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抗幽門螺桿菌感染用藥1整理課件抗Hp中國專家共識中國專家共識〔中華醫(yī)學會消化病分會Hp學組〕1999年海南會議提出了?我國對Hp假設(shè)干問題的共識意見-海南共識?;2003年安徽桐城會議提出?第二次全國Hp感染處理共識意見-桐城共識?;2007年廬山會議提出?第三屆全國Hp感染處理共識意見-廬山共識?;2021年4月26日在江西井岡山提出?第四次全國幽門螺桿菌感染處理共識報告?,2021年10月發(fā)布在?中華內(nèi)科雜志?。2整理課件一.幽門螺桿菌鏟除治療適應(yīng)證2021專家指南強烈推薦以下兩種情況鏟除Hp1.消化性潰瘍:是鏟除Hp最重要的適應(yīng)證,鏟除Hp可促進潰瘍愈合,顯著降低潰瘍復發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率。鏟除Hp使絕大多數(shù)消化性潰瘍不再是一種慢性、復發(fā)性疾病,而是可徹底治愈。2.胃MALT淋巴瘤:是一種少見的胃惡性腫瘤,約80%以上Hp陽性,早期〔病變局限于粘膜層或粘膜下層〕的胃MALT淋巴瘤鏟除Hp后可獲得完全應(yīng)答,但病灶深度超過勁膜下層者療效降低。鏟除Hp已成為Hp陽性早期胃MALT淋巴瘤的一線治療。3整理課件
2021專家指南推薦鏟除Hp:3.Hp陽性慢性胃炎伴消化不良4.慢性胃炎伴胃粘膜萎縮或糜爛5.早期胃腫瘤已行內(nèi)鏡下切除或手術(shù)胃次全切除6.需長期服用質(zhì)子泵抑制劑者(PPI)7.胃癌家族史8.方案長期服用非甾體類抗炎藥〔NSAID〕〔包括低劑量阿司匹林〕9.Hp感染與不明原因的缺鐵性貧血相關(guān),鏟除Hp可增加血紅蛋白水平,鏟除Hp可使50%以上特發(fā)性血小板減少性紫癜患者血小板數(shù)上升。10.個人要求治療:情況和獲益各異,治療前應(yīng)經(jīng)過醫(yī)生嚴格評估。年齡<45歲且無報警病癥者,支持鏟除Hp,但年齡>45歲或有報警病癥者需先行內(nèi)鏡檢查。在治療前需向受治者解釋清楚這一處理策略潛在的風險,包括漏檢上消化道癌、掩蓋病情和藥物不良反響等4整理課件三、幽門螺桿菌鏟除治療1、標準三聯(lián)療法PPI+克拉霉素+阿莫西林PPI+克拉霉索+甲硝唑鏟除率已低于或遠低于80%。5整理課件2、國際上新推薦的鏟除方案①序貫療法:〔前5天PPI+阿莫西林,后5天PPI+克拉霉素+甲硝唑,共10d〕序貫療法與標準三聯(lián)療法相比在我國多中心隨機對照研究中并未顯示優(yōu)勢。②伴同療法:〔同時服用PPI+克拉霉素+阿莫西林+甲硝唑〕伴同療法缺乏我國的資料,鉍劑四聯(lián)療法的療效可以與伴同療法媲美,而后者需同時服用3種抗菌藥物,不僅有可能增加抗菌藥物不良反響,還使治療失敗后抗菌藥物選擇余地減小。因此,除非有鉍劑使用禁忌,否那么不推薦伴同療法。6整理課件3、鉍劑四聯(lián)方案在最新的國際共識中,一線方案:在克拉毒素高耐藥率地區(qū),首先推薦鉍劑四聯(lián)方案,如無鉍劑,推薦序貫療法或伴同療法;在克拉霉索低耐藥率地區(qū),除推薦標準三聯(lián)療法外,也推薦秘劑四聯(lián)療法作為一線方案。7整理課件四、耐藥率調(diào)查耐藥顯著影響鏟除率。在Hp高耐藥率背景下,鉍劑四聯(lián)方案又受重視。推薦的用于鏟除治療的6種抗菌藥物中,甲硝唑耐藥率到達60%~70%,克拉霉素到達20%~38%,左氧氟沙星到達30%~38%——耐藥率高,治療失敗后易產(chǎn)生耐藥〔原那么上不可重復應(yīng)用〕。阿莫西林、呋喃唑酮和四環(huán)素的耐藥率仍很低〔1%~5%)——耐藥率低,治療失敗后不容易產(chǎn)生耐藥〔可重復應(yīng)用〕。8整理課件五、鉍劑四聯(lián)療法方案推薦鉍劑+PPI+2種抗菌藥物組成的四聯(lián)療法:4種組成方案:〔1〕阿莫西林+克拉霉素;〔2〕阿莫西林+左氧氟沙星;〔3〕阿莫西林+呋喃唑酮;〔4〕四環(huán)素+甲硝唑或呋喃唑酮。青霉素過敏者推薦的抗菌藥物組成方案為:〔1〕克拉霉素+左氧氟沙星;〔2〕克拉霉素+呋喃唑酮;〔3〕四環(huán)素+甲硝唑或呋喃唑酮;〔4〕克拉霉素+甲硝唑。9整理課件六、四聯(lián)療法相關(guān)問題1、一線和二線療法問題上述4種為非青霉素過敏者推薦的方案均有較高鏟除率,其他方面各有優(yōu)缺點,難以劃分一線、二線方案。具體操作可根據(jù)藥品的可獲得性、費用、潛在不良反響等因素綜合考慮,選擇其中的1種方案作為初次治療方案。如初次治療失敗,可在剩余的方案中再選擇1種方案進行補救治療。青霉素過敏者初次治療失敗后,抗菌藥物選擇余地小,應(yīng)盡可能提高初次治療鏟除率。2、鏟除治療的療程鑒于鉍劑四聯(lián)療法延長療程可在一定程度上提高療效,故推薦的療程為10d或14d,放棄7d方案。10整理課件
3、兩次治療失敗后的治療如果經(jīng)過上述四聯(lián)方案中2種方案治療,療程均為10d或14d,失敗后再次治療時,失敗可能性很大。在這種情況下,需要評估鏟除治療的風險-獲益比。胃MALT淋巴瘤、有并發(fā)癥史的消化性潰瘍、有胃癌危險的胃炎〔嚴重全胃炎、胃體為主胃炎或嚴重萎縮性胃炎等〕,有胃癌家族史者,鏟除Hp獲益較大。方案的選擇需有經(jīng)驗的醫(yī)生在全面評估已用藥物、分析可能失敗原因的根底上,精心設(shè)計。如有條件,可進行藥敏試驗,但作用可能有限。11整理課件
4、補救治療,建議間隔2一3個月。5、PPI在鏟除方案中起重要作用:選擇作用穩(wěn)定、療效高、受基因多態(tài)性影響較小的PPI,如埃索美拉唑、雷貝拉唑,可提高鏟除率。6、鉍劑的平安性:鉍劑平安性的薈萃分析說明,在鏟除Hp治療中,短期〔1-2周〕服用鉍劑有相對高的平安性。7、替硝唑、莫西沙星12整理課件七、尚在探索中的其他措施1.聯(lián)合應(yīng)用微生態(tài)制劑:某些微生態(tài)制劑可以減輕或消除鏟除Hp治療導致的腸道微生態(tài)失衡,是否可提高鏟除率有待進一步研究。2.中藥:一此研究結(jié)果提示,某些中藥有提高Hp鏟除率的作用,但確切療效和如何組合鏟除方案,尚有待更多研究驗證。3.胃粘膜保護劑:個別胃粘膜保護劑被證實有抗Hp作用,替代鉍劑用于四聯(lián)療法可獲得相同療效。13整理課件八、我院藥品分析鉍劑:復方鋁酸鉍顆粒PPI:奧美拉唑、泮托拉唑、埃索美拉唑抗生素:阿莫西林克拉維酸鉀、甲硝唑維B6、克拉霉素、左氧氟沙星14整理課件可用方案1、三聯(lián):PPI+克拉霉素+阿莫西林克拉維酸鉀PPI+克拉霉索+甲硝唑維B62、四聯(lián):PPI+克拉霉素+阿莫西林克拉維酸鉀+復方鋁酸鉍顆粒PPI+阿莫西林克拉維酸鉀+左氧氟沙星+復方鋁酸鉍顆粒PPI+克拉霉素+左氧氟沙星+復方鋁酸鉍顆粒PPI+克拉霉索+甲硝唑維B6+復方鋁酸鉍顆粒15整理課件可用方案3、序貫療法前5天PPI+阿莫西林克拉維酸鉀后5天PPI+克拉霉素+甲硝唑維B6,共10d4、伴同療法:〔不推薦〕同時服用PPI+克拉霉素+阿莫西林克拉維酸鉀+甲硝唑維B616整理課件鉍劑的不良反響服用常規(guī)劑量的鉍劑,體內(nèi)鉍含量較低,出現(xiàn)毒性作用可能性較小,但也有可能發(fā)生肝和腎損傷、皮膚風疹、皮炎等不良反響。大劑量應(yīng)用鉍劑可引起不可逆的錐體外系損傷及腎衰竭。對于長期及重復使用鉍劑的患者,應(yīng)注意體內(nèi)鉍的蓄積所存在的潛在風險。鉍性腦?。褐搁L期或過量服用鉍劑而引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂所出現(xiàn)神經(jīng)精神病癥的一種綜合征。初期表現(xiàn)為慢性頭痛、失眠、精神異常等,亦可突然發(fā)生明顯的腦病病癥,如精神錯亂、肌肉強直、運動失調(diào)、構(gòu)音障礙、幻覺、驚厥等。臨床并不多見。及時停藥和對癥處理后,大多可逐漸恢復正常。胃腸道不良反響:服用鉍劑期間,口中
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