快速性心律失常的急診處理

快速性心律失常的急診處理心臟傳導系統(tǒng)示意圖2023/12/113典型心電圖心電圖是由一系列相同的組波構(gòu)成，包括P波、P-R段、

QRS波群、ST段、T波和U波。2023/12/114心電圖各波段的測量2023/12/115正常心電圖的形成P波：反映左、右心房去極化過程中的電位和時間變化。P-R段：反映興奮通過房室交界區(qū)電位和時間變化，因其傳導緩慢，電位變化微弱，表現(xiàn)為等電位線。QRS波群：反映左、右心室去極化過程中的電位和時間變化。S-T段：代表心室早期復極的電位和時間變化。T波：反映心室晚期復極過程中的電位和時間改變。U波：一般認為是心肌傳導纖維的復極所造成，也有人認為是心室的后電位。心律失常發(fā)生機制沖動形成的異常：沖動傳導的異常：折返是快速心律失常最常見的發(fā)生機制房室結(jié)折返性心動過速機制竇律房性早搏心動過速2023/12/118竇性心動過速(1)

竇性心律,心率>100bpm；(R-R間期或P-P間期)<0.60sec；

(2)

P-R和Q-T間期減小；(3)

S-T段輕度壓低，T波低平。2023/12/119陣發(fā)性室上性心動過速心電圖診斷HR150－250bpm，節(jié)律規(guī)則QRS形態(tài)大多正常P波逆行性，常在QRS之內(nèi)或終末部2023/12/1110房性心動過速

ECG診斷：心房率150-200bpm，P波形態(tài)與竇性不同；常合并房室阻滯。2023/12/1111房撲心電圖診斷規(guī)律的F波，F(xiàn)波之間有等電位線，頻率250-350bpm心室率可規(guī)則或不規(guī)則QRS波形大多正常，也可差傳2023/12/1112房顫心電圖診斷：P波消失，代之以f波，頻率350-600bpm；心室率不規(guī)則；QRS形態(tài)正常，也可差傳。2023/12/1113室性心動過速心電圖診斷：3個或3個以上的室早連續(xù)出現(xiàn)QRS寬大畸形>0.12S，ST-T與主波方向相反HR100－250bpm房室分離心室奪獲和室性融合波2023/12/1114尖端扭轉(zhuǎn)型室速心電圖診斷：QRS波群振幅與波峰周期性改變，HR200-250bpm，常見QT延長，U波。2023/12/1115室撲室顫室撲：QRS波群成正弦波圖形，頻率150-300bpm。室顫：振幅波形極不規(guī)則，無法識別QRS，ST-T。流行病學約2%的急診病人主訴有心動過速其中窄QRS心動過速占90%以上（AF45%，PSVT35%，AFL8%）寬QRS心動過速約占10%，其中超過半數(shù)以上為VT所有急診心律失常病人除非在非常危險情況下，均應完成12導聯(lián)心電圖和長條記錄建立靜脈通道完成基本實驗室檢查：電解質(zhì)、酶學、腎功能和血常規(guī)快速性心律失常處理程序快速性心律失常

的急診處理原則和程序?qū)Σ∏榈脑u價：病人血流動力學是否穩(wěn)定，有無嚴重的癥狀和體征，是否由心律失常所致若病人血流動力學情況不穩(wěn)定：不穩(wěn)定的證據(jù)：快速心率是癥狀和體征的原因，一般心率超過150次/分。不要過份強調(diào)心律失常的診斷，應立即準備電轉(zhuǎn)復快速性心律失常

的急診處理原則和程序若病人情況穩(wěn)定：一般有以下四種情況房顫/房撲窄QRS心動過速穩(wěn)定的寬QRS心動過速室性心動過速（單形或多形）應根據(jù)病史，常規(guī)心電圖，食管心電圖進行鑒別診斷快速性心律失常

的急診處理原則和程序房顫/房撲評價：病人臨床是否穩(wěn)定，心功能是否受損，有無WPW，持續(xù)是否＞48小時治療：控制室率-洋地黃,β-阻滯劑,鈣通道阻滯劑轉(zhuǎn)復-電復律,胺碘酮

抗凝-華法林,阿司匹林快速性心律失常

的急診處理原則和程序窄QRS心動過速：盡量明確診斷：病史,臨床表現(xiàn),12導心電圖可能的類型：包括異位性房速，多源性房速，室上速按室上性心律失常治療:刺激迷走神經(jīng)，腺苷,異搏定,心律平,直流電復律,食道心房起搏快速性心律失常

的急診處理原則和程序血流動力學穩(wěn)定的寬QRS心動過速：首先需要明確診斷：病史、12導聯(lián)心電圖、食管心電圖若肯定為室上速并差傳，按室上速處理.肯定為室速，按室速處理在無法明確診斷時可考慮電轉(zhuǎn)復，或經(jīng)驗性使用利多卡因、胺碘酮，有心功能損害時除電轉(zhuǎn)復外，只能使用胺碘酮不應使用索他洛爾、心律平（僅可用于室上速）穩(wěn)定的單形或多形室速處理程序快速性心律失常

的急診處理原則和程序血流動力學穩(wěn)定的單形室速：可首先進行藥物治療靜脈應用索他洛爾、胺碘酮和β-阻滯劑利多卡因終止室速相對療效不好有心功能不好的病人首先考慮胺碘酮可以使用電轉(zhuǎn)復快速性心律失常

的急診處理原則和程序多形性室速：一般血流動力學不穩(wěn)定，可轉(zhuǎn)變?yōu)槭翌澭鲃恿W不穩(wěn)定者應按室顫處理血流動力學穩(wěn)定者應鑒別有無QT延長伴QT延長的扭轉(zhuǎn)性室速停止使用可致QT延長的藥物糾正電解質(zhì)紊亂靜脈注射鎂劑（未確定類）臨時起搏（未確定類）異丙腎上腺素（未確定類）利多卡因（未確定類）快速性心律失常

的急診處理原則和程序多形性室速：不伴QT延長的多形性室速病因治療缺血者可使用β-阻滯劑，利多卡因其他情況可用胺碘酮、利多卡因、索它洛爾、β-阻滯劑急診治療的目標治療的目標

終止發(fā)作預防發(fā)作終止發(fā)作要用積極的終止發(fā)作來換取預防發(fā)作的機會，不能讓發(fā)作時間延長造成血流動力學的惡化終止發(fā)作可以用藥物，但更有效的方法是用電轉(zhuǎn)復關(guān)于終止發(fā)作

根據(jù)目前國際心肺復蘇指南，凡血流動力學不穩(wěn)定的心律失常一律應該使用電復律，無效者可用藥物改善電治療的效果血流動力學穩(wěn)定者可考慮先使用藥物:如胺碘酮、利多卡因和鎂劑如果試用一種藥物無效，盡快使用電復律反復試用多種藥物有以下缺點：藥物的治療作用并不一定協(xié)同不良作用可能協(xié)同，尤其是對心功能和傳導系統(tǒng)的抑制室速持續(xù)時間延長造成血流動力學的惡化關(guān)于終止發(fā)作關(guān)于反復電轉(zhuǎn)復是否可造成心肌損害盡管心肌酶高，但肌鈣蛋白一般并不升高現(xiàn)在的觀點認為，所謂心肌酶的升高，實際是胸大肌等骨骼肌的損傷如果是室率不太快的單形室速頻繁發(fā)作（特別是經(jīng)過抗心律失常藥治療室率減慢的室速），也可放置心室臨時起搏電極，在發(fā)作時行頻率遞增刺激終止急診治療的目標預防發(fā)作

在急性期預防發(fā)作主要靠藥物。急診應用的抗心律失常藥，有終止發(fā)作的作用，同時也可以起預防作用藥物發(fā)揮預防作用有時需要一定的時間，尤其是胺碘酮，可能需要幾小時甚至幾天的時間。在這個過程中，必須采取一切可能的方法終止發(fā)作，等待預防作用的出現(xiàn)在這一過程中，要注意病因的治療，注意糾正誘發(fā)因素，盡可能糾正內(nèi)環(huán)境紊亂目前對各類抗心律失常藥物的評價

I類藥：有致心律失常和負性肌力作用，對病態(tài)心肌、重癥心功能障礙和缺血心肌特別敏感，可能增加心臟病患者的死亡率，因此對心梗后或嚴重心衰病人不宜使用,但在無明顯器質(zhì)心臟病的患者中，仍可選用此類藥β受體阻滯劑：可降低心梗后和心衰病人的猝死率，因此常作為此類病人的起始治療Ⅲ類藥：胺碘酮和索他洛爾可用于伴有器質(zhì)性心臟病的復雜室性心律失常，胺碘酮可降低總死亡率，特別適于有心功能不全者，索他洛爾的長期療效還有待證實。胺碘酮與β受體阻滯劑合用對于降低室性心律失常的死亡率可能有協(xié)同作用鈣通道阻滯劑：主要用于室上性心律失常和部分特發(fā)性室速的治療急診藥物的選擇

利多卡因

傳統(tǒng)以利多卡因為首選醫(yī)生十分熟悉應用方法比較簡單近年來對利多卡因的療效提出了質(zhì)疑認為在終止心動過速方面療效相對不好而短期大量應用出現(xiàn)副作用的可能性很大目前的國際心肺復蘇指南中，利多卡因仍然是可以選擇的藥物，只是它的地位有所下降急診藥物的選擇

胺碘酮胺碘酮能夠有效地控制惡性心律失常的發(fā)作胺碘酮減少心律失常死亡和總死亡率可以減少心衰病人的死亡率靜脈胺碘酮可用于急診室性心律失常的治療，特別是伴有心肌缺血和心功能不全者急診藥物的選擇

胺碘酮電生理作用多因素作用III類藥物：鉀通道阻滯，延長動作電位時程鈉通道阻滯(輕度)鈣通道阻滯(輕度)非競爭性抑制a、b腎上腺素能受體延長動作電位時程：主要延長2相(平臺期)急診藥物的選擇

胺碘酮藥理作用（1）抗心律失常作用減慢竇性心律延長心肌動作電位時程和有效不應期減慢心房、房室結(jié)和房室旁路的傳導急診藥物的選擇

胺碘酮藥理作用（2）抗心肌缺血作用降低外周阻力并且減慢心率，從而降低心肌耗氧量直接作用于冠脈血管平滑肌，增加冠脈流量口服負性肌力作用輕或無降低主動脈壓和外周阻力，從而維持心輸出量急診藥物的選擇

胺碘酮心電圖改變PR間期延長QT間期延長，目前認為可延長至0.50-0.55sQRS波通常不增寬可出現(xiàn)獨特的分裂雙峰T波胺碘酮藥代動力學口服靜脈

達峰時間(Tmax)2.5-5小時15-30分鐘

半衰期(T1/2)20-100天最短可在數(shù)小時之內(nèi)

生物利用度50%

蛋白結(jié)合率67%-98%67%-98%

組織分布肺、肝、腎、心、脂肪等肺、肝、腎、心、脂肪等

組織蓄積脂肪脂肪

代謝/代謝產(chǎn)物肝臟/去乙基乙胺

碘呋酮鹽酸鹽肝臟/去乙基乙胺

碘呋酮鹽酸鹽

排泄膽汁，糞便，腎排泄極少膽汁，糞便，腎排泄極少特點：負荷期和半衰期長并且因人而異急診藥物的選擇

胺碘酮應用適應癥主要是用于反復發(fā)作的持續(xù)室速/室顫胺碘酮終止持續(xù)室速發(fā)作的效果,文獻報告結(jié)果不一，總的來說不太好主要療效體現(xiàn)在增強電復律的效果和預防發(fā)作上電除顫無效的情況下使用胺碘酮增強除顫的效果（300mg，一次靜注）口服明確有效但因維持量過小而復發(fā)者，靜注胺碘酮可用于急性再負荷

急診藥物的選擇

胺碘酮應用適應癥胺碘酮不宜用于沒有器質(zhì)性心臟病的室早，短陣室速。特發(fā)性室速一般也不宜首選胺碘酮不論那種心律失常，如果有心功能不全，胺碘酮可以作為首選的藥物治療急診藥物的選擇

胺碘酮應用禁忌癥病竇綜合癥未安置起搏器者高度房室傳導障礙未安置起搏器者甲狀腺功能障礙已知碘過敏與可致尖端扭轉(zhuǎn)型室速的藥物合用妊娠，除非特殊情況哺乳急診藥物的選擇

胺碘酮靜脈胺碘酮的用法靜脈胺碘酮一定要采取負荷量加維持量的方法靜脈負荷量3～5mg/kg，稀釋后10分鐘內(nèi)靜注。如果需要，15～30分鐘后或以后需要時可重復1.5～3mg/kg靜脈維持量應在負荷量之后立即開始，開始劑量1.0～1.5mg/分。以后根據(jù)病情減量。具體要根據(jù)病情決定靜脈維持最好不超過4～5天。但少數(shù)頑固室速病例可能需要更長的時間在治療過程中出現(xiàn)已控制的室速又復發(fā)的情況，可以再給一劑負荷量后將維持量增加急診藥物的選擇

胺碘酮靜脈胺碘酮的劑量文獻報告靜脈胺碘酮的劑量不一，一般認為每日總量1200mg是比較合適的劑量只要病情需要，在嚴密觀察下可以使用大劑量靜脈胺碘酮,最大劑量不超過2000mg急診藥物的選擇

胺碘酮副作用靜脈

局部：靜脈炎 全身反應：臉紅、多汗、惡心、血壓下降輕、中度的心動過緩一過性轉(zhuǎn)氨酶升高心律失常加劇急診藥物的選擇

胺碘酮心律失常復發(fā)后的再負荷胺碘酮在減量或口服維持治療期間，可能因為劑量過小而造成室速復發(fā)因為胺碘酮藥代動力學的特點，單純改變維持量是不能奏效的，應該進行再負荷室速的復發(fā)一般需要靜脈再負