病理生理學(xué)課件

緒論

第一節(jié)病理生理學(xué)的任務(wù)、地位與內(nèi)容

一、任務(wù)

研究疾病產(chǎn)生的原因、條件，患病機(jī)體的功能代謝改變及其機(jī)制，揭示疾病的本質(zhì)，為疾病的防治提供理論基礎(chǔ)。

例如：人們對(duì)糖尿病的認(rèn)識(shí)過程；

Banting獲得啟發(fā)

胰島素的發(fā)現(xiàn)及其人工合成對(duì)IDDM治療的

意義

二、地位溝通基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的橋樑課。以正常機(jī)體的功能代謝機(jī)制為基礎(chǔ)（與多門基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課密切相關(guān)），探索患病機(jī)體的功能代謝改變及其機(jī)制，揭示疾病本質(zhì)，為認(rèn)識(shí)和防治疾病服務(wù)（與臨床醫(yī)學(xué)關(guān)係密切）如：心衰能量代謝心肌收縮力心輸出量興奮-收縮偶聯(lián)前負(fù)荷心臟負(fù)荷後負(fù)荷三、內(nèi)容第二節(jié)病理生理學(xué)的主要研究方法一、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)二、臨床觀察三、流行病學(xué)調(diào)查四、分子生物學(xué)實(shí)驗(yàn)第三節(jié)病理生理學(xué)發(fā)展簡史

疾病概論第一節(jié)健康與疾病健康？疾??？第二節(jié)病因?qū)W（Etiology）

病因：能引起疾病並賦予該病特徵（或特異性）的因素。如大葉性肺炎、肺結(jié)核的病因

條件：除病因外，與疾病發(fā)生發(fā)展有關(guān)的其他因素。與大葉性肺炎、肺結(jié)核發(fā)病有關(guān)的還有哪些因素？

誘因：能加強(qiáng)病因的作用，促使疾病或病理過程發(fā)生發(fā)展的條件因素。

如：如妊娠後期的血液高凝狀態(tài)，DIC誘因感染，心衰誘因第三節(jié)發(fā)病學(xué)（Pathogenesis）在致病因素作用下，疾病如何發(fā)生？如何發(fā)展變化？其基本機(jī)制和一般規(guī)律如何？二、一般規(guī)律（一）損傷與抗損傷反應(yīng)損傷：致病因素對(duì)機(jī)體的傷害作用抗損傷：機(jī)體抵抗損害的各種反應(yīng)（防禦、適應(yīng)、代償?shù)龋┤纾簞?chuàng)傷出血（損傷）反射性地引起交感腎上腺髓質(zhì)啟動(dòng)，以強(qiáng)心、縮血管，升血壓（抗損傷）；食物中毒（細(xì)菌毒素-損傷），吐、瀉（抗損傷）。

損傷與抗損傷二者間的鬥爭推動(dòng)疾病的變化?？箵p傷反應(yīng)具有雙重性。（二）因果交替致病因素（因）引起的損害（果）又可作為發(fā)病原因引起新的損害的過程。因果的不斷轉(zhuǎn)化，推動(dòng)疾病不斷發(fā)展變化。

如：食物中毒變質(zhì)食物（細(xì)菌毒素）吐、瀉水、電紊亂

causeresult(cause)result(cause)

酸中毒（結(jié)果---原因）休克

注意把握疾病不同階段的主要矛盾（三）局部與整體的關(guān)係二、基本機(jī)制（一）神經(jīng)機(jī)制神經(jīng)損傷病因疾病神經(jīng)功能紊亂損傷：如脊髓灰質(zhì)炎，流腦，乙腦等功能紊亂：如高血壓，肝性腦病等

（二）體液機(jī)制致病因素體液因數(shù)數(shù)量和活性改變

內(nèi)環(huán)境紊亂疾病激素體液因數(shù)全身性體液因數(shù)局部性體液因數(shù)細(xì)胞因數(shù)體液因數(shù)的作用方式：（1）內(nèi)分泌（2）旁分泌（3）自分泌（三）組織細(xì)胞機(jī)制病因細(xì)胞損傷疾病線粒體致病因素溶酶體細(xì)胞膜細(xì)胞水腫自由基線粒體ATP溶酶體自溶

（四）分子機(jī)制致病因素導(dǎo)致體內(nèi)分子質(zhì)或量的改變而造成疾病。由DNA的遺傳性變異引起蛋白質(zhì)功能與結(jié)構(gòu)異常所造成的疾病，常稱為分子病。包括酶缺陷?。喝缙咸烟?6-磷酸酶缺乏所其致的糖原沉積癥

糖原

糖原合成酶

6-磷酸葡萄糖

葡萄糖-6-磷酸酶

葡萄糖

受體?。喝缂易逍愿吣懝檀佳Y，LDL受體功能缺陷膽固醇難以進(jìn)入細(xì)胞被降解高膽固醇血癥圖2圖3圖1正常大鼠主動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞鋪片ET陰性×400

圖2高脂血癥大鼠主動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞鋪片ET陽性×400

圖1例：免疫組織化學(xué)實(shí)驗(yàn)技術(shù)測定細(xì)胞中內(nèi)皮素（ET）表達(dá)

例：高糖大鼠外周血白細(xì)胞iNOS-mRNA表達(dá)的變化

N:正常大鼠外周血白細(xì)胞原位雜交片(×1000);A:高糖飲水2個(gè)月外周血白細(xì)胞原位雜交片(×1000);B:高糖飲水4個(gè)月外周血白細(xì)胞原位雜交片(×1000);C:高糖飲水6個(gè)月外周血白細(xì)胞原位雜交片(×1000);(胞漿內(nèi)深藍(lán)著色為iNOS-mRNA陽性雜交信號(hào)，核固紅複染。)N

2型糖尿病，胰島素受體原發(fā)或繼發(fā)性功能障礙。受體與胰島素結(jié)合障礙，或受體後信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)異常，使葡萄糖利用障礙、或細(xì)胞膜葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)子攝糖功能降低。

膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能障礙（膜病）：如高血壓細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常，糖尿病細(xì)胞膜葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)障礙，腎小管酸中毒可能存在H+轉(zhuǎn)運(yùn)障礙。第1節(jié)!正常水、鈉代謝一、體液分佈細(xì)胞內(nèi)液$40%

體液總量組織間液15%（60%）細(xì)胞外液20%

血漿

5%透細(xì)胞液2%二、體水準(zhǔn)衡飲水1000-1500ml/d水的來源進(jìn)食700ml/d代謝產(chǎn)水300ml/d

總量：2000-2500ml/d尿1000~2000ml/d水的排出皮膚500ml/d

（總量2000~呼吸400ml/d

2500ml/d）

排便100ml/d三、鈉的平衡

經(jīng)消化道攝入(100-200)mmol/d隨尿排出(100-200)mmol/d細(xì)胞外液50%

體鈉分佈細(xì)胞內(nèi)液10%骨基質(zhì)40%正常血鈉:130-150mmol/L

四、體液滲透壓(以血漿為例)

陽離子:151mmol/L

陰離子:139mmol/L總滲透壓:

非電解質(zhì):10mmol/L280-310mOsm/L

五、體液容量及滲透壓的調(diào)節(jié)口渴滲透壓ADH1.體液滲透壓ADS體液容量ADS容量AngII口渴ADH

2.體液滲透壓

體液容量ADH3.血量增加ANP緊張激動(dòng)ADH4.其他疼痛高血壓ADH冷第2節(jié)水、鈉代謝紊亂

高滲性高滲性（鹽中毒）脫水等滲性水過多等滲性（水腫）低滲性低滲性（水中毒）一、高滲性脫水概念:失水>失鈉;血鈉>150mmol/L;血漿滲透壓>310mOsm/L病例1：患者，男性，40歲，吐、瀉伴發(fā)熱、口渴、尿少4天入院。體格檢查：體溫38.2℃，血壓110/80mmHg，汗少，皮膚黏膜乾燥。實(shí)驗(yàn)室檢查：血Na+155mmol/L，血漿滲透壓320mOsm/L，尿比重﹥1.020。

給予5%葡萄糖溶液2500ml/d和抗生素，2天後體溫、尿量正常，口不渴，眼窩凹陷，皮膚彈性明顯降低，無力，腸鳴音減弱，腹壁反射消失。淺表靜脈萎陷，脈搏110次/分，血壓72/50mmHg，血Na+120mmol/L，血漿滲透壓255mOsm/L，血K+3.0mmol/L，尿比重﹤1.010，尿鈉8mmol/L。

1.原因和機(jī)制水源缺乏,如沙漠迷路,航海(1)攝水不足無攝水行為能力,如昏迷,小兒肺:過度通氣(低張性缺氧,酸中毒)皮膚:發(fā)熱,甲亢,大汗,高溫環(huán)境吐、瀉，(2)丟水過多胃腸道:嬰兒腹瀉糖尿病腎：尿崩癥脫水利尿藥

2.對(duì)機(jī)體的影響口渴體液的移動(dòng)細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞外液(1)腦細(xì)胞脫水嗜睡,昏迷蛛網(wǎng)膜下腔出血(2)脫水熱體溫調(diào)節(jié)中樞脫水,調(diào)節(jié)功能紊亂汗腺脫水,泌汗功能減退(3)尿的變化尿量,尿比重,早期尿鈉,後期尿鈉3.處理補(bǔ)水>補(bǔ)鈉,先水,後鹽二、低滲性脫水概念：失鈉>失水;血鈉<130mmol/L;血漿滲透壓<280mOsm/L1.原因和機(jī)制基本原因是鈉水丟失後只補(bǔ)水

消化道：吐、瀉皮膚：燒傷腎：強(qiáng)利尿藥；阿狄森氏病；慢性腎功能衰竭

2.對(duì)機(jī)體的影響體液的移動(dòng):細(xì)胞外液細(xì)胞內(nèi)液

BP休克血量皮膚彈性降低，皺褶細(xì)胞外液脫水征眼窩、囟門凹陷靜脈塌陷

早期或輕癥，尿量±或，尿鈉重癥，尿量3.處理治療原發(fā)病;補(bǔ)充0.9%NaCl病例2：患者，女性，38歲，因減肥連續(xù)服用瀉藥一周，現(xiàn)感虛弱乏力，偶有直立性眩暈而入院。體格檢查：體溫36.7℃，血壓從入院時(shí)的110/60mmHg很快降至80/50mmHg，心率100次/分，皮膚彈性差，黏膜乾燥，尿量120ml/24h。實(shí)驗(yàn)室檢查：血Na+140mmol/L，血漿滲透壓295mOsm/L，尿比重1.038，尿鈉6mmol/L。三、等滲性脫水概念:失水=失鈉;血鈉130~150mmol/L;血漿滲透壓280~310mOsm/L1.原因和機(jī)制(1)吐、瀉，胃腸引流，腸瘺、膽瘺(2)反復(fù)抽放胸、腹水2.對(duì)機(jī)體的影響輕度口渴。血量減少，血壓降低，易陷於休克。脫水征，尿量減少，尿比重升高，尿鈉減少。3.處理補(bǔ)偏低滲液，先補(bǔ)0.9%NaCl病例3：患者，女性，因外傷急救誤輸異型血200ml後，出現(xiàn)黃疸和無尿。體格檢查：體溫37℃，脈搏80次/分，呼吸80次/分，血壓從入院時(shí)的110/60mmHg很快降至80/50mmHg。神志模糊，表情淡漠，皮膚黏膜乾燥、黃染，靜脈塌陷。實(shí)驗(yàn)室檢查：血清尿素氮

15.0mmol/L，非蛋白氮57.12mmol/L，血K+6.7mmol/L。入院後急速輸入5%～10%葡萄糖溶液1500ml，生理鹽水500ml後，當(dāng)晚做血液透析，透析中血壓上升並穩(wěn)定在110～140/70mmHg，透析後查尿素氮為9.46mmol/L，非蛋白氮44.3mmol/L，血K+5.7mmol/L?；颊?天內(nèi)一直無尿，並逐漸出現(xiàn)明顯氣喘、心慌、不能平臥，嗜睡、嘔吐、頭痛、精神錯(cuò)亂癥狀。查體發(fā)現(xiàn)，心率120次/分，兩肺佈滿濕羅音。血Na+120mmol/L，血漿滲透壓230mOsm/L，紅細(xì)胞比容32%。四、水中毒

概念:水?dāng)z入過多,體鈉總量正常,細(xì)胞內(nèi)、外液均增多的低鈉血癥。1.原因和機(jī)制(1)攝入水過多過多過快輸液(2)腎排水過少急性腎功能衰竭少尿期,急性充血性心力衰竭2.對(duì)機(jī)體的影響

腦水腫,肺水腫3.處理利尿：滲透性利尿藥病例4：患者，女性，因發(fā)熱、呼吸急促及心悸入院。體格檢查：體溫39.6℃，脈搏161次/分，呼吸33次/分，血壓110/80mmHg.

口唇發(fā)紺，半臥位，頸靜脈怒張，心界向兩側(cè)擴(kuò)大，心尖區(qū)聞及明顯收縮期雜音，兩肺聞及廣泛濕羅音。肝脾腫大，下肢明顯凹陷性水腫，入院診斷為右心衰竭。五、水腫及其發(fā)病機(jī)制概念:過多的體液在組織間隙或體腔內(nèi)積聚。水腫液在體腔內(nèi)積聚,常稱積水。1.血管內(nèi)外液體交換失衡(1)毛細(xì)血管流體靜壓升高毛細(xì)血管前阻力：炎癥,過敏反應(yīng)毛細(xì)血管後阻力：心力衰竭,靜脈炎,妊娠、腫物等壓迫攝入不足:營養(yǎng)不良(2)血漿膠滲壓降低合成不足:肝功能衰竭(主要是白蛋白)丟失過多:腎病綜合征,燒傷消耗過多:慢性消耗性疾病感染(3)毛細(xì)血管通透性過敏有效膠滲壓燒傷絲蟲病(4)淋巴回流受阻腫瘤淋巴腫淋巴組織切除2.體內(nèi)外液體交換失衡基本機(jī)制:球-管失衡,腎小管重吸收鈉、水過多。(1)腎小球?yàn)V過率（GFR）急性腎小球腎炎濾過面積心衰、休克腎血流量GFR交感N(2)腎血流重新分配腎皮質(zhì)血流顯著減少(交感N分佈密度高,交感N腎素含量豐富)腎髓質(zhì)血流減少不明顯

為長袢腎單位,鈉水重吸收(3)近端腎小管重吸收鈉、水增多心衰、肝硬化等有效迴圈血量

心鈉素（ANP）

鈉水重吸收醛固酮濾過分?jǐn)?shù)增加：交感神經(jīng)興奮入球A收縮<出球A濾過分?jǐn)?shù)腎小管周圍毛細(xì)血管壓降低血漿膠滲壓高重吸收一、概述：

1.正常血鉀3.5-5.5mmol/L2.鉀的體內(nèi)分佈細(xì)胞內(nèi)液98%(其中肌肉含75%)細(xì)胞外液2%3.鉀的細(xì)胞內(nèi)外交換細(xì)胞內(nèi)外鉀的正常平衡時(shí)間:15小時(shí)4.鉀的攝入與排出攝入:食物;排出:尿(主要),糞,汗5.影響鉀平衡的因素缺氧、酸中毒堿中毒，合成代謝組織損傷血鉀應(yīng)用胰島素血鉀分解代謝醛固酮遠(yuǎn)端腎小管流量遠(yuǎn)端腎小管流量病例8：患者，女性，22歲，因結(jié)核性腹膜炎和腸梗阻進(jìn)行手術(shù)，術(shù)後行持續(xù)胃腸減壓7天，共抽吸液體2200ml。平均每天靜脈補(bǔ)液（5%葡萄糖液）2500ml。尿量2000ml。術(shù)後2周，患者精神不振，全身乏力，面無表情，嗜睡，食欲減低，腱反射遲鈍。實(shí)驗(yàn)室檢查：血K+2.4mmol/L,血Na+140mmol/L，血Cl-103mmol/L。輔助檢查：ECG顯示，Ⅱ、aVF、V1、V5導(dǎo)聯(lián)ST段下降，aVF導(dǎo)聯(lián)T波雙向，V3有u波。立即開始每日以KCl加入5%葡萄糖滴注，四天後血K+升至4.6mmol/L，上述表現(xiàn)恢復(fù)正常。二、低鉀血癥概念:血漿K+<3.5mmol/L1.原因和機(jī)制(1)攝入:禁食應(yīng)用胰島素合成代謝堿中毒腎泌鉀,鉀移入細(xì)胞(2)K+移入細(xì)胞低鉀性週期性麻痹機(jī)制?鋇中毒阻斷鉀通道

皮膚:大汗吐、瀉胃腸胃腸引流瘺(3)失鉀過多利尿藥：速尿，乙醯唑胺急性腎功能衰竭多尿期腎盂腎炎：近端腎小管重吸收腎原發(fā)性醛固酮增多癥鎂缺乏（抑制鉀離子泵）腎小管酸中毒

2.對(duì)機(jī)體的影響(1)骨骼肌[K+]ORP(超極化)興奮性

肌肉無力、麻痹（超極化阻滯）

(2)心肌心肌細(xì)胞膜對(duì)鉀離子的通透性與[K+]O

正變。影響心肌四大特性，引起心律失常。

興奮性：[K+]O

心肌細(xì)胞膜對(duì)K+通透性部分去極化興奮性心肌複極3期變緩心電圖T波低平

①skeletalmuscle

0mv

serum[K+]

-30mv

AP

-60mvRP(Em)TP(Et)

--90mv

hyperpolarization

②

heart

arrhythmia

0mv

serum[K+]

-30mv

-60mv

-90mvRP(Em)

depolarization

傳導(dǎo)性：

RP動(dòng)作電位0期上升速度和幅度

傳導(dǎo)阻滯（如房-室、室內(nèi)等傳導(dǎo)阻滯）

單向阻滯心電圖P-R延長，QRS展寬等興奮折返心室纖顫

自律性：4期鉀外流減慢自動(dòng)除極速度心率

收縮性：急性低鉀血癥Ca2+內(nèi)流加速收縮性慢性低鉀血癥心肌酶、ATP收縮性(3)腎臟低鉀血癥腎小管損傷(對(duì)ADH敏感性)多尿(4)胃腸道平滑肌超極化腹脹、腸麻痹(5)酸堿平衡細(xì)胞內(nèi)K+向細(xì)胞外移動(dòng)低鉀血癥細(xì)胞外H+向細(xì)胞內(nèi)移動(dòng)代堿腎小管泌H+增多

3.處理補(bǔ)鉀?？诜詈?。靜脈補(bǔ)鉀原則：見尿補(bǔ)鉀?？赡苎簼饪s，血量無尿不排鉀可能酸中毒

補(bǔ)鉀速度：10~20mmol/h液體的鉀濃度：20~40mmol/L病例9：患者，女性，因大面積燒傷和嚴(yán)重呼吸道燒傷入院。體格檢查：頭面及胸腹部燒傷，面積約占85%經(jīng)處理病情比較穩(wěn)定。第28天發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面感染，隨後患者體溫39℃，血細(xì)菌培養(yǎng)陽性，血壓降至70/50mmHg，尿量400ml/d，pH7.088，HCO-39.8mmol/L。PaCO233.4mmHg，血K+6.8mmol/L,血Na+132mmol/L，血Cl-102mmol/L。

心電圖顯示：P波和QRS波振幅降低，QRS波增寬，S波增深，T波高尖。經(jīng)積極救治，病情仍無好轉(zhuǎn)，於第33天時(shí)引發(fā)心室纖顫和心臟停搏死亡。三、高鉀血癥概念:血漿K+>5.5mmol/L1.原因和機(jī)制輸青黴素鉀鹽(1)攝入:輸大量庫血輸10%KCl(事故)缺氧

分解代謝酸中毒腎泌鉀,鉀移出細(xì)胞(2)K+移出細(xì)胞高鉀性週期性麻痹機(jī)制?軟組織損傷、溶血組織釋放鉀

急性腎功能衰竭少尿期休克GFR(3)鉀排出慢性腎功能衰竭尿毒癥期愛迪生病醛固酮抗醛固酮藥安體舒通,氨苯喋啶

2.對(duì)機(jī)體的影響(1)骨骼肌<8mmol/LRP興奮性剌痛、震顫>8mmol/LRP興奮性過低或喪失

肌無力、麻痹(去極化阻滯)

(2)心肌興奮性：[K+]O(5.5~7mmol/L)心肌細(xì)胞膜對(duì)K+通透性

RP興奮性[K+]O(7~9mmol/L)興奮性降低或喪失複極3期加速心電圖T波高尖,重者心臟停搏

傳導(dǎo)性：

RP動(dòng)作電位0期上升速度和幅度

傳導(dǎo)阻滯（如房-室、室內(nèi)等傳導(dǎo)阻滯）

單向阻滯心電圖P-R延長，Q-T縮短等興奮折返心室纖顫

自律性：4期鉀外流加速自動(dòng)除極速度心率

酸、堿概念酸堿平衡：機(jī)體不斷地處理酸堿物質(zhì)的含量和比例，以維持體液pH在恒定範(fàn)圍內(nèi)的過程。酸堿平衡紊亂：指酸堿平衡失調(diào)的狀況。一、酸堿平衡調(diào)節(jié)(一)體內(nèi)酸堿的來源揮發(fā)性酸:H2CO3(15mol/d)酸硫酸含硫氨基酸（蛋、胱、半胱）固定酸磷酸核蛋白，磷脂(50-100mmol/d)尿酸嘌呤核苷酸糖、脂肪的中間代謝產(chǎn)物

（丙酮酸、乳酸、酮體）

(2)堿的來源有機(jī)酸鹽分解產(chǎn)生HCO3-,脫氨產(chǎn)生NH3(二)酸堿平衡調(diào)節(jié)1.緩衝系統(tǒng)的作用[HCO3-]/[H2CO3]占總緩衝能力的53%

緩衝固定酸的主要系統(tǒng)

緩衝系統(tǒng)Hb-/HHb占總緩衝能力的35%,緩衝揮發(fā)性酸的主要系統(tǒng)

Pr-/HPr占總緩衝能力的7%磷酸鹽緩衝系統(tǒng)占總緩衝能力的5%體液pH主要取決於[HCO3-]/[H2CO3]的比值。

H-H方程：[A-]

pH=pKa+lg

[HA]

H2CO3電離常數(shù)的負(fù)對(duì)數(shù)(pKa)為6.1[HCO3-]

pH=6.1+lg=6.1+lg(24/1.2)=6.1+1.3=7.4[H2CO3]

CO2揮發(fā)性酸的緩衝機(jī)制:

HCO3-

CA：碳酸酐酶Cl-CO2+H2O

CAH2CO3

CAH+HCO3-Cl-(RBC)

2.呼吸調(diào)節(jié)通過改變通氣量來調(diào)節(jié)二氧化碳排出量

PaCO2

PaO2

中樞或外周化學(xué)感受器呼吸[H+]

PaCO2(>80mmHg)呼吸中樞抑制3.組織細(xì)胞的調(diào)節(jié)主要通過細(xì)胞內(nèi)外H+-K+交換進(jìn)行調(diào)節(jié)4.腎臟的調(diào)節(jié)基本機(jī)制是“排酸保堿”,即泌H+保HCO3-。

(1)近端腎小管的酸化

Na+Cl-

HCO3-

C.A.

H2CO3

H2O泌H+

與Cl-重吸收拮抗與泌NH3協(xié)同K+Na+H+

H2CO3Na+HCO3-

H2O+CO2NH3

(2)遠(yuǎn)端腎小管的酸化潤細(xì)胞H+泵

泌H+與泌K+拮抗、與泌NH3協(xié)同、與腎小管液流量正變

H+

NH3

H2CO3HCO3-H2O+CO2K+NH3二、反映酸堿平衡的指標(biāo)1.pH為重要但不精確的指標(biāo)。2.PaCO2

溶於血漿中的二氧化碳所產(chǎn)生的張力。反映呼吸因素的指標(biāo)；正常為33-46mmHg(4.4-6.3kPa)3.SB與AB

SB:標(biāo)準(zhǔn)條件下，所測得的血漿HCO3-含量。正常值22-27mmol/L

AB:隔絕空氣的動(dòng)脈血標(biāo)本，血漿HCO3-含量。正常值22-27mmol/L

SB為除外呼吸因素影響後的血漿HCO3-含量。

4.BB

全血中具有緩衝作用的負(fù)離子的總和

正常值:45–52mmol/L5.BE

標(biāo)準(zhǔn)條件下，將1升血漿或全血滴定至pH為7.4時(shí)，所用酸或堿的毫摩爾數(shù)。

正常值：-3~+3mmol/L

用酸滴定，BE為正；用堿滴定，BE為負(fù)。6.AG

血漿中未測定陰離子與未測定陽離子的差值。

正常為12±2mmol/L

+-

AG=[Na+]–([Cl-]+[HCO3-])三、單純型酸堿平衡紊亂(一)代謝性酸中毒概念:由血漿[HCO3-]原發(fā)性降低所致的酸中毒。1.原因、分類和發(fā)病機(jī)制乳酸酸中毒:缺氧,肝疾患酮癥酸中毒:糖尿病,饑餓(1)AG增高型代酸嚴(yán)重腎衰(正常血氯型)固定酸攝入過多(水楊酸中毒)Cl-Na+HCO3-AG

腹瀉胃腸道消化道瘺丟失胰液、膽汁、腸液引流

輕、中度腎衰：泌NH3(2)AG正常型代酸腎小管酸中毒：泌H+(高氯血型)應(yīng)用碳酸酐酶抑制劑以直接丟失（乙醯唑胺）

HCO3-為特點(diǎn)腎丟失NH4Cl攝入Cl-過多

NaCl高鉀血癥

2.機(jī)體的代償(1)緩衝:對(duì)AG增大型有效(2)呼吸:呼吸增加CO2(即H2CO3)排出(3)組織細(xì)胞:細(xì)胞內(nèi)外H+-K+交換(4)腎:[H+]碳酸酐酶泌H+

經(jīng)代償,[HCO3-]/[H2CO3]=20/1

為代償性代酸

泌H+泌NH3[HCO3-]/[H2CO3]<20/1

為失代償性代酸

酸堿指標(biāo):AB、SB、BB、BE，AB<SB3.對(duì)機(jī)體的影響(1)心血管系統(tǒng)主要引起心輸出量減少、心律失常和血壓降低甚至導(dǎo)致休克。

pH7.4~7.2心肌收縮力±(H+直接作用與交感作用相抵)心臟

pH<7.2心肌收縮力

(以H+直接作用為主)高鉀心律失常毛細(xì)血管前阻力微循環(huán)血液灌入量,流血管出量，重者BP毛細(xì)血管後阻力(2)CNS

谷氨酸谷氨酸脫羧酶

pH(最適pH6.5)

γ-氨基丁酸γ-氨基丁酸

γ-氨基丁酸轉(zhuǎn)氨酶

(最適pH8.2)琥珀醛酸抑制氧化磷酸化ATP

表現(xiàn):中樞抑制。嗜睡、昏睡，重者昏迷。

4.處理NaHCO3;注意勿補(bǔ)堿過量。(二)呼吸性酸中毒概念:PaCO2

原發(fā)性升高所致的酸中毒。1.原因巴比妥、嗎啡過量中樞抑制腦外傷腦膜炎(1)CO2排出不足呼吸肌麻痹呼吸道與肺疾患胸壁與胸膜損傷呼吸機(jī)使用不當(dāng)(2)CO2吸入過多吸入氣中CO2含量過高

2.機(jī)體的代償組織細(xì)胞代償:同代酸緩衝:Hb-/HHb緩衝對(duì)起主要作用腎:泌H+泌NH3，對(duì)慢性呼酸起作用

血?dú)庵笜?biāo)：PaCO2，代償後AB、SB、BB、BE,AB>SB3.對(duì)機(jī)體的影響(1)CNS

CO2

腦血管擴(kuò)張顱內(nèi)壓

CO2二氧化碳麻醉昏迷(2)心血管似代酸4.處理改善通氣，不能有效改善通氣時(shí)勿用小蘇打。

(三)代謝性堿中毒概念:由血漿[HCO3-]原發(fā)性增多所致的堿中毒。1.原因和發(fā)病機(jī)制消化道丟失丟HCl

(嘔吐,胃液引流)丟體液血量醛固酮遠(yuǎn)端腎小管液流量利尿藥血量ADS(1)H+丟失(速尿)

K+

腎泌H+腎丟失醛固酮增多癥低鉀血癥(反常性酸性尿)

輸NaCO3過量(2)輸堿過多輸血呼吸,代償受限2.機(jī)體的代償細(xì)胞代償,致低血鉀腎pH碳酸酐酶泌H+(低鉀血癥所致代堿,泌H+增多)

血?dú)庵笜?biāo)：SB、AB、BB、BE，代償後，AB>SB，PaCO23.對(duì)機(jī)體的影響

γ-氨基丁酸興奮(煩躁、譫妄、神經(jīng)錯(cuò)亂等）(1)CNS氧離曲線左移頭暈

pH腦缺氧腦血管收縮昏迷

(2)神經(jīng)肌肉pH血漿游離鈣抽風(fēng)

pH血漿游離鈣結(jié)合鈣

pH(3)低鉀血癥心律失常4.處理輸入0.9%NaCl,補(bǔ)KCl(四)呼吸性堿中毒概念:PaCO2

原發(fā)性降低所致的堿中毒。1.原因和機(jī)制各種原因所導(dǎo)致的過度通氣:

如:低張性缺氧、發(fā)熱、癔病、甲亢、呼吸機(jī)使用不當(dāng)?shù)?/p>

2.機(jī)體的代償

呼吸代償有限;細(xì)胞代償似代堿;腎代償作用慢

酸堿指標(biāo):PaCO2，SB、AB、BE，AB<SB3.對(duì)機(jī)體的影響

似代堿，但更易發(fā)生頭暈和抽風(fēng)。4.處理吸5%的二氧化碳?xì)?。四、混合性酸堿平衡紊亂指兩種或兩種以上的單純型酸堿平衡紊亂同時(shí)存在。(一)雙重性酸堿失衡1.呼酸並代酸如：呼吸、心跳驟停；特點(diǎn)是SB,PaCO2,pH2.呼堿並代堿如:肝功能衰竭;特點(diǎn)是SB,PaCO2,pH3.呼酸並代堿如:肺心病並給利尿藥;特點(diǎn)是pH±4.呼堿並代酸如:感染發(fā)熱伴休克;pH±

5.代酸並代堿如:糖尿病酮癥、嘔吐；(三)三重性酸堿紊亂1.呼酸、代酸並代堿如：肺心病並嘔吐2.呼堿、代堿並代酸如：食物中毒上吐下瀉併發(fā)熱。

五、酸堿平衡紊亂病例分析1.看pH基本方法2.找原發(fā)因素,結(jié)合酸堿指標(biāo)予以確定3.看繼發(fā)因素,分析其是否符合代償規(guī)律,代償預(yù)計(jì)值是否在代償範(fàn)圍之內(nèi)示例:例1.某病人,男性,45歲,慢性支氣管炎病史20年血?dú)庵笜?biāo):pH7.26PaCO260mmHg

SB22mmol/LBB46.2mmol/L

BE-7.5mmol/L試分析酸堿紊亂的類型

酸堿失衡的代償預(yù)計(jì)公式______________________________________________________原發(fā)失衡預(yù)計(jì)代償公式代償極限---------------------------------------------------------------------------------急性呼酸:△[H2CO3-]=0.1×△PaCO2±1.530mmol/L慢性呼酸:△[H2CO3-]=0.4×△PaCO2±3.042-45mmol/L急性呼堿:△[H2CO3-]=0.2×△PaCO2±2.518mmol/L慢性呼堿:△[H2CO3-]=0.5×△PaCO2±2.512-15mmol/L代酸:△PaCO2=1.2×△[H2CO3-]±2.0

10mmHg代堿:△PaCO2=0.7×△[H2CO3-]±5.055mmHg病例病史：男性患者，36歲，1天前出現(xiàn)發(fā)熱，頭痛,全身酸痛,就診。體檢：T39℃,Ｐ100次/分,R20次/分,Bp100/70mmHg,咽部充血、雙扁桃腺Io腫大。兩肺呼吸音粗，未聞及水泡音?；?yàn)：WBC：13.3×109/L淋巴細(xì)胞16%、中性粒細(xì)胞83%。治療：給予抗生素治療，輸液過程中，出現(xiàn)畏寒、發(fā)抖、煩躁不安，Ｔ41.3℃,Ｐ120次/分,R24次/分,給予地塞米松靜脈推注問題：該病人體溫為什麼升高，為什麼？該病人為什麼在治療過程中出現(xiàn)畏寒、發(fā)抖、煩躁不安，T升高？對(duì)該病人應(yīng)怎樣處理和護(hù)理？正常體溫腋窩36~37.0C舌下36.7~37.7

C直腸36.9~37.9

C一

、發(fā)熱(Fever)

致熱原體溫調(diào)節(jié)中樞調(diào)定點(diǎn)上移調(diào)節(jié)性體溫升高(>0.5

C)體溫升高sport

生理性

pregnancy

lutealphase（黃體期）hyperthermia調(diào)節(jié)機(jī)構(gòu)

病理性

（setpoint±）調(diào)節(jié)障礙fever調(diào)節(jié)能力Hyperthermia（過熱）:thermogenesis（產(chǎn)熱）thermolysis（散熱）

dysfunctionofthermoregulatorycenter二、

發(fā)熱原因、機(jī)制（causesandpathogenesisoffever）一）activatoroffever致熱啟動(dòng)物細(xì)胞產(chǎn)生、釋放內(nèi)生致熱原（endogenouspyrogen，EP）T（一）外致熱原：體外致熱物

1、bacteriaG+

常見，球菌，全菌體和毒素致熱G-

桿菌，全菌體、胞壁LPS最常見外致熱原，耐熱（160℃，2h）輸液污染particle(微粒):輸液反應(yīng)2、virus流感、麻疹病毒，3、真菌4、螺旋體（二）體內(nèi)產(chǎn)物(productinvivo)1、免疫反應(yīng)(immunecomplexes)2、類固醇

中間產(chǎn)物：etiocholanolone(本膽烷醇酮)

二、內(nèi)生致熱原

產(chǎn)內(nèi)生致熱原細(xì)胞在發(fā)熱激活物的作用下，產(chǎn)生和釋放的能引起體溫升高的物質(zhì)。（一）內(nèi)生致熱原種類白介素(IL-1):Mφ，內(nèi)皮\成纖維細(xì)胞IL-6:T,Mφ，B-L，T-L，腫瘤細(xì)胞TNF:TNFα:MφTNFβ(lymphotoxin):activeT干擾素(IFN):T-L（二）內(nèi)生致熱原生成和釋放產(chǎn)EP細(xì)胞Toll樣受體LPSLPS結(jié)合蛋白啟動(dòng)NF-κB

啟動(dòng)基因轉(zhuǎn)錄,EP表達(dá)三、EP升高體溫中樞“調(diào)定點(diǎn)”的機(jī)制

(mechanism)(一)體溫調(diào)節(jié)中樞(Thermoregulationcenter)

正調(diào)節(jié)中樞位於:視前區(qū)-下丘腦前部

(preopticanteriorhypothalamus,POAH)負(fù)調(diào)節(jié)中樞位於:

中杏仁核

(medialamygdaloidnucleus,MAN)

腹中膈

(ventralseptalarea,VSA)(二)EP信號(hào)傳入體溫調(diào)節(jié)中樞的途徑(PathwaysofEPsignaltransductiontothethermoregulationcenter)a.經(jīng)血腦屏障入腦(bloodbrainbarrier)發(fā)熱啟動(dòng)物產(chǎn)EP細(xì)胞EP血腦屏障下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞體溫調(diào)定點(diǎn)

T升高b.下丘腦終板血管器

(organumvasculosumlaminaceterminalis,OVLT)c.迷走神經(jīng)(vago):EP通過迷走神經(jīng)向T中樞傳遞發(fā)熱信號(hào)。（三）發(fā)熱中樞調(diào)節(jié)介質(zhì)1、正調(diào)節(jié)介質(zhì)EP發(fā)熱介質(zhì)釋放SP上移1)前列腺素E(PGE)PGE注入動(dòng)物腦室TEP誘導(dǎo)發(fā)熱期，CSF中PGEPGE抑制劑有效：阿司匹林、布洛芬2）cAMP、Na+/Ca2+EP下丘腦Na+/Ca2+cAMP

SP3）促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素（CRH）室旁核、杏仁核4）NOa.刺激棕色脂肪代謝b.抑制負(fù)調(diào)節(jié)介質(zhì)合成、釋放c.作用於OVLT、POAHT%%%%2、負(fù)調(diào)節(jié)介質(zhì)1）精氨酸加壓素（AVP）

下丘腦產(chǎn)生，作用於中樞，T2）黑素細(xì)胞刺激素（α-MSH）腺垂體，由ACTH分解來（四）發(fā)熱時(shí)相（periodoffever）

Theperiodoffebrile:1.體溫上升期（thefervescenceperiod）characteristic:產(chǎn)熱>散熱（thermogenesis>thermolysis）Thermogenesis寒戰(zhàn)（chill）brownadiposetissue(棕色fat）scapula(肩胛),largevessleofthoracicand(胸部)cervical(頸部)metabolicrate

Manifestation:Chill,pale,gooseflesh,POAH熱敏感神經(jīng)元

寒戰(zhàn)中樞POAH冷敏感神經(jīng)元冷刺激

寒戰(zhàn)中樞寒戰(zhàn)皮溫

寒戰(zhàn)衝動(dòng)紅核脊髓側(cè)索紅核脊髓束網(wǎng)狀脊髓束脊髓前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元2.高溫持續(xù)期（thepersistentfebrileperiod）產(chǎn)熱=散熱（Thermogenesis=the