老年肺部感染與抗菌藥物的應(yīng)用

老年肺部感染

與抗菌藥物的應(yīng)用北京醫(yī)院呼吸內(nèi)科李燕明

1整理課件誰是老年人開展中國家：60歲以上為老年人，興旺國家：65歲以上為老年人。老齡化社會：65歲以上占總?cè)丝?gt;7%WHO新的年齡劃分標(biāo)準(zhǔn)青年：44歲以下老年：75-89歲中年：45-59歲長壽：90歲以上準(zhǔn)老年〔老年前期〕：60-74歲2整理課件老年肺炎的流行病學(xué)3整理課件流行病學(xué)老年肺炎分為三類：CAP〔community-acquiredpneumonia)NHAP(nursinghome-acquiredpneumonia)HAP(hospital-acquiredpneumonia)“Pneumoniaisthespecialenemyofoldage〞“Pneumoniaisthefriendoftheaged〞WilliamOsler18924整理課件流行病學(xué)肺炎是感染相關(guān)死亡的最常見原因；USA：肺炎列死亡順位中列第6位，在老年人升至第4位。因肺炎死亡的患者89%為65歲以上的老年人；USA：1992年較1979年，>65歲者因肺炎和流感死亡率增加44%，145.6/100000209.1/100000UK：25萬CAP/年，其中67%為老年人。肺炎列死亡順位第5位，其中95%為65歲以上的老年人；—ATSCAPguidelines20015整理課件流行病學(xué)肺炎的發(fā)病率：老年人群是青年人的20倍往往是另一種致死疾病的晚期合并癥60歲以上尸檢中有肺炎者45%(北京醫(yī)院)。

“肺炎是老年人的自然終點〞6整理課件肺炎的發(fā)病率和死亡率隨年齡的增長而上升7整理課件8整理課件

老年肺炎

發(fā)病機制和危險因素9整理課件發(fā)病機制宿主因素共性：適應(yīng)能力減退，儲藏能力減少，抵抗能力下降。免疫功能下降，根底肺臟功能下降粘膜去除功能減退有效咳嗽減少，隱性吸入增加差異：遺傳因素，慢性疾病10整理課件發(fā)病機制環(huán)境因素：家中：3~9%養(yǎng)老院：20%慢性病房：40~60%病原：寄植11整理課件相關(guān)危險因素COPD糖尿病充血性心衰腎功能不全惡性腫瘤冠心病神經(jīng)系統(tǒng)疾病慢性肝病支氣管哮喘慢性的根底疾病——mainriskfactor，住院的CAP老年患者60~91%患一種或多種根底疾病12整理課件相關(guān)危險因素－口咽部寄植－吸入－粘液纖毛去除能力下降－養(yǎng)老院－宿主免疫防御機制受損－鎮(zhèn)靜催眠藥物－近期住院－氣管插管－留置胃管－吸煙、酗酒－根底健康狀態(tài)不良－近期手術(shù)13整理課件老年肺炎的病理特點14整理課件北京醫(yī)院資料1993~2001：老年尸檢239例，肺炎126例，檢出率為52.7%。肺炎作為主要疾病的為25例，檢出率10.5%。肺炎作為第二病理診斷即伴發(fā)性的有71例檢出率29.7%。肺炎作為第一和第二病理診斷的共有96例檢出率40.2%。15整理課件老年肺炎的臨床表現(xiàn)16整理課件不典型——四個“I〞活動受限

Immobility穩(wěn)定能力下降Instability便失禁Incontinence意識障礙IntellectualInpairment

這組表現(xiàn)特別常見，幾乎任何疾病都出現(xiàn)17整理課件多發(fā)生于根底疾病之上原發(fā)肺炎的臨床表現(xiàn)可不典型常首先出現(xiàn)消化系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)病癥起病隱襲,病情進展快病變吸收緩慢易誤診和漏診臨床表現(xiàn)特點18整理課件經(jīng)典的吸入性肺炎

---Mendelson’s綜合征

一次急性吸入大量胃內(nèi)容物，引起的化學(xué)性肺炎。假設(shè)將咽部寄居菌帶入肺內(nèi)，可導(dǎo)致以厭氧菌為主的繼發(fā)性細菌感染。神智不清時如全身麻醉、腦血管意外、酒精中毒、誤服大量鎮(zhèn)靜劑等情況。19整理課件王厚東等.Chest1998,114(5):1496Coughreflexinnight20整理課件隱匿性吸入性肺炎直接原因：咽喉功能減退或受抑制。臨床線索：咳嗽和吞咽反射與對照組有明顯差異。痰中P物質(zhì)與對照組比明顯減低。直接證據(jù)：氯化碘111標(biāo)記老年肺炎者：肺部放射性增高71%對照組：陽性率為10%。危險因素：酗酒、鎮(zhèn)靜催眠藥物、腦血管疾病、食道功能減退、鼻飼21整理課件老年肺炎的X-線表現(xiàn)22整理課件老年肺炎的病原學(xué)特點23整理課件

歐洲41項CAP病因?qū)W薈萃分析

致病菌 門診(n=9) 住院(n=23) ICU(n=13)肺炎鏈球菌 19.3 25.9 21.7流感嗜血桿菌 3.3 4.0 5.1軍團菌 1.9 4.9 7.9肺炎支原體 11.1 7.5 2肺炎衣原體 8 7金葡菌 0.2 1.4 7.6卡他莫拉菌 0.5 2.5 G－腸桿菌 0.4 2.7 7.5病毒 11.7 10.9 5.1不明原因 49.8 43.8 41.5EurRespirJ2002,20:suple3624整理課件CAP特殊病原感染的危險因素PRSP65歲3個月內(nèi)應(yīng)用β內(nèi)酰胺類抗生素酗酒免疫抑制性疾病多種并發(fā)疾病接觸治療中心的兒童腸桿菌養(yǎng)老院的老年人;患有心臟??；多種并發(fā)疾?。蛔罱鼞?yīng)用抗菌藥；綠膿桿菌結(jié)構(gòu)性肺疾病〔支擴〕激素治療(強地松>10mg/d)廣譜抗菌藥治療>7天營養(yǎng)不良25整理課件HAP病原學(xué)早期中期晚期135101520鏈球菌流感桿菌金葡菌MRSA腸桿菌肺克，大腸綠膿桿菌不動桿菌嗜麥芽窄食單胞菌入院天數(shù)26整理課件HAP病原分布銅綠假單胞菌 21%金黃色葡萄球菌 20%其它革蘭陰性桿菌 35%念珠菌屬 6%AdaptedfromCritCareMed.1999;27:889.27整理課件28整理課件2002年5地區(qū)肺鏈對青霉素的耐藥性％1)

王輝，俞云松，劉勇，等.2002～2003年中國社區(qū)呼吸道感染常見病原菌的耐藥性監(jiān)測。中華結(jié)核和呼吸雜志，2004，27〔3〕：155-16029整理課件2002年5地區(qū)肺鏈對阿奇霉素的耐藥性％1)

王輝，俞云松，劉勇，等.2002～2003年中國社區(qū)呼吸道感染常見病原菌的耐藥性監(jiān)測。中華結(jié)核和呼吸雜志，2004，27〔3〕：155-16030整理課件S.aureusPenicillin[1950s]Penicillin-resistantS.aureusEvolutionofDrugResistanceinS.aureusMethicillin[1970s]Methicillin-resistant

S.aureus(MRSA)Vancomycin-resistantenterococci(VRE)Vancomycin[1990s][1997]Vancomycinintermediate-resistantS.aureus

(VISA)[2002]Vancomycin-resistantS.aureus31整理課件MRSAVRENon-ICUPatientsICUPatientsAntimicrobialResistanceamongPathogensCausingHospital-OnsetInfectionsSource:NationalNosocomialInfectionsSurveillance(NNIS)System32整理課件3rdgenerationcephalosporin-resistantKlebsiellapneumoniaeFluoroquinolone-resistantPseudomonasaeruginosaAntimicrobialResistanceamongPathogensCausingHospital-OnsetInfectionsSource:NationalNosocomialInfectionsSurveillance(NNIS)SystemNon-ICUPatientsICUPatients33整理課件老年肺炎的診斷34整理課件肺炎的臨床處理方法

分級治療

是肺炎評價危險因素評價:病癥,實變體征,X-線,痰的分析呼吸系統(tǒng)病癥：發(fā)熱,咳嗽,咳痰,胸痛,心悸35整理課件老年肺炎的診斷困難

臨床表現(xiàn)不典型輔助檢查受限微生物學(xué)方面

漏診、誤診、過診36整理課件重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)意識障礙R>30次/分PaO2<60mmHg,PaO2/FiO2<300或需機械通氣治療BP<90/60mmHg胸片雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48小時病變擴大50%少尿，<20ml/h或<80ml/4h,或出現(xiàn)急性腎衰需透析治療37整理課件老年肺炎的治療原那么38整理課件治療目的個案治療成功防止和減少不良反響抑制耐藥產(chǎn)生衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)39整理課件針對正確診斷的疾病選用正確的藥物確定正確的用藥劑量和療程Rightdrugattherightdosefortherightdurationintherightdisease追求40整理課件老年肺炎的治療困難緩慢吸收的肺炎慢性細菌性肺炎機化性肺炎X-線陰性多發(fā)小膿腫真菌性肺炎41整理課件CAP的治療第二代或第三代頭孢菌素或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類Β內(nèi)酰胺類/酶抑制劑或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類新喹諾酮類聯(lián)合抗厭氧菌藥物42整理課件HAP的治療早發(fā)第二代或第三代頭孢菌素Β內(nèi)酰胺類/酶抑制劑喹諾酮類晚發(fā)抗綠膿的Β內(nèi)酰胺類喹諾酮類氨基糖苷類必要時加用萬古43整理課件治療的地區(qū)差異幅員遼闊，地區(qū)間差異巨大經(jīng)濟開展不平衡醫(yī)院大小、層次分布差異抗生素的種類來源差異致病菌的流行病學(xué)特征在不同省市、醫(yī)院及科室均存在差異沒有萬能的方案和指南44整理課件預(yù)防流感疫苗肺炎疫苗改善腦血流，肺病醫(yī)腦改善咳嗽和吞咽反射防治胃食道反流減少口咽部菌量其它增強免疫治療護理45整理課件老年人抗菌藥物的應(yīng)用46整理課件人體細菌抗菌藥物吸收分布代謝排泄不良反應(yīng)耐藥抗菌作用吞噬免疫感染人體、抗菌藥物和細菌的相互關(guān)系47整理課件天然——PG、PV青霉素類耐酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林廣譜青霉素：氨基青霉素：氨芐、阿莫西林廣譜青霉素：哌拉、替卡、羧芐、磺芐一代：頭孢唑啉、頭孢拉定-內(nèi)酰胺類頭孢菌素二代：頭孢呋辛、頭孢克洛三代：頭孢噻肟、曲松、哌酮、他啶四代：頭孢吡肟、頭孢匹羅頭霉素類：頭孢西丁、先鋒美他醇非典型碳青霉烯類：亞胺培南、美洛培南-內(nèi)酰胺類單環(huán)類：氨曲南酶抑制劑復(fù)合制劑：哌拉西林/他唑巴坦頭孢哌酮/舒巴坦AMO/CLA等-內(nèi)酰胺類——臨床使用最廣泛的抗菌藥物48整理課件頭孢菌素分代比較49整理課件頭孢菌素第一代頭孢特點：抗菌譜：主要對革蘭陽性菌、和局部陰性菌，如大腸桿菌、克雷白桿菌等，但對假單胞菌屬、腸桿菌屬和沙雷氏菌等無效。對β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性較差，小于第2、3代頭孢。對腎臟有一定毒性第二代頭孢特點：對G+菌作用<第1代頭孢，G-菌作用較強，但對綠膿桿菌無效。腎毒性<第1代頭孢。50整理課件第三代頭孢菌素抗需氧G-菌譜最廣，但失去了某些G+活性，如：鏈球及金葡等。對腸道細菌活性很強；某些制劑如：他定，能覆蓋綠膿；不能覆蓋腸球菌。不同藥物相差較大：半衰期、抗綠膿活性、對ESBLs的穩(wěn)定性51整理課件頭霉烯類抗生素

厭氧菌

ESBL52整理課件三種酶抑制劑的比較53整理課件β–內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方阿莫西林/克拉維酸替卡西林/克拉維酸氨芐西林/舒巴坦頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦54整理課件單環(huán)類以氨曲南為代表綠膿桿菌在內(nèi)的需氧革蘭陰性菌的窄譜抗生素。療效與第三代頭孢烯的頭孢噻肟和頭孢他啶相似。其優(yōu)點是不良反響發(fā)生率低，與青霉素和頭孢菌素交叉過敏率極低。55整理課件碳青霉烯類廣譜、高效、耐酶對綠膿桿菌在內(nèi)的需氧G-桿菌，包括脆弱類桿菌在內(nèi)的厭氧菌以及需氧G+菌是有效的酶抑制劑，特別是對典型β－內(nèi)酰胺產(chǎn)Ampc酶和ESBL酶耐藥的革蘭陰性桿菌尤為有效。常作為混合感染或病原菌不明的嚴(yán)重感染的目標(biāo)治療或經(jīng)驗治療對MRSA、糞腸球菌、嗜麥芽窄食單胞菌感染無效，對支原體、衣原體等非典型感染亦無效。56整理課件大環(huán)內(nèi)酯類抗生素作用機制：抑制細菌蛋白合成和肽鏈的延伸有很強的細胞內(nèi)穿透作用?？咕V：革蘭氏陽性菌：MSSA、表葡、肺炎鏈球菌革蘭氏陰性菌：腦膜炎球菌、淋病奈瑟氏球菌、流感嗜血桿菌、莫拉氏菌屬等非典型病原體：軍團菌屬、肺炎支原體、衣原體其他：博氏疏螺旋體、Hp、MAC

57整理課件氨基糖苷類抗生素作用機制：影響蛋白質(zhì)合成；造成細菌胞膜缺損?？咕V：需氧G-桿菌強殺菌。大觀霉素對淋球菌高度有效。G+葡球菌：有效，包括耐青霉素金葡菌有效，常與β-內(nèi)酰胺類藥合用，奈替米星活性較強。奴卡氏菌、分支桿菌有效。厭氧菌：無效。不良反響：耳毒性〔前庭，耳蝸功能損害〕腎毒性：58整理課件喹諾酮類抗菌藥物抗菌機制：抑制DNA螺旋酶，阻礙DNA復(fù)制良好的藥代動力學(xué)過程：分布廣、組織濃度高，T1/2較長，血漿旦白結(jié)合率低、生物利用度高。不良反響胃腸道。CNS反響，CNS興奮表現(xiàn)。幼年動物軟骨組織損害、關(guān)節(jié)痛。肝、腎功能損害，WBC↓，血小板↓、光敏反響、Q-T間期延長、肌腱炎、藥物相互作用等。59整理課件60整理課件幾個重要的概念MIC：體外培養(yǎng)基中孵育18-24小時后，能抑制細菌生長的最低抗生素濃度。T1/2：體內(nèi)藥量或血藥濃度下降一半所需要的時間Cmax：用藥后所能到達的最高血漿藥物濃度。藥-時曲線下面積:AUC：指血藥濃度-時間曲線下所圍成的面積，其數(shù)值越大，表示進入體內(nèi)的藥量越多抗生素后效應(yīng)〔PAE)：指細菌與抗生素短暫接觸后在被去除的情況下細菌生長仍受抑制的現(xiàn)象61整理課件PK/PD重要參數(shù)T>MIC：抗生素的血藥濃度超過致病菌的MIC的時間Cmax/MIC：血藥濃度峰值與MIC比值A(chǔ)UC/MIC：血藥濃度-時間曲線下面積與MIC比值62整理課件不良反響肝臟損害：肝細胞損害：大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類和氯霉素類；膽汁淤滯，氯霉素類和林可霉素類。腎臟損害：氨基糖苷類，與劑量和病程有關(guān)。新霉素>卡那霉素>慶大霉素>丁胺卡那霉素>妥布霉素。