腔鏡食管癌切除術(shù)的現(xiàn)狀

食管癌的微創(chuàng)切除術(shù)

MinimallyInvasiveEsophagectomy1整理課件提綱1.指導(dǎo)思想1)以分期為根底2)以功能保護為手段3)提高手術(shù)產(chǎn)出為目標(biāo)2.腔鏡食管癌切除術(shù)的現(xiàn)狀3.腔鏡食管癌切除術(shù)展望和思考2整理課件指導(dǎo)思想----以分期為根底準(zhǔn)確的分期，才有合理的治療。食管癌不同的分期，有不同的微創(chuàng)治療方法，熟練掌握其技巧并嚴格掌握其適應(yīng)證，才能真正表達“以病人為中心〞的現(xiàn)代人文關(guān)心之理念。3整理課件食管癌的微創(chuàng)治療

一、食管癌EMR/ESD〔T1a~1bN0〕二、食管撥脫術(shù)〔Ia/Ib---T1-2N0〕三、胸腔鏡食管癌切除術(shù)〔T1~3N0~2？〕四、食管支架置入術(shù)(局部IIIc/IV期)？4整理課件sm3日本食管疾病學(xué)會按癌灶的浸潤深度進一步把粘膜內(nèi)癌〔mm癌〕與粘膜下癌〔sm癌〕各細分為三個亞型。ep，上皮層；lpm，固有膜層；lmm，粘膜肌層；sm，粘膜下層。lpmm2eplmmsmm3lmmepsm1sm2m1粘膜內(nèi)癌與粘膜下癌的亞型5整理課件早期食管癌內(nèi)鏡治療〔T1aN0〕已具備良好的診治技術(shù)的根底1)放大電視內(nèi)鏡、色素內(nèi)鏡2)內(nèi)鏡超聲檢查(EUS)微型超聲探頭EUS引導(dǎo)下細針穿刺吸引活檢(FNAB〕3)多種治療技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用放療、EMR/APC/PTD可保全解剖及生理功能6整理課件7整理課件食管撥脫術(shù)〔Ia/Ib---T1-2N0〕一個體位〔截石位最優(yōu)〕創(chuàng)傷比VATS更小較適合低位頸段、胸腔入口、腹段食管肺功能較差者不開胸，不破壞胸廓,不能清掃淋巴結(jié)8整理課件

ABCDEF

A－自制食管支架B－WCEPC－國產(chǎn)鈦鎳合金支架

D－GaiturcoZ-stentE－UltraflexF－Wallstent食管支架置入術(shù)(局部IIIc/IV期)9整理課件10整理課件MIE的開展歷史1994McAnena

胸腔鏡游離食管1995Depaula

腹腔鏡制作管狀胃1998Lukitech

胸腔鏡聯(lián)合腹腔鏡食管癌根治術(shù)

McAnenaOJ,RogersJ,WilliamsNS.Rightthoracoscopicallyassistedoesophagectomyforcancer.BrJSurg1994;81:236-238DePaulaAL,HashibaK,FerreiraEA,etal.Laparoscopictranshiatal

esophagectomywithesophagogastroplasty.Surg

Laparosc

Endosc1995;5:1-5LuketichJD,NguyenNT,WeigelT,etal.Minimallyinvasiveapproachtoesophagectomy.JSLS1998;2:243-24711整理課件MIE的種類經(jīng)胸腔食管切除術(shù)〔TransthoracicEsophagectomy,TTE)胸腔鏡+常規(guī)開腹腹腔鏡+常規(guī)開胸全腔鏡〔頸部或右胸頂吻合〕經(jīng)膈裂孔食管切除術(shù)〔TranshiatalEsophagectomy,THE)腹腔鏡縱隔鏡+常規(guī)開腹縱隔鏡+腹腔鏡Hybridsurgery12整理課件OrvilNguyenetal.(California)AnnThoracSurg2008;86:989–9313整理課件適應(yīng)證與開放相似技術(shù)為根底學(xué)習(xí)曲線

14整理課件胸部體位左側(cè)臥位俯臥位ChinnusamyPalaniveluetal.(India)AmCollSurg2006;203:7–16中山大學(xué)腫瘤防治中心15整理課件腹部體位ChinnusamyPalaniveluetal.(India)AmCollSurg2006;203:7–16中山大學(xué)腫瘤防治中心16整理課件麻醉雙腔單腔+Forgantyballoon單腔+人工氣胸17整理課件步驟胸腹頸腹頸胸路徑食管床、胸骨后18整理課件質(zhì)量控制1.腫瘤完全切除的觀念長度/徑向淋巴結(jié)的范圍(解剖邊界)及個數(shù)2.無瘤觀念(標(biāo)本的取否?)3.外科技術(shù)4.良好的設(shè)備19整理課件切除食管及其食管床的軟組織No-tounch技術(shù)切除隔上食管周圍組織20整理課件3-fieldDissectionfield12Conventional2-field1.Extended2-field2.Superextended

(3-field)1221整理課件推薦≥6nodes:UICC食管癌分期6th版本〔2002〕推薦≥12nodes:AJCC食管癌分期7th版本〔2021〕推薦≥15nodes:BollschweilerE,etal.JSurgOncol.2006;94:355-363.推薦≥18nodes——GreensteinAJ,etal.Cancer.2021;112:1239-1246——RizkN,etal.JThoracCardiovascSurg.2006;132:1374-1381.推薦≥19nodes——BogoevskiD,etal.AnnSurg.2021;247:633-641.其他≥23nodesPeyreCG,etal.AnnSurg.2021;248:549-556.≥30nodesSchwarzRE,etal.JGastrointestSurg.2007;11:1384-1393≥40nodesAltorkiNK,etal.AnnSurg.2021;248:221-226.淋巴結(jié)切除個數(shù)與預(yù)后的相關(guān)研究22整理課件AnnSurgOncol(2021)17:1901–1911Hao-XianYang,Jian-HuaFu,etal23整理課件臨界點的界定

24整理課件長期生存率

25整理課件Esophagectomywith

Superextended2-fieldLND

Inf.thyroidealarteryRight.phrenicnerveRightrecurrentnerveEsTraMediastinallymphnodedissectionRt.bronchialarteryThoracicductLeftrecurrentnerveAoTraVagusnerveEsophagusLymphnodedissectionalongtherecurrentnerves26整理課件不同MIE的手術(shù)并發(fā)癥DeckerG,CoosemansW,DeLeynP,etal.Minimallyinvasiveesophagectomyforcancer.EurJCardiothoracSurg2021;35:13-20;discussion20-1127整理課件OR：0.58〔95%CI：0.35-0.98〕OR：0.52〔95%CI：0.32-0.84〕NagpalK,AhmedK,VatsA,etal.Isminimallyinvasivesurgerybeneficialinthemanagementofesophagealcancer?Ameta-analysis.SurgEndosc2021;24:1621-162928整理課件HybridSurgeryVSOpenSurgeryNagpalK,AhmedK,VatsA,etal.Isminimallyinvasivesurgerybeneficialinthemanagementofesophagealcancer?Ameta-analysis.Surg

Endosc2010;24:1621-162929整理課件MIE的淋巴結(jié)清掃NagpalK,AhmedK,VatsA,etal.Isminimallyinvasivesurgerybeneficialinthemanagementofesophagealcancer?Ameta-analysis.SurgEndosc2021;24:1621-1629VerhageRJ,HazebroekEJ,BooneJ,etal.Minimallyinvasivesurgerycomparedtoopenproceduresinesophagectomyforcancer:asystematicreviewoftheliterature.MinervaChir2021;64:135-14630整理課件UrsZingg,MD,etal.AnnThoracSurg2021;87:911–931整理課件生存率比較(MIEv.sOE)Jang-MingLeeetal.(Taiwan)WorldJSurg(2021)35:790–79732整理課件MIE對生存率有無影響？MIEOpenP=0.826ZinggU,McQuinnA,DiValentinoD,etal.Minimallyinvasiveversusopenesophagectomyforpatientswithesophagealcancer.AnnThoracSurg2021;87:911-919LeeJM,ChengJW,LinMT,etal.Isthereanybenefittoincorporatingalaparoscopicprocedureintominimallyinvasiveesophagectomy?Theimpactonperioperativeresultsinpatientswithesophagealcancer.WorldJSurg2021;35:790-79733整理課件MIE的評價MIE可平安替代開胸手術(shù)，其優(yōu)點：減少術(shù)后并發(fā)癥，特別是呼吸道并發(fā)癥縮短住院時間，失血量減少清掃范圍與開放手術(shù)相同不影響長期生存仍需前瞻性臨床對照研究34整理課件在中國提高療效?左右胸N0左右胸35整理課件左/右胸入路生存比較

?癌癥?2021，28〔12〕：1260－1264

Left(350)V.SRight(132)1-yearDFS69.5％（Left）72.6％（Right）

3-yearDFS44.3％（Left）57.0％（Right）

P=0.0391-yearOS78.9%（Left）82.6％（Right）

3-yearOS48.2％（Left）57.6％（Right）P＝0.080

DFSOS36整理課件showslong-termsurvivaldata(OS/DFS)forrightorleftsideapproach(74pairsT1-3N0M0,Case-math1:1),SYSUCCOSDFS37整理課件RightSideApproach(n=74)LeftSideApproach(n=74)P#No.ofresectedlymphnodes*19.5(13.5)12.5(7.9)<0.001**Operatingtime*324.4(120.2)181.9(46.0)<0.001**ICUstay(days)*3.9(2.6)3.0(2.0)0.024**Hospitalstay(days)*33.4(16.5)23.4(7.1)<0.001**Chesttubedrainageduringthefirst3daysafteroperation*1405.5(615.3)917.3(469.3)<0.001**Operativedeaths2(2.8)2(2.8)1.000OperativemorbidityAnastomoticleakage20(27.8)3(4.2)<0.001Chylothoraxrequiringreoperation1(1.4)0(0)1.000??Hoarseness6(8.3)0(0)0.037Pulmonarycomplications15(20.8)?12(16.7)?0.522Cardiovascularcomplications13(18.1)§11(15.3)?0.655Woundinfection3(4.2)1(1.4)0.612Complicationsofrightorleftsideapproach(74pairsT1-3N0M0,Case-math1:1,>65y),SYSUCC38整理課件功能保護(一)雙側(cè)喉返神經(jīng)的保護左喉返神經(jīng)右喉返神經(jīng)39整理課件功能保護(一)非骨骼化處理左喉返神經(jīng)左喉返神經(jīng)右支氣管動脈奇靜脈弓40整理課件功能保護(二)右主支氣管動脈奇靜脈/支氣管動脈的保護41整理課件功能保護(二)保留奇靜脈弓、右主支氣管動脈、肺從；胸導(dǎo)管42整理課件功能保護(三)選擇性隆突下淋巴結(jié)清掃???43整理課件☆結(jié)扎支氣管動脈☆熱刺激支氣管壁☆可能損傷肺叢☆可能損傷膜部☆增加術(shù)后肺部并發(fā)癥☆延長手術(shù)時間☆增加出血量☆增加術(shù)后胸液引流量清掃隆突下淋巴結(jié)清掃的危害44整理課件各種臨床病理因素與隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)的關(guān)系

臨床病理因素隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率（％）（轉(zhuǎn)移例數(shù)/總例數(shù)）P值腫瘤位置胸上段胸中段胸下段0%(0/43)13.2%（42/317）6.8%(9/132)P=0.001腫瘤浸潤深度

TisT1T2T3T40％（0/3）0％（0/29）6.5％（10/155）13.3％（39/298）28.6％（2/7）P=0.008腫瘤長度（cm）

<33～5>50％（0/52）7.6％（19/250）16.8％（32/190）P<0.00145整理課件生存曲線胸上段患者清掃組與未清掃組生存分析(48.8％vs45.0%，P=0.568)

46整理課件清掃與不清掃隆突下