立體定向手術(shù)治療難治性抽動(dòng)穢語(yǔ)綜合征

立體定向手術(shù)治療難治性抽動(dòng)穢語(yǔ)綜合征1整理課件抽動(dòng)穢語(yǔ)綜合征〔Tourette’ssyndrome,TS〕一種慢性神經(jīng)精神障礙，持續(xù)1年以上，主要表現(xiàn)為肢體抽動(dòng)與不自主發(fā)音，同時(shí)占88%的患者伴有注意缺陷與多動(dòng)、強(qiáng)迫、焦慮及抑郁等精神行為異常。2整理課件除了保守的藥物、心理及侵入性非外科手術(shù)〔肉毒素注射〕治療外，對(duì)于難治性患者，立體定向腦內(nèi)多靶點(diǎn)射頻毀損術(shù)與腦深部電極植入術(shù)也是一種重要的治療手段。3整理課件評(píng)價(jià)量表耶魯綜合抽動(dòng)嚴(yán)重程度量表〔YGTSS〕耶魯布朗強(qiáng)迫癥量表〔YBOCS〕視頻抽動(dòng)量表狀態(tài)特質(zhì)焦慮量表〔STAI〕貝克抑郁量表〔BDI〕4整理課件手術(shù)治療納入標(biāo)準(zhǔn)1、符合疾病診斷2、至少6月的標(biāo)準(zhǔn)或改進(jìn)的保守治療無(wú)效3、病癥的嚴(yán)重性導(dǎo)致患者日常功能障礙，明顯降低患者的生活質(zhì)量4、排除其他情況引起的抽動(dòng)病癥5、能夠耐受手術(shù)及可能的后遺癥5整理課件射頻毀損治療靶點(diǎn)雙側(cè)內(nèi)囊前肢單側(cè)GPi一側(cè)丘腦腹外側(cè)核/板中間核、未定帶、雙側(cè)扣帶回前部等雙側(cè)杏仁核、內(nèi)囊前肢、扣帶回或伏隔核和一側(cè)GPi〔唐都醫(yī)院〕6整理課件DBS治療靶點(diǎn)細(xì)分為9個(gè)部位主要?dú)w納為以下三類：丘腦中央中核/束旁核復(fù)合體〔CM-Pf〕與腹吻側(cè)核〔Vo〕蒼白球腹后內(nèi)側(cè)部〔GPi〕內(nèi)囊前肢與伏隔核〔ALIC-NAc〕7整理課件電刺激靶點(diǎn)CM-Pf在對(duì)抽動(dòng)、行為學(xué)表現(xiàn)、生活質(zhì)量及藥物需求方面能產(chǎn)生持續(xù)的效果，抽動(dòng)病癥改善50%，且對(duì)肢體抽動(dòng)的效果比發(fā)音抽動(dòng)好GPi刺激在改善抽動(dòng)的嚴(yán)重程度方面顯著優(yōu)于CM-Pf，并且其前內(nèi)側(cè)部的效果優(yōu)于后腹側(cè)部，但是對(duì)于輕度強(qiáng)迫傾向那么沒(méi)有改變ALIC-NAc側(cè)重于改善患者的強(qiáng)迫病癥和心理社會(huì)功能，同時(shí)能近乎全面的控制有自殘因素的行為表現(xiàn)8整理課件DBS的特異性副作用垂直凝視麻痹〔丘腦〕肌張力障礙型抽搐〔蒼白球〕眩暈與惡心〔蒼白球〕與刺激強(qiáng)度有關(guān)的鎮(zhèn)靜作用性功能〔勃起功能〕障礙機(jī)體能量的消耗輕度的抑郁與躁狂〔內(nèi)囊前肢〕輕度的構(gòu)音障礙等9整理課件Thetargetselectionisstillunderdebate

CM-Pfregionisthepreferredtarget

MultipletargetDBS

ALICNac+thalamus10整理課件臨床研究第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院神經(jīng)外科于2007年1月至2021年1月對(duì)10例難治性抽動(dòng)穢語(yǔ)綜合征患者在局麻加強(qiáng)化或全麻下分別行兩種立體定向手術(shù)治療。11整理課件病例資料1本組10例患者，男性8例，女性2例，手術(shù)時(shí)年齡12歲~22歲，病史3年~13年所有患者均符合ICD-10TS診斷標(biāo)準(zhǔn)，具有運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)和發(fā)音抽動(dòng)病癥5例曾接受過(guò)心理行為治療，9例曾服用氟哌啶醇片病癥均嚴(yán)重影響其生活，且目前口服藥物治療效果較差，患者和家屬?gòu)?qiáng)烈要求手術(shù)12整理課件病例資料28例合并不同程度的強(qiáng)迫病癥3例合并注意障礙2例伴有焦慮病癥2例偶有傷人毀物1例伴有輕度幻聽(tīng)1例伴有自殘行為13整理課件術(shù)前評(píng)估強(qiáng)迫等精神病癥：耶魯布朗強(qiáng)迫癥量表〔YBOCS〕等相應(yīng)精神量表測(cè)評(píng)抽動(dòng)病癥：耶魯綜合抽動(dòng)嚴(yán)重程度量表〔YGTSS〕評(píng)分1例患者術(shù)前顱腦影像學(xué)MRI檢查提示輕度腦萎縮14整理課件手術(shù)方法164排CT掃描，1.0T或3.0T顱腦MRI掃描，選擇T1像，層厚3mm或2mm手術(shù)與定位使用德國(guó)Cicel公司CRW頭架或瑞典Elekta公司Leksell頭架及相應(yīng)軟件手術(shù)切口為雙額頂部直切口或半圓形切口，骨孔位置位于患者冠狀縫前2cm，中線向外旁開(kāi)3cm15整理課件手術(shù)方法2

6例患者行腦內(nèi)多靶點(diǎn)射頻毀損術(shù)毀損核團(tuán)：第1靶點(diǎn)：雙側(cè)杏仁核第2靶點(diǎn)：雙側(cè)內(nèi)囊前肢第3靶點(diǎn)：2例患者選擇雙側(cè)扣帶回，4例患者選擇雙側(cè)伏隔核第4靶點(diǎn)：2例患者分別增加左/右側(cè)蒼白球腹后內(nèi)側(cè)部毀損針裸露端為1.6mm×5mm或2mm×4mm

溫度80℃，時(shí)間70s。16整理課件手術(shù)方法3

4例患者行腦深部電極植入術(shù)步驟：腦深部電極植入和皮下脈沖發(fā)生器植入靶點(diǎn)：3例選擇雙側(cè)GPi，1例選擇丘腦中央中核/束旁核復(fù)合體〔CM-Pf〕GPi靶點(diǎn)坐標(biāo)〔相對(duì)于AC-PC連線中點(diǎn)〕：下4.5-5.0mm，前2.0-2.5mm，左右旁開(kāi)18.5-19.5mmCM-Pf靶點(diǎn)坐標(biāo)：下0.0mm，后8.0mm，左右旁開(kāi)7.0mm雙側(cè)分別植入Medtronic公司3387-40電極17整理課件CM-Pf18整理課件雙側(cè)CM-Pf定位19整理課件雙側(cè)GPi定位20整理課件1例雙側(cè)CM-Pf電極植入患者術(shù)后復(fù)查顱腦MRIT1像軸位T1像矢狀位21整理課件1例雙側(cè)GPi電極植入患者術(shù)后復(fù)查頭顱CT22整理課件術(shù)后隨訪與神經(jīng)調(diào)控

根據(jù)抽動(dòng)情況定期調(diào)整刺激觸點(diǎn)和參數(shù)，一般采用單極、雙極或雙負(fù)觸點(diǎn)，設(shè)置頻率130~185Hz，脈寬60~90μs，電壓2.0~3.5V手術(shù)患者1W1M6M12MFollow-up評(píng)估YGTSS對(duì)患者抽動(dòng)病癥評(píng)分YBOCS等精神量表評(píng)估相應(yīng)精神病癥改善情況電極植入患者23整理課件總體療效全部6例毀損手術(shù)患者術(shù)后1周內(nèi)即有效果；4例電極植入術(shù)患者，其中2例術(shù)后1周內(nèi)體外臨時(shí)電刺激抽動(dòng)病癥改善顯著，1例僅輕度改善，1例無(wú)明顯效果但仍選擇永久植入1例患者隨訪6年，2例隨訪3年以上，3例隨訪近2年，YGTSS評(píng)分減低，抽動(dòng)病癥均得到明顯改善所有患者在術(shù)后隨訪期內(nèi)運(yùn)動(dòng)和發(fā)音抽動(dòng)病癥均有不同程度改善，其中2例完全消失24整理課件YGTSS評(píng)分項(xiàng)目評(píng)價(jià)時(shí)間術(shù)前（n=10）術(shù)后1周（n=10）術(shù)后1月（n=10）術(shù)后6月（n=9）術(shù)后1年（n=9）運(yùn)動(dòng)抽動(dòng)評(píng)分19.1±4.18.6±3.2*7.5±3.5*5.3±1.3*4.6±1.5*發(fā)音抽動(dòng)評(píng)分18.1±2.08.5±3.3*6.9±3.0*5.4±1.7*5.1±2.2*損害評(píng)分41.0±5.719.0±7.4*13.0±4.8*8.9±3.3*8.9±6.0*總體評(píng)分78.2±7.036.1±11.6*27.4±9.4*19.7±5.1*18.6±9.3**表示每項(xiàng)與術(shù)前相比P<0.00110例患者術(shù)后〔或開(kāi)機(jī)后〕1周、1月，9例患者術(shù)后〔或開(kāi)機(jī)后〕6月、1年，YGTSS各項(xiàng)評(píng)分較術(shù)前差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義25整理課件YBOCS評(píng)分

虛線代表無(wú)變化，虛線上方的標(biāo)識(shí)代表該患者評(píng)分增加，虛線下方的標(biāo)識(shí)代表評(píng)分減少8例合并強(qiáng)迫病癥患者術(shù)后1月除1例〔GPi電刺激〕外，YBOCS評(píng)分均有減少26整理課件其他精神行為障礙3例合并注意障礙的患者2例改善2例伴有焦慮病癥的患者均有所改善2例傷人毀物患者病癥消失1例輕度幻聽(tīng)患者術(shù)后短期病癥無(wú)變化，調(diào)整抗精神病藥物后有所改善1例伴有自殘行為的患者病癥得到明顯控制27整理課件討論與總結(jié)1納入標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于DBS手術(shù)，我們并未把年齡嚴(yán)格限制在18歲以上而是放寬至12歲主要考慮是10~12歲的患者抽動(dòng)病癥最嚴(yán)重，他們持續(xù)存在的抽動(dòng)病癥會(huì)嚴(yán)重影響其心理發(fā)育和社會(huì)交往28整理課件討論與總結(jié)2毀損靶點(diǎn)靶點(diǎn)較多我們選擇過(guò)雙側(cè)杏仁核、內(nèi)囊前肢、扣帶回或伏隔核和一側(cè)GPi早期毀損扣帶回導(dǎo)致出現(xiàn)扣帶回綜合征防止雙側(cè)GPi毀損，選擇毀損對(duì)側(cè)GPi29整理課件討論與總結(jié)3刺激靶點(diǎn)國(guó)內(nèi)目前北京宣武醫(yī)院采用雙側(cè)或單側(cè)GPi電刺激治療我院1例采用雙側(cè)CM-Pf電刺激治療為境內(nèi)首例報(bào)道TS患者術(shù)后程控觸點(diǎn)和參數(shù)的調(diào)整需要大量臨床病例的進(jìn)一步探索30整理課件討論與總結(jié)4手術(shù)方式選擇射頻毀損術(shù)或者電極植入術(shù)？31整理課件討論與總結(jié)4手術(shù)方式選擇適合射頻毀損術(shù)治療的參考因素為：1、年齡大于18歲2、經(jīng)濟(jì)無(wú)法承擔(dān)DBS治療及后期維護(hù)3、一側(cè)肢體抽動(dòng)較為嚴(yán)重4、伴有躁狂、幻覺(jué)等精神病癥5、患者和家屬能短期接受相關(guān)副作用適合電極植入術(shù)治療的參考因素為：1、年齡小于18歲的大齡少年兒童〔頭顱大小接近成人〕2、經(jīng)濟(jì)條件良好3、患者認(rèn)知和溝通能力正常4、能定期復(fù)診