四川大學(xué)華西醫(yī)院胃癌臨床規(guī)范

胃癌臨床規(guī)范V1V1四川大學(xué)華西醫(yī)院胃癌四川大學(xué)華西醫(yī)院胃癌臨床規(guī)范~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~四川大學(xué)華西醫(yī)院胃腸外科2010DepartmentofGastrointestinalSurgeryWestChinaHospital,SichuanUniversity2010V1

病歷書寫規(guī)范‐字跡清楚，一律用藍(lán)黑墨水書寫，無錯(cuò)別字、簡(jiǎn)化字，無隨意涂改，需修改內(nèi)容用“ABC”方式刪去，其中書寫手術(shù)記錄不能有涂改。‐病歷封面所有項(xiàng)目填寫完整準(zhǔn)確。需要詳細(xì)準(zhǔn)確補(bǔ)充記錄①患者的身份證號(hào)、工作單位地址、居住地址、固定聯(lián)系電話，以及②患者聯(lián)系人工作單位地址、居住地址、固定聯(lián)系電話，以備隨訪聯(lián)系使用。‐表格病歷無空缺，病歷續(xù)頁(yè)無空行，住院號(hào)、姓名、編頁(yè)填寫完整。‐主訴、現(xiàn)病史（陽(yáng)性癥狀、有意義的陰性癥狀、診治經(jīng)過）、既往史（既往重要疾病、腹部外傷或手術(shù)史、藥物過敏史）、個(gè)人史、家族史、婚姻史等必須填寫完整。‐現(xiàn)病史中一般情況：如精神、飲食、大小便、睡眠等必須另提行書寫。‐體格檢查中所有空格填寫完整，?？魄闆r包括全身有關(guān)情況和局部情況，腹部體征按視觸叩聽順序書寫，消化道腫瘤患者應(yīng)有直腸肛門指檢結(jié)果。?？撇轶w內(nèi)容：貧血消瘦征，腸梗阻征，腹水征，腫塊征，鎖骨上、腹股溝淋巴結(jié)腫大，梗阻出血穿孔感染征。‐實(shí)驗(yàn)室檢查不能寫暫缺，必須填寫。‐病歷摘要包括主訴、現(xiàn)病史、查體及輔助檢查的摘要。‐診斷包括主要診斷和次要診斷，待診或診斷不明應(yīng)有修正診斷。‐記錄者與審閱者須簽署全名，易辨認(rèn)。‐病歷必須在入院24小時(shí)內(nèi)完成，入院或轉(zhuǎn)科3天內(nèi)應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師查房記錄，每3日應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師查房記錄。急診病歷入院后應(yīng)有住院總或二線醫(yī)師查房記錄。每月均應(yīng)記錄一次階段小結(jié)。會(huì)診、交接班、轉(zhuǎn)科、大查房應(yīng)有記錄。手術(shù)病例必須有術(shù)前小結(jié)，術(shù)后記錄，術(shù)后第1、2、3天均應(yīng)有記錄，術(shù)后3天內(nèi)應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師查房記錄。‐每日均應(yīng)有病程記錄，病程記錄應(yīng)有上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析，病情發(fā)展變化，重要的化驗(yàn)結(jié)果和特殊檢查報(bào)告的記錄分析，重要治療的名稱、方法、療效，重要醫(yī)囑的修改及理由，修改診斷及其理由，與家屬談話應(yīng)有記錄，出院當(dāng)天應(yīng)有記錄。‐手術(shù)核準(zhǔn)書、手術(shù)同意書等填寫完整，急診手術(shù)可無手術(shù)核準(zhǔn)書。‐手術(shù)記錄應(yīng)有主刀簽字。‐化療、置胃管尿管、床旁縫合、中心靜脈插管等有創(chuàng)性操作均應(yīng)簽署同意書。‐特殊檢查申請(qǐng)單上應(yīng)注明申請(qǐng)目的，尤其是檢查重點(diǎn)問題。‐填寫胃癌登記表。‐轉(zhuǎn)區(qū)書寫轉(zhuǎn)區(qū)記錄。‐死亡病例應(yīng)征求家屬意見，是否行尸檢并簽字。‐出院時(shí)間、出院診斷應(yīng)一致。出院記錄詳細(xì)記錄術(shù)中陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)、術(shù)后病理檢查結(jié)果。IIIA：T2N3M0，T3N2M0，T4aN1M0IIIB：T3N3M0，T4aN2M0，T4bN0M0，T4bN1M0IIIC：T4aN3M0，T4bN2M0，T4bN3M0IV：任意T，任意N，M1治療策略作為常規(guī)診療推薦不同分期對(duì)應(yīng)不同的治療方法（T/N/M及Stage的定義以胃癌規(guī)約第14版為準(zhǔn)）N0N1(1-2個(gè))N2(3-6個(gè))N3(7個(gè)以上)任何N,M1T1a(M)IAESD/EMR(完整切除)(分化型，2cm以下,UL(-))胃切除D1(上述以外)IB胃切除D!+(2.0cm以下)定型手術(shù)(2.1cm以上)IIA定型手術(shù)IIB定型手術(shù)IVT1b(SM)IA胃切除D1(分化型,1.5cm以下)胃切除D1+(上述以外)T2(MP)IB定型手術(shù)IIA定型手術(shù)輔助化療(pStageIIA)IIB定型手術(shù)輔助化療(pStageIIB)IIIA定型手術(shù)輔助化療(pStageIIIA)T3(SS)IIA定型手術(shù)IIB定型手術(shù)輔助化療(pStageIIB)IIIA定型手術(shù)輔助化療(pStageIIIA)IIIB定型手術(shù)輔助化療(pStageIIIB)T4a(SE)IIB定型手術(shù)輔助化療(pStageIIB)IIIA定型手術(shù)輔助化療(pStageIIIA)IIIB定型手術(shù)輔助化療(pStageIIIB)IIIC定型手術(shù)輔助化療(pStageIIIC)T4b(SI)IIIB定型手術(shù)+聯(lián)合切除輔助化療(pStageIIIB)IIIB定型手術(shù)+聯(lián)合切除輔助化療(pStageIIIB)IIIC定型手術(shù)+聯(lián)合切除輔助化療(pStageIIIC)IIIC定型手術(shù)+聯(lián)合切除輔助化療(pStageIIIC)任何T,M1IV化學(xué)療法，姑息手術(shù)，放射線治療，臨終關(guān)懷N：計(jì)數(shù)轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)的引流淋巴結(jié)是No.1-12,14v，除此之外的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均為M1。

作為常規(guī)診療推薦的治療方法選擇流程（T/N/M及Stage的定義以胃癌規(guī)約第14版為準(zhǔn)）治療前手術(shù)后鼓勵(lì)患者加入臨床研究以下的治療方法雖然不作為常規(guī)診療被推薦，但作為有希望的治療方法而受到期待。希望能作為臨床研究，前瞻性地收集相關(guān)數(shù)據(jù)。在采用這些治療方法之時(shí)，希望能夠事先要向患者說明理由，得到患者的充分理解同意，鼓勵(lì)患者加入臨床研究。早期胃癌的ESD（相對(duì)適應(yīng)癥）腹腔鏡輔助下胃癌切除術(shù)局部、分段切除術(shù)前輔助性化學(xué)療法S-1以外的術(shù)后輔助化學(xué)療法術(shù)前化學(xué)放射療法術(shù)后化學(xué)放射療法非治愈手術(shù)（減瘤手術(shù)，姑息手術(shù)）溫?zé)峄瘜W(xué)療法鼓勵(lì)對(duì)胃癌患者開展多學(xué)科協(xié)作診治（MDT）組織相關(guān)科室的組內(nèi)會(huì)議，共同復(fù)習(xí)患者的資料，制定最佳治療策略規(guī)則的組內(nèi)會(huì)議（一周一次，至少兩周一次）每次會(huì)議，鼓勵(lì)所有相關(guān)科室人員到會(huì)，包括：胃腸外科、腫瘤科、消化內(nèi)科、放射科、病理科等。鼓勵(lì)營(yíng)養(yǎng)科、護(hù)士、護(hù)理人員等參加。所有的長(zhǎng)期治療應(yīng)依據(jù)最終的病理分期結(jié)果鼓勵(lì)復(fù)習(xí)原始的病例資料，而并非僅看檢查報(bào)告，比如自己讀片每次會(huì)議應(yīng)有會(huì)議記錄，每個(gè)患者的MDT治療策略應(yīng)詳細(xì)記載復(fù)習(xí)既往病人的治療，提高M(jìn)DT會(huì)議討論的有效性鼓勵(lì)MDT學(xué)組內(nèi)定期進(jìn)行讀書報(bào)告，交換最新治療進(jìn)展手術(shù)審核常規(guī)與醫(yī)患溝通手術(shù)安排待術(shù)前準(zhǔn)備完善（術(shù)前相關(guān)檢查完成，必要的相關(guān)科室會(huì)診完成）后方可考慮安排手術(shù)，周二至周五的手術(shù)于術(shù)前一天安排，周一手術(shù)于周五安排。安排手術(shù)需科室主任簽署同意（包括①手術(shù)預(yù)核書、②手術(shù)通知書、③輸血審批書），以及主治醫(yī)師簽署④輸血申請(qǐng)單。術(shù)前談話與手術(shù)相關(guān)同意書簽署待術(shù)前準(zhǔn)備完善無絕對(duì)手術(shù)禁忌，決定安排手術(shù)后，向患者授權(quán)委托人（直系親屬）及其它親屬告知病情（包括手術(shù)必要性和綜合治療方案、個(gè)體術(shù)中術(shù)后的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥可能性，以及治療與預(yù)后可能關(guān)系）。若患者授權(quán)委托人（直系親屬）及其它親屬均表示理解，同意手術(shù)治療，則囑其簽署①?？剖中g(shù)同意書、②胃管尿管置入同意書、③特殊醫(yī)療器械使用同意書、④輸血同意書，以及⑤化療同意書。同時(shí)檢查核對(duì)或補(bǔ)充①患者身份證號(hào)、工作單位地址、居住地址、固定聯(lián)系電話，以及②患者聯(lián)系人工作單位地址、居住地址、固定聯(lián)系電話，以備隨訪聯(lián)系使用。手術(shù)方案▲以胃大部/全胃切除+D2淋巴結(jié)清掃術(shù)為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。手術(shù)名稱記錄規(guī)范：手術(shù)入路(常規(guī)開腹手術(shù)可默認(rèn)省略)+治療程度(根治性/姑息性)+原發(fā)灶切除范圍+聯(lián)合切除臟器/組織+淋巴結(jié)清掃范圍+消化道重建方式舉例：根治性全胃切除，脾臟聯(lián)合切除，D2淋巴結(jié)清掃，Roux‐en‐Y式(橫結(jié)腸前)腹腔鏡輔助根治性遠(yuǎn)端胃大部切除，D2淋巴結(jié)清掃，BillrothII式(橫結(jié)腸前)胃切除及聯(lián)合臟器切除范圍指征：‐胃局部切除：腫瘤位于胃中部（胃體），病理證實(shí)為良性病變。‐全胃切除：腫瘤位于或侵及胃中部（胃體），行胃大部切除則殘胃過小，或無法保證切緣距腫瘤足夠距離者；胃竇部包塊，賁門左右淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性者；賁門部包塊，幽門上下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性者；或賁門癌者。‐遠(yuǎn)端胃大部切除：腫瘤位于胃下部（胃角/胃竇/幽門），十二指球部未受累，或腫瘤侵及十二指腸球部但尚未超過肝十二指腸韌帶平面，十二指腸殘端尚能封閉包埋者。‐近端胃大部切除：腫瘤位于胃上部（胃底/賁門），腫瘤直徑≤4cm，腹段食管未受累，或腫瘤侵及腹段食管但尚可經(jīng)腹游離切除完成食管‐空腸吻合者。‐胸腹聯(lián)合食管胸下段近端胃大部切除：腫瘤病理診斷為腺癌，侵及食管胸下段，經(jīng)腹無法切除或根治者。‐胰十二指腸切除：腫瘤單純侵及十二指腸球部達(dá)到或超過肝十二指腸韌帶平面或/和單純侵及胰頭部，無明確遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，無肝十二指腸韌帶浸潤(rùn)，無腸系膜上血管浸潤(rùn)，可能根治或姑息切除者。‐胰體尾聯(lián)合切除：腫瘤單純侵及胰體尾部，無明確遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，無腸系膜上血管和脾血管浸潤(rùn)，可能根治或姑息切除者。‐脾臟聯(lián)合切除：胃上部腫瘤單純浸潤(rùn)脾臟/或脾門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性者，無明確遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，可能根治或姑息切除者。‐橫結(jié)腸部分聯(lián)合切除：胃大彎側(cè)腫瘤單純浸潤(rùn)橫結(jié)腸及其系膜，無明確遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，可能根治或姑息切除者。‐其他臟器聯(lián)合切除：如小腸、闌尾、膽囊、肝臟、子宮附件等，姑息性切除時(shí)可對(duì)選擇性患者行聯(lián)合切除。淋巴結(jié)清掃范圍定義及指征：‐D1淋巴結(jié)清掃：僅清掃胃周淋巴結(jié)（第一站）層面，適宜于急診胃癌切除術(shù)，或者姑息性切除，或者老年，腹部大手術(shù)耐受儲(chǔ)備差者。‐全胃切除：No1~7；‐近端胃大部切除：No1~4,7；‐遠(yuǎn)端胃大部切除：No1,3~7。‐D2淋巴結(jié)清掃（標(biāo)準(zhǔn)清掃范圍）：探查清掃胃周淋巴結(jié)（第一站）和胃周血管旁淋巴結(jié)（第二站）層面，適宜于根治性切除，腹部大手術(shù)耐受儲(chǔ)備尚可者。‐全胃切除：No1~6，No7、No8a、No9、No10、No11p、No11d、No12a；‐近端胃大部切除：No1~4，No7、No8a、No9、No10、No11p、No11d；‐腹段食管受累者：+（No19、No20、No110、No111）；‐遠(yuǎn)端胃大部切除：No1、No3、No4sb、No4d、No5、No6、No7、No8a、No9、No11p、No12a。‐D2+淋巴結(jié)清掃：探查清掃層面超過D2，達(dá)到部分第三站淋巴結(jié)（詳見D3淋巴結(jié)清掃），其中包括D2+腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)，適宜于選擇性I‐III期腹部大手術(shù)耐受儲(chǔ)備佳（A級(jí)病例），探及第三站淋巴結(jié)（包括單純腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)）腫大/或無腫大，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn) 移證據(jù)者，目前已不推薦。‐D3淋巴結(jié)清掃（超擴(kuò)大根治術(shù)）：探查清掃第三站淋巴結(jié)層面，適宜于選擇性I‐III期，第2站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性，腹部大手術(shù)耐受儲(chǔ)備佳（A級(jí)病例），探及第三站淋巴結(jié)腫大/或無腫大，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移證據(jù)者，目前已不推薦。‐全胃切除：D2，+（No8p、No12b、No12p、No13、No16a2、No16b1、No19、No20）；‐近端胃大部切除：D2，+（No5、No6、No8p、No12a、No12b、No12p、No16a2、No16b1）；‐腹段食管受累者：D2，+（No112）；‐遠(yuǎn)端胃大部切除：D2，+（No8p、No12b、No12p、No13、No16a2、No16b1）。4.3.3 消化道重建方式定義：‐食管下端‐遠(yuǎn)端殘胃后壁端側(cè)吻合：適宜于近端胃大部切除；‐BillrothI式：近端殘胃后壁‐十二指腸殘端側(cè)端吻合，適宜于遠(yuǎn)端胃大部切除；‐BillrothII式：近端殘胃‐空腸上段距Treitz韌帶20~30cm處側(cè)側(cè)順蠕動(dòng)吻合，十二指腸殘端封閉，建議首選經(jīng)橫結(jié)腸前，適宜于遠(yuǎn)端胃大部切除；‐Roux‐en‐Y式：食管下端/或近端殘胃‐遠(yuǎn)端空腸端側(cè)吻合，空腸近端‐空腸遠(yuǎn)端距吻合口30~40cm處側(cè)側(cè)/端側(cè)吻合，十二指腸殘端封閉，建議首選經(jīng)橫結(jié)腸前，適宜于全胃切除，或遠(yuǎn)端胃大部切除;‐食管下端‐空腸上段端側(cè)吻合：將空腸上段距Treitz韌帶20~30cm處經(jīng)橫結(jié)腸前上提，食管下段斷端與其對(duì)系膜緣行端側(cè)吻合，適宜于全胃切除術(shù)；‐短路手術(shù)：對(duì)于幽門梗阻且局部不可切除者，行胃體后壁‐空腸上端距Treitz韌帶30cm左右側(cè)側(cè)順蠕動(dòng)吻合，吻合口距局部腫瘤至少>5cm，即胃空腸造瘺術(shù)；對(duì)于賁門梗阻且局部不可切除者，行經(jīng)胸腹聯(lián)合食管中下段‐空腸上段距Treitz韌帶30~40cm處側(cè)側(cè)/或側(cè)端吻合，空腸近端‐空腸遠(yuǎn)端距吻合口30~40cm處側(cè)側(cè)/端側(cè)吻合。4.3.4 手術(shù)入路定義：‐中上腹正中切口入路（常規(guī)手術(shù)）：仰臥位，自劍突下至臍‐恥骨聯(lián)合連線中份，繞臍左側(cè)，約20~30cm；‐上腹正中切口入路（小切口手術(shù)）：仰臥位，自劍突下之臍上，約10~15cm；‐腹腔鏡輔助小切口入路：仰臥位，雙側(cè)鎖骨中線上，肋緣下1~2cm和臍平面Trocar切口，約1~2cm；完成胃游離后，上腹劍下至臍之間正中切口，約10~15cm；‐胸腹聯(lián)合切口：右側(cè)臥位45°，中上腹正中切口于劍下向左上延至第7肋間，切斷肋弓，切開肋間至鎖骨中線處。4.3.5 根治性切除術(shù)標(biāo)準(zhǔn)：‐未發(fā)現(xiàn)明確遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M0）；‐R0切除‐T3者，胃/食管/十二指腸切緣距腫瘤距離≥5cm，肉眼無殘癌，術(shù)中冰凍切片殘癌（‐）；‐T4者，聯(lián)合切除之部分臟器/組織（如部分橫結(jié)腸、胰尾）切緣距腫瘤足夠，肉眼無殘癌，術(shù)中冰凍切片殘癌（‐）；‐至少行標(biāo)準(zhǔn)D2淋巴結(jié)清掃，術(shù)中探及N2+、N3腫大之淋巴結(jié)應(yīng)一并清掃。無法根治性切除指征‐局部晚期

‐影像學(xué)高度懷疑或活檢證實(shí)的第3站或第4站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

‐侵犯或包裹重要血管結(jié)構(gòu)

‐ 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或腹膜種植（包括脫落細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性）4.3.7 腹腔鏡手術(shù)納入/排除標(biāo)準(zhǔn)：a>納入標(biāo)準(zhǔn)‐胃癌的術(shù)前臨床分期（cTNM）：

‐早期胃癌：T1，≤N2，M0為最佳適應(yīng)癥；

‐進(jìn)展期胃癌：T2N0M0~T3N1M0可納入；

‐患者的全身情況：

‐年齡≤65歲，

‐P評(píng)分≤1分，N評(píng)分≤1分，R評(píng)分≤1分，

‐ 患者經(jīng)濟(jì)條件允許，有行微創(chuàng)手術(shù)的愿望。b>排除標(biāo)準(zhǔn)

‐臨床cTNM分期>T3N1M0，不推薦應(yīng)用腹腔鏡；

‐患者全身情況：

‐年齡>65歲，

‐P評(píng)分>1分，N評(píng)分>1分，R評(píng)分>1分；

‐患者既往有上腹部手術(shù)病史；

‐患者無微創(chuàng)手術(shù)意愿者。

4.3.8殘胃癌/殘胃復(fù)發(fā)癌手術(shù)方式：‐M0，任意T，任意N，殘胃或吻合口局部復(fù)發(fā)者，‐根治性或姑息性手術(shù)再切除，‐切除范圍：全殘胃，吻合口相連續(xù)近遠(yuǎn)端≥5cm腸段/或食管胸下段，及腫瘤直接侵潤(rùn)之鄰近臟器/組織，‐淋巴結(jié)清掃程度：No14,No15,No10,No11，No7‐9，No12，No16，據(jù)術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)決定清掃范圍，‐重建方式：Roux‐en‐Y吻合；‐M1，耐受手術(shù)探查，可局部切除者，行姑息性切除，不強(qiáng)求淋巴結(jié)清掃范圍。術(shù)后早期處理4.4.1 胃腸減壓‐常規(guī)拔除：肛門排氣，每日胃管引出量<500ml，無腹脹，一般術(shù)后3~5天拔除或酌情延長(zhǎng)留置時(shí)間，適宜于所有胃部手術(shù)者。‐早期拔除：每日胃管引出量<500ml，無腹脹，術(shù)后3天以內(nèi)拔除胃管，無論肛門排氣與否，適宜于選擇性全胃切除者。‐ 再置胃管：拔除胃管后，任何時(shí)間出現(xiàn)腹脹、呃逆、嘔吐等胃癱癥狀者，立即予重新安置胃管行持續(xù)胃腸減壓，一般保留時(shí)間5‐7天，可酌情延長(zhǎng)留置時(shí)間。預(yù)防性抗生素‐種類：（青霉素類、頭孢類）任選一類+抗厭氧菌類；‐時(shí)間：抗厭氧菌類術(shù)后1~3天使用，腸道菌抗生素術(shù)后1~5天使用。抑酸劑‐種類：（組胺受體2拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑）任選一類，無需常規(guī)使用；‐時(shí)間：一般術(shù)后1~3天使用，全胃切除者無需使用。營(yíng)養(yǎng)支持‐種類：（三升袋、卡文）任選一類+20%人體白蛋白（選擇性使用）；‐時(shí)間：一般術(shù)后1~5天使用，若尚未恢復(fù)進(jìn)入流質(zhì)/半流質(zhì)飲食，酌情延長(zhǎng)使用時(shí)間。止血?jiǎng)┅\種類：（止血敏+止血芳酸、巴曲亭）任選一類或聯(lián)用，無需常規(guī)使用；‐時(shí)間：一般術(shù)后1~2天使用，據(jù)胃管/血漿管引流情況可適當(dāng)延長(zhǎng)使用時(shí)間。其他‐呃逆：利他寧、針灸；‐腹脹：艾普米森；‐返流：促動(dòng)力藥（嗎丁啉、加斯清）任選一種?；熭o助化療方案:‐一線方案：5FU+奧沙利鉑+CF‐二線方案：紫杉醇類為基礎(chǔ)方案(DCF)，其他（待商定）‐共4~6周期，每周期28天‐術(shù)后6周內(nèi)開始化療新輔助化療方案：‐一線方案：5FU+奧沙利鉑+CF‐二線方案：紫杉醇類為基礎(chǔ)方案(DCF)，其他（待商定）‐共2~3周期，每周期5天‐新輔助化療結(jié)束后2周內(nèi)手術(shù)4.5.3 術(shù)中選擇性動(dòng)脈介入化療‐一線方案：5FU‐二線方案：待定‐選擇性動(dòng)脈：肝總動(dòng)脈、肝固有動(dòng)脈、胃十二指腸動(dòng)脈、胃右動(dòng)脈‐ 不常規(guī)留置動(dòng)脈化療泵術(shù)中腹腔化療‐一線方案：5FU，0.5g‐二線方案：待定‐于關(guān)腹時(shí)，縫合腹直肌前后鞘余2cm時(shí)，向上腹腔和下腹腔注入腹腔內(nèi)灌注化療‐一線方案：待定‐二線方案：待定‐于任一側(cè)臍與髂前上棘連線中外三分之一交點(diǎn)處，穿刺安置腹腔化療管行腹腔化療姑息化療‐一線方案：5FU+奧沙利鉑+CF‐二線方案：紫杉醇類為基礎(chǔ)方案(DCF)，其他（待商定）‐共4‐6周期，每周期28天姑息治療4.6.1 WHO體力評(píng)分<2分者：‐姑息化療（詳見4.5.6）；‐臨床試驗(yàn)（III期、IV期臨床試驗(yàn)為主）；‐最佳支持治療：‐梗阻：支架、激光、手術(shù)，或放療（高選擇性），‐營(yíng)養(yǎng)：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、營(yíng)養(yǎng)咨詢，‐疼痛控制：藥物，和/或放療（高選擇性），‐出血：內(nèi)鏡治療、手術(shù)，或放療（高選擇性）；4.6.2 WHO體力評(píng)分≥2分者：‐最佳支持治療（詳見46.1）。5患者術(shù)后指導(dǎo)與隨訪教育術(shù)后指導(dǎo)術(shù)后早期護(hù)理和飲食要點(diǎn)胃癌患者術(shù)后由于手術(shù)和麻醉打擊而免疫系統(tǒng)處于抑制狀態(tài)，加上術(shù)后疼痛，患者往往較虛弱，而不愿意主動(dòng)咳嗽和主動(dòng)活動(dòng)。因此可能導(dǎo)致墜積性肺炎、褥瘡、胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)延遲等問題。以下為術(shù)后早期護(hù)理要點(diǎn)：1）吹氣球，促進(jìn)肺功能恢復(fù)；2）加強(qiáng)拍背，積極配合霧化吸入，促進(jìn)排痰；3）咳嗽時(shí)注意保護(hù)腹部切口，一般常規(guī)需要腹帶束腹；4）多坐少臥，加強(qiáng)翻身，增加床上活動(dòng)量，爭(zhēng)取盡早下床在床旁活動(dòng)。如果體力允許，建議術(shù)后第一天床上或床下坐位，第二天他人保護(hù)下步行去衛(wèi)生間，第三天設(shè)定一些步行訓(xùn)練；5）活動(dòng)時(shí)注意保護(hù)各類引流管的通暢和穩(wěn)妥固定，不打折、不受壓、不牽拉；6）可以熱敷腹部，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)；7）在患者肛門排氣之前，不能進(jìn)食進(jìn)飲，予以靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，若口干可以予口腔濕潤(rùn)；8）尿管一般在術(shù)后3天之內(nèi)拔除，但若既往有前列腺增生癥的患者需要適當(dāng)保留更長(zhǎng)時(shí)間，若拔除尿管后出現(xiàn)排尿困難，需要再次臨時(shí)性的導(dǎo)尿；9）胃管在肛門排氣后方可拔除，拔除胃管當(dāng)天可試飲水，若無腹脹、腹痛、惡心、嘔吐等癥狀，次日可進(jìn)食流質(zhì)飲食（無渣飲食），如牛奶、米湯、各種湯類，之后逐漸向半流質(zhì)飲食、軟食、普食過渡。對(duì)于賁門癌術(shù)后患者應(yīng)在術(shù)后三周后適量進(jìn)食干饅頭，預(yù)防食管‐殘胃吻合口狹窄；10）術(shù)后飲食一般以高營(yíng)養(yǎng)、高蛋白、高維生素食物為主，應(yīng)盡量精細(xì)易消化，并可以添加要素或半要素飲食，如安素營(yíng)養(yǎng)沖劑、蛋白粉等；11）胃癌術(shù)后患者的飲食，進(jìn)食量和次數(shù)按患者要求給與，定食定量，少食多餐，避免過飽，最初可以按7次/日進(jìn)行，每1周‐2周減少餐次增加食量，直至與術(shù)前相仿；12）術(shù)后數(shù)周內(nèi)，可由于殘胃運(yùn)動(dòng)不適或吻合口水腫致食物遲滯（胃癱），患者感腹脹、惡心、甚至嘔吐。重者需要禁食并重置胃管進(jìn)行持續(xù)胃腸減壓，讓殘胃得以休息。輕者或重者胃液引流量已明顯減少后，可進(jìn)行飲水訓(xùn)練，重復(fù)上述恢復(fù)進(jìn)食過程，并注意餐后坐位避免臥位。5.1.2術(shù)后遠(yuǎn)期要點(diǎn)1）術(shù)后一到三