患者的病情觀察

患者的病情觀察內(nèi)科杜緒華1.

病情觀察主要內(nèi)容

一、病情觀察的目的二、病情觀察方法三、病情觀察內(nèi)容四、病情觀察對(duì)護(hù)士的要求五、培養(yǎng)觀察病情的技巧2.護(hù)士工作在臨床第一線，與患者的接觸最密切。觀察病情變化是護(hù)理工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容，是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，它貫穿于護(hù)理的全過程。3.病情觀察：即護(hù)理人員在工作中積極啟動(dòng)視、聽、嗅、觸等感覺器官及輔助工具來獲得有關(guān)病人及其情境的信息過程護(hù)士工作在臨床第一線，與患者的接觸最密切。觀察病情變化是護(hù)理工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容，是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，它貫穿于護(hù)理的全過程。4.病情觀察的目的（一）為提出護(hù)理診斷、制定護(hù)理計(jì)劃、實(shí)施護(hù)理措施提供依據(jù)（二）了解病勢(shì)，準(zhǔn)確判斷預(yù)后（三）及時(shí)發(fā)現(xiàn)危重證及并發(fā)癥，為搶救贏得時(shí)間（四）了解治療效果和反應(yīng)5.病情觀察的方法直接觀察法:利用感覺器官觀察病人的方法包括視診、聽診、觸診、叩診、嗅診護(hù)士用自己的眼睛看、耳朵聽、鼻子嗅、雙手觸摸來觀察患者的意識(shí)、行為、生理、病理變化等，這是觀察病情最基本的方法。間接觀察法

:醫(yī)生、家屬交流、交接班閱讀病歷、檢驗(yàn)報(bào)告借助儀器，如心電監(jiān)護(hù)儀、血糖檢測(cè)儀等。6.一、觀察方法---1

通過視、觸、叩、聽等感覺器官觀察。護(hù)士用自己的眼睛看、耳朵聽、鼻子嗅、雙手觸摸來觀察患者的意識(shí)、行為、生理、病理變化等，這是觀察病情最基本的方法。結(jié)合日常工作隨時(shí)觀察通過經(jīng)常巡視病房主動(dòng)觀察對(duì)重點(diǎn)觀察對(duì)象重點(diǎn)觀察7.一、觀察方法---2

通過醫(yī)療儀器設(shè)備等輔助工具觀察

如心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)生命體征血糖檢測(cè)儀檢驗(yàn)血糖等獲取臨床監(jiān)測(cè)指標(biāo)，提高觀察的效果。8.一、觀察方法---3

通過交接班、閱讀病歷、各種檢查報(bào)告、會(huì)診記錄單等觀察可獲取有關(guān)病情變化的信息。9.一、觀察方法---4

通過與患者及其家屬、朋友等溝通交流觀察可全面了解病情發(fā)生原因、經(jīng)過及心理變化等。10.聽診定義：用聽覺聽取身體各部位發(fā)出的聲音而判斷正常與否的一種方法

。方法：

用耳或聽診器內(nèi)容：語聲、呼吸聲、咳嗽、呃逆、噯氣、腸鳴、關(guān)節(jié)活動(dòng)間、骨擦音、呻吟、啼哭、呼（尖）叫等身體所能發(fā)出的任何聲音11.觸診定義：通過手的感覺進(jìn)行判斷的一種診法方法：淺部觸診法、深部觸診法內(nèi)容：體表溫濕度、彈性、光滑度、臟器外形、軟硬度、移動(dòng)度12.淺部觸診法深部觸診法13.叩診定義：用手指叩擊身體表面某部，使之震動(dòng)而產(chǎn)生音響，根據(jù)震動(dòng)和音響的特點(diǎn)來判斷被檢查部位的臟器狀態(tài)有無異常

方法：間接叩診法，直接叩診法。內(nèi)容：常用于對(duì)胸腹部做評(píng)估，如心界大小、腹水檢測(cè)等。14.嗅診定義：以嗅覺判斷發(fā)自病人的異常氣味與疾病的關(guān)系的方法方法：將病人散發(fā)的氣味扇向自己的鼻部，然后仔細(xì)判斷氣味的特點(diǎn)和性質(zhì)內(nèi)容：皮膚、粘膜、呼吸道、胃腸道、嘔吐物、排泄物、分泌物、膿液與血液等15.二、觀察內(nèi)容

生命體征意識(shí)狀態(tài)瞳孔一般情況治療后反應(yīng)的觀察心理反應(yīng)16.中醫(yī)護(hù)理觀察內(nèi)容（一）一般狀況

（二）主要癥狀與體征

（三）舌象與脈象

（四）各種排泄物

（五）藥物效果與反應(yīng)

（六）情志變化17.（一）生命體征的觀察

生命體征是機(jī)體內(nèi)在活動(dòng)的一種客觀反映，是衡量機(jī)體健康狀況的指標(biāo)。正常人的體溫、脈搏、呼吸、血壓在一定范圍內(nèi)相對(duì)穩(wěn)定當(dāng)病情危重時(shí)，體溫、脈搏、呼吸、血壓均可出現(xiàn)不同情況的變化。18.1.體溫

體溫，應(yīng)觀察溫度高低、熱型及其伴隨癥狀。若體溫低于35℃或突然升高達(dá)40℃以上提示病情嚴(yán)重。19.2.脈搏

脈搏，應(yīng)觀察頻率、節(jié)律和強(qiáng)弱。如脈搏少于60次/min或多于140次/min出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀，均說明病情有變化。20.3.呼吸

應(yīng)觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、呼吸的聲音以及有無呼吸困難、呼吸道梗阻等。呼吸嚴(yán)重抑制時(shí)，可出現(xiàn)點(diǎn)頭樣呼吸或潮式呼吸。成人呼吸頻率超過40次/min或少于8次/min，都是病情嚴(yán)重的征象。21.4.血壓

應(yīng)注意血壓變化的原因、不同部位血壓差異、脈壓等。對(duì)高血壓和休克患者的血壓觀察有特殊意義。若舒張壓持續(xù)高于95mmHg以上，或收縮壓持續(xù)低于90mmHg以下或血壓時(shí)高時(shí)低，均為異常的表現(xiàn)。22.（二）意識(shí)狀態(tài)的觀察意識(shí)是大腦功能活動(dòng)的綜合表現(xiàn)。正常人意識(shí)清楚，思維合理，情感正常，反應(yīng)敏捷，語言流暢，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的判斷力準(zhǔn)確。23.意識(shí)障礙

凡能影響大腦功能的疾病，均會(huì)引起不同程度的意識(shí)改變，這種狀態(tài)稱為意識(shí)障礙。意識(shí)障礙的患者表現(xiàn)為興奮不安、思維混亂、情感活動(dòng)異常、無意識(shí)動(dòng)作增加、語言表達(dá)能力減退或異常等。24.意識(shí)障礙的程度

嗜睡意識(shí)模糊昏睡昏迷淺昏迷深昏迷25.淺昏迷深昏迷意識(shí)大部分喪失，無自主運(yùn)動(dòng)完全喪失外界刺激對(duì)一般刺激均無反應(yīng)對(duì)強(qiáng)烈刺激可出現(xiàn)痛苦表情各種刺激均無反應(yīng)深淺反射各種反射均存在深淺反射均消失生命體征一般無明顯改變呼吸不規(guī)則，血壓可有下降，僅能維持呼吸與循環(huán)的最基本功能大小便可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留26.格拉斯哥昏迷分級(jí)（Glass-gowcomascale,GCS）計(jì)分法檢查。機(jī)體反應(yīng)水平分級(jí)

（ReactionLevelScale,RLS）分級(jí)法。意識(shí)狀態(tài)的觀察方法

（判斷昏迷程度）27.意識(shí)反應(yīng)機(jī)體處于喚醒狀態(tài)，至少表現(xiàn)有下列四項(xiàng)功能之一：言語反應(yīng)眼球的定向運(yùn)動(dòng)遵囑運(yùn)動(dòng)去除疼痛28.格拉斯哥昏迷評(píng)分

GlasgowComaScale,GCS首先由Glasgow大學(xué)Teasdale等于1974年定量評(píng)估腦外傷的程度。采取運(yùn)動(dòng)反應(yīng)、言語反應(yīng)和睜眼反應(yīng)分別反映了中樞神經(jīng)功能、綜合能力和腦干功能(見表)。29.格拉斯哥昏迷評(píng)分

GlasgowComaScale,GCS運(yùn)動(dòng)反應(yīng)Motorresponse,M言語反應(yīng)Verbalresponse,V睜眼反應(yīng)Eye-opening,E觀察項(xiàng)目評(píng)分觀察項(xiàng)目評(píng)分觀察項(xiàng)目評(píng)分遵囑運(yùn)動(dòng)6分定位疼痛5分躲避疼痛4分強(qiáng)痛刺激肢體屈曲3分強(qiáng)痛刺激肢體伸直2分強(qiáng)痛刺激無反應(yīng)1分切題5分不切題4分答非所問3分難辯之聲2分無反應(yīng)1分自動(dòng)睜眼4分

聞聲睜眼3分強(qiáng)痛刺激睜眼2分強(qiáng)痛刺激無反應(yīng)1分30.總分15分，最低3分。按得分多少，評(píng)定其意識(shí)障礙程度。13～14分為輕度障礙9～12分為中度障礙3～8分為重度障礙（多呈昏迷狀態(tài)）格拉斯哥昏迷評(píng)分

GlasgowComaScale,GCS31.機(jī)體反應(yīng)水平分級(jí)

ReactionLevelScale,RLS評(píng)分Ⅰ級(jí)：清醒Ⅱ級(jí)：嗜睡Ⅲ級(jí)：意識(shí)模糊Ⅳ級(jí)：疼痛定位Ⅴ級(jí)：疼痛躲避Ⅵ級(jí)：疼痛屈曲反應(yīng)Ⅶ級(jí)：疼痛外展反應(yīng)Ⅷ級(jí)：疼痛無反應(yīng)32.RLS評(píng)分的操作步驟

首先，喚醒病人！逐步增加刺激的強(qiáng)度：叫喊、搖動(dòng)、強(qiáng)痛刺激有意識(shí)反應(yīng)嗎？意識(shí)反應(yīng)：包括清醒、嗜睡、意識(shí)模糊（RLS1

3）昏迷：RLS4

8

有無33.清醒（RLS1級(jí)）神志清楚定向準(zhǔn)確（對(duì)于氣管插管/氣管切開的患者）沒有反應(yīng)的延遲34.嗜睡（RLS2級(jí)）患者處于倦睡狀態(tài)輕度刺激后表現(xiàn)有反應(yīng)的延遲35.意識(shí)模糊（RLS3級(jí)）患者被強(qiáng)刺激喚醒后，在回答下列三個(gè)問題中至少有一個(gè)錯(cuò)誤：你叫什么名字？你在什么地方？現(xiàn)在是哪一年？36.昏迷（RLS4-5）

對(duì)強(qiáng)痛刺激的運(yùn)動(dòng)反應(yīng)ＲＬＳ4定位疼痛ＲＬＳ５躲避疼痛37.昏迷（RLS6-8）

對(duì)強(qiáng)痛刺激的運(yùn)動(dòng)反應(yīng)ＲＬＳ６肢體的屈曲運(yùn)動(dòng)ＲＬＳ７肢體的背伸運(yùn)動(dòng)ＲＬＳ８強(qiáng)痛刺激無反應(yīng)38.（三）瞳孔的觀察

瞳孔變化是許多顱內(nèi)疾病、藥物中毒等病情變化的一個(gè)重要指征。瞳孔的大小與對(duì)稱性形狀對(duì)光反應(yīng)39.1.正常瞳孔

正常人瞳孔呈圓形邊緣整齊兩側(cè)對(duì)稱、相等對(duì)光反應(yīng)靈敏在自然光線下直徑約為2.5mm～4mm40.2.異常瞳孔的變化

雙側(cè)瞳孔散大雙側(cè)瞳孔縮小兩側(cè)瞳孔大小不等瞳孔對(duì)光反應(yīng)消失41.雙側(cè)瞳孔散大

瞳孔直徑>5mm，稱瞳孔散大顱內(nèi)壓增高、常見于顱腦損傷、顛茄類藥物中毒瀕死狀態(tài)。

42.雙側(cè)瞳孔縮小

瞳孔直徑<2mm，稱瞳孔縮小有機(jī)磷農(nóng)藥中毒常見于氯丙嗪中毒嗎啡等藥物中毒

43.兩側(cè)瞳孔大小不等

兩側(cè)瞳孔大小不等提示腦疝早期44.瞳孔對(duì)光反應(yīng)消失

瞳孔對(duì)光反應(yīng)消失常見于危重或深昏迷患者45.表情與面容皮膚與粘膜姿勢(shì)與體位飲食與營(yíng)養(yǎng)嘔吐物與排泄物（四）一般情況的觀察

46.1．表情與面容

疾病可使人的面容與表情發(fā)生變化。如面頰潮紅、面色蒼白、表情淡漠、雙目無神等。某些疾病發(fā)展到一定程度可出現(xiàn)特征性面容與表情。47.1．表情與面容

如大葉性肺炎呈急性病容惡性腫瘤晚期呈慢性病容大出血休克呈病危病容風(fēng)濕性心臟病呈二尖瓣病容破傷風(fēng)患者呈苦笑面容等48.急性病容粘液性水腫二尖瓣面容破傷風(fēng)病人的苦笑面容面具面容（帕金森氏?。┠I上腺腫瘤49.急性病容：表現(xiàn)為面色潮紅，興奮不安，鼻翼扇動(dòng)，呼吸急促，口唇瘡疹，表情痛苦，見于急性熱病，如大葉性肺炎、瘧疾等病人。50.慢性病容：表現(xiàn)為面色蒼白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡，見于慢性消耗性疾病，如惡性腫瘤晚期、慢性肝病、結(jié)核病等病人。51.病危面容：表現(xiàn)為面肌消瘦，面容枯槁，面色蒼白或鉛灰，表情淡漠，雙目無神，眼眶凹陷，鼻骨嵴聳，見于嚴(yán)重休克、大出血、脫水、急性腹膜炎等嚴(yán)重疾病的病人。52.二尖瓣面容：表現(xiàn)為面色晦暗，雙頰紫紅，口唇輕度發(fā)紺。見于風(fēng)濕性心臟病病人。53.2.皮膚與粘膜

注意：彈性

顏色

溫度

濕度

有無皮疹出血水腫54.3．姿勢(shì)與體位

疾病可影響患者的姿勢(shì)體位。如急性腹痛時(shí)，患者雙腿蜷曲，借以減輕疼痛；極度衰弱的患者因不能自行調(diào)換或變換肢體的位置呈被動(dòng)臥位。長(zhǎng)期臥床時(shí)，觀察有無肌肉萎縮、肌腱及韌帶退化、關(guān)節(jié)強(qiáng)直等。55.4．飲食與營(yíng)養(yǎng)

飲食對(duì)疾病的診斷、治療有重要意義。應(yīng)觀察患者飲食情況，如食量的多少、飲食習(xí)慣、有無特殊嗜好等；根據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉的發(fā)育情況綜合判斷患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。危重患者分解代謝增強(qiáng)，機(jī)體消耗大，應(yīng)觀察進(jìn)食、進(jìn)水量是否能滿足機(jī)體的需要。56.5．嘔吐物與排泄物

應(yīng)注意觀察患者嘔吐的時(shí)間、方式、嘔吐物的性狀、顏色、氣味、量、次數(shù)及伴隨癥狀等。觀察排泄物（糞、尿、汗液、痰液等）的性狀、量、顏色、氣味、次數(shù)以及有無尿潴留、便秘、大小便失禁等。57.嘔吐物的觀察1(1)時(shí)間：清晨—妊娠嘔吐；夜晚或凌晨—幽門梗阻。(2)方式：中樞性嘔吐—不伴隨惡心，嘔吐呈噴射狀，常見腦腫瘤、膈腦炎、腦膜炎等顱內(nèi)壓升高的病人；反射性嘔吐（消化道疾病所致）—與進(jìn)食有關(guān)，發(fā)生時(shí)間有規(guī)律性，嘔吐物中可發(fā)現(xiàn)致病菌，且嘔吐后可緩解不適感。

(3)性狀：幽門梗阻—宿食；高位小腸梗阻者—伴膽汁；霍亂，、副霍亂—米泔。(4)量：成人胃容量約為300ml，如嘔吐物超過胃容量，應(yīng)考慮有無幽門梗阻或常情況。58.嘔吐物的觀察2(5)顏色：鮮紅色—急性大出血時(shí)；咖啡色—陳舊性出血或出血相對(duì)緩慢；黃綠色—膽汁反流入胃；暗灰色—胃內(nèi)容物有腐敗性改變且滯留在胃內(nèi)時(shí)間較長(zhǎng)。(6)氣味：普通嘔吐物—酸味；胃內(nèi)出血者—堿味；含有大量膽汁—苦味；幽門梗阻—腐臭味；腸梗阻—糞臭味；有機(jī)磷農(nóng)藥中毒—大蒜味。(7)伴隨癥狀：伴腹痛、腹瀉—急性胃腸炎、食物中毒；噴射狀嘔吐伴劇烈頭痛—顱內(nèi)高壓；嘔吐伴眩暈及眼球震顫—前庭功能障礙。59.（五）治療后反應(yīng)的觀察

特殊治療后反應(yīng)用藥后反應(yīng)60.1.特殊治療后反應(yīng)胸腔穿刺——有無呼吸困難、面色蒼白、皮下氣腫等情況。肝穿刺——有無內(nèi)出血的現(xiàn)象，須密切觀察其脈搏及血壓的變化。乙狀結(jié)腸鏡檢查后——有無便血或脈搏細(xì)速等情況。61.1.特殊治療后反應(yīng)應(yīng)用引流管——觀察引流液的性質(zhì)、顏色、量、是否通暢、引流袋的位置。鎖骨下靜脈穿刺——有無胸悶和呼吸困難。吸氧——缺氧癥狀有無改善。62.吸痰——觀察患者的缺氧情況。輸血后——觀察有無輸血反應(yīng)。手術(shù)后——觀察血壓、傷口及出血等情況。1.特殊治療后反應(yīng)63.2.特殊藥物治療病人的觀察洋地黃類——有無頭疼、黃視、心率失常等中毒反應(yīng)。胰島素——注意觀察有無乏力、出汗、頭昏、脈速及神志不清等底血糖反應(yīng)。64.2.特殊藥物治療病人的觀察用利尿劑者——尿量，若尿量多，應(yīng)警惕病人體內(nèi)水及電解質(zhì)紊亂。易產(chǎn)生過敏反應(yīng)的藥物——有無過敏反應(yīng)。降溫藥物——體溫下降情況及有無虛脫等情況。65.（六）心理反應(yīng)的觀察

心理狀態(tài)的觀察包括病人的語言與非語言行為情感反應(yīng)，對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，價(jià)值觀、信念等。危重病人的情感反應(yīng)常見焦慮、恐懼與憂郁。66.病情觀察對(duì)護(hù)士的要求廣博扎實(shí)的理論知識(shí)豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)；高度的責(zé)任心；敏銳的觀察能力五勤：勤巡視、勤視察、勤詢問、勤思考、勤記錄67.護(hù)理過程與病情觀察護(hù)士面對(duì)各種各樣不同的患者，必須嚴(yán)密觀察患者才能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，贏得搶救時(shí)機(jī)，使患者轉(zhuǎn)危為安。從事護(hù)理工作多年，通過臨床實(shí)踐深深認(rèn)識(shí)到僅僅按醫(yī)囑定期去觀察患者的神志、瞳孔、生命體征、肢體活動(dòng)及有無心慌、胸悶、氣短等是不夠的。在為患者做各種護(hù)理的同時(shí)，如：晨晚間護(hù)理、生活護(hù)理、護(hù)理操作過程中、巡視液體過程中、與患者交談過程中，察覺患者病情的細(xì)小變化是及時(shí)掌握患者病情不容忽視的重要方面。68.晨晚間護(hù)理過程中，觀察病情

晨晚間護(hù)理是為了保護(hù)患者床單位的清潔、整齊、協(xié)助患者洗漱，使患者舒適。但不僅如此，晨晚間護(hù)理過程同時(shí)也是觀察患者病情變化的極好時(shí)機(jī)。如：一次為肝硬化患者進(jìn)行晚間護(hù)理時(shí)，發(fā)現(xiàn)1h前還很清醒的患者出現(xiàn)尿床，立即意識(shí)到患者病情出現(xiàn)變化，通過觀察，發(fā)現(xiàn)患者意識(shí)由清醒轉(zhuǎn)向煩躁，考慮有肝昏迷可能。及時(shí)通知醫(yī)生，為患者爭(zhēng)取了最及時(shí)的診治時(shí)間，使患者得到了有效的治療。69.

從生活護(hù)理過程中觀察病情在給患者進(jìn)行洗頭、喂飯、擦浴、口腔護(hù)理等過程中，也不要忽視患者異常表現(xiàn)。護(hù)士在協(xié)助患者保持自身清潔，衛(wèi)生的同時(shí)也是觀察患者身體及情緒變化的過程。如：給1例老年患者擦浴時(shí)，發(fā)現(xiàn)患者大腿處有一處發(fā)紅，但入院評(píng)估時(shí)無，詢問患者，原因不明。原來患者晚上有用熱水袋習(xí)慣，屬燙傷，但患者沒感覺到。這時(shí)候，我們就會(huì)及時(shí)指導(dǎo)患者謹(jǐn)慎、小心使用熱水袋，避免了后續(xù)隱患發(fā)生。另外，尤其是顱腦損傷的患者，更要通過生活護(hù)理密切觀察患者變化，如：1例患者，入院時(shí)神志清醒，瞳孔等大等圓，對(duì)光反射良好，生命體征無異常，第二天護(hù)士協(xié)助喂飯時(shí)，發(fā)現(xiàn)患者需多次呼喚才張口，需刺激才吞咽。發(fā)現(xiàn)這種情況，即加強(qiáng)觀察，后患者神志由嗜睡轉(zhuǎn)為昏迷，經(jīng)進(jìn)一步檢查為硬膜下血腫。這些都說明不放過每一細(xì)微觀察對(duì)早期診斷有重要意義。70.

3

從交接班過程中觀察病情

交接班過程是護(hù)士了解患者的重要時(shí)段，我院一直以來堅(jiān)持每個(gè)患者床頭交接班，不管患者病情輕重，都每個(gè)患者仔細(xì)交接。尤其是心內(nèi)科患者，每個(gè)患者交接時(shí)都必須摸脈搏。心臟病患者往往有出現(xiàn)猝死的可能，通過交接班能及時(shí)發(fā)現(xiàn)、了解患者是否穩(wěn)定、正常，避免了發(fā)生不必要的糾紛。71.三、培養(yǎng)護(hù)士觀察病情的技巧普遍觀察與重點(diǎn)觀察的有機(jī)結(jié)合指導(dǎo)護(hù)士要學(xué)會(huì)眼觀六路、耳聽八方重點(diǎn)時(shí)間重點(diǎn)觀察觀察后及時(shí)記錄72.勤記錄勤思考勤詢問勤觀察勤巡視五勤73.夜間觀察技巧

夜間病人處于睡眠狀態(tài)，受環(huán)境生物節(jié)律和生理、病理變化的影響，病情的表現(xiàn)方式與日間不同，存在潛在的病情驟然變化。特別是午夜至凌晨這段時(shí)間，迷走神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，呼吸中樞興奮性降低，腎上腺皮質(zhì)激素水平下降，機(jī)體各種應(yīng)激能力和防御能力降低。特別是一些老年病人、心臟病病人、危重病人容易出現(xiàn)心肌缺氧、心律失常、低氧血癥，甚至心力衰竭、呼吸衰竭等。74.夜間觀察技巧

老年病人夜間行動(dòng)不便，容易跌倒；糖尿病病人夜間可出現(xiàn)低血糖。另外，心力衰竭病人的夜尿，老年病人的腦血管意外等也常發(fā)生在夜間。夜間病情變化具有隱蔽性和應(yīng)急性的特點(diǎn)，夜間護(hù)理觀察與白天的不同之處在于病人處于睡眠抑制狀態(tài)，只能憑聽覺辨別病人的呼吸節(jié)律是否平穩(wěn)，有無痰鳴、哮喘、呻吟、異常鼾聲等，憑嗅覺辨別有無異常氣味，并通過觀察病人的睡眠姿勢(shì)、面部表情及整體情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，如肝硬化失代償期的病人，突然變得煩躁不安、脈率加快，往往是出血的先兆，常常會(huì)出現(xiàn)肝性腦病。75.夜間護(hù)理觀察的要點(diǎn)

1、注意病情惡化或好轉(zhuǎn)，并做出數(shù)量或性質(zhì)的對(duì)比2、注意有無新的病情變化，并判斷其嚴(yán)重程度3、捕捉發(fā)病的先兆，多數(shù)病人在死亡或病情惡化前有先兆。

表現(xiàn)在病人的主訴，如夜間突然胸悶、氣促、咳嗽、神志改變、陣發(fā)性呼吸困難。4、對(duì)重點(diǎn)病人因時(shí)制宜夜間護(hù)士值班時(shí)應(yīng)把新入院病人、暫時(shí)診斷不明的病人、危重病人、心血管疾患及術(shù)后病人作為重點(diǎn)觀察對(duì)象。5、對(duì)失眠的觀察

失眠是病人夜間最多的主訴，病人入睡或持續(xù)睡眠困難往往由疾病疼痛、焦慮、抑郁或睡眠環(huán)境改變所引起。76.二、夜間護(hù)理觀察的技巧

1、提高警覺性

在夜深人靜的特定環(huán)境中觀察病情，不僅需用視覺器官去觀察，更應(yīng)重視聽覺、嗅覺的觀察，護(hù)理人員無論在哪里、干什么，都要提高警覺性，這是提高夜間護(hù)理觀察效果的重要手段。2、仔細(xì)推敲，提高判斷和處理能力

是做好夜間護(hù)理觀察的關(guān)鍵，護(hù)士應(yīng)具備廣泛的醫(yī)學(xué)知識(shí)和訓(xùn)練有素的觀察能力，熟練掌握心電監(jiān)護(hù)及搶救技術(shù)，全面掌握病人的病情，并把觀察中通過視、聽、嗅覺獲取的信息資料加以綜合分析，估計(jì)疾病的性質(zhì)，為診斷、治療、護(hù)理及預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生提供依據(jù)。77.夜間護(hù)理觀察的技巧3、聽聲音

夜間病人發(fā)出的聲音大致可分為3類，即自然聲音、異常聲音和病態(tài)聲音。