胸外科胸壁手術(shù)技術(shù)操作規(guī)范2023版

胸外科胸壁手術(shù)技術(shù)操作規(guī)范一、先天性胸壁畸形矯正術(shù) 二、胸廓出口綜合征手術(shù) 三、胸壁腫瘤切除、胸壁重建 四、胸壁結(jié)核病灶清除術(shù)五、胸膜剝除術(shù)六、肌瓣和大網(wǎng)膜填塞胸腔術(shù). 七、胸廓成形術(shù) 一、先天性胸壁畸形矯正術(shù)（—）漏斗胸矯正術(shù)【適應(yīng)證】1.診斷明確漏斗胸。2.有較重的呼吸循環(huán)癥狀，易發(fā)生疲勞倦怠，影響患兒發(fā)育者，為手術(shù)的絕對(duì)適應(yīng)證。3.有輕度呼吸循環(huán)癥狀，但胸廓變形較重，精神負(fù)擔(dān)較大者。4.因美容需求要求矯形者。5.漏斗胸指數(shù)F2I>0.21，胸脊間距5?7cm者。6.手術(shù)時(shí)期以3歲以上為宜，最好在6?8歲。非肋軟骨切斷、切除的胸肋抬舉術(shù)，限于12歲以下兒童?！窘勺C】無(wú)明確的禁忌證?！静僮鞣椒俺绦颉?.術(shù)前準(zhǔn)備（1）術(shù)前有呼吸道感染者，應(yīng)給予抗生素治療，待感染控制并穩(wěn)定1周后再手術(shù)。（2）心臟聽診有雜音者應(yīng)做超聲心動(dòng)圖檢査，以確定是因心臟受胸骨壓迫所致還是合并有先天性心臟病。（3）重癥患者應(yīng)做肺功能檢査，作為評(píng)定肺功能改善指標(biāo)。（4）術(shù)前1d應(yīng)用抗生素。2.麻醉與體位（1）氣管插管靜脈復(fù)合全身麻醉。（2）仰臥位。3.手術(shù)步驟（1）切口：胸骨正中或乳房下橫切口。（2）游離胸?。呵虚_皮膚、皮下組織、肌層，向兩側(cè)游離胸肌，顯露凹陷的胸骨及肋軟骨（或肋骨）。（3）矯正畸形：游離骨膜，在骨膜下切斷肋軟骨，并游離劍突、胸骨及肋軟骨。以胸骨翻轉(zhuǎn)法在第2肋水平橫斷胸骨，保護(hù)胸廓內(nèi)動(dòng)靜脈。胸骨翻轉(zhuǎn)后，根據(jù)畸形狀況修剪胸骨、肋軟骨，并縫合固定。以胸骨抬舉法在胸骨凹陷上方進(jìn)行楔形截骨后縫合，克氏針橫穿胸骨，其兩端分別固定在兩側(cè)肋骨的高點(diǎn)處，在肋軟骨骨膜下修剪，縫合固定。也可用非肋軟骨切斷、切除的胸肋抬舉法，僅在胸廓兩側(cè)腋前、中線間第4肋間水平，經(jīng)胸骨后引導(dǎo)穿過一個(gè)特制支撐桿，支撐胸廓矯形滿意后固定。（4）放置引流，依層縫合切口：胸骨后、皮下分別放置引流；縫合肋軟骨骨膜及切口各層，肌層要覆蓋肋軟骨修剪固定部位。如術(shù)式為胸骨翻轉(zhuǎn)法，術(shù)畢用胸壁外固定架牽引固定4?6周?！咀⒁馐马?xiàng)】1.漏斗胸合并有先天性心臟內(nèi)畸形，可考慮同時(shí)或分期矯正。2.術(shù)中注意要點(diǎn)。（1）術(shù)中游離胸膜時(shí)操作要輕柔，盡量避免胸膜破裂及肋間血管損傷。（2）胸骨翻轉(zhuǎn)法游離胸廓內(nèi)動(dòng)靜脈時(shí)，其分支要結(jié)扎，勿用電凝，以免損傷血管內(nèi)膜；游離長(zhǎng)度要夠，以免翻轉(zhuǎn)時(shí)過分牽拉導(dǎo)致?lián)p傷或斷裂。（3）手術(shù)操作要嚴(yán)格保證無(wú)菌操作，防止感染導(dǎo)致矯形失敗。（4）行胸骨抬舉法時(shí)胸骨支撐桿要縫合固定在骨膜、肌肉上，避免松脫。3.術(shù)后處理。（1）胸肌游離的范圍內(nèi)放置棉墊適當(dāng)加壓包扎。（2）胸骨后引流管24h后可拔除。皮下引流條可放置3d，每天更換敷料，擠壓皮下，防止皮下積液。（3）適當(dāng)給予止痛藥，使病人能有效咳嗽、咳痰，防止肺部并發(fā)癥。（4）術(shù)后平臥1周以免使胸骨切斷處或楔形截骨處向內(nèi)凹陷及支撐條移位。術(shù)后30d可正常活動(dòng)，術(shù)后2?3年可拆除金屬支撐條。（二）雞胸矯正術(shù)【適應(yīng)證】與漏斗胸基本相同，畸形顯著者均可考慮做矯形手術(shù)。因癥狀較輕，手術(shù)年齡可較漏斗胸推遲?！窘勺C】無(wú)明確的禁忌證。【操作方法及程序】 主要有胸骨翻轉(zhuǎn)法和胸骨沉降法2種。1.術(shù)前準(zhǔn)備（1）術(shù)前全面檢査心、肺功能，因雞胸患者可以合并支氣管喘息癥或先天性心臟畸形。（2）其他參見漏斗胸，2.麻醉與體位（1）氣管內(nèi)插管靜脈復(fù)合全身麻醉。（2）仰臥位。3.手術(shù)步驟（1）切口，采用胸骨正中切口或雙側(cè)乳房下橫切口。（2）游離皮下組織及胸?。悍秶c漏斗胸相同。（3）胸部畸形矯正：胸骨翻轉(zhuǎn)法與漏斗胸基本相同，胸骨適當(dāng)削平。胸骨沉降法與漏斗胸的胸骨抬舉法基本相同。在骨膜下游離肋軟骨，根據(jù)胸骨畸形的狀況做胸骨楔狀截骨。一般在胸骨最突出的位置，于肋間平行胸骨前板或后板橫行楔狀截骨；胸骨旋轉(zhuǎn)做胸骨偏置楔狀截骨。肋軟骨根據(jù)情況切除固定。（4）放置引流，依層縫合切口：胸骨后、皮下分別放置引流；縫合切口各層，肌層要覆蓋肋軟骨修剪固定部位?！咀⒁馐马?xiàng)】1.術(shù)中注意要點(diǎn)（1）肋軟骨的切除要適當(dāng)。雞胸的肋骨及肋軟骨過長(zhǎng)情況與漏斗胸不同，其上部肋骨及肋軟骨長(zhǎng)，下部肋骨及肋軟骨比較短，在切除過長(zhǎng)的肋軟骨時(shí)應(yīng)注意這一特點(diǎn)。（2）行胸骨沉降法時(shí)應(yīng)注意胸骨后與心臟之間有無(wú)肺組織存在，假如沒有肺組織，有發(fā)生胸骨直接壓迫心臟的可能，不宜采用胸骨沉降法。（3）在生長(zhǎng)發(fā)育期的兒童，非對(duì)稱性雞胸患兒做了單側(cè)肋軟骨切除矯形后，未切除側(cè)肋軟骨的不平衡作用，使胸骨向未受累的一側(cè)傾斜，最終可致畸形較術(shù)前更嚴(yán)重。為避免此種情況，術(shù)中應(yīng)考慮同時(shí)切斷對(duì)側(cè)相對(duì)應(yīng)的肋軟骨。2.術(shù)后處理同漏斗胸。二、胸廓出口綜合征手術(shù)胸廓出口綜合征患者首先應(yīng)接受正規(guī)的物理治療，包括頸部運(yùn)動(dòng)鍛煉、伸展斜角肌、加強(qiáng)肩帶肌的力量、糾正不良姿勢(shì)等。經(jīng)保守治療大多數(shù)患者的癥狀可緩解或治愈。大約10%患者無(wú)效而采用外科治療，常用的手術(shù)方法有前斜角肌切斷術(shù)和第1肋切除術(shù)。大多患者多采用兩者聯(lián)合切除，如有頸肋，一并切除。（一）前斜角肌切斷術(shù)【適應(yīng)證】1.前斜角肌異常肥大、攣縮或其他病變壓迫臂叢神經(jīng)者。2.經(jīng)檢査確定臂叢和（或）鎖骨下血管受壓迫是前斜角肌異常所致者。3.臂叢或鎖骨下血管受壓迫癥狀重，經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效者?！窘勺C】無(wú)絕對(duì)手術(shù)禁忌證。【操作方法及程序】1.術(shù)前準(zhǔn)備除常規(guī)手術(shù)須進(jìn)行血常規(guī)、生化、心電圖檢査外，術(shù)前1d應(yīng)預(yù)防性使用抗生素。2.麻醉與體位（1）局麻或全身麻醉。（2）取仰臥位，術(shù)側(cè)肩墊高30°，頭偏向健側(cè)。3.步驟（1）切口；在鎖骨上1.5cm處做與鎖骨平行的橫切口。（2）顯露前斜角?。呵袛囝i闊肌，顯露鎖骨上神經(jīng)和頸外靜脈，將其牽開或切斷；暴露胸鎖乳突肌，暫時(shí)切斷并向內(nèi)側(cè)牽開，鈍性分離前斜角肌前方的脂肪組織，并結(jié)扎切斷頸橫動(dòng)脈，顯露出前斜角肌肌腱。（3）切斷前斜角?。呵靶苯羌∏胺接须跎窠?jīng)，予以牽開。前斜角肌的外側(cè)是鎖骨下動(dòng)脈，可觸及，分開前斜角肌與動(dòng)脈之間的間隙，將前斜角肌切斷并切除病變部分。（4）縫合肌層及皮膚：肌層下安置橡皮引流條?！咀⒁馐马?xiàng)】1.術(shù)中注意要點(diǎn)（1）前斜角肌腱部分要完全切除。（2）術(shù)中仔細(xì)辨認(rèn)解剖結(jié)構(gòu)，避免損傷膈神經(jīng)和鎖骨下血管。2.術(shù)后處理（1）術(shù)后第2天注意傷口引流，可拔除引流條。 （2）術(shù)后早期注意患肢功能鍛煉。（二）頸肋切除術(shù)【適應(yīng)證】術(shù)前檢査證實(shí)異常的頸肋是主要壓迫原因?！窘勺C】無(wú)絕對(duì)手術(shù)禁忌證?！静僮鞣椒俺绦颉?，術(shù)前準(zhǔn)備同前斜角肌切斷術(shù)。2.麻醉與體位同前斜角肌切斷術(shù)。3.手術(shù)步驟（1）在鎖骨上1.5cm處做與鎖骨平行的橫切口。（2）顯露頸肋并切除。手術(shù)操作與前斜角肌切斷術(shù)基本相同。胸鎖乳突肌和肩胛舌骨肌亦可不切斷，向內(nèi)側(cè)牽拉，切斷前斜角肌后，將臂叢神經(jīng)及鎖骨下動(dòng)脈向下牽開，顯露出頸肋及其纖維索帶，切斷索帶，自頸肋前端沿肋骨向后剝離，連同骨膜將頸肋整段切除。（3）縫合肌層皮膚，放置引流條。【注意事項(xiàng)】1.術(shù)中注意要點(diǎn)（1）完全切除頸肋骨膜，以防再生骨再致壓迫癥狀。（2）其余同前斜角肌切斷術(shù)。2.術(shù)后處理同前斜角肌切斷術(shù)。（三）經(jīng)腋下切口第1肋骨切除術(shù)【適應(yīng)證】檢査證實(shí)第1肋骨是導(dǎo)致本癥的重要原因。【禁忌證】無(wú)絕對(duì)手術(shù)禁忌證?！静僮鞣椒俺绦颉?.術(shù)前準(zhǔn)備同前斜角肌切斷術(shù)。2.麻醉與體位（1）麻醉：氣管內(nèi)插管全身麻醉。（2）體位：取健側(cè)臥位，患側(cè)上肢的前臂牽拉外展90度。3.手術(shù)步驟（1）在腋下沿腋毛下緣，背闊肌和胸大肌之間做一橫切口，長(zhǎng)10cm。（2）顯露第1肋骨。切開皮膚、皮下組織，將縱行的胸外側(cè)動(dòng)靜脈切斷、結(jié)扎，不切斷肌肉，分離肌間隙的疏松結(jié)締組織直至胸外筋膜。沿胸外筋膜向上分離直到第1肋，避免損傷胸壁到皮下組織的肋間肌皮神經(jīng)。（3）第1肋骨游離切除。將第1肋骨的前緣游離開，向下推開胸膜，剝離出肋骨的下面，然后用手指引導(dǎo)，緊貼肋骨剝離肋骨骨膜，仔細(xì)剝離前斜角肌肌腱附著于第1肋骨結(jié)節(jié)處，骨膜起子保持在骨膜下，將第1肋骨剝離后，在第1肋骨中部將其切斷，用庫(kù)克鉗牽拉第1肋前段，與鎖骨下靜脈分離，切斷肋鎖韌帶和第1肋骨胸骨附著處；第1肋骨的后部用庫(kù)克鉗夾住，沿肋骨床向后解剖，分離鎖骨下動(dòng)脈和臂叢神經(jīng)，用骨膜起子剝離開中斜角肌附著于第1肋骨處。肋骨骨膜盡量切除，或切成段。（4）放置乳膠引流管，徹底止血，依層縫合切口?！咀⒁馐马?xiàng)】1.術(shù)中注意要點(diǎn)（1）注意第1肋骨呈扁平、水平位的解剖特點(diǎn)并仔細(xì)辨認(rèn)，以防誤將第2肋當(dāng)作第1肋切除。（2）第1肋骨前部有鎖骨下靜脈，通過前斜角肌肌腱附著點(diǎn)旁，后面有鎖骨下動(dòng)脈，其后端及第1胸椎橫突前有臂叢神經(jīng)。應(yīng)仔細(xì)辨認(rèn)神經(jīng)血管束與第1肋骨的解剖關(guān)系，輕柔解剖，術(shù)中一定保持在骨膜下進(jìn)行剝離，避免損傷鎖骨下動(dòng)、靜脈。（3）用骨膜起子剝離開中斜角肌第1肋骨附著處，避免損傷胸長(zhǎng)神經(jīng)。（4）顯露胸肋關(guān)節(jié)，咬除肋骨頸、頭部時(shí)，避免損傷胸1和頸8神經(jīng)根。（5）盡量切除肋骨骨膜，或切成段，防止形成骨癡或“新生”肋骨。（6）術(shù)畢徹底止血，充分引流，防止瘢痕形成過重，致神經(jīng)束粘連復(fù)發(fā)。2.術(shù)后處理（1）引流管接負(fù)壓吸引，保持引流通暢。（2）注意術(shù)側(cè)上肢早期功能鍛煉。三、胸壁腫瘤切除，胸壁重建【適應(yīng)證】1.胸壁原發(fā)良、惡性腫瘤均應(yīng)擇期手術(shù)切除。2.某些胸壁惡性腫瘤，如Ewing肉瘤、惡性淋巴瘤等對(duì)放、化療較敏感，術(shù)前應(yīng)輔助放療或化療，再手術(shù)。3.胸壁轉(zhuǎn)移瘤出現(xiàn)壞死、潰瘍，或?yàn)榫徑馓弁窗Y狀、改善生活質(zhì)量可考慮手術(shù)治療?！窘勺C】1.胸壁轉(zhuǎn)移瘤范圍廣。2.原發(fā)腫瘤未能控制?！静僮鞣椒俺绦颉?.術(shù)前準(zhǔn)備（1）常規(guī)呼吸功能、心血管功能檢查。（2）大塊胸壁切除后，易造成呼吸困難及肺部感染。對(duì)呼吸道有感染者，術(shù)前應(yīng)積極控制，穩(wěn)定1周后再手術(shù)。（3）腫瘤局部有炎癥或感染時(shí)，術(shù)前應(yīng)給予抗生素治療。（4）胸壁惡性腫瘤術(shù)前根據(jù)病理類型給予輔助放療或化療。（5）預(yù)行胸壁大塊切除前必須做好重建胸壁的自體組織的利用設(shè)計(jì)或異體材料的準(zhǔn)備。2.麻醉與體位（1）麻醉：根據(jù)腫瘤的尤小、切除范圍，采用局麻或全身麻醉。（2）體位，根據(jù)腫瘤的部位采用仰臥位或側(cè)臥位。3.手術(shù)步驟（1）切口：根據(jù)腫瘤的范圍確定切口。當(dāng)腫瘤未侵及淺層肌肉和皮膚時(shí)，可沿瘤體的長(zhǎng)徑做切口。若腫瘤已累及皮膚，應(yīng)沿瘤體的長(zhǎng)徑做梭形切口，切緣距腫瘤3cm以上，連同受累的皮膚、肌層與腫瘤一并切除。如為胸骨腫瘤，則采用沿胸骨縱行切口。（2）顯露腫瘤：良性腫瘤肌層未受侵犯時(shí)，將正常的肌層向兩側(cè)游離，顯露出腫瘤。惡性腫瘤要將受累的肌層一并切除，切除腫瘤的范圍要大，包括瘤體上下的正常肋骨。（3）切除腫瘤：多數(shù)良性腫瘤僅切除腫瘤組織或腫瘤侵犯的肋骨即可。惡性腫瘤在腫瘤旁正常的肋間切開，伸入手指，從胸腔內(nèi)探查腫瘤的范圍，連同病變上下各一根肋骨、壁胸膜、肋間組織及該區(qū)域引流淋巴結(jié)整塊切除，兩端切斷處應(yīng)距腫瘤4cm以上。如病變已侵及肺表面，可做適當(dāng)?shù)姆尾糠智谐?。?）胸骨腫瘤切除：胸骨部分切除時(shí)，應(yīng)游離未受累的胸肌至肋軟骨與肋骨交界處。胸骨完全切除時(shí)，須顯露上至胸鎖關(guān)節(jié)，下達(dá)肋弓后，切除胸骨。術(shù)中避免損傷胸膜。（5）胸壁缺損的修復(fù)與重建：胸壁缺損小，依層縫合切口。胸壁缺損較大時(shí)，須做胸壁重建，包括胸壁軟組織重建和骨性重建。胸壁骨性重建可用自體肋骨、組織工程骨或人工材料，如Marlex網(wǎng)、金屬等，維持胸壁的連續(xù)性、穩(wěn)定性。胸壁軟組織重建可用胸壁的肌肉和組織，或轉(zhuǎn)移性帶蒂肌瓣、帶蒂肌皮瓣，覆蓋在重建的骨性胸壁，恢復(fù)胸壁的密閉性、完整性。根據(jù)需要放置切口、胸腔引流管?！咀⒁馐马?xiàng)】1.術(shù)中注意要點(diǎn) （1）要充分切除胸壁惡性腫瘤，以提高外科治療效果。（2）用Gore-tex或Marlex網(wǎng)等作為胸壁缺損支持材料，應(yīng)保持在最大張力下與缺損邊緣組織縫合。（3）胸壁缺損須用帶蒂肌瓣或肌皮瓣修復(fù)時(shí)，應(yīng)充分考慮胸壁有否放療性損傷或其他損傷胸壁軟組織血供因素，以保證所轉(zhuǎn)移肌瓣有足夠的血供。2.術(shù)后處理（1）大塊胸壁缺損或胸骨全切重建后，如發(fā)生反常呼吸，影響呼吸功能，可用呼吸機(jī)支持呼吸1?5d，待胸壁穩(wěn)定后，再拔除氣管插管。（2）手術(shù)完畢后要適當(dāng)加壓包扎，松緊應(yīng)適度。（3）術(shù)后有效引流胸腔和胸壁組織間液體，防滲液多，影響胸壁重建處的愈合或?qū)е虑锌诟腥尽＃?）術(shù)后應(yīng)用抗生素，充分止痛，積極輔助排痰，減少呼吸道并發(fā)癥。四、胸壁結(jié)核病灶清除術(shù)【適應(yīng)證】1.胸壁結(jié)核性膿腫或結(jié)核性慢性竇道診斷明確者。2.患者病情已較穩(wěn)定，肺及其他器宮無(wú)活動(dòng)性結(jié)核性病變者。【禁忌證】1.病情尚不穩(wěn)定，其他部位有活動(dòng)性結(jié)核病灶者，暫不行手術(shù)治療。2.局部有急性混合感染者?！静僮鞣椒俺绦颉?.術(shù)前準(zhǔn)備（1）改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況。（2）根據(jù)病人情況，術(shù)前抗結(jié)核治療2?4周。2.麻醉與體位（1）麻醉。氣管內(nèi)插管，靜脈復(fù)合麻醉。（2）根據(jù)病變的部位取仰臥位或側(cè)臥位。3.手術(shù)步驟（1）切口：如皮膚及淺層肌肉未被病灶侵犯，沿膿腫的長(zhǎng)軸切開。如皮膚已受累或已有瘺孔存在，則應(yīng)以病灶的長(zhǎng)軸做梭形切開，切除有病變的皮膚及竇道口。（2）清除淺層膿腫：皮膚切開后，將皮膚及肌層向兩側(cè)游離，盡量不要切入膿腔，如膿腫已破，則清除膿液及干酪樣物。（3）探尋竇道及深部膿腫：用探針或彎血管鉗探找竇道及肋骨下面的膿腔，竇道的走行不一定呈直線，有時(shí)較細(xì)，須細(xì)心尋找才能發(fā)現(xiàn)。（4）清除竇道及深層膿腔：切除竇道及覆蓋于深層膿腫上面的組織，包括肋骨、肋間肌等，使膿腔完全敞開，徹底刮除肉芽組織及切除全部膿腔壁。局部用溫鹽水沖洗?？捎坞x附近肌瓣，填充在膿腔內(nèi)。（5）縫合切口：必要時(shí)安置橡皮引流條，肌瓣下放入鏈霉素粉，縫合皮下組織及皮膚，加壓包扎。【注意事項(xiàng)】1.術(shù)中注意要點(diǎn)（1）術(shù)中必須仔細(xì)尋找竇道，徹底清除病灶，掀開所有蓋在病灶上的組織，使膿腔呈碟形。（2）手術(shù)部位做加壓包扎，使軟組織緊貼膿腔底，以利愈合。如胸壁軟組織不能直接壓附于膿腔底，可在鄰近切取帶蒂肌瓣填充，消滅殘腔。2.術(shù)后處理（1）全身繼續(xù)用抗生素2周，抗結(jié)核藥物應(yīng)用半年至1年。（2）適時(shí)拔除切口引流條。持續(xù)加壓包扎2周。五、胸膜剝脫術(shù)【適應(yīng)證】1.慢性膿胸，肺內(nèi)無(wú)活動(dòng)性病灶，肺內(nèi)無(wú)空洞，無(wú)廣泛的肺纖維性變，剝除臟層纖維板后，估計(jì)肺組織能擴(kuò)張者。2.慢性膿胸，無(wú)結(jié)核性支氣管炎、支氣管狹窄、支氣管擴(kuò)張和支氣管胸膜瘺者。3.機(jī)化性和凝固性血胸患者。4.特發(fā)性胸膜纖維化患者?！窘勺C】1.有急性感染灶存在。2.患者身體虛弱，全身情況差，不能承受手術(shù)創(chuàng)傷?！静僮鞣椒俺绦颉?.術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前應(yīng)做痰液和胸液檢査，以發(fā)現(xiàn)致病菌和惡性腫瘤細(xì)胞。痰液中應(yīng)無(wú)抗酸桿菌，痰和胸液中應(yīng)無(wú)惡性腫瘤細(xì)胞。行胸部平片檢査，肺內(nèi)應(yīng)無(wú)活動(dòng)性結(jié)核病灶。斷層胸片、CT掃描或MRI檢査可顯示患側(cè)有無(wú)空洞及其他肺內(nèi)病變。纖維支氣管鏡檢査對(duì)排除支氣管內(nèi)病變十分重要。結(jié)核性膿胸術(shù)前應(yīng)行抗結(jié)核治療2?4周以上，至血沉接近正常。術(shù)前應(yīng)根據(jù)病情輸血、輸血漿、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。糾正貧血、凝血機(jī)制障礙和水電解質(zhì)失衡。全身和局部有效地用抗生素控制感染，沖洗膿腔。如果術(shù)前估計(jì)術(shù)中失血多，術(shù)前應(yīng)多備血。2.麻綷與體位（1）麻醉。氣管內(nèi)插管，靜脈復(fù)合麻醉。（2）側(cè)臥位，常用后外側(cè)切口。3.手術(shù)步驟（1）經(jīng)第5或第6肋骨床入胸，上下兼顧，便于胸頂和后肋膈角同時(shí)解剖分離。（2）切除肋骨，切開骨膜，進(jìn)入胸膜外層。用彎剪刀或手指做鈍性分離。胸膜外剝離至能插入肋骨牽開器為止。增厚的壁胸膜表面常有肋骨壓跡。在剝下的胸膜表面如有肌肉纖維，應(yīng)及時(shí)糾正剝離界面，以防損傷胸膜外的血管、神經(jīng)，特別是后面的奇靜脈、胸導(dǎo)管和食管，上面的鎖骨下動(dòng)靜脈和縱隔面上的膈神經(jīng)、喉返神經(jīng)和上腔靜脈等重要結(jié)構(gòu)。（3）切口周圍的壁胸膜剝離后，用熱鹽水紗布?jí)|填塞，壓迫數(shù)分鐘后取出紗布?jí)|，電凝止血。在胸膜剝離過程中常會(huì)遇到一個(gè)增厚的嵴狀突起，這是正常胸膜與異常胸膜會(huì)合處的標(biāo)志，即膿腔的邊緣。超過此嵴之后，要注意尋找正常胸膜，終止剝離。（4）右側(cè)向后剝到奇靜脈，左側(cè)向后剝到主動(dòng)脈弓之后，應(yīng)改從前面解剖分離，看到上腔靜脈及膈神經(jīng)后，改為向上剝離，最后解剖肺門。在解剖分離過程中應(yīng)注意保護(hù)膈神經(jīng)、迷走神經(jīng)和唳返神經(jīng)。（5）如果胸膜頂粘連十分緊密，可以在奇靜脈或主動(dòng)脈弓水平，從縱隔胸膜面上用手指或“花生米”打一個(gè)隧道，然后擴(kuò)大隧道。（6）分離胸頂粘連最好用雙手鈍性分離，方法是將一只手放在肺的縱隔面上，另一只手放在對(duì)側(cè)胸壁上，互相捏擠移動(dòng)，完成胸頂剝離。分離動(dòng)作應(yīng)輕柔，應(yīng)在直視下進(jìn)行銳性解剖，不能肓目用力撕扯，防止損傷鎖骨下動(dòng)靜脈。（7）脊柱旁溝和后肋膈角常常粘連緊密，解剖分離困難。分離下葉粘連時(shí)應(yīng)從前面心包開始，注意保護(hù)膈神經(jīng)。解剖到心膈角后，應(yīng)找準(zhǔn)界面，在直視下銳性解剖膈肌上的粘連。分離緊密粘連時(shí)可能會(huì)誤傷腩肌，要注意及時(shí)糾正解剖界面，發(fā)現(xiàn)膈肌破損及時(shí)修補(bǔ)。術(shù)者站在患者前面（第一助手的位置），便于分離膈肌和后肋膈角壁層胸膜，剝離到第9后肋水平即應(yīng)停止解剖，使部分纖維層留在胸壁和后肋膈角上，以保護(hù)后面的膈肌附著點(diǎn)。在右胸手術(shù)時(shí)，解剖后縱隔應(yīng)注意保護(hù)食管和胸導(dǎo)管。（8）肺表面臟胸膜的分離更應(yīng)耐心、仔細(xì)。首先用組織鉗將纖維層提起，然后在較正常的部分找準(zhǔn)界面，用小刀、“花生米”、剪刀和電刀剝離臟層纖維板，剝離面與肺表面平行。在剝離過程中，如破入膿腔則應(yīng)吸浄膿液，消毒膿腔后繼續(xù)進(jìn)行剝離。原發(fā)病灶附近粘連較緊密，甚至臟胸膜與肺內(nèi)病變纖維瘢痕化融為一體而無(wú)法剝離，可以在肺表面和膈肌上面留下無(wú)法剝除的纖維“孤島”。經(jīng)“蠶食”切除后，肺表面的“孤島”可做“井”形切開，切開深度為到達(dá)臟胸膜表面，以利于肺膨脹。剝離時(shí)如有小的出血點(diǎn)可用熱敷和電凝止血。如撕裂小肺泡漏氣，用熱鹽水紗墊壓迫，待剝除整個(gè)纖維層后，仍有漏氣的裂口應(yīng)用小圓針細(xì)絲線仔細(xì)縫合。最后分開葉間裂中的粘連。（9）手術(shù)結(jié)束前，應(yīng)給予正壓通氣，使肺膨脹，檢査并縫扎細(xì)支氣管漏氣部位，電凝止血，用14000苯扎溴銨（新潔爾滅）溶液或1：2000氯己定（洗必泰）溶液或稀釋的過氧化氫溶液沖洗胸腔，最后用溫鹽水沖洗胸腔2次，胸腔置閉式引流管，必要時(shí)負(fù)壓吸引。（10）對(duì)于病程長(zhǎng)、粘連重、膿腔大、鈣化嚴(yán)重以及壁胸膜纖維板過于肥厚者，手術(shù)直接切開膿腔，吸凈并清除膿液及纖維素，刮除肉芽組織，用碘酊乙醇消毒膿腔后，在暴露最好的部位用小尖刀將附著在肺上的纖維層做“十”字切開，一直切到臟胸膜，用組織鉗夾住切緣，沿分界線做鈍性及銳性剝離，有膿腔壁反折處將臟層和壁層纖維板離斷，剝除整個(gè)臟胸膜纖維層，而在壁層纖維板則刮除其表面不健康的水腫肉芽及鈣化組織，使纖維板露出灰色并有微量滲血的層面。如壁層纖維板影響膈肌活動(dòng)，則沿膈肌的邊緣切開纖維板并徹底分離其粘連，使膈肌恢復(fù)正常運(yùn)動(dòng)。（11）如果手術(shù)中發(fā)現(xiàn)膿腔下的肺組織有嚴(yán)重的破壞和病變，在患者心肺功能允許的情況下，胸膜剝脫術(shù)的同時(shí)可做肺葉切除術(shù)或全胸膜肺切除術(shù)，如術(shù)中發(fā)現(xiàn)肺上葉有空洞，下葉正常，可以切除上葉，將壁層和下葉表面增厚的胸膜纖維板剝除，使下葉完全擴(kuò)張。如果下葉充分?jǐn)U張后仍留有殘腔，可切除第1~5肋，做小型胸廓成形術(shù)閉合殘腔?！咀⒁馐马?xiàng)】1.術(shù)后處理（1）根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)的結(jié)果，選用敏感抗生素，結(jié)核性膿胸應(yīng)給予抗結(jié)核治療3?6個(gè)月。（2）鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，用力咳嗽和深呼吸，特別是做以吸氣為主的呼吸運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)肺膨脹，使肺盡早填滿胸腔。（3）當(dāng)胸腔閉式引流瓶中停止漏氣和滲液時(shí)，先拔去下面的引流管，上管夾閉24h不漏氣之后再拔。2.主要并發(fā)癥（1）出血：關(guān)胸前止血不徹底或患者血壓偏低，關(guān)胸后血壓升高；胸腔沖洗，將電凝止血時(shí)形成的焦痂沖洗脫落以及有凝血機(jī)制障礙者均可引起出血。如果手術(shù)后每小時(shí)胸腔引流出的血性液體達(dá)200ml，應(yīng)立即分析出血原因，采取止血措施。有凝血機(jī)制障礙者，應(yīng)先靜脈輸入新鮮血、纖維蛋白原，給予10%葡萄糖酸鈣、酚磺乙胺（止血敏）及氨甲苯酸（止血芳酸）等藥物。懷疑關(guān)胸前止血不徹底，經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效，出血不止，攝胸片發(fā)現(xiàn)胸內(nèi)有大凝血塊或積血較多以及血壓不穩(wěn)定者，在充分準(zhǔn)備的情況下，可以再次開胸止血。（2）肺不張、支氣管胸膜瘺：無(wú)支氣管胸膜瘺的肺不張可通過霧化吸入、口服祛痰藥物、鼻導(dǎo)管吸痰及纖維支氣管鏡吸痰而使肺復(fù)張。伴有支氣管胸膜瘺的肺不張，臨床上多表現(xiàn)為肺膨脹不全，仍有膿腔存在，碘油造影可明確診斷，治療時(shí)應(yīng)先做引流，待病情穩(wěn)定后再做支氣管胸膜瘺修補(bǔ)，帶蒂肌瓣、大網(wǎng)膜填塞和（或）胸廓成形術(shù)。六、肌瓣和大網(wǎng)膜填塞胸腔術(shù)通過轉(zhuǎn)移帶血管蒂的胸壁肌瓣和（或）大網(wǎng)膜進(jìn)入胸腔，填充感染的胸膜間隙，治療伴有或不伴有支氣管胸膜瘺的膿胸，不但減輕了患者因胸廓成形術(shù)造成的術(shù)后畸形，而且可以一期完成手術(shù)。肌瓣和大網(wǎng)膜填塞術(shù)可以單獨(dú)用來(lái)治療慢性膿胸，也可以與胸廓成形術(shù)和胸膜剝脫術(shù)聯(lián)合應(yīng)用。經(jīng)常用以填塞膿腔的是背闊肌、前鋸肌、胸大肌、大網(wǎng)膜和腹直肌。正常成年人全肺切除術(shù)后用胸壁肌肉填充整個(gè)胸腔，根據(jù)手術(shù)和尸體材料測(cè)量各肌瓣的大小，背闊肌充分游離后可充填單側(cè)胸腔的30%?40%，前鋸肌10%?15%，胸大肌20%?30%，胸小肌0?2%，大網(wǎng)膜5%?15%和腹直肌5%?15%。背闊肌的血液供應(yīng)主要來(lái)自胸背動(dòng)脈，胸大肌來(lái)自胸肩峰動(dòng)脈和乳內(nèi)動(dòng)脈的肋間動(dòng)脈分支，腹直肌由腹壁上動(dòng)脈供血。用來(lái)填充膿腔的肌肉，必須保護(hù)好血管蒂。大網(wǎng)膜可用來(lái)包蓋支氣管胸膜瘺的支氣管殘端。術(shù)后48h，蓋在支氣管殘端的大網(wǎng)膜即有新生血管形成，用大網(wǎng)膜堵塞支氣管胸膜瘺易獲得成功。大網(wǎng)膜可經(jīng)皮下隧道或經(jīng)膈肌的腹側(cè)造孔進(jìn)入胸腔。解剖分離大網(wǎng)膜時(shí)要特別注意預(yù)防腹腔感染、胃扭轉(zhuǎn)、胃穿孔、膈疝和大網(wǎng)膜血管蒂受擠壓、扭曲引起壞死等并發(fā)癥。除非有難以處理的支氣管胸膜瘺或單用胸壁肌肉難以填滿的殘腔，一般不動(dòng)用大網(wǎng)膜。【適應(yīng)證】與胸廓成形術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證相似，更適于治療手術(shù)后伴有支氣管胸膜瘺和全肺切除術(shù)后的慢性膿胸。用于治療術(shù)后膿胸時(shí)，良性疾病術(shù)后3個(gè)月施行。惡性疾病手術(shù)后需6-12個(gè)月，證明全身無(wú)轉(zhuǎn)移、局部無(wú)復(fù)發(fā)之后方可進(jìn)行手術(shù)?！窘勺C】1.有急性感染灶存在。2.身體虛弱，全身情況差，難以承受大手術(shù)?！静僮鞣椒俺绦颉?.術(shù)前準(zhǔn)備 （1）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，糾正貧血和低蛋白血癥。（2）已做過胸腔引流的慢性膿胸，如果患者仍有發(fā)熱、食欲不振等中毒癥狀，應(yīng)改善引流或做開窗引流，待癥狀控制后再行手術(shù)治療。（3）術(shù)前應(yīng)檢查心、肺功能，做膿液培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，對(duì)結(jié)核性膿胸合并感染者，術(shù)前選用有效抗結(jié)核藥物和廣譜抗生素，抗結(jié)核治療需2?4周，使血沉接近正常。（4）根據(jù)膿腔造影、CT掃描和MRI檢査的結(jié)果，判斷膿腔的大小及部位，認(rèn)真設(shè)計(jì)填充膿腔所需肌瓣。2.麻醉與體位氣管插管，靜脈復(fù)合麻醉。根據(jù)膿腔的部位選用不同體位，一般采用側(cè)臥位或平臥，患側(cè)墊高45°體位。3.手術(shù)步驟（1）手術(shù)后膿胸患者，可由原切口進(jìn)胸。進(jìn)胸后清除不健康的肉芽組織，然后溫鹽水濕敷，電凝止血。（2）以左下肺切除后膿胸為例，用前鋸肌和背闊肌填充膿腔。如果左下葉切除后膿胸伴有支氣管胸膜瘺，應(yīng)仔細(xì)分離并重新修剪支氣管瘺口的殘端，使之呈現(xiàn)出新鮮創(chuàng)面，然后重新縫合，并用帶蒂的肋間肌瓣覆蓋，再用前鋸肌和背闊肌充填膿腔。（3）右上肺切除后膿胸從腋窩前面進(jìn)胸，在保留胸大肌血液供應(yīng)的前提下，充分解剖分離胸大肌，并從胸大肌的起點(diǎn)離斷胸大肌，切除第1肋和第2肋7cm，將胸大肌全部轉(zhuǎn)移到胸腔內(nèi)，封閉右上葉支氣管殘端瘺口和填滿右上胸部的膿腔。在用胸大肌充填膿腔之前，膿腔徹底清創(chuàng)和修剪、縫補(bǔ)支氣管殘端瘺口是必不可少的。（4）右肺上葉切除術(shù)后并發(fā)支氣管胸膜瘺，也可取后外側(cè)切口，充分解剖、分離前鋸肌和背闊肌。因?yàn)榍颁徏『捅抽熂〉难汗?yīng)都來(lái)自胸背動(dòng)脈，但由于開胸手術(shù)經(jīng)常采用后外側(cè)切口而將背闊肌切斷，因此影響了背闊肌瓣的使用，但對(duì)前鋸肌影響較小。為了防止對(duì)肌瓣血管蒂的擠壓、扭曲，切除第2肋骨7cm—段作為肌瓣進(jìn)胸的入口。膿腔徹底清創(chuàng)，支氣管殘端修剪縫合后，用轉(zhuǎn)移入胸的前鋸肌瓣封閉蓋住支氣管殘端，背闊肌也可同時(shí)入胸充填膿腔。（5）全肺切除后膿胸，胸大肌、背闊肌、前鋸肌和腹直肌經(jīng)不同入口填入胸腔。（6）需要大網(wǎng)膜入胸填充膿腔和封閉支氣管殘端時(shí)，應(yīng)更換手術(shù)衣和手套，電新消毒腹部皮膚，然后才可開腹解剖、游離大網(wǎng)膜。也可由胸腹兩組手術(shù)人員來(lái)完成。（7）局限性膿腫的膿腔小，切除膿腔外面的肋骨和增厚的壁胸膜，刮除肉芽組織，徹底飧創(chuàng)止血后，用膿腔附近的前鋸肌、背闊肌和骶棘肌等填充，然后加壓包扎?！咀⒁馐马?xiàng)】術(shù)中注意要點(diǎn)（1）后外側(cè)切口開胸手術(shù)后的患者，因背闊肌已被切斷，切口遠(yuǎn)端的背闊肌血液供應(yīng)已不是原來(lái)的胸背動(dòng)脈分支，不能分離整塊背闊肌用作充填肌瓣。同樣，肋緣下斜切口開腹手術(shù)后的患者，腹直肌已被切斷，切口下面的肌肉已不由腹壁上動(dòng)脈供血，不能用作翻轉(zhuǎn)肌瓣來(lái)充填下胸部膿腔。（2）胸壁肌肉向胸腔內(nèi)轉(zhuǎn)移的徑路應(yīng)根據(jù)肌肉血供來(lái)確定，必須保證血管蒂絕對(duì)無(wú)張力，不受擠壓，無(wú)扭曲。通過胸壁時(shí)常須切除1?2根7cm長(zhǎng)的一段肋骨，以使肌瓣進(jìn)入胸腔、（3）膿腔填充之前必須做徹底清創(chuàng)、止血，盡量少用不吸收的絲線結(jié)扎，不用粗絲線做結(jié)扎、縫扎，膿腔中不留異物或少留異物。肌瓣填充要填滿膿腔，并用可吸收縫線將肌瓣固定在適當(dāng)位置上，如果肌瓣不能填滿膿腔，可切除第5肋骨以下多根肋骨，切除的部位一般以腋中線為中心，切除長(zhǎng)度7.5?10cm。胸壁下陷，胸腔縮小，對(duì)患者的外觀影響較小。2.術(shù)后處理（1）胸腔和膿腔放置引流管，接負(fù)壓吸引裝置，術(shù)后持續(xù)負(fù)壓吸引7?10d，保證充分引流，不存積血，不留死腔。（2）應(yīng)用有效的抗生素預(yù)防感染。七、胸廓成形術(shù)【適應(yīng)證】1.纖維空洞型肺結(jié)核患者。2.肺結(jié)核合并結(jié)核性膿胸者。3.不宜做一側(cè)全肺切除者?！窘勺C】1.第4后肋以下的空洞和結(jié)核病灶，如下葉背段空洞、張力空洞、肺門空洞。2.纖維干酪病灶