醫(yī)院護(hù)理培訓(xùn)課件：《腦梗死的護(hù)理查房》

腦梗死的護(hù)理查房

護(hù)理問題

相關(guān)知識(shí)疾病概述查房內(nèi)容

治療原則

護(hù)理問題

相關(guān)知識(shí)病情介紹

疾病概述一.定義：腦梗死又稱缺血性腦卒中，中醫(yī)稱之為卒中或中風(fēng)。本病系由各種原因所致的局部腦組織區(qū)域血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致腦組織缺血缺氧性病變壞死，進(jìn)而產(chǎn)生臨床上對(duì)應(yīng)的神經(jīng)功能缺失表現(xiàn)。

二.病因及發(fā)病機(jī)制：（一）非栓塞性腦梗塞的病因有：1．動(dòng)脈硬化癥在動(dòng)脈血管壁內(nèi)，出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的基礎(chǔ)上形成血栓。2．動(dòng)脈炎腦動(dòng)脈炎癥性改變多可使血管壁發(fā)生改變，管腔狹窄而形成血栓。3．高血壓可引起動(dòng)脈壁的透明變性，動(dòng)脈內(nèi)膜破裂，使血小板易于附著和集聚而形成血栓。4．血液病紅細(xì)胞增多癥等易發(fā)生血栓。5．機(jī)械壓迫腦血管的外面受附近腫瘤等因素的壓迫，可以出現(xiàn)血管閉塞的改變。二.病因及發(fā)病機(jī)制：

(二)栓塞性的腦梗塞的病因常是血流帶進(jìn)顱內(nèi)的固體、液體、或氣體栓子將某一支腦血管堵塞。其病因很多，主要為心源性與非心源性兩類：

1．心源性急性或亞急性心內(nèi)膜炎，一般發(fā)生在心臟病的基礎(chǔ)上。病變的內(nèi)膜上由于炎癥結(jié)成贅生物，脫落后隨血循入顱發(fā)生腦栓塞。諸如風(fēng)心病、心肌梗塞、先天性心臟病、心臟腫瘤、心臟手術(shù)等都易造成栓子脫落。尤其這些心臟病，出現(xiàn)房顫時(shí)更易將栓子脫落，均可造成腦栓塞。

2．非心源性氣栓塞、長骨骨折時(shí)的脂肪栓塞、肺靜脈栓塞、腦靜脈栓塞都是非心源性腦栓塞的原因。

三.主要臨床癥狀：（1）主觀癥狀：頭痛、頭昏、頭暈、眩暈、惡心嘔吐、運(yùn)動(dòng)性和（或）感覺性失語，甚至昏迷。（2）腦神經(jīng)癥狀：雙眼向病灶側(cè)凝視、中樞性面癱及舌癱，假性延髓型麻痹如飲水嗆咳和吞咽困難。（3）軀體癥狀：肢體偏癱或輕度偏癱、偏身感覺減退、步態(tài)不穩(wěn)、肢體無力、大小便失禁等。要床癥狀：(1)主觀癥狀：頭痛、頭昏、頭暈、眩暈、惡心嘔吐、運(yùn)動(dòng)性和(或)感覺性失語，甚至昏迷。(2)腦神經(jīng)癥狀：雙眼向病灶側(cè)凝視、中樞性面癱及舌癱、假性延髓性麻痹如飲水嗆咳和吞咽困難。(3)軀體癥狀：肢體偏癱或輕度偏癱、偏身感覺減退、步態(tài)不穩(wěn)、肢體無力、大小便失禁等。(3)軀體癥狀：肢體偏癱或輕度偏癱、偏身感覺減退、步態(tài)不穩(wěn)、肢體無力、大小便失禁等。病情介紹

病情介紹一般資料：13床，付翠華，女，83歲，住院號(hào)：202107632中醫(yī)診斷：眩暈/肝腎陰虛證西醫(yī)診斷：腦梗死2型糖尿病2型糖尿病腎病

病情介紹入院體檢：T:36.4℃，P:78次/分，R:19次/分，BP:162/80mmHg患者神清，精神一般，急性病容，輪椅推入病房，查體合作，自動(dòng)體位，發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，形體中等，全身皮膚及鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未及腫大，頭顱無畸形，雙瞳孔等大等圓，鼻通暢，口唇無紫紺，頸軟，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率78次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未及病理性雜音，腹平軟，肝脾肋下未觸及，全腹無壓痛及反跳痛，雙下肢無浮腫，上肢肌力可，雙下肢肌力約IV級(jí)，四肢肌張力可，跟膝腱反射存在，雙下肢巴氏征陰性，雙下肢中度水腫；舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)既往史：2型糖尿病過敏史：無主訴：因“頭暈1周”于2021年7月12日入院。四診：（一）望診神志：少神面色：萎黃形態(tài)：肢體活動(dòng)無力全身營養(yǎng)：差頭發(fā):稀少皮膚：完整無破損鞏膜：黃染眼瞼：少華義齒：無舌質(zhì)：舌質(zhì)淡紅舌形：大小適中苔色：薄白水腫：無胸廓：比例正常，腹平軟（二）聞診語言：言語不清聲音：語言正常

呼吸：稍促聽力：正常

咳嗽：無咳痰：無

口腔：有異味（三）問診飲食：正常睡眠：正常排尿：正常排便：正常疼痛：無

嗜好：無（四）切診脈象：脈弦細(xì)雙肺：呼吸音清，余未及心律：齊輔助檢查：1.心電圖示（7.12）：竇性心律

2.頭顱CT示（7.12）：雙側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)腔隙性腦梗死

4.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示（7.12）：中性粒細(xì)胞百分比71.1%、紅細(xì)胞3.01X1012/L、血紅蛋白84g/L、血小板69X109/L尿常規(guī)示（7.12）：蛋白質(zhì)+-血生化示（7.12）：尿素氮8.19mmol/L、肌酐129.2umol/L、葡萄糖8.73mmol/L、白蛋白35.4g/L血生化示（7.12）:總膽紅素21.9umol/L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶140.4IU/L,葡萄糖8.9mmol/L，鉀3.1mmol/L

診斷依據(jù)患者老年體弱，肝腎陰虛，腎精虧耗，肝陰不足，不能生髓，而腦為髓之海，髓海不足，上下俱虛，發(fā)生眩暈，癥見反復(fù)頭暈，肢體乏力，視力減退，兩目干澀，少寐健忘，神疲乏力，舌紅苔薄，脈弦細(xì)，辨病當(dāng)屬中醫(yī)“眩暈”范疇，結(jié)合舌脈，四診合參，辨證為肝腎陰虛證。

藥物治療

藥物治療中醫(yī)治宜滋養(yǎng)肝腎，養(yǎng)陰填精之劑，可選左歸丸加減，擬方如下：熟地12g

山萸肉15g

山藥15g

枸杞子12g

杜仲10g

菟絲子15g

牛膝12g

龜板膠15g

當(dāng)歸10g

陳皮10g

半夏10g

丹參10g

天麻10g

鉤藤10g

X3劑，煎水300ml，分早晚兩次飯前溫服，一日一劑中醫(yī)護(hù)理診斷：1.倦怠乏力2.夜難入寐倦怠乏力：與年老體弱，腎精虧耗，肝陰不足等有關(guān)目標(biāo)：乏力改善，生活基本自理措施：1.臥床休息，限制活動(dòng)，減少探視。2.加強(qiáng)巡視和生活護(hù)理。3.飲食上予瘦肉、花生、豆類、魚類等滋養(yǎng)肝腎之品。4.病因治療，積極治療腦梗死，予改善微循環(huán)、改善腦代謝、擴(kuò)血管以及調(diào)節(jié)血糖等對(duì)癥治療。5.指導(dǎo)按摩足三里、關(guān)元等穴位，以調(diào)節(jié)臟腑氣血功能，緩解乏力癥狀。評(píng)價(jià)：1.7月13日患者仍有乏力不適，局限輪椅2.7月15日乏力較前好轉(zhuǎn)，3.7月18日仍有乏力不適，鼓勵(lì)家屬多陪伴，注意安全夜難入寐：與氣血不足及情志等有關(guān)目標(biāo)：患者失眠緩解，得到充分休息措施：1.保持病室安靜、整潔，限制探視，光線宜暗，被褥柔軟，提供

舒適的入睡環(huán)境。2.鼓勵(lì)家屬陪伴，平淡情志。

3.指導(dǎo)睡前飲熱牛奶，促進(jìn)睡眠。

評(píng)價(jià)：

7月13日夜眠仍欠佳7月16日訴夜眠較前好轉(zhuǎn)，7月18日夜間可睡6小時(shí)左右，較前明顯好轉(zhuǎn)，指導(dǎo)白天增加1-2次休息時(shí)間，以30分鐘為宜。西醫(yī)護(hù)理診斷：1.有受傷的危險(xiǎn)

與頭暈有關(guān)2.生活自理能力缺陷

與頭暈、肢體活動(dòng)不利有關(guān)3.活動(dòng)無耐力

與頭暈有關(guān)4.體液過多

與循環(huán)障礙有關(guān)5.焦慮

與擔(dān)心疾病及預(yù)后有關(guān)6.知識(shí)缺乏

缺乏相關(guān)疾病知識(shí)7.嘔血黑便

與陳舊性消化道出血有關(guān)

護(hù)理問題有受傷危險(xiǎn)：與頭暈有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：頭暈改善，無受傷發(fā)生措施：1.起臥宜緩，更換體位動(dòng)作宜緩慢，防止跌倒，避免深低頭、旋轉(zhuǎn)動(dòng)作。2.生活用品放在隨手可及之處3.鼓勵(lì)家屬陪伴，協(xié)助生活護(hù)理4.頭暈緩解后適當(dāng)活動(dòng)，應(yīng)循序漸進(jìn)，遵醫(yī)囑予擴(kuò)冠脈，改善循環(huán)對(duì)癥治療評(píng)價(jià)：

7.13頭暈，無受傷

7.16頭暈較前好轉(zhuǎn)，無受傷

7.18仍有頭暈，無受傷生活自理能力缺陷：與頭暈，肢體活動(dòng)不利有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：患者可自行日?；顒?dòng)措施：1.生活用品放在隨手可及之處2.護(hù)士加強(qiáng)巡視，及時(shí)提供相應(yīng)的生活護(hù)理，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，保持口腔、頭發(fā)、皮膚及床單元等清潔3.家屬陪伴，照顧生活起居，做好安全防護(hù)措施

評(píng)價(jià)：

7.13自理能力欠佳

7.15自理能力較前增加

7.18自理能力一般活動(dòng)無耐力：與頭暈有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：活動(dòng)耐力增加措施：1.病情急性期臥床休息，保持病室安靜，減少交談，限制探視，緩解期可適量床上，床邊活動(dòng)，應(yīng)循序漸進(jìn)，適量適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)2.鼓勵(lì)進(jìn)食香菇、瘦肉，雞蛋等補(bǔ)中益氣食物3.加強(qiáng)生活護(hù)理，每日溫水清潔皮膚，保持舒適，生活用品放在隨手可及之處，協(xié)助患者進(jìn)食，洗漱，排泄等

評(píng)價(jià)：

7.13活動(dòng)耐力欠佳

7.16活動(dòng)耐力一般

7.18活動(dòng)耐力尚可體液過多：與循環(huán)障礙有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：水腫消退護(hù)理措施。1.遵醫(yī)囑予利尿?qū)ΠY治療，積極治療原發(fā)病緩解疾病癥狀2.抬高雙下肢促進(jìn)血液循環(huán)，減輕水腫3.加強(qiáng)皮膚護(hù)理，避免磕碰，嚴(yán)格控制足浴溫度，避免燙傷皮膚，保持清潔完整評(píng)價(jià)：

7.13下肢水腫

7.16下肢水腫稍減輕

7.18水腫較前消退焦慮：與擔(dān)心疾病及預(yù)后有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：患者焦慮減輕護(hù)理措施：1.心理護(hù)理，減輕患者焦慮情緒2.介紹床位醫(yī)護(hù)人員，較少陌生感3.鼓勵(lì)家屬陪伴，告知疾病治療方案及效果4.介紹相關(guān)疾病知識(shí)，介紹成功案例，鼓勵(lì)病友間相互交流評(píng)價(jià)：7.13焦慮明顯

7.16時(shí)有焦慮

7.18仍有焦慮

知識(shí)缺乏：缺乏相關(guān)疾病知識(shí)

護(hù)理目標(biāo)：掌握相關(guān)疾病知識(shí)護(hù)理措施：1.向患者講解高血壓，糖尿病，腦梗死飲食：低鹽低脂糖尿病飲食，少食多餐，忌食辛辣刺激之品2.運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：應(yīng)循序漸進(jìn)、持之以恒3.用藥指導(dǎo)：按時(shí)按量服藥，不可擅自減量4.避免情緒激動(dòng)，告知情緒對(duì)疾病的影響5.保持大便通暢，避免用力排便6.定期測血壓的重要性，出院后定期隨診評(píng)價(jià)：7.13掌握飲食起居注意事項(xiàng)

7.16加強(qiáng)皮膚護(hù)理指導(dǎo)■

護(hù)理問題嘔血黑便：與陳舊性消化道出血有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：嘔血，黑便改善護(hù)理措施1.遵醫(yī)囑予禁食，持續(xù)低流量吸氧，保持口腔清潔，避免窒息2.立即抽血檢查血紅蛋白，血小板數(shù)值3.遵醫(yī)囑予抑酸護(hù)胃，止血補(bǔ)液治療，觀察出血，黑便情況評(píng)價(jià)：立即予轉(zhuǎn)院治療健康指導(dǎo)生活起居1.發(fā)病急性期絕對(duì)臥床休息，協(xié)助床上進(jìn)食，洗漱，排便，減少心肌耗氧量，病情緩解期可床上主動(dòng)運(yùn)動(dòng)或適量床邊輕體力活動(dòng)，避免勞累，保證充足的睡眠。2.注意保暖，養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，排便時(shí)勿過度用力屏氣，保持排便通暢。3.注意安全，專人陪護(hù)，將日常用品放置在觸手可及的地方，防跌倒墜床，防壓瘡，保持皮膚，床單元清潔。生活起居1.發(fā)病急性期絕對(duì)臥床休息，協(xié)助床上進(jìn)食，洗漱，排便，減少心肌耗氧量，病情緩解期可床上主動(dòng)運(yùn)動(dòng)或適量床邊輕體力活動(dòng)，避免勞累，保證充足的睡眠。2.注意保暖，養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，排便時(shí)勿過度用力屏氣，保持排便通暢。3.注意安全，專人陪護(hù)，將日常用品放置在觸手可及的地方，防跌倒墜床，防壓瘡，保持皮膚，床單元清潔。飲食指導(dǎo)1.鼓勵(lì)進(jìn)食低鹽，低脂，清淡易消化，高維生素，高膳食纖維的食物，注意飲食禁忌，控制液體攝入量，減輕心臟負(fù)荷，鼓勵(lì)少食多餐，晚餐不宜過飽。