)證】1.血氧飽和度＜70%或左、右肺動脈發(fā)育細(xì)小的新生兒或小嬰兒，可通過介入方法保持動脈導(dǎo)管開放（導(dǎo)管內(nèi)支架植入）或行體-肺動脈分流術(shù)。2.肺血流明顯增多，應(yīng)在3個月以內(nèi)行肺動脈環(huán)縮術(shù)。3.6-12個月后行雙向格林（Glenn）手術(shù)。4.肺動脈發(fā)育良好，年齡＞4歲，平均肺動脈壓力＜15rmnHg，全肺阻力＜4Wood單位，適合行全腔肺動脈吻合術(shù)?！窘勺C】1.多器官功能衰竭。2.出凝血機(jī)制障礙。3.肺動脈高壓。平均肺動脈壓力＞20mmHg，全肺阻力＞4Wood單位，已失去肺動脈環(huán)縮術(shù)時機(jī)?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1.完成術(shù)前常規(guī)化驗(yàn)：血、尿常規(guī)，生化全套，凝血酶原時間、活動度，乙型肝炎、丙型肝炎免疫學(xué)檢査，梅毒、艾滋病病原學(xué)檢査。2.發(fā)鉗患者，間斷吸氧，每日至少2次。3.肺血明顯增多患者，口服強(qiáng)心、利尿藥，并適當(dāng)補(bǔ)鉀。同時，防治肺部感染。4.詳細(xì)向患者及家屬介紹可能采用的手術(shù)方式，手術(shù)的成功率，可能的并發(fā)癥，遠(yuǎn)期的生存率等。【操作方法及程序】全腔肺動脈吻合術(shù)1.麻醉與體位氣管插管全身麻醉，患者取仰臥位。2.手術(shù)步驟（1）切口及測壓：胸骨正中切口，打開心包，測量上、下腔靜脈壓，左、右肺動脈壓，主肺動脈壓及右心房壓。如平均肺動脈壓＜15mmHg，適合行全腔肺動脈吻合術(shù)。（2）游離：切除全部胸腺，完全游離右上腔、左上腔（如存在）、下腔靜脈、左及右肺動脈和肺動脈主干、升主動脈。上腔靜脈向上游離至無名靜脈匯合處的頭側(cè)，向卜'游離至其與右心房匯合處，前與心包返折分開，后與右肺動脈分離，左右完全游離。同樣的方法游離左上腔靜脈，向頭側(cè)牽拉下腔靜脈，剪開下腔靜脈前壁的心包返折，于下腔靜脈隔肌裂孔處，繼續(xù)向兩側(cè)剪開心包返折并游離下腔靜脈人口后壁。將完全游離的上腔靜脈向前牽拉，右肺動脈從起始至肺門分支，前后左右完全游離。同樣左肺動脈從起始到肺門分支完全游離，結(jié)扎并切斷動脈導(dǎo)管或?qū)Ч茼g帶。游離主、肺動脈間隔，完全游離升主動脈和主肺動脈。（3）體外循環(huán)的建立：游離完成后，全量肝素化。經(jīng)升主動脈插動脈管，經(jīng)上、下腔靜脈插兩根直角靜脈管。（4）上腔靜脈與右肺動脈端側(cè)吻合：并行循環(huán)下，于上腔靜脈人右心房處上兩把阻斷鉗并切斷上腔靜脈，用4.0Prolene線縫閉近心端。在右肺動脈近肺門處上側(cè)壁鉗或于右肺動脈肺門處與起始處分別上阻斷鉗，在右肺動脈上緣沿血管長軸切開1.5-2.0cm，用5-0Prolene或可吸收線（小兒）連續(xù)縫合，端側(cè)吻合上腔靜脈遠(yuǎn)心端與右肺動脈。吻合完畢，開放上腔靜脈和右肺動脈阻斷鉗，充分排氣后再打結(jié)。如合并左上腔靜脈，用同樣的方法完成左上腔與左肺動脈的端側(cè)吻合。（5）下腔靜脈與右肺動脈通過心外管道連接：在下腔靜脈隔肌裂孔上方上兩把阻斷鉗并切斷下腔靜脈，用4-0Prolene線縫閉其近心端、選用合適大小的Gore-Tex人工血管或同種主動脈（直徑16?22mm），將其的一端與下腔靜脈的遠(yuǎn)心端行端端吻合，用5-0Prolene或可吸收線（小兒）連續(xù)縫合、將心外管道順勢放在右心房的外側(cè)，裁剪合適長度，十右上腔靜脈與右肺動脈吻合口的偏左側(cè)上1把阻斷鉗，另一把阻斷鉗放置于右肺動脈起始處。在兩鉗之間沿血管長軸切開右肺動脈下緣1.5?2.0cm，用5-0Prolene或可吸收線（小兒）連續(xù)縫合，端側(cè)吻合心外管道與右肺動脈。吻合完畢，開放心外管道和右肺動脈阻斷鉗，充分排氣后再打結(jié)。測下腔靜脈壓和肺動脈壓，兩者之間無壓差，說明吻合口通暢。（6）心外管道與右心房之間開窗：停止體外循環(huán)后，如血流動力學(xué)不穩(wěn)定，且肺動脈壓＞20mmHg，則必須在心外管道與右心房之間開窗（直徑4?6mm）。方法有兩種：一種是在心外管道和右心房相對處分別上側(cè)壁鉗，打孔后，行側(cè)側(cè)吻合，另一種是用合適大小的Gore-Tex人工血管連接心外管道與右心房。（7）體外循環(huán)的撤除：血流動力學(xué)滿意后，常規(guī)地撤除體外循環(huán)裝置，靜脈給予魚精蛋白中和肝素，最后撤除升主動脈灌注管。（8）關(guān)胸，放置引流管：徹底止血后，心包和縱隔放置引流管，常規(guī)打開兩側(cè)胸腔，并置兩側(cè)胸腔引流管。用鋼絲縫合固定胸骨，逐層縫合肌肉、皮下組織和皮膚?！拘g(shù)后處理】1.術(shù)后輸入血漿、白蛋白等膠體液，維持靜脈壓在15?18cmH2O，適當(dāng)應(yīng)用血管活性藥物，保持循環(huán)穩(wěn)定。2.應(yīng)采用使氣道內(nèi)壓力盡可能低的機(jī)械通氣方式，避免應(yīng)用PEEP。3.術(shù)后采用“V”形體位，取半臥位并抬高下肢，以增加回心血量。4.術(shù)后抗凝。術(shù)后6h，如引流液＜1ml/（kg-h），則靜脈給肝素，1mg/kg量的1/3或l/4，l/6h。拔除氣管插管后開始口服華法林，將國際比值（INR）維持在1.5左右，3個月后改為阿司匹林50mg/d或100mg/ch終身服用。【注意事項(xiàng)】1.防止損傷膈神經(jīng)，冠狀動脈或冠狀靜脈竇游離上腔靜脈及左右肺動脈時，應(yīng)看清左右膈神經(jīng)的走行，不要損傷