醫(yī)院等級評審工作檢查情況匯報

檢查狀況匯報醫(yī)院等級評審工作醫(yī)院評審的意義和核心醫(yī)院評審的意義和核心醫(yī)院評審的意義評審不是目的，而是一種手段。意義在于促進專業(yè)技術(shù)進展，建立科學(xué)、完善的醫(yī)療質(zhì)量體系，不斷提高效勞水平，實現(xiàn)醫(yī)院的可持續(xù)進展醫(yī)院評審的核心醫(yī)院評審作為衡量醫(yī)療質(zhì)量的一個抓手或窗口，其核心是內(nèi)涵建設(shè)，醫(yī)療質(zhì)量治理與持續(xù)改進是重中之重，醫(yī)療質(zhì)量是全部醫(yī)療工作的核心和根本，是醫(yī)院評審的關(guān)鍵環(huán)節(jié)評審工作理解評審工作理解章節(jié)條款核心條款（★）第一章堅持醫(yī)院公益性631334第二章醫(yī)院服務(wù)833385第三章患者安全1025264第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進2716337927第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進530532第六章醫(yī)院管理11601076合計67342636482、吃透新標(biāo)準(zhǔn)第一章至第六章各章節(jié)的條款分布評審工作理解核心條款：指最根本、最常用、最易做到、必需做好，且假設(shè)未到達合格以上要求，勢必影響醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn)條款，帶有★標(biāo)志第一章至第六章評審結(jié)果項目類別第一章至第六章基本標(biāo)準(zhǔn)其中，48項核心條款C級B級A級C級B級A級甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥l0%評審工作理解ABCD優(yōu)秀良好合格不合格有持續(xù)改進，成效良好有監(jiān)管有結(jié)果有機制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行PDCAPDCPD僅P或全無標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果評審工作理解評審工作理解檢查分組與條款安排檢查分組綜合管理組醫(yī)療藥事組護理院感組公共條款如手衛(wèi)生、消防、職業(yè)暴露、醫(yī)療垃圾等，都涉及到第1~6章共67節(jié)342條636款標(biāo)準(zhǔn)，平均分配每組完成近220個條款。評審工作理解書面評價《醫(yī)院評審申請書》《醫(yī)院自評報告書》《行政核查報告書》現(xiàn)場評價PDCA的實踐與檢驗程序化標(biāo)準(zhǔn)化管理堅持質(zhì)量持續(xù)改進醫(yī)療信息統(tǒng)計評價病案首頁數(shù)據(jù)全部樣本分析質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)（HQMS）社會評價患者滿意度測評職工滿意度測評按照暫行辦法開展四個維度評價力求評價結(jié)果真實客觀符合實際評審工作理解現(xiàn)場評判原則1、先全部符合C、再考慮B、全符合B在考慮A2、自評A的條款必查3、涉及核心條款必查4、涉及安全條款必查5、依據(jù)病案首頁報告；找出聚焦點。如圍手術(shù)期死亡率死亡、擇期手術(shù)死亡率、并發(fā)癥、重返手術(shù)室、當(dāng)天再入院等；推斷是個案還是系統(tǒng)問題？評審工作理解6、以案例或大事為線索的現(xiàn)場個案追蹤與系統(tǒng)追蹤。7、全面關(guān)注：人員、操作、制度、流程、材料、藥品、設(shè)備、環(huán)境。8、問題客觀存在；能否找準(zhǔn)是關(guān)鍵。9、留意收集典型案例。10、定性定量相結(jié)合全面分析，力爭結(jié)論公正客觀說服力強?，F(xiàn)場評判原則評審工作理解舉例：選擇外科病區(qū)的病種評審目的：1、通過對外科病區(qū)住院過程中所涉及醫(yī)療活動及相關(guān)效勞支持系統(tǒng)檢查。2、全面落實為患者供給連貫的醫(yī)療效勞，確保患者醫(yī)療質(zhì)量及安全，提高患者滿足度。評審工作理解評審主標(biāo)準(zhǔn)第四章第五節(jié)“住院診療治理與持續(xù)改進”第四章第六節(jié)“手術(shù)治療治理與持續(xù)改進”第四章第七節(jié)“麻醉治理與持續(xù)改進”第五章第三節(jié)“臨床護理質(zhì)量治理與改進”第五章第四節(jié)“護理安全治理”第五章第五節(jié)“特殊護理單元質(zhì)量治理與監(jiān)測”評審工作理解檢查步驟1、選擇手術(shù)病區(qū)，詢問病區(qū)床位數(shù)、各級醫(yī)師名單及排班表，查看人力資源配備狀況和資質(zhì)。2、病區(qū)中選擇1~2名患者進展追蹤。檢查該患者的病歷，評價醫(yī)師對患者病情評估及再評估是否準(zhǔn)時、完整、正確。3、依據(jù)患者病歷，查三級醫(yī)師查房質(zhì)量，各級醫(yī)師資質(zhì)。同時通過資料批閱、詢問或考核，檢查醫(yī)師的培訓(xùn)、三基考核、根本技能把握狀況及崗位職責(zé)知曉狀況。

檢查步驟4、通過醫(yī)師訪談并比照患者病歷，評估治療打算是否適宜，檢查、用藥是否合理，會診治理是否標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)囑標(biāo)準(zhǔn)性及口頭醫(yī)囑執(zhí)行狀況。如有危機值，處置狀況等。5、通過觀看、訪談及現(xiàn)場模擬，檢查患者安全目標(biāo)落實狀況。如身份核對〔腕帶使用〕、三查七對、手術(shù)安全核查、手術(shù)部位標(biāo)示、手衛(wèi)生執(zhí)行、搶救設(shè)備完好率、緊急替代制度知曉及落實狀況、特殊藥品“五?！敝卫砺鋵崰顩r等，并現(xiàn)場調(diào)查患者參與度。6、通過患者訪談，了解患者對病情的知曉狀況，如對診療方案選擇，院方供給的用藥、植入物等費用的告知、患者的權(quán)利與權(quán)益的愛護等，以及對出院后康復(fù)訓(xùn)練和隨訪知曉狀況。檢查步驟7、查看手術(shù)記錄，核實主刀醫(yī)師手術(shù)權(quán)限，進而檢查科室手術(shù)醫(yī)師資格和力量評價與再授權(quán)機制是否完善。8、通過檢查資料或訪談了解“非打算再次手術(shù)”制度知曉狀況。9、通過病史檢查麻醉前訪視、評估及告知是否標(biāo)準(zhǔn)。10、現(xiàn)場檢查手術(shù)室及復(fù)蘇室人員、手術(shù)臺數(shù)、床位數(shù)、設(shè)備等配置。院或轉(zhuǎn)科的緣由及當(dāng)前病情。11.現(xiàn)場檢查麻醉藥品及高危藥品治理狀況。檢查步驟12.檢查術(shù)后鎮(zhèn)痛治療操作規(guī)程與程序，鎮(zhèn)痛治療器材與藥品是否合格。13.有針對性地訪談科主任關(guān)于科室質(zhì)量的治理理念和舉措，如科室每季度質(zhì)量講評內(nèi)容，包括病史書寫質(zhì)量評價、手術(shù)質(zhì)量評價、抗菌藥物使用治理、院感掌握、醫(yī)療安全治理、疑難危重病例爭論、績效分析、費用掌握、縮短住院天數(shù)的具體措施、單病種和臨床路徑的開展?fàn)顩r及相應(yīng)的質(zhì)量改進措施。14科室年度打算和總結(jié)，是否與醫(yī)院總體目標(biāo)全都。包括醫(yī)療業(yè)務(wù)開展、適宜技術(shù)拓展、科研工程立項、教學(xué)打算、醫(yī)師連續(xù)教育及培訓(xùn)、醫(yī)師操作力量授權(quán)與再授權(quán)治理、績效治理等。關(guān)于南院檢查原則的說明分院檢查原則哪些分院今年該查對于同一個法人、嚴密一體化的分院，今年一起查對于雖然是一個分院區(qū)、但較獨立運行的分院〔如有的分院區(qū)是二級醫(yī)院收費標(biāo)準(zhǔn)〕，今年先不查，但排名時應(yīng)注明是醫(yī)院本部分院檢查人員隊長指定小組長，綜合治理、醫(yī)療藥事、護理院感各派一人組成分院小組對分院進展評價信息來源于國家評審員培訓(xùn)會議關(guān)于南院檢查原則的說明分院檢查的重點分院的醫(yī)療、護理、藥事、院感、后勤、信息、財物以及不良大事均應(yīng)與主院區(qū)表現(xiàn)出“全都性”評審員的評價重點應(yīng)關(guān)注分院與主院區(qū)是否表達了“質(zhì)量、安全、效勞的“全都性”，治理的“一體化”，效率的“關(guān)聯(lián)性”檢查覺察存在問題評審存在問題重要科室場地狹小、布局流程不合理：如ICU〔核心條款〕、新生兒、血液凈化中心、病理科等——原有核心制度不健全，且無系統(tǒng)執(zhí)行缺少或無主管部門監(jiān)管：到達B需要有主管部門的監(jiān)管、分析、反響運行病歷存在嚴峻缺陷時間緊迫，缺少持續(xù)改進的案例?！渤掷m(xù)改進至少保持6個月以上〕……運行病歷缺陷知情同意書欠完善管床/手術(shù)醫(yī)師未準(zhǔn)時簽名手術(shù)、輸血、耗材同意書等，多數(shù)手術(shù)醫(yī)師未簽，個別管床醫(yī)師同樣未簽，僅有患者/家屬簽名同意書內(nèi)容填寫不全僅有患者簽名，而眉欄及相應(yīng)內(nèi)容〔輸血前檢查結(jié)果、化療方案、耗材內(nèi)容〕空項未授權(quán)而無患者本人簽名麻醉、手術(shù)同意書，無明確緣由，無授權(quán)書，僅有患者家屬簽名而不患者本人簽名運行病歷缺陷病歷書寫欠標(biāo)準(zhǔn)〔入院病歷、首次病程記錄〕入院診斷籠統(tǒng)/片面入院診斷僅有“XX查因”無可能診斷術(shù)后返院化療病人僅診斷“XX腫瘤”(應(yīng)為:XX腫瘤術(shù)后維持化療，第X次化療)遺漏根底疾病診斷〔如，原發(fā)性高血壓，2型糖尿病，等〕鑒別診斷單一/缺失普遍鑒別要點過于簡潔；局部僅寫“需與XX疾病鑒別”個別“XX查因”仍“診斷明確，無需鑒別”局部科室入院病歷、首記未準(zhǔn)時打印患者入院超過一周仍未打印入院病歷、首記運行病歷缺陷病歷書寫欠標(biāo)準(zhǔn)〔病程記錄，小結(jié)、爭論等〕未準(zhǔn)時書寫、打?。。?！——普遍存在病程未準(zhǔn)時書寫或打印，手術(shù)記錄、術(shù)前小結(jié)等均未準(zhǔn)時打印，〔自然〕無簽名；小局部科室患者住院超過1月，僅有入院記錄/轉(zhuǎn)入記錄而無其后任何病程〔電子病歷內(nèi)也未書寫〕個別科室同一病歷消失數(shù)個不同的病歷記錄書寫者，幾乎每日一換，且記錄內(nèi)容無連貫性絕大多數(shù)科室無術(shù)前爭論記錄——此項為新增要求，要求各手術(shù)科室自即日起增加運行病歷缺陷病歷書寫欠標(biāo)準(zhǔn)〔病程記錄，小結(jié)、爭論等〕書寫不認真，不能真實反映患者診療狀況；補記、“回憶錄”現(xiàn)象明顯病記書寫過于簡潔，內(nèi)容不合格；或與醫(yī)囑內(nèi)容無法對應(yīng)；狀況列舉如下——X患者近10日先后多個教授查房記錄意見完全一樣〔文字根本全都〕X病歷消失科主任賬號書寫另一教授查房，意見為“患者病情平穩(wěn)，加用抗感染治療”等內(nèi)容X病歷8月28日病記內(nèi)消失8月30日檢查結(jié)果患者已化療完畢，無任何有關(guān)化療方案制定、執(zhí)行、反響等內(nèi)容記錄；……等等運行病歷缺陷病歷書寫欠標(biāo)準(zhǔn)〔病程記錄，小結(jié)、爭論等〕病程記錄書寫要求包括內(nèi)容有：抗菌藥物使用/停頓記錄——尤其是更改抗生素方案及限制級用藥，需注明藥物使用方法及制定方案醫(yī)師姓名、職稱高危藥品使用記錄〔氯化鉀注射液、濃氯化鈉注射液〕更改治療方案——需注明更改的緣由、指征，更改決策人姓名、職稱，改動后用藥具體方案等會診醫(yī)師的會診意見及執(zhí)行狀況、結(jié)果如有報告臨床危急值，應(yīng)記錄相應(yīng)指標(biāo)、處理方案及處理后復(fù)查結(jié)果等輸血記錄——應(yīng)有輸血前后評價以及輸血記錄，具體格式請登陸電子病歷系統(tǒng)模板查看；其中：輸血前評價與輸血記錄可以合并書寫，輸血后評價可以和輸血其次日病程記錄合并書寫，但相應(yīng)內(nèi)容必需全部涵蓋。運行病歷缺陷其他醫(yī)療文書缺陷〔醫(yī)囑單、核查表等〕醫(yī)囑爭論生、實習(xí)醫(yī)師單獨簽醫(yī)囑，無上級簽名打印醫(yī)囑后書寫在其上涂改〔日期、時間、用藥量等〕手術(shù)安全核查表、手術(shù)風(fēng)險評估表未在術(shù)前準(zhǔn)時填寫、簽名，常為術(shù)中、術(shù)后補院內(nèi)會診不準(zhǔn)時〔局部達72小時〕個別會診醫(yī)師未記錄會診時間體溫單未準(zhǔn)時打印院感護理方面評審存在問題——院感問題序號具體問題14個科室均未將醫(yī)院感染、傳染病必備制度打印學(xué)習(xí)，資料夾是舊資料內(nèi)容24個科室的小毛巾與床位數(shù)相差較多，無法做到一床一巾使用3部分清潔工未掌握正確洗手方法及職業(yè)暴露后處理流程4部分科室含氯消毒記錄本及紫外線燈使用缺項、記錄不全5監(jiān)測紫外線燈數(shù)與使用登記數(shù)不相符6部分醫(yī)生辦公室洗手池：沒有張貼洗手示意圖7抽查工作人員手衛(wèi)生掌握情況，部分人員掌握，大部分工作人員經(jīng)過指導(dǎo)后基本掌握正確洗手方法8個別醫(yī)生換藥后治療車下層無備銳器箱，產(chǎn)生的損傷性廢物處理未能一步到位9抽問醫(yī)生護士“多重耐藥菌、醫(yī)院感染暴發(fā)、職業(yè)暴露處理”相關(guān)知識，大部分醫(yī)護人員回答不全；職業(yè)暴露處理掌握稍好序號具體問題1相關(guān)護理記錄本缺項，如日期漏寫，交接班無簽名等2病區(qū)護士執(zhí)業(yè)證復(fù)印件欠齊全3物品未分類放置，如針劑與測量指尖血糖物品混放、無菌與非無菌混放4病區(qū)配置化療藥品沒有備防護眼罩5個別病區(qū)急救車內(nèi)有清單以外物品，無手電6護士匯報病史欠完整，條理性差7護士對崗位職責(zé)和工作重點欠熟悉8護士對簡易呼吸囊的使用方法欠熟練，回答問題欠自信9派藥護士20分鐘派完30個病人的藥，派藥后洗手欠規(guī)范10護長回答“接到多重耐藥菌感染病人電話如何處置”問題欠全面及條理護理方面后勤科室缺乏評審存在問題——序號項目具體問題（一）消防方面1、病房廁所沒有報警鈴2、病區(qū)沒有消防逃生路線牌3、基本所有防火門都安裝鎖或不能正常閉合4、病區(qū)消防逃生指示牌破損5、病區(qū)消防通道存放雜物，供應(yīng)室消防通道嚴重堵塞6、缺少清晰的走火指示標(biāo)志，缺少消防逃生指示燈7、ICU把走火通道改建成房間，存在嚴重安全隱患8、飯?zhí)煤笞呋鹜ǖ郎湘i（二）總務(wù)方面1、病區(qū)廁所漏水、缺防滑墊，水箱蓋破損2、大部分病區(qū)廁所缺少輸液掛3、部分樓梯衛(wèi)生狀況不佳4、飯?zhí)枚逊e雜物后勤科室問題應(yīng)急預(yù)案演練評審存在問題——臨床應(yīng)急預(yù)案演練問題急診綠色通道演練覺察問題考察內(nèi)容考察?？茣\到達時間結(jié)

果備注1、接收多發(fā)傷患者后聯(lián)系會診普外科10分鐘合格但多次撥打值班電話后才接通神經(jīng)外科3分鐘合格泌尿外科16分鐘不合格胸外科22分鐘不合格骨外科41分鐘嚴重超時住院總手機關(guān)機，首個會診醫(yī)師不具備資質(zhì)口腔科25分鐘不合格會診醫(yī)師為進修醫(yī)師耳鼻喉科6分鐘不合格先為研究生后為住院總本人眼科9分鐘合格2、接收急性冠脈綜合癥患者后聯(lián)系會診內(nèi)科17分鐘不合格電梯擁堵3、接收急性卒中患者后聯(lián)系會診神經(jīng)內(nèi)科5分鐘合格臨床合理用血評審存在問題——臨床合理用血問題2023其次季度合理用血狀況檢查結(jié)果非手術(shù)科室手術(shù)科室合理60%（12/20）5%（1/20）部分合理20%（4/20）40%（8/20）不合理20%（4/20）55%（11/10）臨床合理用血問題非手術(shù)科室存在問題1、凝血功能正常時補充血漿2、病程記錄中缺少輸血療效評估的記錄3、輸血同意書填寫漏項太多4、未做輸血前傳染病檢查，存在潛在醫(yī)患糾紛的風(fēng)險，部分科室輸血前只檢查乙肝而無丙肝的檢查5、輸血前核對護士簽名用圓珠筆；護理記錄無輸血過程觀察手術(shù)科室存在問題1、紅細胞與血漿與搭配使用；患者多無血漿適應(yīng)癥2、輸血漿前無凝血象檢查，病程記錄中無傷口滲血情況及輸血療效評估的描述3、手術(shù)記錄、麻醉記錄與護士記錄用血結(jié)果不一致，術(shù)中護士用血記錄只有開始及結(jié)束時間，無輸血過程觀察記錄4、本次檢查發(fā)現(xiàn)非手術(shù)科室多用自制《輸血知情同意書》，內(nèi)容不全，填寫漏項較多下一步工作安排為更好地完成各項預(yù)備工作，迎接預(yù)評，特殊提出：科主任作為科室評審責(zé)任人，要全面擔(dān)負各項任務(wù)。聯(lián)絡(luò)員自9月16日起脫產(chǎn)，幫助科主任完成此次預(yù)評相關(guān)的各項預(yù)備工作。臨床科室預(yù)備工作科室資料的完善核心制度的落實運行病歷、登記本、知情同意書的檢查科室人員緊急替代制度〔按人事科醫(yī)院人員緊急替代程序與方案制訂〕應(yīng)知應(yīng)會、應(yīng)急預(yù)案的培訓(xùn)及考核三甲辦要求的其他任務(wù)幫助科主任完成哪些任務(wù)？臨床科室預(yù)備工作臨床科室預(yù)備工作完善支撐材料工作制度、崗位職責(zé)、診療標(biāo)準(zhǔn)、操作標(biāo)準(zhǔn)和流程等資料各類醫(yī)療文書醫(yī)療質(zhì)量安全治理與持續(xù)改進工作記錄醫(yī)務(wù)、質(zhì)控、輸血、藥學(xué)等相關(guān)職能部門要求預(yù)備的資料核心制度的落實嚴格把關(guān)病歷質(zhì)量病歷檢查重點是：1.衛(wèi)生部《病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)》落實狀況2.醫(yī)院核心制度落實狀況，重點：a制度落實的時限性；b病歷形成的標(biāo)準(zhǔn)性；c病歷內(nèi)容的完整性3.對應(yīng)用適宜性臨床診療技術(shù)和合理用藥的檢查4.危機值報告處理的記錄5.嚴格按標(biāo)準(zhǔn)使用抗菌藥物、激素類藥物和血液制劑，并按標(biāo)準(zhǔn)記錄于病歷中臨床科室預(yù)備工作培訓(xùn)1、崗位職責(zé)2、診療標(biāo)準(zhǔn)、操作流程3、醫(yī)療核心制度4、應(yīng)知應(yīng)會內(nèi)容5、應(yīng)急預(yù)案流程臨床科室預(yù)備工作臨床科室預(yù)備工作臨床隨訪以醫(yī)院“出院指導(dǎo)與隨訪工作制度”為指導(dǎo)，依據(jù)各科室實際病種狀況，設(shè)立本科室隨訪資料；請各科聯(lián)絡(luò)員統(tǒng)計本科室近3年開展并保有資料的隨訪狀況，于9月25日前上報三甲辦〔隨訪病種以及開展時間〕。臨床科室預(yù)備工作臨床隨訪——參考外院形式科室質(zhì)量與安全治理小組職責(zé)將臨床路徑與單病種質(zhì)量治理工作納入標(biāo)準(zhǔn)臨床診療行為。對自己本科室的臨床路徑與單病種質(zhì)量治理實時監(jiān)測，并滿足“三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細則”第七章有關(guān)監(jiān)測指標(biāo)要求。專人負責(zé)上報單病種質(zhì)量信息，有單病種過程質(zhì)量等質(zhì)控指標(biāo)。對住院時間超過30天的患者，科室要有評價分析記錄。科室質(zhì)量與安全治理小組職責(zé)醫(yī)院層面統(tǒng)一監(jiān)管，各科室應(yīng)協(xié)作完成的內(nèi)容——1、醫(yī)院對科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，包括：住院重點疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周與一個月內(nèi)再住院、非預(yù)期手術(shù)例數(shù)等；患者安全類指標(biāo)；單病種質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)；合理用藥監(jiān)測指標(biāo)；醫(yī)院感染掌握質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)。2、定期分析質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢，衡量本科室的醫(yī)療效勞力量與質(zhì)量水平?？剖屹|(zhì)量與安全治理小組職責(zé)醫(yī)院層面統(tǒng)一監(jiān)管，各科室應(yīng)協(xié)作完成的內(nèi)容——手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)〔核心條款【C】〕手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，建立手術(shù)質(zhì)量治理的數(shù)據(jù)庫。住院重點手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非打算重返再次手術(shù)例數(shù)手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)手術(shù)后感染例數(shù)〔按“手術(shù)風(fēng)險評估表”的要求分類〕圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用單病種過程〔核心〕質(zhì)量治理的病種定期分析本科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢，衡量本科室的手術(shù)治療力量與質(zhì)量水平。醫(yī)院感染防控核心學(xué)問培訓(xùn)多重耐藥菌2手衛(wèi)生31醫(yī)院感染暴發(fā)4職業(yè)暴露處理報告流程醫(yī)院感染爆發(fā)定義一、院感爆發(fā)：指在醫(yī)療機構(gòu)或其科室的患者中，短時間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象二、疑似醫(yī)院感染爆發(fā)：指在醫(yī)療機構(gòu)或其科室的患者中，短時間內(nèi)消失3例以上臨床癥候群相像、疑心有共同感染源的感染病例；或者3例以上疑心共同感染途徑的感染病例現(xiàn)象。醫(yī)院感染爆發(fā)報告一、報告院感辦短時間內(nèi)消失2例及2例以上同種類型醫(yī)院感染病例二、報告上級衛(wèi)生行政部門〔1〕于12h內(nèi)：3例以上爆發(fā)或5例以上疑似爆發(fā)；〔2〕于2h內(nèi)：確認10例以上爆發(fā)發(fā)生特殊病原體或新發(fā)病原體的醫(yī)院感染可能造成重大公共影響或嚴峻后果的什么是多重耐藥菌？多重耐藥菌〔Multidrug-ResistantOrganism，MDRO〕，主要是指對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細菌。三類是指β-內(nèi)酰胺類、喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、氨基糖苷類、林可霉素類等等這些大類中的三類，而不是每一類中的三種，如只有對一代頭孢、二代頭孢、青霉素都耐藥就不算MDRO，由于只能算對β-內(nèi)酰胺類耐藥。常見多重耐藥菌G+球菌耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（ＭＲＳＡ）耐萬古霉素腸球菌（ＶＲＥ）G-桿菌產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細菌（大腸、肺克）耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細菌耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌多重耐藥／泛耐藥銅綠假單胞菌多重耐藥結(jié)核分枝桿菌等重點監(jiān)測對象衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與掌握技術(shù)指南〔試行〕》的通知〔〕一、加強多重耐藥菌醫(yī)院感染治理〔一〕重視多重耐藥