乳腺癌綜合治療

乳腺癌的綜合治療1整理課件乳腺癌的綜合治療1、概況2、醫(yī)學(xué)界對(duì)乳腺癌的認(rèn)識(shí)3、當(dāng)前國際上乳腺癌的治療原那么4、外科手術(shù)在乳腺癌綜合治療中的作用5、放療在乳腺癌綜合治療中的作用6、化療在乳腺癌綜合治療中的作用7、內(nèi)分泌治療在乳腺癌綜合治療中的作用8、靶向治療在乳腺癌綜合治療中的作用2整理課件乳腺癌概況3整理課件乳腺癌是全世界婦女第一位惡性腫瘤，并且發(fā)病率每年約以2%的速度遞增，全世界每年約有120萬婦女發(fā)生乳腺癌，有50萬婦女死于乳腺癌。北美、北歐是乳腺癌的高發(fā)地區(qū)，每7-10個(gè)婦女中有一人在其一生中會(huì)患乳腺癌，其發(fā)病率約為亞、非、拉美地區(qū)的4倍。近年來新病例數(shù)以每年3%-4%

的速度遞增，超出全球1至2個(gè)百分點(diǎn)。在北京、上海等大城市，乳腺癌已經(jīng)成為婦女第一位惡性腫瘤。4整理課件乳腺癌的致病因素5整理課件1.激素因素：*月經(jīng)情況〔初潮年齡<13歲/>17歲：2.2倍絕經(jīng)年齡>55歲/<45：2倍〕*初次足月生產(chǎn)年齡〔<20歲/>30歲：1/3〕*哺乳情況*激素替代〔相對(duì)危險(xiǎn)因子1.02–1.35〕*避孕藥的使用？2.遺傳因素：*一級(jí)直系親屬乳腺癌史〔相對(duì)危險(xiǎn)性2–3〕*P53，BRCA1-2突變6整理課件3.乳腺良性疾病：上皮高度增生或不典型增生4.生活方式及飲食習(xí)慣:

*

移民到美國的日本婦女及出生于美國的第一代日本移民中乳腺癌的發(fā)病率與當(dāng)?shù)貗D女沒有區(qū)別

*肥胖：脂肪組織中的雌激素增加5.電離輻射：斗蓬野照射后7整理課件1997年UICCTNM分期8整理課件T0原發(fā)癌未觸及；Tis原位癌T1腫瘤最大徑≤2cmT2腫瘤最大徑>2cm，但≤5cmT3腫瘤最大徑>5cmT4腫瘤直接侵犯胸壁〔T4a〕、皮膚〔T4b〕、同時(shí)侵犯胸壁和皮膚〔T4c〕或炎性乳腺癌〔T4d〕N0無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但活動(dòng)N2同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，互相融合，或與其它組織粘連N3同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M0未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移M1有遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移〔包括鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移〕9整理課件乳腺癌的診斷10整理課件局部腫瘤診斷：①臨床體檢〔月經(jīng)來潮后第9–11天〕②乳腺X線攝影：可以早期發(fā)現(xiàn)1cm以下的腫瘤③乳腺超聲檢查：對(duì)乳腺癌診斷的準(zhǔn)確率在80%-85%④熱圖像檢查：準(zhǔn)確性不高。⑤組織學(xué)檢查：針吸或腫瘤活組織檢查遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移診斷：①臨床體檢②實(shí)驗(yàn)室檢查：血象、肝功能、CEA、CA15-3③對(duì)側(cè)乳腺X線攝影④胸部X線攝影⑤腹部B超檢查⑥全身骨骼ECT檢查。11整理課件醫(yī)學(xué)界對(duì)乳腺癌的認(rèn)識(shí)12整理課件Halsted：乳腺癌是局部或區(qū)域性疾病，其擴(kuò)散方式是機(jī)械的，即由局部病灶轉(zhuǎn)移到區(qū)域淋巴結(jié)然后再發(fā)生血行轉(zhuǎn)移，所以要將腫瘤、整個(gè)乳房、大小胸肌及腋窩淋巴結(jié)整塊切除13整理課件Fisher：乳腺癌一開始就是全身性疾病，局部處理方式不影響預(yù)后，對(duì)早期腫瘤可行腫瘤切除術(shù)保存乳房，術(shù)后放療、化療，其中放療只降低局部復(fù)發(fā)率，而化療可提高長期生存率14整理課件目前觀點(diǎn)：

乳腺癌在大多數(shù)患者先有淋巴轉(zhuǎn)移，以后再有血行轉(zhuǎn)移，血行轉(zhuǎn)移雖然很重要但并不發(fā)生在所有病人，手術(shù)方式不影響預(yù)后，但局部腫瘤控制率直接影響長期生存率。15整理課件影響乳腺癌愈后的因素16整理課件1.腫瘤大小2.腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量3.腫瘤組織學(xué)分級(jí)〔SBR〕4.患者年齡5.腫瘤組織激素受體〔ER、PR〕6.腫瘤細(xì)胞增殖特點(diǎn)：異倍染色體、S期比例高、Ki-67或PCNA表達(dá)7.EGFR、c-erbB2表達(dá)17整理課件當(dāng)前國際上乳腺癌的治療原那么18整理課件小體積非炎性單發(fā)腫瘤：腫瘤切除+腋窩淋巴結(jié)清掃 輔助放化療+/-三苯氧胺治療大體積非炎性腫瘤/多灶腫瘤：改進(jìn)根治術(shù)+輔助 放化療+/-三苯氧胺治療炎性腫瘤：化療改進(jìn)根治術(shù)輔助放化療 +/-三苯氧胺治療轉(zhuǎn)移性腫瘤：化療或內(nèi)分泌治療為主19整理課件外科手術(shù)在乳腺癌綜合治療中的作用T：切除原發(fā)腫瘤N：腋窩清掃診斷意義大于治療意義*隨機(jī)分組研究證明：改進(jìn)根治術(shù)與根治術(shù)比， 長期生存率相同。保乳綜合治療與根治 術(shù)比，長期生存率亦相同。手術(shù)方式不改 變預(yù)后。20整理課件放療在乳腺癌綜合治療中的作用21整理課件放療在乳腺癌保乳綜合治療中的作用*國際上6項(xiàng)隨機(jī)分組研究均顯示,保乳手術(shù)后放療不改變長期生存率，但可將局部復(fù)發(fā)率降低63%-89%輔助化療并不能顯著降低局部復(fù)發(fā)率*最新的NSABPB-21隨機(jī)分組研究發(fā)現(xiàn)，在腫瘤小于1cm、無腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的絕經(jīng)婦女，保乳術(shù)后單純?nèi)窖醢分委熃M的局部復(fù)發(fā)率是術(shù)后放療加三苯氧胺治療組的二倍以上因而術(shù)后放療在保乳綜合治療中是不可缺少的組成局部22整理課件1.兩個(gè)或以上原發(fā)腫瘤分布于不同象限，或廣泛的惡性顯微鈣化2.既往乳腺區(qū)域放療史，再次放療引起乳腺受量過高3.妊娠患者：但如有可能，可于妊娠6月后可先行保乳手術(shù)，生產(chǎn)后再行放療4.屢次局限性手術(shù)后切緣仍有腫瘤殘存的患者乳腺癌保乳綜合治療的絕對(duì)禁忌征23整理課件乳腺癌保乳綜合治療的相對(duì)禁忌征1.有膠原脈管病，對(duì)放療耐受性差的患者，如硬皮病和活動(dòng)性紅斑狼，但類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎那么不是禁忌征2.同一象限內(nèi)有多個(gè)較大腫瘤以及不確定的鈣化

3.腫瘤大小并非絕對(duì)禁忌征，但腫瘤相對(duì)于乳腺體積較大，保守手術(shù)后影響美觀效果是相對(duì)禁忌征4.大乳房或乳房下垂，影響放療擺位的重復(fù)性及劑量分布24整理課件1.

腋窩淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移2.腫瘤位置:表淺的乳暈區(qū)腫瘤可能需要切除乳頭及乳暈，但不影響療效，是否切除乳房需經(jīng)醫(yī)患雙方共同討論后決定3.乳腺癌家族史

4.血行轉(zhuǎn)移高?；颊?。此為輔助化療的適應(yīng)征，但不是保乳手術(shù)的禁忌征不應(yīng)成為拒絕保乳綜合治療的理由25整理課件影響保乳綜合治療后局部復(fù)發(fā)的因素26整理課件1.手術(shù)切緣情況：切緣距腫瘤近〔≤1mm〕對(duì)復(fù)發(fā)率的影響目前尚有爭(zhēng)論。美國放療聯(lián)合中心總結(jié)了8年臨床經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)：切緣距腫瘤近時(shí)復(fù)發(fā)率并沒有顯著升高；切緣陽性乳腺內(nèi)復(fù)發(fā)率為18%，但其中局限性切緣陽性〔切緣≤3個(gè)低倍纖維鏡視野中發(fā)現(xiàn)浸潤癌或原位癌〕的復(fù)發(fā)率為14%，而廣泛性切緣陽性的復(fù)發(fā)率那么為27%2.導(dǎo)管內(nèi)癌成分：此成分高局部復(fù)發(fā)率高，當(dāng)導(dǎo)管內(nèi)癌分布很廣泛時(shí)應(yīng)行全乳腺切除3.瘤床補(bǔ)加放療劑量：見后面幻燈片27整理課件4.輔助化療或內(nèi)分泌治療：國際上有三項(xiàng)隨機(jī)分組研究證實(shí)了保乳手術(shù)聯(lián)合放療與化療或三苯氧胺內(nèi)分泌治療對(duì)提高局部控制率的效果5.放療與化療的先后次序：6.年齡：小于45歲患者局部復(fù)發(fā)率高28整理課件乳腺癌改進(jìn)根治術(shù)后輔助放療的作用*術(shù)后不行輔助放療，局部復(fù)發(fā)率在無腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者僅為5%左右，而在腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者那么高達(dá)10%-30%。而且一旦局部復(fù)發(fā)，只有50%的患者能得到控制。29整理課件*最新發(fā)表的涉及6367例患者的18項(xiàng)隨機(jī)分組研究的薈萃分析亦說明：放療與改進(jìn)根治術(shù)及輔助化療配合不但可以降低任何形式的腫瘤復(fù)發(fā),而且還可改善有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的長期生存率改進(jìn)術(shù)后輔助放療不但能顯著提高局部控制率，而且還能提高高危患者的長期生存率，但應(yīng)注意控制心臟受量30整理課件乳腺癌綜合治療中腋窩的處理NSABPB-04研究：臨床腋窩淋巴結(jié)陰性患者被隨機(jī)地分成1.乳腺改進(jìn)根治術(shù)2.單純?nèi)橄偾谐g(shù),以后出現(xiàn)淋巴結(jié)后再行腋窩清掃術(shù)3.單純?nèi)橄偾谐g(shù)加術(shù)后淋巴引流區(qū)放療盡管在第一組中的40%患者發(fā)現(xiàn)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但三組間10年生存并無顯著差異31整理課件*在第Ⅰ、Ⅱ站腋窩淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移時(shí)出現(xiàn)第Ⅲ站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的時(shí)機(jī)極少，在保乳綜合治療中只清掃第Ⅰ、Ⅱ站淋巴結(jié)腋窩復(fù)發(fā)率小于3%，而且發(fā)生上肢淋巴水腫等并發(fā)癥的時(shí)機(jī)較腋窩淋巴結(jié)完全清掃術(shù)減少6倍，因而在臨床上多只對(duì)前兩站淋巴結(jié)進(jìn)行清掃一般認(rèn)為至少需要檢出6–10個(gè)淋巴結(jié)才能明確淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況*雖然腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率隨著腫瘤的增大而增加，但腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率在腫瘤直徑≤1cm時(shí)仍達(dá)12%-37%，而且在直徑≤0.5cm的腫瘤也并無大幅度下降32整理課件化療在乳腺癌綜合治療中的作用*術(shù)后輔助化療：目的在于消滅全身的微小轉(zhuǎn)移癌灶，降低遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移的發(fā)生，提高長期生存率*術(shù)前新輔助化療：目的在于縮小腫瘤體積為保乳手術(shù)創(chuàng)造時(shí)機(jī)，試驗(yàn)?zāi)[瘤對(duì)化療的敏感性，消滅全身的微小轉(zhuǎn)移癌灶。國際上三項(xiàng)前瞻性隨機(jī)分組研究均顯示，新輔助化療可顯著提高保乳率但不提高長期生存率33整理課件術(shù)后輔助化療的作用*美國國家乳腺腸道外科輔助治療研究方案(NSABP)B-13研究發(fā)現(xiàn)在無腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、ER陰性的保乳患者，輔助化療組8年同側(cè)乳腺復(fù)發(fā)率僅為2.6%，而不加化療那么達(dá)13.4%*>1cm直徑的乳腺癌術(shù)后一般均要接受化療34整理課件EarlyBreastCancerTrialists'CollaborativeGroup涉及30,000名患者的69項(xiàng)隨機(jī)分組臨床研究薈萃分析〔Lancet,352:930,1998〕：輔助化療在年輕、ER-的患者效果最明顯

輔助化療在乳腺癌綜合治療中的作用35整理課件*超過6月的化療并不顯著提高長期生存率36整理課件內(nèi)分泌治療在乳腺癌綜合治療中的作用通過抗雌激素作用抑制乳腺癌的增殖ER和PR均為陽性時(shí)，有效率可達(dá)70%；當(dāng)兩種受體中只有一個(gè)為陽性時(shí)，有效率約為50%；而當(dāng)ER和PR均為陰性時(shí)，有效率僅為10%左右。在轉(zhuǎn)移性乳腺癌〔M1期〕，內(nèi)分泌治療的中位有效持續(xù)時(shí)間為12–15個(gè)月。不同部位的轉(zhuǎn)移病灶對(duì)內(nèi)分泌治療的反響也不同，其中對(duì)軟組織〔對(duì)側(cè)乳腺，皮膚，淋巴結(jié)〕及骨轉(zhuǎn)移的療效較好37整理課件EarlyBreastCancerTrialists'CollaborativeGroup涉及37,000名患者的55項(xiàng)隨機(jī)分組臨床研究薈萃分析〔Lancet，352:930，1998〕：*療效與ER表達(dá)水平相關(guān)，ER-患者無效*40mg/d并不比20mg/d好*5年治療效果顯著好于2年或以下的效果輔助TAM在乳腺癌綜合治療中的作用38整理課件*

5年服用TAM：降低復(fù)發(fā)率47%/年，死亡率26%/年治療效果在年輕或老年患者相似治療效果加/無輔助化療相似

39整理課件長期服用TAM的副作用*子宮內(nèi)膜癌：十年間發(fā)病率1.6-4.0%*血栓性疾病發(fā)病率升高40整理課件*隨機(jī)分組臨床研究說明:5年TAM輔助治療可預(yù)防對(duì)側(cè)乳腺癌的發(fā)病率(降低47%/年)，而且與ER表達(dá)無關(guān)浸潤性乳腺癌患者發(fā)生遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移的機(jī)率遠(yuǎn)大于對(duì)側(cè)乳腺復(fù)發(fā)41整理課件乳腺癌綜合治療中的新進(jìn)展HER2嵌合型單