全文來(lái)了！國(guó)家基層高血壓防治管理指南2020版

全文來(lái)了！國(guó)家基層高血壓防治管理指南2020版引用本文國(guó)家心血管病中心國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目基層高血壓管理辦公室，國(guó)家基層高血壓管理專(zhuān)家委員會(huì)．國(guó)家基層高血壓防治管理指南2020版[J]．中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志(電子版)，2021，13（4）：26-37．PDF全文下載方式雜志官網(wǎng)：/CN/Y2021/V13/I4/26國(guó)家基層高血壓防治管理指南2020版國(guó)家心血管病中心國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目基層高血壓管理辦公室，國(guó)家基層高血壓管理專(zhuān)家委員會(huì)通信作者：李靜E-mail：jing.li@【摘要】心血管疾病已成為我國(guó)首位死亡原因，管理好高血壓患者是遏制我國(guó)心腦血管疾病流行的核心策略之一?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)通過(guò)國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目對(duì)高血壓患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪(fǎng)管理，本指南旨在為基層醫(yī)務(wù)人員提供高血壓防治管理的簡(jiǎn)單直接的操作指導(dǎo)。在《國(guó)家基層高血壓防治管理指南2017版》的基礎(chǔ)上，基于政府部門(mén)的管理要求和新近發(fā)布的相關(guān)領(lǐng)域研究證據(jù)，本指南主要在高血壓的基層管理、血壓測(cè)量、降壓目標(biāo)值以及降脂治療目標(biāo)值等內(nèi)容上進(jìn)行了更新。此外，首次增加了中醫(yī)藥在高血壓領(lǐng)域的應(yīng)用相關(guān)內(nèi)容，為基層醫(yī)務(wù)人員在高血壓管理方面提供更全面的指導(dǎo)。【關(guān)鍵詞】高血壓；防治；管理指南；基層《中國(guó)心血管健康與疾病報(bào)告2019》顯示，我國(guó)高血壓患病人數(shù)已達(dá)2.45億[1]。包括腦卒中、冠心病、心力衰竭、腎臟疾病在內(nèi)的高血壓嚴(yán)重并發(fā)癥致殘率和致死率高，已成為我國(guó)家庭和社會(huì)的沉重負(fù)擔(dān)。然而，高血壓可防可控。研究表明，收縮壓每降低10mmHg（1mmHg＝0.133kPa），或舒張壓每降低5mmHg，死亡風(fēng)險(xiǎn)降低10%～15%，腦卒中風(fēng)險(xiǎn)降低35%，冠心病風(fēng)險(xiǎn)降低20%，心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)降低40%[2]。因此，預(yù)防和控制高血壓是遏制我國(guó)心腦血管疾病流行的核心策略之一?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）是高血壓管理的“主戰(zhàn)場(chǎng)”，其管理水平的高低將直接影響我國(guó)未來(lái)心腦血管疾病發(fā)展趨勢(shì)。國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目中的高血壓患者健康管理，旨在通過(guò)合理、有效的治療，提高血壓達(dá)標(biāo)率，減少或延緩并發(fā)癥的發(fā)生，以達(dá)到降低病死率、提高患者生活質(zhì)量的最終目的。為滿(mǎn)足廣大基層醫(yī)務(wù)工作者的需要，有效支持基層高血壓管理，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)基層衛(wèi)生健康司委托國(guó)家心血管病中心成立的國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目基層高血壓管理辦公室，組織相關(guān)專(zhuān)家制定《國(guó)家基層高血壓防治管理指南2020版》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)本指南）。本指南制定的核心是可操作性，同時(shí)兼顧管理效果的可追蹤、可考核，為基層醫(yī)務(wù)人員提供可掌握的簡(jiǎn)單實(shí)用的治療方案。藥物治療的推薦以具有明確循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的藥物為基礎(chǔ)，逐步實(shí)現(xiàn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)生與上級(jí)醫(yī)院醫(yī)生在原發(fā)性高血壓藥物治療上的同質(zhì)化。本指南適用于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員。管理人群涵蓋轄區(qū)內(nèi)≥18歲的成人原發(fā)性高血壓患者。本指南主要內(nèi)容包括基層高血壓管理的基本要求、管理流程、診斷方法、治療方案及長(zhǎng)期管理要求，為確保其可實(shí)施性，以直接的操作推薦為主。為提高基層醫(yī)務(wù)人員高血壓診療水平，將輔以國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目《國(guó)家基層高血壓防治管理手冊(cè)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《手冊(cè)》），對(duì)指南涉及的推薦內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)說(shuō)明，提供推薦依據(jù)，擴(kuò)展相關(guān)臨床知識(shí)等。在《國(guó)家基層高血壓防治管理指南2017版》的基礎(chǔ)上，本指南更新重點(diǎn)參考了高血壓領(lǐng)域（包含中醫(yī)藥相關(guān)）新近發(fā)布的指南[3-5]和重要研究結(jié)果[6-12]。本指南經(jīng)國(guó)家基層高血壓管理專(zhuān)家委員會(huì)多次審核、討論后定稿。1基層高血壓管理基本要求1.1組建管理團(tuán)隊(duì)依托家庭醫(yī)生簽約制度，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)成立由醫(yī)生、護(hù)士、公共衛(wèi)生人員等組成的管理團(tuán)隊(duì)，鼓勵(lì)上級(jí)醫(yī)院專(zhuān)科醫(yī)生（含中醫(yī)類(lèi)別醫(yī)生）加入管理團(tuán)隊(duì)給予專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)。各管理團(tuán)隊(duì)在機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人的領(lǐng)導(dǎo)下，通過(guò)簽約服務(wù)的方式，按照本指南要求，為轄區(qū)內(nèi)高血壓患者提供規(guī)范服務(wù)。團(tuán)隊(duì)中的醫(yī)生為經(jīng)國(guó)家統(tǒng)一培訓(xùn)合格的醫(yī)務(wù)人員?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)結(jié)合團(tuán)隊(duì)服務(wù)績(jī)效，建立并完善相應(yīng)的激勵(lì)機(jī)制。1.2配置基本設(shè)備血壓計(jì)：推薦使用經(jīng)認(rèn)證的上臂式醫(yī)用電子血壓計(jì)，血壓計(jì)應(yīng)定期校準(zhǔn)。不建議使用傳統(tǒng)的臺(tái)式水銀柱血壓計(jì)。不推薦使用腕式或手指式電子血壓計(jì)。其他應(yīng)配備設(shè)備：身高體重計(jì)、血常規(guī)分析儀、尿常規(guī)分析儀、血生化分析儀、心電圖機(jī)，定期校準(zhǔn)。還需準(zhǔn)備測(cè)量腰圍的軟尺。有條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可配備動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀、心臟超聲設(shè)備、血管彩色多普勒超聲設(shè)備、X線(xiàn)胸片檢查設(shè)備及眼底檢查設(shè)備等。1.3保障基本藥物基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)配備下述5大類(lèi)降壓藥，即，A：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（angiotensinconvertingenzymeinhibitor，ACEI）和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（angiotensinⅡreceptorblocker，ARB）兩類(lèi)藥物建議都配備。ACEI與ARB降壓作用機(jī)制相似，無(wú)條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)至少配備1種。B：β受體阻滯劑。C：鈣通道阻滯劑（calciumchannelblocker，CCB），二氫吡啶類(lèi)CCB常用于降壓。D：利尿劑，噻嗪類(lèi)利尿劑常用于降壓。２基層高血壓防治管理流程基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)承擔(dān)原發(fā)性高血壓的診斷、治療及長(zhǎng)期隨訪(fǎng)等管理工作，識(shí)別出不適合在基層診治的高血壓患者并及時(shí)向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診。上級(jí)醫(yī)院確診的及接收的上轉(zhuǎn)原發(fā)性高血壓患者，經(jīng)治療病情平穩(wěn)后應(yīng)及時(shí)將有關(guān)信息推送至基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，以便及時(shí)納入管理并跟蹤隨訪(fǎng)。管理目標(biāo)是降壓達(dá)標(biāo)，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)?；鶎痈哐獕悍乐喂芾砹鞒桃?jiàn)圖1。３診療關(guān)鍵點(diǎn)（1）血壓測(cè)量“三要點(diǎn)”：設(shè)備精準(zhǔn)，安靜放松，位置規(guī)范。（2）診斷要點(diǎn)：診室血壓為主，140/90mmHg為界，非同日3次超標(biāo)確診。（3）健康生活方式“六部曲”：限鹽減重多運(yùn)動(dòng)，戒煙戒酒心態(tài)平。（4）治療“三原則”：達(dá)標(biāo)、平穩(wěn)、綜合管理。（5）基層高血壓轉(zhuǎn)診五類(lèi)人群：起病急、癥狀重、疑繼發(fā)、難控制、孕產(chǎn)婦。４高血壓診斷4.1血壓測(cè)量4.1.1測(cè)量方式（1）診室血壓：以診室血壓作為確診高血壓的主要依據(jù)。（2）家庭自測(cè)血壓：作為患者自我管理的主要手段，也可用于輔助診斷。（3）動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)：有條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可采用，作為輔助診斷及調(diào)整藥物治療的依據(jù)。4.1.2測(cè)量?jī)x器（1）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)選擇經(jīng)認(rèn)證的上臂式醫(yī)用電子血壓計(jì)，定期校準(zhǔn)。（2）袖帶的大小適合患者上臂臂圍，袖帶氣囊至少覆蓋80%上臂周徑，常規(guī)袖帶長(zhǎng)22～26cm，寬12cm，上臂臂圍大者（＞32cm）應(yīng)換用大規(guī)格袖帶。4.1.3測(cè)量方法規(guī)范測(cè)量“三要點(diǎn)”：設(shè)備精準(zhǔn)，安靜放松，位置規(guī)范。設(shè)備精準(zhǔn)：選擇經(jīng)認(rèn)證合格的上臂式醫(yī)用電子血壓計(jì)，定期校準(zhǔn)。安靜放松：去除可能有影響的因素（測(cè)量前30min內(nèi)禁止吸煙、飲用咖啡或茶等，排空膀胱），安靜休息至少5min。測(cè)量時(shí)取坐位，雙腳平放于地面，放松且身體保持不動(dòng)，不說(shuō)話(huà)。位置規(guī)范：上臂中點(diǎn)與心臟處于同一水平線(xiàn)上；袖帶下緣應(yīng)在肘窩上2.5cm（約兩橫指）處，松緊合適，以袖口可插入1～2指為宜。注意：（1）首診測(cè)量雙上臂血壓，以后通常測(cè)量讀數(shù)較高的一側(cè)。若雙側(cè)測(cè)量值差異超過(guò)20mmHg，應(yīng)轉(zhuǎn)診除外鎖骨下動(dòng)脈狹窄的可能。（2）每次門(mén)診測(cè)量2次，間隔1～2min，取2次的平均值記錄，如果2次差異＞10mmHg，則測(cè)量第3次，取后2次的平均值記錄。隨訪(fǎng)期間如果首次測(cè)量＜140/90mmHg，則不需要額外測(cè)量。4.2高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）以診室血壓測(cè)量結(jié)果為主要診斷依據(jù)：首診發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg（“和/或”包括3種情況，即收縮壓≥140mmHg且舒張壓≥90mmHg、收縮壓≥140mmHg且舒張壓＜90mmHg、收縮壓＜140mmHg且舒張壓≥90mmHg。下文中出現(xiàn)的“和/或”意義相同），建議在4周內(nèi)復(fù)查2次，非同日3次測(cè)量均達(dá)到上述診斷界值，即可確診。若首診收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg，伴有急性癥狀者建議立即轉(zhuǎn)診；無(wú)明顯癥狀者，排除其他可能的誘因，并安靜休息后復(fù)測(cè)仍達(dá)此標(biāo)準(zhǔn)，即可確診，建議立即給予藥物治療。（2）診斷不確定，或懷疑“白大衣高血壓”或“隱蔽性高血壓”，有條件的可結(jié)合動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)或家庭自測(cè)血壓輔助診斷；無(wú)條件的建議轉(zhuǎn)診。診室血壓、動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)和家庭自測(cè)血壓診斷高血壓的標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1。注意家庭自測(cè)血壓用于輔助診斷時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎，確保使用經(jīng)認(rèn)證的上臂式電子血壓計(jì)，且符合操作要求。（3）注意鑒別伴有緊急或危重情況、懷疑繼發(fā)性高血壓等需轉(zhuǎn)診的情況（見(jiàn)下文“轉(zhuǎn)診”章節(jié)）。（4）特殊定義：白大衣高血壓和隱蔽性高血壓。反復(fù)出現(xiàn)診室血壓升高，而診室外動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)或家庭自測(cè)血壓正常，為白大衣高血壓；相反，診室血壓正常，診室外血壓升高，為隱蔽性高血壓。單純收縮期高血壓：收縮壓≥140mmHg且舒張壓＜90mmHg。4.3評(píng)估目的是評(píng)估心血管疾病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)、靶器官損害及并存的臨床情況。評(píng)估是確定高血壓治療策略的基礎(chǔ)。初診時(shí)及以后建議每年評(píng)估1次。評(píng)估內(nèi)容包括病史、體格檢查及輔助檢查。病史：既往是否有糖尿病、腦卒中、冠心病、心力衰竭、心房顫動(dòng)、腎臟疾病、外周動(dòng)脈粥樣硬化病等合并癥；高血壓、糖尿病、血脂異常及早發(fā)心血管疾病家族史；吸煙、飲酒史。體格檢查：血壓、心率、心律、身高、體重、腰圍，確認(rèn)有無(wú)下肢水腫等。輔助檢查：建議做血常規(guī)、尿常規(guī)、生化檢查（肌酐、尿酸、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、血鉀、血鈉、血氯、血糖、血脂）、心電圖（識(shí)別有無(wú)左心室肥厚、心肌梗死、心律失常如心房顫動(dòng)等）。有條件者可選做動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)、超聲心動(dòng)圖、頸動(dòng)脈超聲、尿白蛋白/肌酐比、X線(xiàn)胸片、眼底檢查等。５高血壓治療5.1治療原則高血壓治療三原則：達(dá)標(biāo)、平穩(wěn)、綜合管理。治療高血壓的主要目的是降低心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生和死亡風(fēng)險(xiǎn)。首先要降壓達(dá)標(biāo)。不論采用何種治療，將血壓控制在目標(biāo)值以下是根本。其次是平穩(wěn)降壓。告知患者長(zhǎng)期堅(jiān)持生活方式干預(yù)和藥物治療，保持血壓長(zhǎng)期平穩(wěn)至關(guān)重要；此外，長(zhǎng)效制劑有利于每日血壓的平穩(wěn)控制，對(duì)減少心血管并發(fā)癥有益，推薦使用。再次要對(duì)高血壓患者進(jìn)行綜合干預(yù)管理。選擇降壓藥物時(shí)應(yīng)綜合考慮其伴隨合并癥情況；此外，對(duì)于已患心血管疾病的患者及具有某些危險(xiǎn)因素的患者，應(yīng)考慮給予抗血小板及調(diào)脂治療，以降低心血管疾病再發(fā)及死亡風(fēng)險(xiǎn)。5.2降壓目標(biāo)高血壓患者的降壓目標(biāo)：一般高血壓患者，血壓降至140/90mmHg以下；合并糖尿病、冠心病、心力衰竭、慢性腎臟病伴有蛋白尿的患者，如能耐受，應(yīng)降至130/80mmHg以下；65～79歲的高血壓患者血壓降至150/90mmHg以下，如能耐受，可進(jìn)一步降至140/90mmHg以下；80歲及以上的高血壓患者血壓降至150/90mmHg以下。5.3生活方式干預(yù)對(duì)確診高血壓的患者，應(yīng)立即啟動(dòng)并長(zhǎng)期堅(jiān)持生活方式干預(yù)，即“健康生活方式六部曲”——限鹽減重多運(yùn)動(dòng)，戒煙戒酒心態(tài)平。一些生活方式干預(yù)方法可明確降低血壓，如減少鈉鹽攝入、減輕體重、規(guī)律的中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)（如快走、慢跑、騎車(chē)、游泳、太極拳等常見(jiàn)健身方式）均有直接的降壓效果。戒煙、戒酒可直接降低心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，更應(yīng)大力提倡。此外，協(xié)助患者減輕精神壓力、保持心理平衡，也是提高治療效果的重要方面。各類(lèi)生活方式干預(yù)目標(biāo)及降壓效果見(jiàn)表2。根據(jù)患者具體情況，與患者共同討論需要改善的生活方式，制訂最終目標(biāo)，每次隨訪(fǎng)根據(jù)改善情況設(shè)定近期的具體目標(biāo)，為患者提供咨詢(xún)，鼓勵(lì)其堅(jiān)持。為提高可行性，可根據(jù)患者意愿，每次有針對(duì)性地選擇1～2項(xiàng)需改善的生活方式，持續(xù)督促、追蹤。5.4藥物治療5.4.1啟動(dòng)藥物治療時(shí)機(jī)所有高血壓患者一旦診斷，建議在生活方式干預(yù)的同時(shí)立即啟動(dòng)藥物治療。僅收縮壓＜160mmHg且舒張壓＜100mmHg且未合并冠心病、心力衰竭、腦卒中、外周動(dòng)脈粥樣硬化病、腎臟疾病或糖尿病的高血壓患者，醫(yī)生也可根據(jù)病情及患者意愿暫緩給藥，采用單純生活方式干預(yù)最多3個(gè)月，若仍未達(dá)標(biāo)，再啟動(dòng)藥物治療。5.4.2降壓藥物選擇盡量選用證據(jù)明確、可改善預(yù)后的5大類(lèi)降壓藥物，即ACEI、ARB、β受體阻滯劑、CCB和利尿劑，為便于記憶，下文根據(jù)英文單詞的首字母，分別以A、A、B、C、D簡(jiǎn)稱(chēng)。A：ACEI和ARB兩類(lèi)藥物降壓作用明確，尤其適用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖尿病、慢性腎臟疾病的患者，有充足證據(jù)證明可改善預(yù)后。用于蛋白尿患者，可降低尿蛋白，具有腎臟保護(hù)作用，但雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、肌酐≥265μmol/L（3mg/dl）的嚴(yán)重腎功能不全及高血鉀的患者禁用。妊娠或計(jì)劃妊娠患者禁用。ACEI類(lèi)藥物易引起干咳，若無(wú)法耐受，可換用ARB。兩類(lèi)藥物均有引起血管神經(jīng)性水腫的可能，但罕見(jiàn)。B：β受體阻滯劑可降低心率，尤其適用于心率偏快的患者，用于合并心肌梗死或心力衰竭的患者，可改善預(yù)后；用于冠心病、勞力性心絞痛患者，可減輕心絞痛癥狀。但注意急性心肌梗死后早期（24h內(nèi)）應(yīng)慎用，心力衰竭急性期（氣短、端坐呼吸、不能平臥）不適合應(yīng)用，應(yīng)待病情平穩(wěn)后使用。心肌梗死或心力衰竭急性期不建議在基層首用β受體阻滯劑。以β受體阻滯作用為主的α-β受體阻滯劑，如卡維地洛、阿羅洛爾、拉貝洛爾等，也適用于上述人群。β受體阻滯劑可降低心率，禁用于嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩患者，如心率＜55次/min、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯。支氣管哮喘患者禁用。大劑量應(yīng)用時(shí)對(duì)糖脂代謝可能有影響，高選擇性β1受體阻滯劑及α-β受體阻滯劑，如比索洛爾、美托洛爾、卡維地洛等對(duì)糖脂代謝影響較小。C：CCB最常用于降壓的是二氫吡啶類(lèi)CCB，如氨氯地平、硝苯地平緩釋片或控釋片、非洛地平緩釋片等。此類(lèi)藥物降壓作用強(qiáng)，耐受性較好，無(wú)絕對(duì)禁忌證，適用范圍相對(duì)廣，老年單純收縮期高血壓等更適用。常見(jiàn)的不良反應(yīng)包括頭痛、面部潮紅、踝部水腫、心跳加快、牙齦增生等。D：利尿劑噻嗪類(lèi)利尿劑較為常用。尤其適用于老年人、單純收縮期高血壓及合并心力衰竭的患者。噻嗪類(lèi)利尿劑的主要不良反應(yīng)是低鉀血癥，且隨著利尿劑使用劑量增加，低鉀血癥發(fā)生率也相應(yīng)增加，因此建議小劑量使用，如氫氯噻嗪片12.5mg，每日1次。利尿劑與ACEI或ARB類(lèi)藥物合用，可抵消或減輕其低鉀血癥的不良反應(yīng)。痛風(fēng)患者一般禁用噻嗪類(lèi)利尿劑。嚴(yán)重心力衰竭或慢性腎功能不全時(shí)，可能需要應(yīng)用袢利尿劑（如呋塞米），同時(shí)需補(bǔ)鉀，此時(shí)建議轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步診治。近年來(lái)由上述5大類(lèi)藥物組合而成的單片復(fù)方制劑，由于服用方便，易于長(zhǎng)期堅(jiān)持，已成為高血壓治療的新模式，推薦首選。其他有明確降壓效果的傳統(tǒng)單片復(fù)方制劑，包括復(fù)方利血平片、復(fù)方利血平氨苯蝶啶片等根據(jù)患者情況仍可使用?；鶎映Ｓ媒祲核幬镉梅ā⑦m應(yīng)證、禁忌證及不良反應(yīng)見(jiàn)附表1。5.4.3藥物治療方案根據(jù)患者是否存在合并癥及血壓水平，選擇合適的藥物，優(yōu)選長(zhǎng)效藥物。除心力衰竭及直立性低血壓風(fēng)險(xiǎn)較大的高齡初始用藥患者建議從小劑量開(kāi)始外，其他高血壓患者可從常用起始劑量開(kāi)始，具體參見(jiàn)附表1。（1）無(wú)合并癥（合并癥：指伴隨冠心病、心力衰竭、腦卒中、糖尿病、慢性腎臟疾病或外周動(dòng)脈粥樣硬化病）高血壓藥物治療方案見(jiàn)圖2。第一步：收縮壓＜160mmHg且舒張壓＜100mmHg，單藥起始，可選擇C、A、D或B。B尤其適用于心率偏快者。起始劑量觀(guān)察2～4周，未達(dá)標(biāo)者加量，或更換另一種藥物，或直接聯(lián)合使用2種藥物（見(jiàn)聯(lián)合藥物推薦），每調(diào)整1次觀(guān)察2～4周。收縮壓≥160mmHg和/或舒張壓≥100mmHg：推薦2種藥物聯(lián)合使用，如C＋A、A＋D、C＋D或C＋B，首選相應(yīng)的單片復(fù)方制劑。未達(dá)標(biāo)則采用如上方法增加劑量或更換方案，每調(diào)整1次治療觀(guān)察2～4周。第二步：上述兩藥聯(lián)合方案應(yīng)用后，血壓仍未達(dá)標(biāo)，加用第3種藥物，可選C＋A＋D或C＋A＋B。第三步：3種藥物足量（即指南推薦的最大劑量），且至少包含1種利尿劑，觀(guān)察2～4周仍未達(dá)標(biāo)，建議轉(zhuǎn)診；或A、B、C、D4類(lèi)藥物合用，2～4周仍未達(dá)標(biāo)，建議轉(zhuǎn)診。（2）有合并癥高血壓藥物治療方案如下。合并心肌梗死：首選A＋B，小劑量聯(lián)用，避免出現(xiàn)低血壓。若未達(dá)標(biāo)可加量，仍未達(dá)標(biāo)加用長(zhǎng)效C或D（包括螺內(nèi)酯）。合并心絞痛：可選擇B、A或C，可聯(lián)用，仍未達(dá)標(biāo)加用D。合并心力衰竭：A＋B，小劑量聯(lián)用，合并水鈉潴留時(shí)加用D，一般選擇袢利尿劑，并補(bǔ)鉀，可加螺內(nèi)酯，仍未控制可加C（限氨氯地平、非洛地平）。合并心力衰竭患者起始聯(lián)用A和B，主要用于改善預(yù)后，應(yīng)注意血壓偏低者起始劑量宜小，緩慢加量。合并腦卒中：可選擇C、A或D，未達(dá)標(biāo)者可聯(lián)合使用。合并糖尿?。菏走xA，未達(dá)標(biāo)者加用C或D。合并慢性腎臟疾病：首選A，未達(dá)標(biāo)者加用C或D。肌酐水平首次超出正常范圍，建議降壓治療方案由上級(jí)醫(yī)院決定。合并外周動(dòng)脈粥樣硬化?。撼跏歼x擇C、A、D或B均可，單藥未達(dá)標(biāo)可聯(lián)合用藥，同“無(wú)合并癥高血壓藥物治療方案”。但慎用非選擇性β受體阻滯劑如普萘洛爾。有合并癥高血壓的治療方案推薦見(jiàn)表3。5.4.4用藥注意事項(xiàng)每次調(diào)整藥物種類(lèi)或劑量后建議觀(guān)察2～4周，評(píng)價(jià)藥物治療的有效性，避免頻繁更換藥物，除非出現(xiàn)不良反應(yīng)等不耐受或需緊急處理的情況。不宜聯(lián)合應(yīng)用ACEI與ARB。5.4.5已用藥患者的治療方案調(diào)整建議已達(dá)標(biāo)：無(wú)合并癥的高血壓患者，如已用藥達(dá)標(biāo)，可維持原治療方案；若伴有上述合并癥，建議采用上述推薦方案治療。未達(dá)標(biāo)：建議采用上述治療方案調(diào)整藥物。因客觀(guān)原因無(wú)法實(shí)施推薦方案，則以降壓達(dá)標(biāo)為根本，允許使用其他類(lèi)別降壓藥物。已服藥達(dá)標(biāo)的患者，出現(xiàn)偶爾的血壓波動(dòng)，應(yīng)注意排除誘因，避免依據(jù)單次血壓測(cè)量值頻繁調(diào)整藥物。5.4.6綜合干預(yù)管理高血壓患者選擇降壓藥物時(shí)應(yīng)綜合考慮伴隨的合并癥，如上文所述；對(duì)于已患心血管疾病及具有某些危險(xiǎn)因素的患者，應(yīng)考慮給予阿司匹林及他汀等藥物，以降低心血管疾病再發(fā)及死亡風(fēng)險(xiǎn)。（1）小劑量阿司匹林：已患冠心病、缺血性腦卒中、外周動(dòng)脈粥樣硬化病的高血壓患者，血壓穩(wěn)定控制在150/90mmHg以下，建議服用阿司匹林75～100mg，每日1次（活動(dòng)性胃潰瘍或消化道出血、過(guò)敏者禁用）。（2）他汀等降脂藥物：已患冠心病、缺血性腦卒中、外周動(dòng)脈粥樣硬化病的高血壓患者，應(yīng)長(zhǎng)期服用他汀類(lèi)藥物，必要時(shí)加用其他降脂藥物，使低密度脂蛋白膽固醇（lowdensitylipoprotein-cholesterol，LDL-C）降至1.8mmol/L（70mg/dl）以下。無(wú)上述心血管疾病的高血壓患者（心血管疾病一級(jí)預(yù)防），按照危險(xiǎn)程度不同，LDL-C降低的目標(biāo)值也不同，具體為，高血壓合并至少1項(xiàng)以下疾病或情況，建議LDL-C降至1.8mmol/L（70mg/dl）以下：①慢性腎臟疾病；②≥40歲糖尿??；③嚴(yán)重高膽固醇血癥，TC≥7.2mmol/L（278mg/dl）或LDL-C≥4.9mmol/L（190mg/dl）。高血壓合并下述3項(xiàng)危險(xiǎn)因素中的至少2項(xiàng)，建議LDL-C降至2.6mmol/L（100mg/dl）以下：①吸煙；②高密度脂蛋白膽固醇（highdensitylipoprotein-cholesterol，HDL-C）＜1mmol/L（40mg/dl）；③≥45歲男性或≥55歲女性。不符合上述情況，但LDL-C≥3.4mmol/L（130mg/dl）的高血壓患者，建議LDL-C降至3.4mmol/L（130mg/dl）以下。高血壓合并相關(guān)疾病或情況的降脂目標(biāo)見(jiàn)表4。具體用藥舉例如下：辛伐他汀20～40mg，每晚1次；阿托伐他汀10～20mg，每日1次；瑞舒伐他汀5～10mg，每日1次，若LDL-C不達(dá)標(biāo)，可適當(dāng)增加劑量或加用其他降低膽固醇藥物，如膽固醇吸收抑制劑等。用藥觀(guān)察3～6個(gè)月，如LDL-C未能達(dá)標(biāo)，建議轉(zhuǎn)診治療。他汀類(lèi)藥物總體耐受性好，但有導(dǎo)致肌病、橫紋肌溶解、轉(zhuǎn)氨酶升高等不良反應(yīng)的可能，且隨劑量增加風(fēng)險(xiǎn)升高。對(duì)初始用藥的患者，6周內(nèi)應(yīng)復(fù)查血脂、轉(zhuǎn)氨酶和肌酸激酶，無(wú)不良反應(yīng)且LDL-C達(dá)標(biāo)后，可調(diào)整為6～12個(gè)月復(fù)查1次。5.4.7血壓≥180/110mmHg的緊急處理（1）血壓≥180/110mmHg，不伴心、腦、腎急性并發(fā)癥（心、腦、腎急性并發(fā)癥包括高血壓腦病、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦梗死、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤、急性心力衰竭、肺水腫、不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死等疾病）的臨床癥狀。①口服短效降壓藥物，如卡托普利12.5～25mg，或酒石酸美托洛爾25mg口服，1h后可重復(fù)給藥，門(mén)診觀(guān)察，直至降至180/110mmHg以下。②經(jīng)上述處理，血壓仍≥180/110mmHg，或癥狀明顯，建議轉(zhuǎn)診。③24～48h將血壓降至160/100mmHg以下，之后調(diào)整長(zhǎng)期治療方案。④注意：不建議舌下含服硝苯地平快速降壓。（2）血壓≥180/110mmHg，伴有心、腦、腎急性并發(fā)癥的臨床癥狀：建議立即轉(zhuǎn)診。６高血壓與中醫(yī)藥6.1臨床定義和干預(yù)原則根據(jù)高血壓發(fā)病特點(diǎn)及臨床表現(xiàn)，可歸屬中醫(yī)“眩暈”“頭痛”“風(fēng)?！薄邦^風(fēng)”等范疇。相關(guān)病癥描述首見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，主要病因?yàn)榍橹静凰?、飲食不?jié)、年高腎虧、病后體虛等，其病理因素多為風(fēng)、火、痰、瘀、虛，病理性質(zhì)多屬本虛標(biāo)實(shí)，肝腎陰虛為本，風(fēng)陽(yáng)上亢、氣血失調(diào)、痰濁內(nèi)蘊(yùn)為標(biāo)，因病程及合并靶器官損害的不同，多表現(xiàn)為早期肝陽(yáng)上亢、中期陰虛陽(yáng)亢及后期陰虛及陽(yáng)，而瘀血阻絡(luò)、痰濁內(nèi)蘊(yùn)在整個(gè)病程中均可能兼夾。本病總體上以陰虛陽(yáng)亢、水不涵木最多見(jiàn)，潛陽(yáng)育陰治則應(yīng)用最廣泛。中醫(yī)藥強(qiáng)調(diào)整體調(diào)節(jié)，在我國(guó)基層高血壓防治中也被廣泛應(yīng)用。中醫(yī)“未病先防、既病防變、已變防衰”的防治策略，在高血壓的預(yù)防、治療、康復(fù)等不同階段均可以通過(guò)調(diào)節(jié)陰陽(yáng)平衡而發(fā)揮不同程度的作用，其強(qiáng)調(diào)整體觀(guān)的辨治理念，更有助于高血壓多種危險(xiǎn)因素的控制，從而降低心血管總體風(fēng)險(xiǎn)。6.2辨證論治根據(jù)高血壓中醫(yī)流行病學(xué)數(shù)據(jù)和基層高血壓的防治特點(diǎn)，可簡(jiǎn)要分為風(fēng)陽(yáng)上亢、肝腎陰虛等實(shí)、虛兩個(gè)證型進(jìn)行辨治，痰、火、瘀等病理因素作為兼夾證候處理。本指南推薦的相關(guān)中藥制劑已開(kāi)展了臨床研究，積累了一定的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，明確了其降壓的獲益，具體治療建議如下。6.2.1風(fēng)陽(yáng)上亢證主癥：眩暈耳鳴，頭痛且脹，遇勞或惱怒加重；次癥：急躁易怒，少寐多夢(mèng)，面紅目赤，肢麻震顫；舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦。推薦方藥：天麻鉤藤飲（《雜病證治新義》）加減。藥物組成為天麻9～15g、鉤藤（后下）12～20g、生石決明（先煎）15～20g、山梔6～10g、黃芩3～10g、川牛膝12～20g、杜仲6～10g、益母草9～15g、桑寄生9～15g、茯神9～15g等，每日1劑，煎煮后服用。中成藥可選擇天麻鉤藤顆粒，每次5g，每日3次；松齡血脈康膠囊，每次3粒，每日3次；清肝降壓膠囊，每次3粒，每日3次等。6.2.2肝腎陰虛證主癥：眩暈，腰酸膝軟，五心煩熱；次癥：心悸，耳鳴，失眠，健忘；舌脈：舌紅苔少，或伴有裂紋，脈弦細(xì)數(shù)。推薦方藥：杞菊地黃丸（《醫(yī)級(jí)》）加減。杞菊地黃丸組成為枸杞子10～15g、菊花6～12g、熟地黃10～15g、山萸肉6～12g、山藥15～30g、丹皮10～15g、茯苓10～15g、澤瀉6～10g等，煎服方法同風(fēng)陽(yáng)上亢證。中成藥可選擇杜仲平壓片，每次2片，每日2～3次；杞菊地黃膠囊，每次5～6粒，每日3次等。此外，高血壓患者若兼見(jiàn)心、腦、腎、外周血管等靶器官損傷的瘀血內(nèi)阻等臨床表現(xiàn)時(shí)，在辨證論治的基礎(chǔ)上可酌情增加三七2～3g（研粉吞服）、丹參10～15g、川芎10～15g、川牛膝12～20g等活血通絡(luò)之品；若兼見(jiàn)頭重如裹、形體肥胖等痰濁內(nèi)阻證者可選擇半夏白術(shù)天麻湯加減治療，藥用姜半夏6～9g、白術(shù)6～12g、天麻9～15g等。相關(guān)中成藥可選擇半夏天麻丸、眩暈寧顆粒等。6.3中醫(yī)特色適宜技術(shù)具有中醫(yī)特色的外用藥物及非藥物方法在高血壓防治中也廣泛使用，推薦的方法大多安全、簡(jiǎn)便，通過(guò)短期培訓(xùn)即可掌握，特別適合基層應(yīng)用，而且積累了較豐富的循證證據(jù)。6.3.1針灸可由接受過(guò)針灸培訓(xùn)的基層醫(yī)生開(kāi)展針灸治療，治療以“平肝潛陽(yáng)，調(diào)和氣血”為原則，而兼顧諸證。風(fēng)陽(yáng)上亢證可選合谷、太沖、俠溪、行間等穴位；肝腎陰虛證可選太溪、太沖、三陰交、俠溪等穴位；夾痰者可加豐隆穴；夾瘀者可加血海穴。每周2～3次，4周為1個(gè)療程。6.3.2推拿手法以推法、揉法等為主，基礎(chǔ)穴位可選擇百會(huì)、風(fēng)池等，也可辨證取穴。風(fēng)陽(yáng)上亢證選合谷、太沖、俠溪、行間等；肝腎陰虛證選太溪、太沖、三陰交、俠溪等，推拿時(shí)以局部出現(xiàn)酸、麻、脹為準(zhǔn)，每日或隔日1次，10次為1個(gè)療程。6.3.3耳穴貼壓常用耳穴可選耳背溝、肝、心、神門(mén)等，風(fēng)陽(yáng)上亢證加交感穴；肝腎陰虛證加腎穴；夾痰者加脾穴；夾瘀者加皮質(zhì)下穴。將粘有王不留行籽的膠布對(duì)準(zhǔn)穴位緊貼壓其上，以拇指和食指相對(duì)按壓耳穴，每穴按壓20～30次，使患者感脹痛及耳廓發(fā)熱。每隔3～5天更換1次，每次1耳，雙耳交替，5次為1個(gè)療程。6.3.4穴位貼敷可采用吳茱萸散（吳茱萸∶白醋＝1∶1）或天麻貼（天麻∶吳茱萸∶白醋∶冰片＝1∶1∶1∶0.1）穴位敷貼，臨床選穴如風(fēng)陽(yáng)上亢證可選穴太陽(yáng)、風(fēng)池；肝腎陰虛證可選穴三陰交、涌泉。貼敷的時(shí)間以6～9h為宜，每天睡前1次，連續(xù)用藥2周為1個(gè)療程。6.3.5刮痧取足少陰腎經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)為主要刮痧經(jīng)絡(luò)，患者取坐位或臥位，露出需要刮痧的部位，操作者右手拿取刮痧板，蘸石蠟油刮痧，以出痧（皮膚潮紅或出現(xiàn)紫紅色痧痕）為度。6.3.6中藥足浴可選用吳茱萸20g、肉桂20g、川牛膝20g等，上藥制成煎劑，用時(shí)加溫至50℃左右，浸泡雙足，兩足相互搓動(dòng)，每次浴足20～30min，長(zhǎng)期堅(jiān)持具有一定的輔助降壓作用。6.3.7中藥代茶飲一些具有平肝潛陽(yáng)、補(bǔ)益肝腎之功用，作用平和的中藥可作為輔助降壓的保健方法，代茶飲用，如可選鬼針草、菊花、枸杞子、決明子、生山楂、麥冬、羅布麻葉等適量泡茶。6.3.8體質(zhì)調(diào)攝根據(jù)不同的體質(zhì)類(lèi)型給予適當(dāng)?shù)娘嬍痴{(diào)理，平衡陰陽(yáng)，對(duì)高血壓的防治也有一定的輔助作用，如氣虛質(zhì)多食益氣健脾之品，如山藥、蓮子、大棗等；陽(yáng)虛質(zhì)多食溫陽(yáng)食物，如牛羊肉等，少食生冷寒涼之品；陰虛質(zhì)多食甘涼滋潤(rùn)之品，如百合、銀耳，少食性溫燥烈食物，如辣椒；痰濕質(zhì)飲食以清淡為主，少食肥甘厚膩，多食冬瓜、白蘿卜、薏苡仁等；濕熱質(zhì)多食清淡、甘寒之品，如綠豆、苦瓜、薏苡仁等；血瘀質(zhì)多食山楂、藕等；氣郁質(zhì)多食行氣解郁、消食醒神之品，如絲瓜、柑橘等。6.4傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)方式一些具有中國(guó)傳統(tǒng)文化特點(diǎn)的運(yùn)動(dòng)方式可以調(diào)節(jié)情緒，緩解壓力，并被初步的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)了可獲得明確的降壓效果，可作為基層高血壓管理的運(yùn)動(dòng)方式選擇。6.4.1太極拳太極拳可以調(diào)節(jié)情緒，緩解壓力，調(diào)整陰陽(yáng)失衡，每周運(yùn)動(dòng)3～5次，每次30min左右，堅(jiān)持約22周，血壓平均可降低5～11mmHg。6.4.2八段錦八段錦將呼吸吐納與心理調(diào)節(jié)相結(jié)合，運(yùn)動(dòng)量適中，每周練習(xí)5d，每日1次，每次2遍，30min左右，堅(jiān)持練習(xí)3～6個(gè)月可有一定程度的降壓作用。6.5中醫(yī)綜合調(diào)理中醫(yī)對(duì)高血壓的管理特別強(qiáng)調(diào)整體調(diào)節(jié)的重要性，一些藥物雖未有直接的降壓證據(jù)，但可改善部分高血壓患者的臨床癥狀，提高生活質(zhì)量，減少相關(guān)心血管危險(xiǎn)因素，也會(huì)使高血壓患者受益，臨床可酌情使用。血脂康作為天然調(diào)脂藥物，可中等強(qiáng)度降低LDL-C，并對(duì)其他血脂譜具有改善作用，已有證據(jù)表明其在高血壓患者中的應(yīng)用價(jià)值。７轉(zhuǎn)診需轉(zhuǎn)診人群主要包括起病急、癥狀重、懷疑繼發(fā)性高血壓以及多種藥物無(wú)法控制的難治性高血壓患者。妊娠和哺乳期女性高血壓患者不建議在基層就診。轉(zhuǎn)診后2～4周基層醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動(dòng)隨訪(fǎng)，了解患者在上級(jí)醫(yī)院的診斷結(jié)果或治療效果，達(dá)標(biāo)者恢復(fù)常規(guī)隨訪(fǎng)，預(yù)約下次隨訪(fǎng)時(shí)間；如未能確診或達(dá)標(biāo)，或明確為繼發(fā)性原因所致的血壓升高，建議在上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步治療。經(jīng)治療穩(wěn)定的原發(fā)性高血壓患者，上級(jí)醫(yī)院應(yīng)及時(shí)將有關(guān)治療信息推送至對(duì)應(yīng)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，以便及時(shí)跟蹤隨訪(fǎng)。（1）初診轉(zhuǎn)診建議：①血壓顯著升高≥180/110mmHg，經(jīng)短期處理仍無(wú)法控制；②懷疑新出現(xiàn)心、腦、腎并發(fā)癥或其他嚴(yán)重臨床情況；③妊娠和哺乳期女性；④發(fā)病年齡＜30歲；⑤伴蛋白尿或血尿；⑥非利尿劑或小劑量利尿劑引起的低血鉀（血鉀＜3.5mmol/L）；⑦陣發(fā)性血壓升高，伴頭痛、心慌、多汗；⑧雙上肢收縮壓差異＞20m