糖尿病患者的抗栓治療

糖尿病患者的抗栓治療

2007年全球糖尿病發(fā)病率2007年全球有2.46億糖尿病患者預(yù)計2025年將有3.80億糖尿病患者MorrishNJ,etal.Diabetologia.2001;44[suppl2]:S14-S2175%的糖尿病患者最終死于心血管疾病2型糖尿病患者心腦血管疾病死亡率心腦血管疾病其他0%20%40%60%80%100%倫敦瑞典華沙柏林薩格勒布香港東京哈瓦那俄克拉荷馬亞利桑那血栓性疾病—糖尿病患者的頭號殺手預(yù)防血栓性疾病、降低死亡率

--糖尿病患者最重要的治療目標(biāo)“無血栓，無事件”

--阿司匹林阻斷血小板聚集阿司匹林阻斷血栓形成糖尿病患者血小板更易聚集糖尿病血小板TXA2合成內(nèi)皮損傷部位

PGI2合成血管對腎上腺素敏感性血小板聚集1989年，美國內(nèi)科醫(yī)師健康研究1998年，高血壓最佳治療研究2005年，女性健康研究1992年，糖尿病視網(wǎng)膜病變早期治療研究循證數(shù)載堅實之據(jù)1983年，Lewis研究1977年，美國TIA研究1985年，加拿大多中心臨床試驗1987年，歐洲卒中預(yù)防研究1988年，第二次國際梗死生存研究英國醫(yī)師研究1997年，國際卒中研究,中國急性期卒中研究1970’s1980’s1990’s2000’s200多項臨床研究奠定阿司匹林基石地位2007年，CLIPS研究，護士健康研究正在進行的研究SCILENCE，ASPREE，ASCENDJPPP,ARRIVE,AAAT,POPADADJ-PAD,WARFASAJ-PAD研究：基于亞洲糖尿病人群

一級預(yù)防心血管事件的新證據(jù)2008年11月8日新奧爾良，美國心臟協(xié)會（AHA）2008年會首次公布同期發(fā)表與JAMA雜志EfficacyofLow-DoseAspirinTherapyforthePrimaryPreventionofAtheroscleroticEventsinType2DiabeticPatients:TheJapanesePrimaryPreventionofAtherosclerosisWithAspirinforDiabetes(JPAD)TrialHisaoOgawa,MD,PhD*DepartmentofCardiovascularMedicineGraduateSchoolofMedicalSciencesKumamotoUniversity

Kumamoto,Japan*OnbehalfofallJPADInvestigatorsClinicalTidentifierNCT00110448

J-PAD設(shè)計概述設(shè)計:前瞻，隨機，開放，對照，終點盲法(PROBE)Patientsrandomizedtolow-doseaspiringroup(81or100mg/day)ornonaspiringroupConductedat163institutionsinJapanfromDecember2002toMay2005withfollow-uptoApril2008入選標(biāo)準(zhǔn):30－85歲的2型糖尿病患者排除標(biāo)準(zhǔn):Coronary,cerebrovascular,orotherarterioscleroticdisease,atrialfibrillation,historyofsevere

gastricorduodenalulcer,anduseofantiplateletorantithromboticmedicationJ-PAD終點主要終點:任何動脈粥樣硬化事件，包括猝死，冠脈、腦血管或主動脈源性死亡，非致死性心梗，不穩(wěn)定心絞痛，新發(fā)的運動后心絞痛，非致死性腦梗死或腦出血，TIA，非致死性主動脈或外周動脈疾病次要終點:主要終點的任一事件，主要終點和全因死亡安全性：消化道事件和所有出血（顱內(nèi)出血除外）試驗流程篩查2567例

1262例隨機阿司匹林組1277例隨機安慰劑組2539例隨機分組9使用阿司匹林或其他抗血小板藥物6使用阿司匹林3例使用其他抗血小板藥物1139例始終使用阿司匹林123中途停藥1181完成隨訪96失防1165完成隨訪97失防1262例納入療效及安全性分析1277例納入療效及安全性分析28Excluded6Withdrewconsent10Historyofatheroscleroticdisease10Aged>85years1Nodiabetes1Receivingwarfarin基線資料CharacteristicAspirinGroup(n=1262)NonaspirinGroup(n=1277)Age(y)*65±1064±10Male,n(%)706(56)681(53)Currentsmoker,n(%)289(23)248(19)Bodymassindex(kg/m2)*24±424±4Hypertension,n(%)742(59)731(57)Dyslipidemia,n(%)680(54)665(52)Durationofdiabetes(y),median(IQR)7.3(2.8-12.3)6.7(3.0-12.5)Systolicbloodpressure(mmHg)*136±15134±15Diastolicbloodpressure(mmHg)*77±976±9*Mean±SD.012345Years安慰劑組阿司匹林組Log-RankTest,P=0.16HR(95%CI):0.80(0.58–1.10)%086241277122011651117813135NonaspirinGroup(n)1262121011591095806140AspirinGroup(n)主要終點:動脈粥樣硬化事件阿司匹林組事件降低20％，但未達顯著性差異1277122011651117813135安慰劑組

(n)1262121011591095806140阿司匹林組

(n)亞組分析：阿司匹林顯著降低

致死性心腦血管事件012345YearsLog-RankTest,P=0.0037HR(95%CI):0.10(0.01–0.79)

%Non-AspirinGroupAspirinGroup00.20.40.60.81.064461258255339673安慰劑組

(n)71968365661945277阿司匹林組

(n)主要終點事件

－65歲以上人群獲益更加顯著012345YearsLog-RankTest,P=0.047HR(95%CI):0.68(0.46-0.99)

NonaspirinGroupAspirinGroup%0241086阿司匹林在亞洲人群

安全性良好出血性卒中和嚴(yán)重消化道出血：阿司匹林組（10例）和安慰劑組（7例）無顯著性差異阿司匹林組4例嚴(yán)重消化道出血需要輸血阿司匹林組6例顱內(nèi)出血（1例死亡）

，安慰劑組

7例顱內(nèi)出血（4例死亡）結(jié)論JPADwasthelargestprimarypreventiontrialofaspirinintype2diabetesAlthoughtheeffectoflow-doseaspirinwasnotstatisticallysignificantfortheprimaryendpoint,asignificanteffectwasdemonstratedonfatalcoronaryandfatalcerebrovascularevents.Thetrialalsosuggeststhatlow-doseaspirinmightreducetotaleventsinolderpatients.JPADsupportsthesafetyofusing

low-doseaspirininAsiadiabeticsforprimarypreventionJ-PAD給我們的提示阿司匹林顯著降低2型糖尿病患者致死性心腦血管事件小劑量阿司匹林對亞洲糖尿病人群安全性良好100mg/d對亞洲糖尿病一級預(yù)防心血管疾病是合適劑量阿司匹林證據(jù)回顧

二級預(yù)防287項隨機對照研究的薈萃分析135,000例—抗血小板治療與安慰劑比較*77,000例—不同抗血小板治療方案的比較

觀察終點：各種心腦血管事件*2/3試驗為阿司匹林

BMJ2002;324:71–86ATC薈萃分析結(jié)論AntithromboticTrialists’Collaboration.BMJ2002;324:71-86阿司匹林使嚴(yán)重血管事件風(fēng)險下降約1/4阿司匹林使非致死性心肌梗死風(fēng)險下降約1/3阿司匹林使非致死性卒中風(fēng)險下降約1/4阿司匹林使血管性死亡風(fēng)險下降約1/62008指南推薦2008年ADA指南：

對于具有心腦血管疾病病史的糖尿病患者，應(yīng)用阿司匹林75-162mg/d二級預(yù)防心血管疾?。ˋ）2008年中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會指南：

具有心血管疾病病史的糖尿病患者應(yīng)用阿司匹林75-162mg/日作為二級預(yù)防措施。護士健康研究內(nèi)科醫(yī)師健康研究英國男性醫(yī)師試驗女性健康研究1988197819892005v醫(yī)務(wù)人員參與的阿司匹林一級預(yù)防研究阿司匹林不增加糖尿病患者眼部出血

ChewEY;

ArchivesofOphthalmology,1995.113玻璃體/視網(wǎng)膜前出血發(fā)生率%0201030403032P=0.48安慰劑阿司匹林3711例糖尿病性視網(wǎng)膜、玻璃體病變患者阿司匹林325mgbidvs安慰劑，隨訪5年以上

2008ADA指南一級預(yù)防推薦1型及2型糖尿病伴以下任一高危因素者，應(yīng)用阿司匹林75–162mg/d一級預(yù)防(A)

△吸煙△高血壓（130/80mmHg）△微量或明顯蛋白尿△年齡＞40歲 △肥胖

△血脂異常

△冠心病家族史對1型糖尿病使用阿司匹林一級預(yù)防CVD的推薦由2007年的C級證據(jù)提高到A級考慮到絕大部分糖尿病患者均存在心血管危險因素，如無禁忌癥，30歲以上糖尿病患者絕大部分應(yīng)考慮使用阿司匹林

30－40歲糖尿病患者合并任一危險因素推薦使用阿司匹林ADA指南一級預(yù)防含義40歲以上糖尿病患者推薦使用阿司匹林2008ADA指南心亮點對伴有視網(wǎng)膜病變的糖尿病患者，指南新增加推薦：阿司匹林不會增加視網(wǎng)膜出血的危險，視網(wǎng)膜病變不是阿司匹林治療的禁忌癥（A）何時選用其他抗血小板藥物？糖尿病患者如有下列不適于應(yīng)用阿司匹林的因素，且為心血管疾病高危患者，可考慮其他抗血小板藥物替代治療（E）△阿司匹林過敏△出血傾向△近期胃腸道出血△活動性肝病△抗凝治療者在阿司匹林基礎(chǔ)上加用其他抗血小板藥物，如氯吡格雷，僅限于嚴(yán)重和進展性冠心病患者（C）中國新指南-單獨的章節(jié)心血管風(fēng)險增加的糖尿病患者，包括年齡超過40歲或合并以下任何一項危險因素者，應(yīng)用阿司匹林75-162mg/天作為一級預(yù)防措施：

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