食管癌臨床路徑（2009年版）

食管癌臨床路徑（2009年版）一、食管癌臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為食管癌（ICD-10：C15/D00.1）行食管癌根治術(shù)（食管癌切除＋食管-胃吻合術(shù)）（ICD-9-CM-3:42.41/42.42/42.5-42.6）釋義■適用對(duì)象編碼參見(jiàn)第一部分。

■本路徑適用對(duì)象為原發(fā)食管惡性腫瘤，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，無(wú)食管氣管痿、出血、聲音嘶啞等合并癥。

■食管癌治療手段根據(jù)分期不同而變化，本路徑針對(duì)的是外科開(kāi)胸手術(shù)，其他治療方式如早期食管癌內(nèi)鏡下切除，晚期食管癌姑息轉(zhuǎn)流手術(shù)或放化療治療見(jiàn)另外的路徑指南。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-胸外科分冊(cè)》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社)1.臨床癥狀：進(jìn)行性吞咽困難。2.輔助檢查：上消化道鋇餐、內(nèi)鏡檢查及活檢提示。釋義■早期食管癌可有胸骨后不適、燒灼感或疼痛，食物通過(guò)時(shí)局部有異物感、摩擦感或輕度停滯梗阻感，下段食管癌還可以引起劍突下或上腹不適、呃逆、噯氣。大多數(shù)食管癌患者有咽下梗阻感，胸骨后和劍突下疼痛較多見(jiàn)，咽下食物時(shí)有胸骨后或劍突下痛，其性質(zhì)可呈灼熱樣、針剌樣或牽拉樣，以咽下粗糙、灼熱或有刺激性食物為著。多見(jiàn)進(jìn)行性呑咽困難，消瘦，貧血，體重下降甚至惡病質(zhì)。

■上消造影表現(xiàn)：食管壁小充盈缺損，食管黏膜皺襞不整，增粗，扭曲或中斷，消失。胃鏡可以明確病變部位、大小，獲取病理診斷；超聲胃鏡可以進(jìn)一步明確侵襲深度，周?chē)馨徒Y(jié)是否轉(zhuǎn)移。

■胸部增強(qiáng)CT明確腫瘤外侵情況，能否手術(shù)切除；縱隔淋巴結(jié)是否腫大，以決定手術(shù)方式。上中段腫瘤有刺激性咳嗽，需行支氣管鏡檢查排除氣管受累。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南-胸外科分冊(cè)》(中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社)1.經(jīng)左胸食管癌切除，胸腔內(nèi)食管胃吻合術(shù)或頸部食管胃吻合術(shù)。2.經(jīng)右胸食管癌切除，胸腔內(nèi)食管胃吻合術(shù)（胸腹二切口）或頸部吻合術(shù)（頸胸腹三切口）。釋義■根據(jù)病變部位，中下段食管癌可選擇經(jīng)左胸入路，上段食管癌、腫瘤外侵明顯，上縱隔明顯腫大淋巴結(jié)可選擇經(jīng)右胸食管癌切除，胸腔內(nèi)（右胸腹部?jī)汕锌冢┗蝾i部吻合術(shù)（頸胸腹三切口）。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為13-21天。釋義■食管癌患者入院后，術(shù)前準(zhǔn)備3-5天，在第4-6天實(shí)施手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)11-14天出院，總住院時(shí)間不超過(guò)21天均符合路徑要求。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：C15/D00.1食管癌疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可進(jìn)入此路徑。釋義■早期食管癌病變局限于黏膜層或黏膜下層，病理診斷重度不典型增生，可選擇內(nèi)鏡下局部切除治療，不適合本路徑。

■食管癌侵犯喉返神經(jīng)引起聲音嘶啞，侵犯氣管支氣管引起食管氣管瘺，侵犯主動(dòng)脈引起大出血，食管穿孔，既往胃部手術(shù)擬行空腸或結(jié)腸代食管，不適用本路徑。

■大多數(shù)食管癌病變無(wú)外侵，無(wú)嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良或惡病質(zhì)，無(wú)嚴(yán)重內(nèi)科疾病，無(wú)論經(jīng)左胸或右胸入路，食管胃胸腔內(nèi)或頸部吻合，均適用本路徑。

■經(jīng)入院常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)以往沒(méi)有發(fā)現(xiàn)的疾病，該疾病可能對(duì)患者健康影響更為嚴(yán)重，或該疾病可能影響手術(shù)實(shí)施、提高手術(shù)和麻醉風(fēng)險(xiǎn)、影響預(yù)后，應(yīng)先考慮治療該疾病，暫時(shí)不宜進(jìn)入路徑，如高血壓、糖尿病、心功能不全、肝腎功能不全、凝血功能障礙等。

■若既往患有上述疾病，經(jīng)合理治療后達(dá)到穩(wěn)定，或目前尚需要持續(xù)用藥，經(jīng)評(píng)估無(wú)上述及麻醉禁忌，則可進(jìn)入路徑。但可能會(huì)增加醫(yī)療費(fèi)用，延長(zhǎng)住院時(shí)間。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）3-5天。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）凝血功能、血型、肝腎功能、電解質(zhì)、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）肺功能、血?dú)夥治?、心電圖；（4）內(nèi)鏡檢查＋活檢；（5）影像學(xué)檢查：胸片正側(cè)位、上消化道造影、胸部CT（平掃＋增強(qiáng)掃描）、腹部超聲或CT。2.根據(jù)患者情況可選擇：（1）超聲心動(dòng)圖；（2）食管內(nèi)鏡超聲等。釋義■術(shù)前檢查是確保手術(shù)治療安全、有效的基礎(chǔ)，食管癌多有營(yíng)養(yǎng)不良，若評(píng)估術(shù)前需要營(yíng)養(yǎng)支持，不適合本路徑。

■內(nèi)鏡檢查具有重要臨床意義，必須獲取明確病理診斷。超聲胃鏡可準(zhǔn)確判定腫瘤侵襲深度及淋巴結(jié)情況，有條件醫(yī)療中心可盡量完善。

■超過(guò)60歲或既往有心血管疾病史，應(yīng)行超聲心電圖。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1.抗菌藥物：應(yīng)按照《\t"22:10000/pc/cp/_blank"抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行，根據(jù)患者病情合理使用抗菌藥物。2.術(shù)前30分預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。釋義■食管癌手術(shù)屬于Ⅱ類(lèi)切口手術(shù)，由于操作時(shí)間長(zhǎng)，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)前多有營(yíng)養(yǎng)不良，且一旦感染可導(dǎo)致嚴(yán)重后果，可按規(guī)定預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，通常選用二代頭孢菌素和甲硝唑等抗厭氧菌藥物聯(lián)合應(yīng)用。（八）手術(shù)日為入院第3-7天。1.麻醉方式：雙腔氣管插管全麻。2.手術(shù)耗材：根據(jù)患者病情使用（圓形吻合器、閉合器、切割縫合器等）。3.術(shù)中用藥：預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。4.輸血：視術(shù)中情況而定。釋義■本路徑規(guī)定的食管癌手術(shù)均為全身麻醉下實(shí)施，其他內(nèi)鏡手術(shù)或姑息手術(shù)如空腸造瘺等不包含在此路徑中。

■絕大多數(shù)醫(yī)療中心食管胃吻合使用圓形吻合器，其他操作如制作管狀胃、封閉胃斷端可使用切割縫合器或閉合器。

■輸血及使用血制品視術(shù)中情況而定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)10-14天。1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：胸片，血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)。2.術(shù)后用藥：抗菌藥物使用，應(yīng)按照《\t"22:10000/pc/cp/_blank"抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行，可選用二代頭孢類(lèi)或聯(lián)合應(yīng)用甲硝唑類(lèi)。釋義■食管癌術(shù)后早期應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測(cè)，以便及時(shí)掌握病情變化。評(píng)估患者病情平穩(wěn)后，方可中止持續(xù)監(jiān)測(cè)。

■術(shù)后給予呼吸物理治療，靜脈或胃腸營(yíng)養(yǎng)支持，制酸及胃腸動(dòng)力藥物治療。

■術(shù)后5-7天左右病情穩(wěn)定，可試飲水，逐步過(guò)渡到半流質(zhì)飲食。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.進(jìn)半流食順利。2.切口愈合良好，或門(mén)診可處理的愈合不良切口。3.體溫正常，胸片提示無(wú)明顯感染征象。釋義■患者出院前血常規(guī)、血生化項(xiàng)目正常，進(jìn)食半流食順利，無(wú)發(fā)熱，胸片提示無(wú)感染征象。（十一）變異及原因分析。1.有影響手術(shù)的合并癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。2.術(shù)后出現(xiàn)肺部感染、呼吸功能衰竭、心臟功能衰竭、吻合口瘺等并發(fā)癥，需要延長(zhǎng)治療時(shí)間。釋義■食管癌切除術(shù)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥有：吻合口或胸胃瘺、吻合口狹窄、肺部感染、呼吸功能衰竭、心功能衰竭、胃癱、切口感染或延遲愈合等，需退出本路徑進(jìn)入其他路徑。

■患者進(jìn)食半流食困難，需要靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，需退出本路徑進(jìn)入其他路徑。二、食管癌臨床路徑適用對(duì)象：第一診斷為食管癌（ICD-10：C15/D00.1）行食管癌根治術(shù)（食管癌切除＋食管-胃吻合術(shù)）（ICD-9-CM-3:42.41/42.42/42.5-42.6）患者姓名：

性別：

年齡：

門(mén)診號(hào)：

住院號(hào)：住院日期：

年

月

日出院日期：

年

月

日標(biāo)準(zhǔn)住院日：13-21天時(shí)間住院第1天住院第2-3天住院第4天（手術(shù)前1天）主要診療工作□詢(xún)問(wèn)病史及體格檢查□完成病歷書(shū)寫(xiě)□開(kāi)化驗(yàn)單及檢查申請(qǐng)單□主管醫(yī)師查房□初步確定治療方案□上級(jí)醫(yī)師查房□臨床分期與術(shù)前評(píng)估□根據(jù)病情需要，完成相關(guān)科室會(huì)診□住院醫(yī)師完成病程日志、上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書(shū)寫(xiě)□上級(jí)醫(yī)生查房□完成術(shù)前準(zhǔn)備□術(shù)前病例討論，確定手術(shù)方案□完成術(shù)前小結(jié)、簽署手術(shù)知情同意書(shū)、輸血同意書(shū)、授權(quán)同意書(shū)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□胸外科二級(jí)護(hù)理常規(guī)□飲食：◎半流質(zhì)飲食◎流質(zhì)飲食臨時(shí)醫(yī)囑：□血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)□凝血功能、血型、肝腎功能、電解質(zhì)□感染性疾病篩查□肺功能、動(dòng)脈血?dú)夥治?、心電圖□內(nèi)鏡檢查＋活檢□影像學(xué)檢查：胸片正側(cè)位、胸部CT（平掃＋增強(qiáng)掃描）、上消化道造影、腹部超聲或CT□超聲心動(dòng)圖、食道內(nèi)鏡超聲（酌情）長(zhǎng)期醫(yī)囑：□霧化吸入臨時(shí)醫(yī)囑：□擬明日全麻下行食管癌切除+食管-胃吻合術(shù)□術(shù)前禁食水□術(shù)前腸道準(zhǔn)備□術(shù)前留置胃管□備皮□備血□其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作□介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備□入院護(hù)理評(píng)估□呼吸功能鍛煉□宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備□提醒患者禁食水病情變異記錄□無(wú)

□有，原因：1.2.□無(wú)

□有，原因：1.2.□無(wú)

□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第5天（手術(shù)日）住院第6天（術(shù)后第1天）住院第7-14天（術(shù)后第2-9天）主要診療工作□留置胃管或加留置十二指腸營(yíng)養(yǎng)管□留置尿管□手術(shù)□術(shù)者完成手術(shù)記錄□住院醫(yī)生完成術(shù)后病程□主管醫(yī)生查房□觀(guān)察生命體征□向患者及家屬交代病情、手術(shù)情況及術(shù)后注意事項(xiàng)□上級(jí)醫(yī)師查房□住院醫(yī)師完成病程書(shū)寫(xiě)□觀(guān)察胸腔引流及胃腸減壓情況□觀(guān)測(cè)生命體征□注意生命體征及肺部呼吸音□鼓勵(lì)并協(xié)助患者排痰□必要時(shí)纖支鏡吸痰□上級(jí)醫(yī)生查房□住院醫(yī)生完成病程書(shū)寫(xiě)□視病情復(fù)查血常規(guī)、血生化及胸片□應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)□視胸腔引流情況拔除胸腔引流管并切口換藥□必要時(shí)纖支鏡吸痰□視情況停用或調(diào)整抗菌藥物□視情況拔除胃管及十二指腸營(yíng)養(yǎng)管重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□特級(jí)或一級(jí)護(hù)理□禁食水□吸氧□清醒后半臥位□持續(xù)胃腸減壓，記量□心電監(jiān)護(hù)□體溫、血壓、呼吸、脈搏、血氧飽和度監(jiān)測(cè)□胸管引流記量□持續(xù)導(dǎo)尿，記24小時(shí)出入量□霧化吸入□預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物□鎮(zhèn)痛藥物臨時(shí)醫(yī)囑：□其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□胸外科一級(jí)護(hù)理□靜脈營(yíng)養(yǎng)支持臨時(shí)醫(yī)囑：□復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)□胸片□其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□胸外科二級(jí)護(hù)理□停胸腔閉式引流計(jì)量□停胃腸減壓□術(shù)后5-6天進(jìn)流食□停記尿量、停吸氧、停心電監(jiān)護(hù)□停霧化臨時(shí)醫(yī)囑：□拔胸腔閉式引流管□拔除尿管□拔除胃管□切口換藥□復(fù)查胸片、血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)□必要時(shí)泛影葡胺上消化道造影主要護(hù)理工作□術(shù)晨留置胃管、尿管□密切觀(guān)察患者病情變化□心理和生活護(hù)理□密切觀(guān)察患者病情變化□指導(dǎo)術(shù)后呼吸訓(xùn)練□術(shù)后心理與生活護(hù)理□觀(guān)察患者病情變化□呼吸功能訓(xùn)練□心理與生活護(hù)理病情變異記錄□無(wú)

□有，原因：1.2.□無(wú)

□有，原因：1.2.□無(wú)

□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第15-20天(術(shù)后第10-15天)出院日主要診療工作□上級(jí)醫(yī)生查房□住院醫(yī)生完成病程書(shū)寫(xiě)□視情況拔除十二指腸營(yíng)養(yǎng)管，逐步恢復(fù)飲食□視傷口愈合情況拆線(xiàn)□上級(jí)醫(yī)生查房，明確是否出院□住院醫(yī)生完成出院小結(jié)、