計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)醫(yī)療文書(shū)規(guī)范

PAGE1PAGE126第一章方案生育技術(shù)效勞醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)及管理方案生育技術(shù)效勞醫(yī)療文書(shū)是所有技術(shù)效勞和護(hù)理文件等的總稱(chēng)，包括效勞過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和。它是方案生育技術(shù)效勞工作重要的科技資料和文書(shū)檔案。完整、系統(tǒng)、準(zhǔn)確的技術(shù)效勞文書(shū)不僅是效勞對(duì)象生殖健康狀況及其演變過(guò)程的客觀反映和原始記錄，也是向育齡群眾提供生殖保健效勞，指導(dǎo)落實(shí)避孕措施，實(shí)行方案生育的重要依據(jù)，更是方案生育科學(xué)研究珍貴的參考資料；同時(shí)，是處理技術(shù)效勞糾紛、節(jié)育手術(shù)并發(fā)癥和醫(yī)療事故以及維權(quán)的重要法律依據(jù)。文書(shū)的質(zhì)量，能直接反映技術(shù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)、效勞質(zhì)量和技術(shù)效勞機(jī)構(gòu)的管理水平。因此，方案生育技術(shù)效勞〔醫(yī)療〕文書(shū)記錄和管理是方案生育技術(shù)效勞工作重要的組成局部，各級(jí)方案生育技術(shù)效勞人員都要盡職盡責(zé)、正確書(shū)寫(xiě)、按規(guī)定管理。第一節(jié)方案生育技術(shù)效勞〔醫(yī)療〕文書(shū)的書(shū)寫(xiě)1、技術(shù)效勞〔醫(yī)療〕文書(shū)書(shū)寫(xiě)的一般要求：(1)住效勞站記錄一律用藍(lán)黑或炭素墨水書(shū)寫(xiě)，門(mén)〔急〕診文書(shū)和需復(fù)寫(xiě)的資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的文書(shū)，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)在本機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專(zhuān)業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)文書(shū)。(2〕記錄應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、標(biāo)準(zhǔn)、及時(shí)、完整。文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線(xiàn)劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。(3〕診斷和手術(shù)稱(chēng)謂應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的病癥、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文。藥具名稱(chēng)用中文或英文、拉丁文。病癥、體征應(yīng)使用醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)。(4〕各種記錄單、報(bào)告單的工程，均應(yīng)填寫(xiě)完整，不得遺漏，年齡應(yīng)寫(xiě)實(shí)足年齡，不得寫(xiě)“成人〞或“小兒〞等。(5〕任何記錄均應(yīng)及時(shí)完成并注明年、月、日，并應(yīng)記錄準(zhǔn)確時(shí)間，如2001年6月26日下午6時(shí)25分，可寫(xiě)作2、門(mén)診文書(shū)書(shū)寫(xiě)要求：門(mén)診文書(shū)內(nèi)容包括門(mén)診文書(shū)首頁(yè)〔門(mén)診手冊(cè)封面〕、記錄、化驗(yàn)單〔檢驗(yàn)報(bào)告〕及各實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等?！?〕門(mén)診文書(shū)首頁(yè)由掛號(hào)室逐項(xiàng)準(zhǔn)確填寫(xiě)。首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括效勞對(duì)象姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史等工程。門(mén)診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括效勞對(duì)象姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過(guò)敏史等工程?！?〕初診文書(shū)記錄的主要內(nèi)容：主訴：扼要記錄效勞對(duì)象來(lái)就診的主要目的或主要病癥及持續(xù)時(shí)間。簡(jiǎn)要病史：確切扼要記錄現(xiàn)病史、避孕節(jié)育史、過(guò)敏史等，其他內(nèi)容如有必要可酌情簡(jiǎn)要記錄。體檢：記錄陽(yáng)性體征及有關(guān)的陰性體征。輔助檢查：如B超、妊娠試驗(yàn)等，分項(xiàng)列出。初步診斷或診斷：依次分別列舉。處理方法：分別列舉所用處置方法及藥具，考前須知、復(fù)診日期及隨訪(fǎng)要求等。處方記錄：應(yīng)明確記載藥名〔品名〕、單位劑量、數(shù)量、用法等。署名：醫(yī)師簽署全名。急診文書(shū)書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)搶救記錄。對(duì)收入急診觀察室的患者，應(yīng)書(shū)寫(xiě)留觀期間的觀察記錄?！?〕復(fù)診文書(shū)記錄要點(diǎn)：重點(diǎn)記錄上次門(mén)診后的病情變化、藥具使用情況及不良反響、輔助檢查變化；重點(diǎn)檢查上次發(fā)現(xiàn)的陽(yáng)性體征及新發(fā)生的體征；診斷有改變應(yīng)重新記錄診斷。其余內(nèi)容與初診文書(shū)記錄要求?！?〕請(qǐng)求其他科室會(huì)診，應(yīng)將請(qǐng)求會(huì)診目的及本科初步意見(jiàn)在文書(shū)上填寫(xiě)清楚。〔5〕被邀請(qǐng)的會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在會(huì)診的文書(shū)上填寫(xiě)檢查所見(jiàn)、診斷和處理意見(jiàn)并簽字?！?〕門(mén)診效勞對(duì)象需要住站檢查和治療時(shí)，由醫(yī)師填寫(xiě)住站證，并在文書(shū)上寫(xiě)明住站的原因和初步印象診斷。3、住站文書(shū)書(shū)寫(xiě)要求：〔1〕接收新入站效勞對(duì)象必須寫(xiě)一份完整文書(shū)，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人生活史、女效勞對(duì)象月經(jīng)史、生育史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見(jiàn)等等，由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)簽字?！?〕書(shū)寫(xiě)時(shí)力求詳盡、整齊、準(zhǔn)確，要求入站后24小時(shí)內(nèi)完成，急診應(yīng)即刻檢查填寫(xiě)。24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于效勞對(duì)象出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成?！?〕文書(shū)由實(shí)習(xí)醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫(xiě)，經(jīng)住站醫(yī)師審查簽字，并做必要的補(bǔ)充修改，住站醫(yī)師另寫(xiě)住站記錄〔入站志〕,如無(wú)實(shí)習(xí)醫(yī)師時(shí)那么由住站醫(yī)師填寫(xiě)醫(yī)療文書(shū)。主治醫(yī)師應(yīng)審查修正并簽字?！?〕再次入站者應(yīng)填寫(xiě)再次入站文書(shū)?！?〕效勞對(duì)象入站后，必須于24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內(nèi)?！?〕病程記錄〔病程日志〕包括病情變化，檢查所見(jiàn)、鑒別診斷、上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析及診療意見(jiàn)，治療過(guò)程和效果。凡施行特殊處理時(shí)要記明施行方法和時(shí)間。病程記錄一般應(yīng)每天記錄一次，重危病員和病情驟然惡化病員應(yīng)隨時(shí)記錄，主治醫(yī)師應(yīng)方案地進(jìn)行檢查，提出同意或修改意見(jiàn)并簽字?！?〕科內(nèi)或全站性會(huì)診及疑難病癥的討論，應(yīng)做詳細(xì)記錄。請(qǐng)他科醫(yī)師會(huì)診，由會(huì)診醫(yī)師填寫(xiě)記錄并簽字。〔8〕效勞對(duì)象的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均詳細(xì)地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。〔9〕凡移交效勞對(duì)象均需由交班醫(yī)師做出交班小結(jié)填入病程記錄內(nèi)。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填入病程記錄內(nèi)。(10〕凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)站的效勞對(duì)象，經(jīng)治醫(yī)師必須書(shū)寫(xiě)較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)站記錄；主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)站記錄最后由科室主任審查簽字。〔11〕各種檢查報(bào)告單按順序粘帖，各種病情介紹單或診斷證明書(shū)亦應(yīng)附于證明上?！?2〕出站總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。出站總結(jié)內(nèi)容包括文書(shū)摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)，住站期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過(guò)程、效果、出站時(shí)的情況，出站后治療意見(jiàn)和隨診方案〔有條件的站應(yīng)建立隨診制度〕由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，主治醫(yī)師審查簽字。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過(guò)外，應(yīng)記錄搶救措施、死亡時(shí)間、死亡原因，由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，主治醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖者應(yīng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應(yīng)作詳細(xì)記錄。〔13〕中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。4、住站期間文書(shū)排列次序：〔1〕體溫單；〔2〕臨時(shí)醫(yī)囑單；〔3〕長(zhǎng)期醫(yī)囑單；〔4〕住站文書(shū)或入站記錄；〔5〕病程記錄；〔6〕術(shù)前小結(jié)〔含產(chǎn)前記錄〕；〔7〕麻醉記錄單；〔8〕手術(shù)記錄單；〔9〕手術(shù)后病程記錄；〔10〕會(huì)診單；〔11〕特殊檢查報(bào)告單：〔12〕檢驗(yàn)報(bào)告單；〔13〕特別護(hù)理記錄單；〔14〕病歷首頁(yè)；〔15〕住站證：〔16〕門(mén)診文書(shū)。注：體溫單、臨時(shí)醫(yī)囑、長(zhǎng)期醫(yī)囑在文書(shū)中的放置順序按日期先后順序排列。5、出站后文書(shū)排列次序：〔1〕文書(shū)首頁(yè);〔2〕住站證；〔3〕住站文書(shū)或入站記錄；〔4〕病程記錄；〔5〕術(shù)前小結(jié)；〔6〕麻醉記錄單；〔7〕手術(shù)記錄單；〔8〕手術(shù)后病程記錄；〔9〕會(huì)診單；〔10〕特殊檢查報(bào)告單：〔11〕檢驗(yàn)報(bào)告單；〔12〕長(zhǎng)期醫(yī)囑單；〔13〕臨時(shí)醫(yī)囑單；〔14〕特別護(hù)理記錄單；〔15〕體溫單；〔16〕門(mén)診文書(shū)。第二節(jié)方案生育技術(shù)效勞醫(yī)療文書(shū)的管理1、建立文書(shū)檔案資料室：鄉(xiāng)〔鎮(zhèn)〕級(jí)方案生育技術(shù)效勞機(jī)構(gòu)，應(yīng)設(shè)有專(zhuān)用的存放方案生育技術(shù)效勞〔醫(yī)療〕文書(shū)的檔案資料柜；縣級(jí)以上方案生育技術(shù)效勞機(jī)構(gòu)應(yīng)建立方案生育技術(shù)效勞〔醫(yī)療〕文書(shū)檔案資料室。有專(zhuān)人〔或兼職人員〕管理。歸檔、使用、保管等制度健全、管理嚴(yán)格，能為方案生育科技工作提供及時(shí)、周到的效勞。嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷(xiāo)毀、搶奪、竊取檔案資料。門(mén)〔急〕診文書(shū)檔案的保存時(shí)間自效勞對(duì)象最后一次就診之日起不少于15年。2、出站〔醫(yī)療〕效勞文書(shū)的為歸檔程序：〔l〕患者出站前一天，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)將住站文書(shū)檢查核結(jié)，將出站診斷證明、出站后用藥處方等填寫(xiě)、簽名，由科室主任〔站長(zhǎng)或負(fù)責(zé)人〕檢查文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量、各種記錄是否齊全，補(bǔ)充完善后簽名?！?〕由護(hù)士長(zhǎng)〔護(hù)士〕將文書(shū)按規(guī)定順序整理后送會(huì)計(jì)室結(jié)賬，由會(huì)計(jì)室將文書(shū)送交檔案資料室，并履行交接程序，以示負(fù)責(zé)?！?〕檔案資料室應(yīng)將出站醫(yī)療文書(shū)再次檢查、整理，按規(guī)定排序?！?〕將整理好的文書(shū)，加專(zhuān)門(mén)印制的封面、封底在封面上注明文書(shū)檔案號(hào)、姓名、入站及出站日期，然后裝訂成冊(cè)?！?〕檔案資料室每月清點(diǎn)一次文書(shū)檔案份數(shù)，如有缺少，應(yīng)及時(shí)查找歸檔?！?〕已裝訂成冊(cè)的文書(shū)檔案，應(yīng)進(jìn)行登記并制作姓名索引卡片、疾病和手術(shù)分類(lèi)目錄，便于查找管理。3、文書(shū)檔案的保管：〔1〕方案生育技術(shù)效勞〔醫(yī)療〕文書(shū)檔案由檔案資料室集中長(zhǎng)期保存不得散失或銷(xiāo)毀?！?〕同一患者屢次住站，應(yīng)沿用上一次住站號(hào)，文書(shū)檔案按先后順序分冊(cè)聚集裝訂?！?〕每月清查一次外借文書(shū)檔案，對(duì)逾期未歸還者，應(yīng)及時(shí)催還歸檔并檢查是否有損壞、失頁(yè)、沾污等情況?！?〕檔案資料室應(yīng)保持通風(fēng)、枯燥、整潔，防止強(qiáng)光直射，認(rèn)真做好防蟲(chóng)、防鼠、防潮、防火、防霉變等項(xiàng)工作，確保文書(shū)檔案完好無(wú)損。〔5〕定期對(duì)文書(shū)進(jìn)行清查，如發(fā)現(xiàn)錯(cuò)位、漏檔、破損等情況應(yīng)及時(shí)糾正或修復(fù)。4、醫(yī)療文書(shū)檔案的使用和借閱：〔1〕技術(shù)效勞人員需使用醫(yī)療文書(shū)檔案時(shí)，必須向檔案資料室辦理借閱手續(xù)，不得擅自取走文書(shū)檔案?！?〕借閱或使用文書(shū)檔案的人員，要對(duì)其妥善保管，不得自行拆散、涂改、沾污、損壞或喪失?！?〕凡因技術(shù)效勞、教學(xué)、科研或其他特殊情況，如節(jié)育手術(shù)并發(fā)癥鑒定、醫(yī)療事故鑒定等需要醫(yī)療文書(shū)檔案時(shí)，可辦理借閱手續(xù)，但借閱時(shí)間一般不超過(guò)4周，必要時(shí)要以續(xù)借?！?〕方案生育技術(shù)效勞機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理以下人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制文書(shū)資料的申請(qǐng)：①效勞對(duì)象本人或其代理人；②死亡人員近親屬或其代理人；③保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。復(fù)印或者復(fù)制的文書(shū)資料經(jīng)申請(qǐng)人核對(duì)無(wú)誤后，經(jīng)手人簽名并蓋技術(shù)效勞機(jī)構(gòu)公章。可以為申請(qǐng)人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括：門(mén)〔急〕診文書(shū)和住院文書(shū)中的住站〔院〕記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單〔體驗(yàn)報(bào)告〕、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查〔治療〕同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、重印或者復(fù)制病歷資料的，方案生育技術(shù)效勞機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在公安、司法機(jī)關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助?！?〕效勞對(duì)象因病情需要轉(zhuǎn)出治療時(shí)，應(yīng)附有詳細(xì)的技術(shù)效勞〔醫(yī)療〕文書(shū)檔案摘要。如須借用醫(yī)療文書(shū)檔案，可由轉(zhuǎn)入醫(yī)院醫(yī)療文書(shū)檔室出面辦理借閱手續(xù)，用后應(yīng)及時(shí)歸還。〔6〕患者需會(huì)診或轉(zhuǎn)出治療時(shí)，技術(shù)效勞〔醫(yī)療〕文書(shū)檔案由工作人員負(fù)責(zé)遞送，不得交患者或親屬攜帶。發(fā)生糾紛、方案生育技術(shù)效勞事故爭(zhēng)議時(shí)，效勞機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療效勞質(zhì)量監(jiān)控的部門(mén)或者專(zhuān)〔兼〕職人員應(yīng)當(dāng)在效勞對(duì)象或者其代理人的場(chǎng)的情況下封存死亡病例討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見(jiàn)、病程記錄等。封存的文書(shū)由效勞機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療效勞質(zhì)量監(jiān)控的部門(mén)或者專(zhuān)〔兼〕職人員保管。封存的文書(shū)可以是復(fù)印件。第二章方案生育技術(shù)效勞機(jī)構(gòu)門(mén)診醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)內(nèi)容、格式及說(shuō)明第一節(jié)門(mén)診醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)【要求】醫(yī)療文書(shū)首頁(yè)應(yīng)將效勞對(duì)象的姓名、性別、年齡、職業(yè)、住址、聯(lián)系電話(huà)等項(xiàng)填寫(xiě)清楚。如系初次就診，應(yīng)按初診醫(yī)療文書(shū)格式書(shū)寫(xiě)，如系復(fù)診，應(yīng)按復(fù)診格式書(shū)寫(xiě)。初診時(shí)既往史等書(shū)寫(xiě)及體格檢查要求比擬全面，以便復(fù)診時(shí)參考。門(mén)診醫(yī)療文書(shū)記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在效勞對(duì)象就診時(shí)完成。【格式】1．初診格式：×科、×年×月×日主訴現(xiàn)病史既往史、個(gè)人史〔包括婚育史、月經(jīng)史、家族史等，要求簡(jiǎn)要記錄與本次就診有關(guān)的病史或其他有意義的病史〕體格檢查：〔主要記錄陽(yáng)性體征及有意義的陰性體征〕輔助檢查結(jié)果初步診斷處理與建議：復(fù)診預(yù)約：醫(yī)師簽名：×××2．復(fù)診格式×科、×年×月×日病史：〔1〕上次診治后的情況〔2〕上次建議檢查的結(jié)果體格檢查：〔主要記錄陽(yáng)性體征變化和新的陽(yáng)性體征發(fā)現(xiàn)〕輔助檢查及其他特殊檢查結(jié)果初步診斷：〔診斷無(wú)改變者，不必再寫(xiě)診斷，診斷有改變者，應(yīng)再寫(xiě)診斷〕處理與建議：復(fù)診預(yù)約：醫(yī)師簽名：×××第二節(jié)門(mén)診醫(yī)療文書(shū)格式門(mén)診效勞記錄〔一〕封面門(mén)診效勞記錄〔請(qǐng)就診者妥善保存，復(fù)診必帶〕姓名性別年齡民族婚姻狀況職業(yè)單位或家庭住址聯(lián)系電話(huà)過(guò)敏藥物名稱(chēng)效勞機(jī)構(gòu)名稱(chēng)效勞機(jī)構(gòu)地址效勞機(jī)構(gòu)電話(huà)注：門(mén)診醫(yī)療文書(shū)印刷1/32〔787mm×1092mm〕,內(nèi)芯裝訂10頁(yè)〔二〕封二“就診須知〞內(nèi)容就診須知尊敬的患者：熱誠(chéng)歡送您來(lái)我站就診，為使您順利平安就診，請(qǐng)認(rèn)真閱讀以下須知：凡來(lái)我站就診人員須持有本站門(mén)診效勞記錄，實(shí)名就診，不能相互借用及串用，假設(shè)由此導(dǎo)致不良后果，由患者自行承當(dāng)責(zé)任。務(wù)必妥善保管門(mén)〔急〕診效勞記錄，切勿涂改、刮擦、撕頁(yè)、損毀，門(mén)診效勞記錄是您就診、處理醫(yī)療相關(guān)問(wèn)題的重要依據(jù)。按時(shí)間順序粘貼您所接受的各項(xiàng)檢查報(bào)告〔結(jié)果〕單，以便妥善保存，切勿涂改、損毀、遺失。就診過(guò)程中請(qǐng)妥善保管您的錢(qián)物，防止喪失您就診時(shí)，有權(quán)決定是否接受醫(yī)師推薦或要求的特殊檢查〔治療〕工程。如接受特殊檢查〔治療〕或門(mén)〔急〕診手術(shù)，請(qǐng)您在知情同意書(shū)上親自簽字或指定代理人簽字，由指定代理人簽字的，請(qǐng)?jiān)陂T(mén)〔急〕診醫(yī)療文書(shū)相應(yīng)位置書(shū)面注明所指定的代理人并授權(quán)委托；如拒絕接受醫(yī)師推薦的工程，請(qǐng)您在醫(yī)療文書(shū)及知情同意書(shū)中說(shuō)明拒絕意見(jiàn)并簽名。在我站就診過(guò)程中，對(duì)醫(yī)師采取的檢查、治療意見(jiàn)，如有疑問(wèn)，請(qǐng)馬上與醫(yī)師聯(lián)系。在本站取藥后，應(yīng)注意藥物的使用方法，如有疑問(wèn)，請(qǐng)及時(shí)向藥劑師或醫(yī)師咨詢(xún)。請(qǐng)您遵照醫(yī)囑治療，病情如有變化，應(yīng)及時(shí)來(lái)我站復(fù)診?！踩呈醉?yè)內(nèi)容及格式 效勞機(jī)構(gòu)名稱(chēng)門(mén)〔急〕診技術(shù)效勞記錄姓名性別出生年月日民族婚否工作單位〔住址〕：職業(yè)藥物過(guò)敏史：科別：門(mén)〔急〕診時(shí)間：年月日時(shí)分〔急診〕主訴：現(xiàn)病史〔發(fā)病時(shí)間、主要病癥、伴發(fā)病癥、診治經(jīng)過(guò)等〕：既往史：體檢〔陽(yáng)性體征及主要的陰性體征〕：輔助檢查結(jié)果：初步診斷：治療意見(jiàn)：醫(yī)師簽名：〔四〕續(xù)頁(yè)內(nèi)容及格式效勞機(jī)構(gòu)名稱(chēng)門(mén)〔急〕診技術(shù)效勞記錄續(xù)頁(yè)科別：就診時(shí)間：年月日時(shí)分〔急診〕〔五〕貼特殊檢查報(bào)告單格式貼特殊檢查報(bào)告單〔六〕貼常規(guī)檢驗(yàn)報(bào)告格式貼常規(guī)檢驗(yàn)報(bào)告單〔七封底〕門(mén)〔急〕診醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)內(nèi)容說(shuō)明門(mén)〔急〕診醫(yī)療文書(shū)是效勞對(duì)象在效勞機(jī)構(gòu)門(mén)診就醫(yī)過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員對(duì)效勞對(duì)象診療經(jīng)過(guò)的記錄，包括病史、體格檢查、相關(guān)檢查、診斷及處理意見(jiàn)等記錄。其根本內(nèi)容包括：門(mén)診效勞記錄首頁(yè)〔門(mén)診手冊(cè)封面〕、技術(shù)效勞記錄、化驗(yàn)單〔檢驗(yàn)報(bào)告〕、醫(yī)學(xué)影象學(xué)檢查資料等。門(mén)〔急〕診醫(yī)療文書(shū)的管理：在效勞機(jī)構(gòu)建有門(mén)〔急〕診技術(shù)效勞檔案的，其門(mén)〔急〕診醫(yī)療文書(shū)及其相關(guān)資料由效勞機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管；沒(méi)有在效勞機(jī)構(gòu)建立門(mén)〔急〕診技術(shù)效勞記錄檔案的，其門(mén)〔急〕診醫(yī)療文書(shū)由效勞對(duì)象負(fù)責(zé)自行保管，復(fù)診時(shí)應(yīng)由效勞對(duì)象提供。〔一〕封面內(nèi)容說(shuō)明＊效勞機(jī)構(gòu)名稱(chēng)為效勞機(jī)構(gòu)注冊(cè)名稱(chēng)的全稱(chēng)，位于封面的上部如有兩個(gè)以上注冊(cè)名稱(chēng)時(shí)，效勞機(jī)構(gòu)名稱(chēng)欄不超過(guò)兩個(gè)。效勞機(jī)構(gòu)可根據(jù)情況自行設(shè)置背景圖案，但不得影響對(duì)封面下部效勞對(duì)象5項(xiàng)根本情況欄目的填寫(xiě)和識(shí)別。*“妥善保管就診必備〞以紅色字體標(biāo)明。其一，說(shuō)明效勞記錄保管的重要性；其二，說(shuō)明門(mén)〔急〕診效勞記錄由效勞對(duì)象或效勞機(jī)構(gòu)保管，保管方對(duì)遺失門(mén)診病歷應(yīng)承當(dāng)責(zé)任。*效勞對(duì)象姓名、性別等根本情況由效勞對(duì)象或者其近親屬填寫(xiě)。*“藥物過(guò)敏史〞，以紅色字體標(biāo)明。填寫(xiě)包括：有過(guò)敏史的填寫(xiě)過(guò)敏藥物名稱(chēng)或者藥物不詳；無(wú)過(guò)敏史的填寫(xiě)‘無(wú)過(guò)敏史〞字樣?！捕撤舛熬驮\須知〞內(nèi)容說(shuō)明＊?就診須知?內(nèi)容中強(qiáng)調(diào)了實(shí)名就診、效勞記錄保管、特殊檢查〔治療〕或者門(mén)〔急〕診手術(shù)簽字手續(xù)及效勞對(duì)象權(quán)利等。*“導(dǎo)醫(yī)指南〞說(shuō)明：具體設(shè)計(jì)“導(dǎo)醫(yī)指南〞的目的是使效勞對(duì)象能夠方便、快捷、清晰地了解自己就醫(yī)的整個(gè)流程。效勞機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)各門(mén)〔急〕診布局及特點(diǎn)，編制本效勞機(jī)構(gòu)的“導(dǎo)醫(yī)指南〞的具體內(nèi)容?！踩呈醉?yè)內(nèi)容說(shuō)明*為了便于病歷書(shū)寫(xiě)，根據(jù)?方案生育技術(shù)效勞醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)根本標(biāo)準(zhǔn)?制定首頁(yè)格式。新病歷首次就診時(shí)，由效勞對(duì)象或者其近親屬填寫(xiě)效勞對(duì)象根本情況，或者接診醫(yī)師按封面填寫(xiě)效勞對(duì)象根本情況。診療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)新過(guò)敏藥物時(shí)，應(yīng)增補(bǔ)于藥物過(guò)敏史一欄，且注明時(shí)間并簽名。效勞對(duì)象第一次來(lái)院就診時(shí)，應(yīng)在新病歷首頁(yè)書(shū)寫(xiě)診療記錄。現(xiàn)病史中診治經(jīng)過(guò)涉及其它效勞機(jī)構(gòu)的，應(yīng)記錄其它效勞機(jī)構(gòu)名稱(chēng)及診療經(jīng)過(guò)。*急診效勞記錄書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間具體到分鐘。因搶救急診效勞對(duì)象，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。書(shū)寫(xiě)時(shí)應(yīng)注意區(qū)分記錄時(shí)間與搶救時(shí)間。*輔助檢查結(jié)果：記錄效勞對(duì)象就診前在其它效勞機(jī)構(gòu)或者本效勞機(jī)構(gòu)已行的檢查，記錄應(yīng)包括就診單位名稱(chēng)、檢查時(shí)間、工程、檢查編號(hào)〔如CT、病理檢查〕、結(jié)果、有無(wú)報(bào)告單等。*初步診斷意見(jiàn)：指醫(yī)師根據(jù)效勞對(duì)象病史，體檢結(jié)果、原有檢查結(jié)果、診療經(jīng)過(guò)作出的初步判斷，并不是所有的檢查完成并獲得結(jié)果后所作出的判斷。初步診斷應(yīng)當(dāng)按標(biāo)準(zhǔn)書(shū)寫(xiě)診斷病名，原那么上不用病癥代替診斷；假設(shè)診斷準(zhǔn)于肯定，可在病名后加“？〞符號(hào)。盡量防止用“待查〞、“待診〞字樣。*治療意見(jiàn)：指醫(yī)師根據(jù)效勞對(duì)象病史，體檢結(jié)果，診療經(jīng)過(guò)，及所做初步診斷，決定需進(jìn)行的檢查、治療。要詳細(xì)記述處理意見(jiàn)，所用藥物要寫(xiě)明劑量和用法。每種藥物或者療法各寫(xiě)一行。對(duì)效勞對(duì)象拒絕的檢查或者治療應(yīng)予以說(shuō)明，必要時(shí)可要求效勞對(duì)象簽名。應(yīng)注明是否需復(fù)診及復(fù)診要求。*醫(yī)師簽名：應(yīng)當(dāng)簽全名，書(shū)寫(xiě)工整正規(guī)、字跡清晰。如由試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的門(mén)診病歷必須有上級(jí)醫(yī)師簽名方可生效。〔四〕續(xù)頁(yè)內(nèi)容說(shuō)明*門(mén)〔急〕診病歷續(xù)頁(yè)為門(mén)〔急〕診病歷的主要組成局部，與首頁(yè)連續(xù)編頁(yè)碼〔例首頁(yè)為第1頁(yè)，續(xù)頁(yè)可根據(jù)各效勞機(jī)構(gòu)自行設(shè)計(jì)第2、3、4、5……等頁(yè)碼，注明共多少頁(yè)〕。續(xù)頁(yè)將就診時(shí)間和科別標(biāo)明，便于記錄首診或復(fù)診科別的變更。*首診記錄：主要包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果、診斷及治療意見(jiàn)和醫(yī)師簽名。首診記錄指效勞對(duì)象在本效勞機(jī)構(gòu)為首次就診。根本內(nèi)容同首頁(yè)記錄。*復(fù)診記錄：指效勞對(duì)象所就診疾病在本效勞機(jī)構(gòu)一定時(shí)期內(nèi)再次或者屢次就診記錄，可在同一專(zhuān)科或者不同專(zhuān)科就診，記錄中應(yīng)概括此前診治的經(jīng)過(guò)及療效。＊護(hù)理文書(shū)：病歷由效勞機(jī)構(gòu)保管的，護(hù)理記錄單列，見(jiàn)護(hù)理文書(shū)格式相應(yīng)規(guī)定。病歷由效勞對(duì)象自行保管的，護(hù)理記錄在門(mén)〔急〕診病歷續(xù)頁(yè)中書(shū)寫(xiě)，在記錄時(shí)間后注明“護(hù)理觀察記錄〞，只記錄客觀內(nèi)容，觀察護(hù)士簽名。*特殊檢查〔治療〕及門(mén)〔急〕診手術(shù)知情同意書(shū)：特殊檢查、特殊治療是指具有以下情形之一的診斷、治療活動(dòng)：l、有一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；2、由于效勞對(duì)象體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對(duì)患者產(chǎn)生不良后果和危險(xiǎn)的檢查和治療；3、臨床試驗(yàn)性檢查和治療；4、收費(fèi)可能對(duì)效勞對(duì)象造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療。*知情同意書(shū)：可直接書(shū)寫(xiě)在病歷首頁(yè)治療意見(jiàn)欄或者續(xù)頁(yè)上，如有格式化的知情同意書(shū)可粘貼在相應(yīng)病情記錄下方的空白處。在知情同意書(shū)下方的續(xù)頁(yè)中記錄“已與效勞對(duì)象談話(huà)，并征得同意〞或者“已與效勞對(duì)象談話(huà)，拒絕行××檢查〔或治療〕〞，要求效勞對(duì)象或者代理人簽名，然后書(shū)寫(xiě)處理意見(jiàn)。同時(shí)應(yīng)在特殊檢查、治療或者手術(shù)登記本上登記。＊留觀記錄：應(yīng)在門(mén)〔急〕診病歷續(xù)頁(yè)中書(shū)寫(xiě)，包括時(shí)間、病情變化、診療處理意見(jiàn)等，遵照誰(shuí)觀察誰(shuí)記錄的原那么，由護(hù)士或者醫(yī)師書(shū)寫(xiě)并簽名?！参濉程厥饣蛘叱Ｒ?guī)檢查報(bào)告單說(shuō)明特殊或者常規(guī)檢查報(bào)告單應(yīng)由接診醫(yī)師按照時(shí)間順序自行或者指導(dǎo)患者粘貼于報(bào)告單粘貼線(xiàn)處?！惨弧撤饷鏅n案號(hào)：生殖健康檔案〔請(qǐng)就診者妥善保存，復(fù)檢必帶〕姓名性別年齡民族婚姻狀況職業(yè)單位或家庭住址聯(lián)系電話(huà)過(guò)敏藥物名稱(chēng)效勞機(jī)構(gòu)名稱(chēng)效勞機(jī)構(gòu)地址效勞機(jī)構(gòu)電話(huà)〔二〕根本信息檔案號(hào)：生殖健康狀況根本信息姓名年齡歲職業(yè)身份證號(hào)：住址婚姻狀況：未婚已婚初婚年齡：歲月經(jīng)史：初潮年齡歲經(jīng)期/周期/天經(jīng)量：多中少色：鮮紅淡紅暗紅咖啡色痛經(jīng)：無(wú)、有〔輕中重〕絕經(jīng)年月生育史：孕次產(chǎn)次其中：順產(chǎn)次剖宮產(chǎn)次人流次藥流次引產(chǎn)次第一次分娩：年月日末次分娩：年月日現(xiàn)有子女：男女避孕節(jié)育史：無(wú)有：絕育〔女扎、男扎〕、IUD、皮埋、口服避孕藥、避孕針、避孕套、避孕栓、避孕藥膜、其它既往史：〔三〕檢查記錄檢查記錄姓名：檔案號(hào)檢查日期：年月日體格檢查體重kg體溫℃脈博次/分呼吸次/分血壓/mmHg心肺腹部其他乳房：婦科檢查：外陰陰道宮頸：光滑肥大息肉〔有無(wú)〕裂傷有無(wú)舉痛：有無(wú)糜爛：無(wú)有〔Ⅰ0Ⅱ0Ⅲ0〕子宮：位置大小質(zhì)地活動(dòng)度壓痛無(wú)、有附件其他輔助檢查〔摘錄各項(xiàng)檢查主要提示，各項(xiàng)報(bào)告單粘貼在專(zhuān)用單上〕乳腺檢查：B超：白帶常規(guī)：陰道脫落細(xì)胞檢查：陰道鏡檢查：健康評(píng)價(jià)或診斷：處置意見(jiàn)：醫(yī)生簽名：〔內(nèi)芯裝訂此記錄10頁(yè)〕貼特殊檢查報(bào)告單姓名檔案號(hào)貼常規(guī)檢驗(yàn)報(bào)告單姓名檔案號(hào)婦科病診療記錄表格式編號(hào)：湖北省人口和方案生育效勞中心〔站〕婦科病診療記錄表就診日期年月日姓名年齡歲月職業(yè)身份證號(hào)：婚姻狀況：未婚已婚家庭住址電話(huà)郵編主訴：現(xiàn)病史：月經(jīng)史：初潮年齡歲經(jīng)期/周期/天經(jīng)量：多中少痛經(jīng)：無(wú)輕重末次月經(jīng)：年月日絕經(jīng)：年月生育史：孕次產(chǎn)次現(xiàn)有子女男女其中：順產(chǎn)次剖宮產(chǎn)次人流次藥流次引產(chǎn)次第一次分娩：年月日末次分娩：年月日現(xiàn)避孕節(jié)育措施：無(wú)有：絕育IUD皮埋服用避孕藥避孕針?biāo)幈茉刑灼渌韧∈罚核幟羰罚喝橄贆z查：婦科檢查:外陰陰道宮頸：光滑肥大息肉〔有無(wú)〕裂傷〔有無(wú)〕舉痛〔有無(wú)〕糜爛〔Ⅰ0Ⅱ0Ⅲ0〕子宮：位置大小質(zhì)地活動(dòng)度壓痛〔有無(wú)〕其它：附件：輔助檢查：白帶常規(guī)：陰道脫落細(xì)胞檢查：B超：陰道鏡檢查：診斷：處置意見(jiàn)：醫(yī)生簽名：〔共頁(yè)第1頁(yè)〕復(fù)診或隨訪(fǎng)記錄：〔日期、治療效果、現(xiàn)有病狀、婦科檢查、化驗(yàn)室檢查、再次治療措施、復(fù)診或隨訪(fǎng)醫(yī)生簽名〕〔共頁(yè)第頁(yè)〕〔可續(xù)頁(yè)〕第三章方案生育技術(shù)效勞記錄書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)〔格式、式樣〕第一節(jié)免費(fèi)婚前醫(yī)學(xué)檢查表式樣湖北省農(nóng)村適齡青年免費(fèi)婚前醫(yī)學(xué)檢查表〔男性〕近期一寸免冠正面照片加蓋婚檢專(zhuān)用章填寫(xiě)日期：年月日姓名：出生日期：年月日身份證號(hào)：□□□□□□□□□□□□□□□□□□職業(yè)：文化程度：民族：戶(hù)口所在地屬省市區(qū)〔縣〕街道〔鄉(xiāng)〕現(xiàn)住址：郵編：□□□□□□工作單位：聯(lián)系電話(huà)：對(duì)方姓名：以下由醫(yī)生填寫(xiě)編號(hào)：對(duì)方編號(hào)：檢查日期：年月日血緣關(guān)系：無(wú)有：表堂其它既往病史：無(wú)有：心臟病肺結(jié)核肝臟病泌尿生殖系疾病糖尿病高血壓精神病性病癲癇甲亢腮腺炎先天疾患手術(shù)史：無(wú)有其它：現(xiàn)病史：無(wú)有既往婚育史：無(wú)有〔喪偶、離異〕子、女人與遺傳有關(guān)的家族史：無(wú)有：盲聾啞精神病先天性智力低下先天性心臟病血友病糖尿病其它患者與本人關(guān)系家族近親婚配：無(wú)有〔父母祖父母外祖父母〕上述記錄系由受檢者本人陳述。受檢者簽名醫(yī)師簽名體格檢查血壓：/mmHg特殊體態(tài)：無(wú)有精神狀態(tài)：正常異常特殊面容：無(wú)有智力：正常異?！渤ＷR(shí)、判斷、記憶、計(jì)算〕皮膚毛發(fā)：正常異常五官：正常異常甲狀腺：正常異常心：心率次/分心律雜音：無(wú)有肺：正常異常肝：未及可及四肢脊柱：正常異常其它：第二性征：喉結(jié)：有無(wú)陰毛：正常稀少無(wú)生殖器：陰莖：正常異常包皮：正常過(guò)長(zhǎng)包莖睪丸：雙側(cè)捫及體積〔ml〕左右未捫及：左右附睪：雙側(cè)正常結(jié)節(jié)：左右精索靜脈曲張：無(wú)有：部位程度：其它：檢查醫(yī)師簽名：〔共頁(yè)第頁(yè)〕〔可續(xù)頁(yè)〕實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查檢驗(yàn)報(bào)告粘貼處檢查結(jié)果：未見(jiàn)異常：異常情況：疾病診斷：醫(yī)學(xué)意見(jiàn)：=1\*GB3①未發(fā)現(xiàn)醫(yī)學(xué)上不宜結(jié)婚的情形=2\*GB3②建議暫緩結(jié)婚=3\*GB3③建議不宜生育=4\*GB3④建議不宜結(jié)婚=5\*GB3⑤建議采取醫(yī)學(xué)措施，尊重受檢者意愿受檢雙方簽名：/婚前衛(wèi)生咨詢(xún)：咨詢(xún)指導(dǎo)結(jié)果：=1\*GB3①接受指導(dǎo)意見(jiàn)=2\*GB3②不接受指導(dǎo)意見(jiàn)，知情后選擇結(jié)婚，后果自己承當(dāng)受檢雙方簽名：/轉(zhuǎn)診醫(yī)院：轉(zhuǎn)診日期：年月日預(yù)約復(fù)診日期：年月日出具?婚前醫(yī)學(xué)檢查證明?日期：年月日主檢醫(yī)師簽名：湖北省農(nóng)村適齡青年免費(fèi)婚前醫(yī)學(xué)檢查表〔女性〕近期一寸免冠正面照片加蓋婚檢專(zhuān)用章填寫(xiě)日期：年月日姓名：出生日期：年月日身份證號(hào)：□□□□□□□□□□□□□□□□□□職業(yè)：文化程度：民族：戶(hù)口所在地屬省市區(qū)〔縣〕街道〔鄉(xiāng)〕現(xiàn)住址：郵編：□□□□□□工作單位：聯(lián)系電話(huà)：對(duì)方姓名：以下由醫(yī)生填寫(xiě)編號(hào)：對(duì)方編號(hào)：檢查日期：年月日血緣關(guān)系：無(wú)表堂其它既往病史：無(wú)心臟病肺結(jié)核肝臟病泌尿生殖系疾病糖尿病高血壓精神病性病癲癇甲亢腮腺炎先天疾患手術(shù)史：無(wú)有其它：月經(jīng)史：初潮年齡歲經(jīng)期、周期：/量：多中少痛經(jīng)：無(wú)輕中重末次月經(jīng)：年月日婚育史：無(wú)有〔喪偶、離異〕足月次早產(chǎn)次流產(chǎn)次子、女人與遺傳有關(guān)的家族史：無(wú)盲聾啞精神病先天性智力低下先天性心臟病血友病糖尿病其它患者與本人關(guān)系家族近親婚配：無(wú)有〔父母祖父母外祖父母〕上述記錄系由受檢者本人陳述。受檢者簽名醫(yī)師簽名體格檢查血壓：/mmHg特殊體態(tài)：無(wú)有精神狀態(tài)：正常異常特殊面容：無(wú)有智力：正常異?！渤ＷR(shí)、判斷、記憶、計(jì)算〕皮膚毛發(fā)：正常異常五官：正常異常甲狀腺：正常異常心：心率次/分心律雜音：無(wú)有肺：正常異常肝：未及可及四肢脊柱：正常異常其它：第二性征：陰毛：正常稀少無(wú)乳房：正常異常生殖器：肛查〔常規(guī)〕：外陰：分泌物：子宮：附件：陰道檢查(必要時(shí))：外陰：陰道：宮頸：子宮：附件：其它：同意陰道檢查本人簽字：檢查醫(yī)師簽名：實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查檢驗(yàn)報(bào)告粘貼處檢查結(jié)果：未見(jiàn)異常：異常情況：疾病診斷：醫(yī)學(xué)意見(jiàn)：=1\*GB3①未發(fā)現(xiàn)醫(yī)學(xué)上不宜結(jié)婚的情形=2\*GB3②建議暫緩結(jié)婚=3\*GB3③建議不宜生育=4\*GB3④建議不宜結(jié)婚=5\*GB3⑤建議采取醫(yī)學(xué)措施，尊重受檢者意愿受檢雙方簽名：/婚前衛(wèi)生咨詢(xún)：咨詢(xún)指導(dǎo)結(jié)果：=1\*GB3①接受指導(dǎo)意見(jiàn)=2\*GB3②不接受指導(dǎo)意見(jiàn)，知情后選擇結(jié)婚，后果自己承當(dāng)受檢雙方簽名：/轉(zhuǎn)診醫(yī)院：轉(zhuǎn)診日期：年月日預(yù)約復(fù)診日期：年月日出具?婚前醫(yī)學(xué)檢查證明?日期：年月日主檢醫(yī)師簽名：第二節(jié)：孕前優(yōu)生健康檢查技術(shù)效勞文書(shū)標(biāo)準(zhǔn)、式樣……………國(guó)家免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查工程專(zhuān)用……………編號(hào)：……………國(guó)家免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查工程專(zhuān)用……………國(guó)家免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查工程技術(shù)效勞家庭檔案縣級(jí)效勞機(jī)構(gòu)：省縣〔市、區(qū)〕鄉(xiāng)級(jí)效勞機(jī)構(gòu)：省縣〔市、區(qū)〕鄉(xiāng)〔鎮(zhèn)〕根底信息丈夫姓名民族出生年月年齡文化程度身份證號(hào)碼職業(yè)1農(nóng)民2工人3效勞業(yè)4經(jīng)商5家務(wù)6教師/公務(wù)員/職員7其他戶(hù)口所在地屬省市〔州〕縣〔市、區(qū)〕鄉(xiāng)〔鎮(zhèn)〕村〔居〕戶(hù)口性質(zhì)1農(nóng)業(yè)戶(hù)口〔含界定為農(nóng)村居民者〕2非農(nóng)業(yè)戶(hù)口妻子姓名民族出生年月年齡文化程度身份證號(hào)碼職業(yè)1農(nóng)民2工人3效勞業(yè)4經(jīng)商5家務(wù)6教師/公務(wù)員/職員7其他戶(hù)口所在地屬省市〔州〕縣〔市、區(qū)〕鄉(xiāng)〔鎮(zhèn)〕村〔居〕戶(hù)口性質(zhì)1農(nóng)業(yè)戶(hù)口〔含界定為農(nóng)村居民者〕2非農(nóng)業(yè)戶(hù)口妻子現(xiàn)住址省市〔州〕縣〔市、區(qū)〕鄉(xiāng)〔鎮(zhèn)〕村〔居〕郵編結(jié)婚時(shí)間聯(lián)系電話(huà)填寫(xiě)日期年月日醫(yī)師簽名國(guó)家人口和方案生育委員會(huì)編制

…………………………國(guó)家免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查工程專(zhuān)用……………免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查知情同意書(shū)為了您將來(lái)的寶寶更加健康、您的家庭更加幸福，政府為符合生育政策、方案懷孕的農(nóng)村夫婦免費(fèi)提供一次孕前優(yōu)生健康檢查。孕前優(yōu)生健康檢查建議在方案受孕前4-6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行，內(nèi)容包括優(yōu)生健康教育、病史詢(xún)問(wèn)、體格檢查、臨床實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、咨詢(xún)指導(dǎo)等效勞，主要目的是查找可能導(dǎo)致出生缺陷等不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)因素，有助于夫婦了解雙方的健康狀況，得到較為全面的健康指導(dǎo)，使方案懷孕夫婦在良好的心理、生理狀態(tài)下受孕，積極預(yù)防出生缺陷的發(fā)生，幫助夫婦實(shí)現(xiàn)生育一個(gè)健康寶寶的美好愿望。孕前優(yōu)生健康檢查針對(duì)眾多孕前風(fēng)險(xiǎn)因素中較重要或較常見(jiàn)的因素進(jìn)行檢查，各項(xiàng)檢查結(jié)果反映的是夫婦雙方現(xiàn)階段身體狀況。由于懷孕、胎兒生長(zhǎng)發(fā)育是一個(gè)復(fù)雜的生理過(guò)程，還會(huì)存在其他不確定因素，因此盡管此次檢查結(jié)果正常，或者發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)因素采取相關(guān)預(yù)防措施后，仍有生育出生缺陷兒及發(fā)生其他不良妊娠結(jié)局〔自然流產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)等〕的可能，懷孕后仍需定期接受孕期檢查和保健。如果您愿意參加本次檢查，請(qǐng)?jiān)谥橥鈺?shū)上簽名。您的個(gè)人信息將會(huì)得到嚴(yán)格保密。對(duì)上述情況，本人完全理解。經(jīng)認(rèn)真考慮，本人同意接受免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查，并愿意和能夠按要求接受隨訪(fǎng)效勞。夫婦簽名：丈夫日期年月日妻子日期年月日效勞人員簽名：日期年月日

孕前檢查表〔妻子〕……………國(guó)家免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查工程專(zhuān)用…………………………國(guó)家免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查工程專(zhuān)用……………一般情況疾病史是否患有或曾經(jīng)患過(guò)以下疾病〔可多項(xiàng)選擇〕□否□貧血□高血壓□心臟病□糖尿病□癲癇□甲狀腺疾病□慢性腎炎□腫瘤□結(jié)核□乙型肝炎□淋病/梅毒/衣原體感染等□精神心理疾患等是否患有出生缺陷,如先天畸形、遺傳病等：□無(wú)□有,注明具體病名是否有以下婦科疾病〔可多項(xiàng)選擇〕□否□子宮附件炎癥□不孕不育癥□其他用藥史目前是否服藥□否□是，藥物名稱(chēng)是否注射過(guò)疫苗〔可多項(xiàng)選擇〕□否□風(fēng)疹疫苗□乙肝疫苗□其他現(xiàn)用避孕措施或目前終止避孕者原避孕措施□從未采用□宮內(nèi)節(jié)育器□皮下埋植劑□口服避孕藥□避孕套□外用藥□自然避孕□其他避孕措施持續(xù)使用時(shí)間：月目前終止避孕者原避孕措施停用時(shí)間年月孕育史初潮年齡歲末次月經(jīng)年月日月經(jīng)周期是否規(guī)律□否□是〔經(jīng)期天周期天〕月經(jīng)量□多□中□少痛經(jīng)□無(wú)□輕□重是否曾經(jīng)懷孕□無(wú)□有：懷孕次活產(chǎn)次〔足月活產(chǎn)次，早產(chǎn)次〕是否有以下不良妊娠結(jié)局〔可多項(xiàng)選擇〕□無(wú)□死胎死產(chǎn)次□自然流產(chǎn)次□人工流產(chǎn)次〔如畸形兒、遺傳病、唐氏綜合征〕□無(wú)□是，病種詳細(xì)情況現(xiàn)有子女?dāng)?shù)人子女身體狀況□健康□疾病,注明具體病名家族史夫妻是否近親結(jié)婚□無(wú)□是，請(qǐng)注明何種血緣關(guān)系祖父母/外祖父母、父母兩代家族內(nèi)近親結(jié)婚史□無(wú)□是，請(qǐng)注明何種血緣關(guān)系家族成員是否有人患以下疾病〔可多項(xiàng)選擇〕□無(wú)□地中海貧血□白化病□血友病□G6PD缺乏癥□先天性心臟病□唐氏綜合征□其他出生缺陷患者與本人關(guān)系飲食營(yíng)養(yǎng)、生活習(xí)慣、環(huán)境毒害物接觸是否進(jìn)食肉、蛋類(lèi)□否□是是否厭食蔬菜□否□是是否有食用生肉嗜好□否□是是否吸煙□否□是〔每天支〕是否存在被動(dòng)吸煙□否□偶爾□經(jīng)?！财骄刻毂粍?dòng)吸煙時(shí)間：分鐘〕是否飲酒□否□偶爾□經(jīng)?！裁刻靘l〕是否使用可卡因等毒麻藥品□否□是〔請(qǐng)注明名稱(chēng)〕是否口臭□否□是是否牙齦出血□否□是生活或工作環(huán)境中是否接觸以下因素〔可多項(xiàng)選擇〕□否□放射線(xiàn)□高溫□噪音□有機(jī)溶劑〔如新裝修、油漆〕□密切接觸貓狗等家畜、寵物震動(dòng)□重金屬〔鉛、汞等〕□農(nóng)藥□其他