消化科腹膜惡性腫瘤診療規(guī)范2022版

腹膜惡性腫瘤診療規(guī)范2022版腹膜惡性腫瘤分為原發(fā)性腹膜惡性腫瘤和轉(zhuǎn)移性腹膜惡性腫瘤。本章著重探討原發(fā)性腹膜惡性腫瘤:腹膜惡性間皮瘤及原發(fā)性腹膜癌。一、腹膜惡性間皮瘤腹膜惡性間皮瘤(malignantperitonealmesothelioma)是起源于腹膜間皮組織的一種罕見的惡性腫瘤，占所有間皮瘤的10%-15%,年發(fā)病率為(1-2)/100萬人。目前尚無確切有效的治療手段，是一種致命的惡性進(jìn)展性疾病?！静∫蚺c發(fā)病機(jī)制】接觸石棉是導(dǎo)致惡性間皮瘤的主要致病因素,70%-85%的惡性間皮瘤患者有石棉接觸史。其他致病因素包括暴露于其他天然纖維或人造纖維、病毒感染、慢性炎癥刺激、電離輻射等。發(fā)病機(jī)制尚不明確，抑癌基因如細(xì)胞周期依賴性激酶抑制基因、神經(jīng)纖維瘤病2型基因及BRCA1相關(guān)蛋白1基因的突變和失活可能與腹膜惡性間皮瘤的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)?！静±怼扛鶕?jù)腫瘤的生長(zhǎng)方式和大體形態(tài)可分為局限型和彌漫型。局限型極為少見,通常具有包膜,主要侵犯局部腹膜;彌漫型臨床最常見,腫瘤于腹膜表面廣泛分布,直徑從幾毫米至幾厘米。在組織學(xué)上分為上皮樣型、肉瘤樣型和混合型(雙相型)3種亞型，其中上皮樣型最為常見，約占94%,常伴有大量腹腔積液。腹膜間皮瘤目前尚無普遍接受的分期方法.Butchart分期對(duì)選擇治療方法有一定幫助?！九R床表現(xiàn)】腹膜惡性間皮瘤起病隱匿，臨床表現(xiàn)缺乏特異性。癥狀主要表現(xiàn)為腹部脹痛、腹部腫塊、腹水、體重下降、厭食、發(fā)熱、腹瀉或便秘及泌尿系統(tǒng)癥狀。60%以上的患者腹水量多且頑固，常為血性滲出液。晚期因腫瘤持續(xù)進(jìn)展及壓迫腹部器官，可出現(xiàn)惡病質(zhì)和腸梗阻。部分患者因血小板增多可出現(xiàn)靜脈血栓栓塞?！緦?shí)驗(yàn)室及輔助檢查】(一)實(shí)驗(yàn)室檢查常見貧血和低蛋白血癥，半數(shù)以上的患者伴有血小板增多。多數(shù)患者可出現(xiàn)血清CA125顯著升高，腹水中CA125亦可明顯升高。(二)影像學(xué)檢查超聲典型表現(xiàn)為腹水，腹膜片狀或結(jié)節(jié)狀增厚。CT及MRI可見腹膜增厚及多發(fā)結(jié)節(jié)，并有強(qiáng)化。PET/CT檢查可協(xié)助腫瘤分期。組織學(xué)檢查腹水細(xì)胞學(xué)檢查見大量脫落的輕度至中度異型間皮細(xì)胞可明確診斷,但腹水陽性率較低。CT或B超引導(dǎo)下腹膜活檢或手術(shù)探查活檢是診斷該病的主要手段，可用特制腹膜穿刺活檢針經(jīng)皮膚做腹膜活檢，也可在腹腔鏡直視下取病變組織做病理活檢以明確診斷?！捐b別診斷】腹膜惡性間皮瘤需與腹膜炎、胃腸道或盆腔惡性腫瘤腹膜轉(zhuǎn)移相鑒別。最終診斷依賴于病理?！局委煛磕[瘤細(xì)胞減滅術(shù)(cytoreductivesurgery,CRS)聯(lián)合腹腔熱灌注化療(hyperthermicintraperitonealchemotherapy,HIPEC)是目前首選的治療方案，術(shù)中盡可能切除腫塊，分離粘連臟器,HIPEC的藥物多選用順鉗和多柔比星,可殺滅殘存的微小瘤體。對(duì)于無法接受手術(shù)的患者，可釆取姑息性化療，培美曲塞、吉西他濱及順鉗是最常用的化療藥物，其中培美曲塞與順鉗的聯(lián)合方案較單藥治療可以明顯提高患者的生存率。放療僅作為輔助治療手段以便更有效地控制疾病。靶向治療和免疫治療目前尚處于臨床研究階段?！绢A(yù)后】CRS/HIPEC使患者的5年生存率達(dá)到29%-63%,而無法接受手術(shù)的患者中位生存期則不到1年。腫瘤細(xì)胞減滅程度是最重要的預(yù)后因素。二、原發(fā)性腹膜癌原發(fā)性腹膜癌(primaryperitonealcarcinoma,PPC)是指原發(fā)于腹膜的惡性腫瘤，組織學(xué)特征與原發(fā)于卵巢的同類型腫瘤相一致，而卵巢正?；騼H淺表受累。近年來逐漸更改使用“卵巢外腹膜癌(extraovarianperitonealcarcinoma,EOPC)"來命名。【病因與發(fā)病機(jī)制】原發(fā)性腹膜癌的病因尚不明確。組織來源主要有兩種學(xué)說:一種認(rèn)為腹膜上皮與卵巢上皮均來自胚胎體腔上皮，具有向米勒管分化潛能，即所謂第二米勒系統(tǒng)(secondMulleriansystem,SMS)系統(tǒng)受到某種致癌朿0激惡變;第二種學(xué)說則認(rèn)為輸卵管纖維膜或卵巢表面上皮先種植于腹膜,繼而抑癌基因p53、BRCAl/BRCA2的突變導(dǎo)致上述細(xì)胞癌變。第二種學(xué)說近年來逐漸得到更多的分子病理學(xué)研究的支持?！静±怼?-)大體病理學(xué)特征大體標(biāo)本可見病灶彌漫分布于盆腹腔及臟器表面,雙側(cè)卵巢正常大小或稍大。(-)組織病理學(xué)特征常見類型為低分化漿液性腺癌。米勒系統(tǒng)的其他組織學(xué)類型亦有報(bào)道。分期原發(fā)性腹膜癌尚無專門的分期系統(tǒng),FIGO和NCCN分期均將原發(fā)性腹膜癌和輸卵管癌一并歸入卵巢癌分期系統(tǒng)。【臨床表現(xiàn)】原發(fā)性腹膜癌的早期臨床表現(xiàn)無特異性，多數(shù)患者在確診時(shí)已達(dá)到FIGOin期或N期，出現(xiàn)腹脹及大量腹水，而盆腔腫塊較少見。血清檢查常見CA125升高。影像學(xué)檢查可見腹膜增厚、腸壁增厚或大網(wǎng)膜腫塊，伴有腹水，而附件區(qū)一般無明顯腫物，卵巢大小正常?！驹\斷與鑒別診斷】診斷原發(fā)性腹膜癌首先要排除原發(fā)于卵巢的惡性腫瘤、腹膜間皮瘤及其他部位的腫瘤腹膜轉(zhuǎn)移。1993年美國(guó)婦科腫瘤學(xué)組制定了原發(fā)性腹膜癌的診斷標(biāo)準(zhǔn):①雙側(cè)卵巢正常大小(最大直徑＜4cm)或?yàn)榱夹栽龃?。②卵巢外的病灶大于卵巢表面的病灶。③鏡下檢查具備以下情況:卵巢無病變存在;腫瘤僅侵及卵巢表面上皮，無間質(zhì)浸潤(rùn);腫瘤侵及卵巢皮質(zhì),但瘤體＜5mmx5mm;無論卵巢表面有無浸潤(rùn)，其實(shí)質(zhì)內(nèi)病灶＜5mmx5mm。④無論腫瘤的分化程度如何，其組織學(xué)類型及細(xì)胞學(xué)特征與卵巢漿液性癌相似或一致?！局委煛吭l(fā)性腹膜癌目前的治療原則參考上皮性卵巢癌的治療原則，推薦腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)聯(lián)合腹腔或靜脈化療。手術(shù)應(yīng)力爭(zhēng)徹底切除腫瘤或達(dá)到滿意的腫瘤細(xì)胞減滅。此外，因原發(fā)性腹膜癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移常見，行盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)清掃顯得尤其必要。但原發(fā)性腹膜癌亦有其特殊性,主要表現(xiàn)為確診時(shí)腫瘤多累及腹腔內(nèi)多個(gè)臟器，且患者年齡明顯高于同期別卵巢癌，這就意味著實(shí)施腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)更大、效果更差。有研究證實(shí)先接受新輔助化療，再接受腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)可減輕手術(shù)壓力，并