心血管外科主動(dòng)脈瓣膜疾病治療技術(shù)操作規(guī)范

心血管外科主動(dòng)脈瓣膜疾病治療技術(shù)操作規(guī)范第一節(jié)主動(dòng)脈瓣狹窄【適應(yīng)證】1.有癥狀，重度主動(dòng)脈瓣狹窄，或跨瓣壓差＞50mmHg。2.冠心病需冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)，同時(shí)合并重度主動(dòng)脈瓣狹窄。3.升主動(dòng)脈或其他心臟瓣膜病變需手術(shù)治療，同時(shí)合并重度主動(dòng)脈瓣狹窄。4.冠心病、升主動(dòng)脈或心臟瓣膜病變需手術(shù)治療，同時(shí)合并中度主動(dòng)脈瓣狹窄（平均壓差30?50mmHg，或流速3?4m/s）。5.無癥狀，重度主動(dòng)脈瓣狹窄，同時(shí)有左心室收縮功能受損表現(xiàn)。6.無癥狀，重度主動(dòng)脈瓣狹窄，但活動(dòng)后有異常表現(xiàn)，如低血壓?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1.詳細(xì)向患者介紹機(jī)械瓣和生物瓣的優(yōu)、缺特點(diǎn)，可能并發(fā)癥，預(yù)期生存率等瓣膜手術(shù)有關(guān)事項(xiàng)。2.注意休息，避免劇烈或競爭性運(yùn)動(dòng)。平臥或蹲位站起時(shí)不宜過快。3.合并感染或拔牙時(shí)積極便用抗菌藥物，防止發(fā)生心內(nèi)膜炎。4.沒有心衰癥狀，心臟收縮功能正常的患者，不需藥物治療。5.有心衰時(shí)，治療采取降低心臟前負(fù)荷和減少中心循環(huán)血的原則。吋以使用地高辛、利尿藥和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥。同時(shí)應(yīng)汴意前負(fù)荷降低過多時(shí)，心輸出量和體循環(huán)壓力也會降低。6.合并房顫時(shí)，控制心室率，可以使用地高辛，乙胺碘膚酮。7.對于主動(dòng)脈瓣狹窄引起的心衰患者般不主張使用p受體阻滯藥和其他負(fù)性肌力藥物。8.如果患者以胸痛為主，為了緩解癥狀，可以謹(jǐn)慎使用硝酸酯類制劑和β受體阻滯藥。9.對于暈厥的患若，除非暈厥是由心動(dòng)過緩或心動(dòng)過速引起，藥物的選擇和治療效果較差。10.術(shù)中建議備經(jīng)食管超聲（TEE）注意主動(dòng)脈瓣環(huán)的大小。11.所有患者應(yīng)測量四肢血壓以除外可能合并的主動(dòng)脈畸形，如主動(dòng)脈弓中斷和主動(dòng)脈縮窄。【操作方法及程序】主動(dòng)脈瓣置換木胸骨正中切口。升主動(dòng)脈、右心房插管。右上肺靜脈前方插入左心引流管。1.主動(dòng)脈瓣的顯露主動(dòng)脈切口有橫行和斜行兩種。橫切口在主動(dòng)脈根部距右冠狀動(dòng)脈開口上約1.5cm處。主動(dòng)脈斜切口從側(cè)壁高處斜向下后的無冠竇。斜切口常用于作生物瓣置換術(shù)，切口縫合時(shí)不受瓣架腳影響。2.瓣葉切除對于鈣化結(jié)節(jié)侵蝕到瓣環(huán)或動(dòng)脈壁內(nèi)，先將部分瓣葉剪掉，再行鈣化組織的清除。盡力切凈瓣環(huán)及附近動(dòng)脈壁上鈣化硬結(jié)，以免主動(dòng)脈根部寬松不夠，無法植入較大的人造瓣，同時(shí)避免殘余的硬結(jié)或鈣化組織在瓣移植后出現(xiàn)愈合不良，發(fā)生瓣周漏。3.瓣芬大小的測定盡量選用大小適合的人造瓣。如主動(dòng)脈根部的瓣環(huán)太小，則需加寬瓣環(huán)后再移植瓣。4.固定人造瓣①單針縫法；②連續(xù)縫法；③間斷縫法。5.主動(dòng)脈切口縫合 用4-0無創(chuàng)傷雙頭縫針從切口的右后角向淺處縫，第1道為連續(xù)褥式縫法，第2道為單針連續(xù)縫法。6.加寬瓣環(huán)的技術(shù)如果主動(dòng)脈根部小，可選各種特殊系列的主動(dòng)脈瓣。如St-Jude的HP瓣或REGENT瓣。Carbomedics的Top-Hat主動(dòng)脈瓣膜19號、21號分別相當(dāng)于標(biāo)準(zhǔn)的21號、23號。必要時(shí)可行主動(dòng)脈根部擴(kuò)大手術(shù)，可采用如下幾種手術(shù)方法加寬瓣環(huán)。（1）改變固定人造瓣的縫法：使無竇瓣環(huán)水平處于略高的位置。（2）加寬無冠竇瓣環(huán)：于切除瓣葉后將主動(dòng)脈切口向無冠竇內(nèi)延伸，并切斷瓣環(huán)或一直切到二尖瓣前葉。取一塊預(yù)凝過的菱形的滌綸編織物片，用4-0無創(chuàng)針線，將補(bǔ)片嵌在切斷的瓣環(huán)及二尖瓣前葉基部的切口內(nèi)。然后用4X16無創(chuàng)針線，采用間斷褥式縫法將人造瓣固定在補(bǔ)片上，人造瓣的其余部位，按常規(guī)縫法固定在瓣環(huán)上。用4-0無創(chuàng)針線將主動(dòng)脈切口與補(bǔ)片縫合并閉合主動(dòng)脈切口。（3）加寬主動(dòng)脈根部、瓣環(huán)以及左心室流出道：主動(dòng)脈切門從前壁斜行延伸到后下方，經(jīng)過左冠與無冠（后）竇之間，切開主動(dòng)脈后壁、瓣環(huán)、左心房頂部及二尖瓣前葉，距前葉邊緣5mm處。切除病變的主動(dòng)脈瓣后，用一塊經(jīng)過預(yù)凝的三角形滌綸編織片嵌補(bǔ)在左心房頂?shù)娜睋p處，再用一梭形或菱形編織片嵌補(bǔ)在主動(dòng)脈根部與二尖瓣前葉切開的缺損上，將左心房頂部及主動(dòng)脈根部兩塊補(bǔ)片縫合在一起，使左心房壁完全閉合。然后做人造瓣移植術(shù)。（4）瓣環(huán)及瓣下左心室流出道加寬：切開升主動(dòng)脈前壁，經(jīng)主動(dòng)脈左右瓣交界切開瓣環(huán)，然后根據(jù)擴(kuò)大瓣環(huán)的需要，擴(kuò)延主動(dòng)脈切口，并切開肌部室間隔。顯露出厶心室流出道，再將右心室流出道切開。上述的切口使主動(dòng)脈根部、左心室以及右心室腔互相溝通。剪掉病變的主動(dòng)脈瓣后，準(zhǔn)備兩塊菱形編織片，重疊在一起，將一個(gè)片的下半部用4-0無創(chuàng)針線縫補(bǔ)室間隔上的“V”彤缺損，并將人造瓣移植到瓣環(huán)及加寬片上?！拘g(shù)后處理】同“二尖瓣膜狹窄”術(shù)后處理。第二節(jié)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全【適應(yīng)證】1.無癥狀伴左心室功能正常的患者通常左心室功能正常的具體標(biāo)準(zhǔn)是射血分?jǐn)?shù)＞0.50.對于這類患者的處理方針是原則上不考慮手術(shù)，僅少數(shù)需要手術(shù)，這主要取決于左心室擴(kuò)大的情況。（1）對于輕、中度的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的患者，若左心室收縮末徑＜45?50mmT舒張末徑＜60?70mm，通常只需要進(jìn)行定期受診。對合并高血壓的患者，可應(yīng)用擴(kuò)張血管的藥物治療。（2）重度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、左心室已發(fā)生中-重度擴(kuò)大的患者（左心室收縮末徑50-55mm.舒張末徑70?75mm），由于左心室擴(kuò)大的程度已接近手術(shù)治疔的標(biāo)準(zhǔn)，對這類無癥狀的重度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的患者是否進(jìn)行手術(shù)尚有爭議。一般認(rèn)為若進(jìn)行超聲和核素兩類運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)檢查，一旦發(fā)現(xiàn)患者運(yùn)動(dòng)耐力下降或有異常血流動(dòng)力學(xué)變化則應(yīng)考慮手術(shù)。（3）對嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、左心室嚴(yán)重?cái)U(kuò)大（左心室收縮末徑＞55mm.舒張末徑＞75nnn）的患者則已有明確的手術(shù)指征。2，無癥狀伴左心室功能障礙的患者對于這類患者雖然無癥狀但是有明確手術(shù)指征。此類患者在靜息時(shí)射血分?jǐn)?shù)為0.25?0.49。由于該指標(biāo)是決定無癥狀患者手術(shù)的重要依據(jù)。因此在手術(shù)前應(yīng)連續(xù)2次測量或輔加核素心室造影進(jìn)行協(xié)助診斷。一般這類患者大多伴有同程度的左心室擴(kuò)張。尤其是左心室收縮末徑明顯擴(kuò)大本身就是左心室收縮功能下的替代指標(biāo)。3.有癥狀伴左心室功能正常的患者原則上講，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的患者出現(xiàn)癥狀就有手術(shù)治療的指征，似根據(jù)具體病情的不同，處理原則也有細(xì)微的差異。（1）功能：NYHAII級的患者、左心室射血功能保存良好（靜息下射血分?jǐn)?shù)為0.50）。這類患者多有輕度呼吸困難或易疲勞，可通過連續(xù)做超聲心動(dòng)圖，觀察有無射血分?jǐn)?shù)進(jìn)行性下降，左心室有無進(jìn)行性擴(kuò)張。如果射血分?jǐn)?shù)有下降趨勢，左心室進(jìn)行性擴(kuò)張達(dá)到正常下限，運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)?zāi)土ο陆?。則有明確的手術(shù)指征、（2）nyhani或iv級心功能，加拿大心臟協(xié)會心絞痛分級II-IV級的患者則毫無疑問地積極考慮手術(shù)。4.有癥狀左心室功能障礙的患者此類患者應(yīng)做主動(dòng)脈瓣替換術(shù)。NYHA心功能II?III級的有癥狀的患者，特別是當(dāng)癥狀和左心室功能障礙的征象是新近發(fā)作時(shí)或進(jìn)行擴(kuò)血管藥、利尿藥和（或）靜脈止：性肌力藥短期加強(qiáng)治療后，主動(dòng)脈瓣替換有很強(qiáng)的指征。對有癥狀伴左心室功能障礙嚴(yán)重的患者（射血分?jǐn)?shù)<0.25和（或）左心室收縮末徑>60mm）左心室心肌大多已發(fā)展為不可逆改變，不僅手術(shù)早期風(fēng)險(xiǎn)大，而且遠(yuǎn)期結(jié)糶亦差?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1.急性重度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全（AI）在手術(shù)準(zhǔn)備過程中應(yīng)積極內(nèi)科治療，硝普鈉和正性肌力藥物如多巴胺可增加前向血流，降低左心室舒張末壓力。禁用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏。特別存在低血壓、肺水腫和低心排血量時(shí)，外科手術(shù)不應(yīng)延緩。此類患者發(fā)生心室纖顫的概率較高。一旦發(fā)生，搶救成功的可能性很低。2.對感染性心內(nèi)膜炎引起的急性輕度AI患者，如果血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，應(yīng)先使用抗菌藥物治療。3.慢性重度AI患者，注意術(shù)前休息，心功能II級或III級，按照一般的心內(nèi)直視手術(shù)準(zhǔn)備，口服強(qiáng)心、利尿藥治療。有癥狀，血壓較高者可以口服血管擴(kuò)張藥。心功能較差者應(yīng)調(diào)節(jié)全身營養(yǎng)狀況，糾正水、電解質(zhì)平衡，降低心臟后負(fù)荷、減少活動(dòng)，避免發(fā)生術(shù)前猝死、4.術(shù)前常規(guī)檢査呼吸功能.5.有心律失常者術(shù)前積極口服抗心律失常藥物。6.如有心絞痛者，則應(yīng)予以擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈治療。7.接受有創(chuàng)檢査后積極應(yīng)用抗歯藥物預(yù)防感染。8.詳細(xì)向患者說明手術(shù)進(jìn)行病變主動(dòng)脈瓣修復(fù)的意義，及無法修復(fù)時(shí)進(jìn)行人工瓣膜置換的可能性。因此，手術(shù)前必須向患者說明人工機(jī)械瓣和生物瓣的優(yōu)、缺點(diǎn)以及瓣膜置換術(shù)后圍手術(shù)期和遠(yuǎn)期可能出現(xiàn)的問題。9.術(shù)中應(yīng)常規(guī)備食管超聲檢查?！静僮鞣椒俺绦颉?，主動(dòng)脈瓣置換術(shù)同“主動(dòng)脈瓣狹窄”2.主動(dòng)脈瓣成形術(shù)（1）瓣葉折S懸吊術(shù)：用一塊1cmX0.5cm長方形滌綸編織物片剪成瓦刀形，作為加固折疊瓣葉緣的墊片。將編織物片騎跨在將要做折疊術(shù)的瓣葉以及與它相鄰的瓣葉交界上。用4-0無創(chuàng)傷雙頭針做2個(gè)褥式縫合，針線貫穿滌綸片及折疊在內(nèi)的瓣葉，縫針從相鄰的瓣兜內(nèi)穿出。結(jié)扎后，松弛及過長的瓣葉被折疊及固定在滌綸片內(nèi)。然后，在鄰近的正常瓣兜內(nèi)用1根4-0無創(chuàng)傷雙頭針，由