維生素C缺乏癥診療規(guī)范2023版

維生素C缺乏癥診療規(guī)范2023版維生素C缺乏癥(vitaminCdeficiency)又稱壞血病(scur-vy)，是由于人體長(zhǎng)期缺乏維生素C所引起的出血傾向及骨骼病變。目前，大規(guī)模人群的維生素C缺乏癥已少見(jiàn)，但在嬰幼兒和老年人中仍有散在發(fā)生。成年人中維生素C缺乏癥較少見(jiàn)，但長(zhǎng)期限制飲食或不吃果蔬者，仍易患該病?！揪S生素C代謝與生理功能】(-)來(lái)源與性質(zhì)人類(lèi)由于缺乏葡萄糖內(nèi)酯氧化酶，不能將葡萄糖-Y內(nèi)酯轉(zhuǎn)變?yōu)榫S生素C，故需從食物中攝取。維生素C主要來(lái)源為新鮮蔬菜和水果，一般是葉菜類(lèi)含量比根莖類(lèi)多，酸味水果比無(wú)酸味水果含量多。維生素C是無(wú)色結(jié)晶體，水溶性，在干燥和避光條件下頗穩(wěn)定?？焖倮鋬鍪澄镏胁皇芷茐模S生素C遇空氣中氧、熱、光和堿性物質(zhì)，特別是當(dāng)氧化酶及微量銅、鐵等重金屬離子存在時(shí)，很容易被氧化分解，所以洗煮蔬菜時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，并不宜傾倒菜湯，泡、腌蔬菜時(shí)維生素c喪失亦甚多。(-)吸收與代謝維生素c在小腸各部分均可被吸收，以空腸吸收為主，其吸收率隨攝入量的增加而降低。維生素c在吸收前可被氧化成脫氫型抗壞血酸，脫氫型抗壞血酸比抗壞血酸以更快的速度通過(guò)細(xì)胞膜。抗壞血酸一旦進(jìn)入小腸黏膜細(xì)胞或其他組織細(xì)胞，在脫氫型抗壞血酸還原酶的作用下很快還原成抗壞血酸。胃酸缺乏時(shí)，維生素C的吸收減少?？诜?~5小時(shí)后，血漿濃度達(dá)高峰。維生素C蛋白結(jié)合率低，在代謝旺盛的組織中含量豐富，但體內(nèi)貯存少，體內(nèi)半衰期為16天。絕大部分維生素C代謝分解為草酸或與硫酸結(jié)合由尿液排岀，另一部分以原形直接隨尿排出體外，汗、糞便中也有少量排出。我國(guó)不同年齡人群維生素C每日推薦攝入量(RNI)及可耐受最高攝入量(UL)見(jiàn)表20-3-7-1o出生一周內(nèi)早產(chǎn)兒因飲食中含大量酪氨酸，應(yīng)增加維生素C至每日l(shuí)OOmg。表20-3-7-1不同年齡人群維生素C的每日推薦攝入量及可耐受最高攝入量年齡/歲維生素CRNI/UL/(mg?d_1)0~40(AI)/—0.5?40(Al)/—1~40/4004~50/6007-65/100011~90/140014-100/180018-100/2000續(xù)表年齡/歲維生素cRNI/UL/(mg-d-1)50~100/200065-100/200080~100/2000孕早期+0/2000孕中期+15/2000孕晚期+15/2000乳母+50/2000注：AI.適宜攝入量。當(dāng)某營(yíng)養(yǎng)素個(gè)體需要量的資料不足，不能計(jì)算RNI時(shí)，可設(shè)定AI來(lái)代替RNI。未制定UL值者用"一"表示°未制定可耐受最高攝入量，主要因?yàn)檠芯抠Y料不充分，并不表示過(guò)量攝入沒(méi)有健康風(fēng)險(xiǎn)?！?”表示在同齡人群參考值基礎(chǔ)上額外增加量。生理功能維生素C具有廣泛生理功能，現(xiàn)將其主要方面分述于下：作為輔酶參與體內(nèi)甕化反應(yīng)作為多巴胺羥化酶和肽基甘氨酸徑化酶的輔酶是維生素C特殊代謝功能。輕化反應(yīng)是體內(nèi)許多重要物質(zhì)合成或分解的必要步驟，如膠原蛋白合成時(shí)，多肽鏈中的脯氨酸及賴氨酸殘基必須先分別輕化為徑脯氨酸及輕賴氨酸；神經(jīng)遞質(zhì)5-徑色胺及去甲腎上腺素從氨基酸合成時(shí)、膽固醇轉(zhuǎn)化為膽汁酸、藥物或毒物分解等需經(jīng)輕化完成。還原作用是維生素C的非特異的功能，在體內(nèi)使氧化型谷胱甘肽還原為還原型谷胱甘肽，本身被氧化，而發(fā)揮抗氧化作用。如體內(nèi)高濃度的維生素C有助于胱氨酸還原為半胱氨酸，兩個(gè)半胱氨酸組成的二硫鍵(S-S)是免疫球蛋白的重要結(jié)構(gòu)；促進(jìn)葉酸還原為活性四氫葉酸，并防止甲基四氫葉酸變?yōu)椴豢赡娴难趸a(chǎn)物(甲酰葉酸)。維生素C使食物中的Fe”還原為易于吸收的Fe?+，維持鐵的還原狀態(tài)，同時(shí)與鐵螯合，增加鐵的吸收，因此維生素C是治療貧血的重要輔助藥物，但大劑量維生素C可使維生素B12失活。3?其他維生素C具有解除重金屬毒性，預(yù)防癌癥，清除自由基等作用?！静∫蚺c病理】(-)病因攝入不足食物中缺乏新鮮蔬菜、水果，或在食物加工過(guò)程中處理不當(dāng)使維生素C破壞；乳母膳食長(zhǎng)期缺乏維生素C或以牛乳或單純谷類(lèi)食物長(zhǎng)期人工喂養(yǎng)，而未添加含維生素C輔食的嬰兒；需要量增加生長(zhǎng)發(fā)育較快的嬰幼兒和早產(chǎn)兒、感染及慢性消耗性疾病、嚴(yán)重創(chuàng)傷等使維生素C需要量增加。吸收障礙慢性消化功能紊亂、長(zhǎng)期腹瀉等可致吸收減少。藥物影響雌激素、腎上腺皮質(zhì)激素、四環(huán)素、降鈣素、阿司匹林等藥物可干擾機(jī)體維生素C的代謝。遺傳因素有研究證實(shí)，人體血漿蛋白的結(jié)合珠蛋白(haptoglobin，Hp)存在遺傳多態(tài)性，其中基因型Hp2可能在維生素C缺乏發(fā)病機(jī)制中是一重要的非營(yíng)養(yǎng)性調(diào)節(jié)因子。Hp2-2聚合體較少抑制血紅蛋白驅(qū)動(dòng)的氧化應(yīng)激，導(dǎo)致抗壞血酸的消耗。（二）病理維生素C缺乏基本病理改變是出血和骨骼變化，結(jié)締組織細(xì)胞增生，細(xì)胞間質(zhì)膠原蛋白形成不良，導(dǎo)致毛細(xì)血管壁通透性增加，產(chǎn)生皮膚、黏膜、骨膜下、關(guān)節(jié)腔、肌肉和齒齦出血。由于硫酸軟骨素形成障礙，成骨細(xì)胞不能生成正常的骨樣組織，軟骨骨化生成障礙，鈣鹽在基質(zhì)內(nèi)沉著，形成臨時(shí)鈣化帶，骨聽(tīng)端骨質(zhì)脆弱，易發(fā)生干聽(tīng)端分離、脫位、普遍性骨質(zhì)疏松與萎縮。牙齦充血、水腫，齒質(zhì)細(xì)胞退化、齒齦乳頭增生及肉芽組織生長(zhǎng)，并漸壞死。嚴(yán)重維生素C缺乏時(shí)可導(dǎo)致骨骼肌變性、心臟肥大、骨髓抑制及腎上腺萎縮?！九R床表現(xiàn)】起病緩慢，自飲食缺乏維生素C至發(fā)展成維生素C缺乏癥歷時(shí)3~4個(gè)月。早期表現(xiàn)為易激動(dòng)、性情暴躁、倦怠、食欲減退、體重減輕及面色蒼白等，可伴低熱、嘔吐、腹瀉等，易感染或傷口不易愈合等癥狀。隨著病情的發(fā)展，常見(jiàn)長(zhǎng)骨骨膜下、皮膚及黏膜出血。反復(fù)牙齦出血、鼻出血，并可因牙齦腫脹及齒槽壞死而致牙齒松動(dòng)、脫落，皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑，毛囊過(guò)度角化、周?chē)鲅?，偶?jiàn)消化道出血、血尿、關(guān)節(jié)腔內(nèi)出血、甚至顱內(nèi)出血。長(zhǎng)骨骨膜下出血或骨干聽(tīng)端脫位可引起患肢疼痛，導(dǎo)致假性癱瘓(pseudoparalysis)。嬰兒的早期癥狀之一是四肢疼痛呈蛙狀體位，對(duì)其四肢的任何移動(dòng)都會(huì)使其疼痛以致哭鬧。維生素C缺乏影響鐵吸收，而長(zhǎng)期出血或伴有葉酸缺乏亦可引起貧血。一般為正細(xì)胞性貧血，少數(shù)為巨幼紅細(xì)胞貧血?！据o助檢查】(-)X線檢查長(zhǎng)骨先期鈣化帶增寬，向兩旁突出形成骨刺，鈣化帶下方出現(xiàn)局灶性或帶狀密度減低區(qū)，稱“壞血病區(qū)”或“壞血病線”。普遍性骨質(zhì)疏松，骨皮質(zhì)變薄，骨小梁細(xì)小稀少，甚至消失呈毛玻璃狀，嚴(yán)重時(shí)引起骨折及骨聽(tīng)分離和移位。長(zhǎng)骨骨飯區(qū)因骨膜下出血，可使松弛的骨皮質(zhì)與骨膜分離。(-)白細(xì)胞維生素c含量為反映機(jī)體維生素C營(yíng)養(yǎng)狀況有價(jià)值的指標(biāo)，正常值ll~15p.g/(io8白細(xì)胞)。血漿維生素C濃度正常空腹〉6mg/L(0.6mg/dl)，可排除維生素C缺乏癥；血漿維生素C水平隨飲食攝入不同而變化，不能真實(shí)地反映體內(nèi)維生素C儲(chǔ)存量。較低的濃度也不能證實(shí)維生素C缺乏癥的存在，臨床癥狀往往與血漿維生素C的濃度并不平行。維生素C耐量試驗(yàn)靜脈注射維生素C20mg/kg，4小時(shí)后尿液維生素C含量>80?1皿1/1.，可排除維生素C缺乏癥。或口服維生素C500mg，2，4-二硝基苯臍比色法測(cè)定4小時(shí)后尿液維生素C含量，<5mg為不足，5~13mg為正常，>13mg為充裕?！驹\斷與鑒別診斷】根據(jù)維生素C攝入不足病史和典型的臨床及X線表現(xiàn)，診斷并不困難，必要時(shí)可作白細(xì)胞維生素C含量測(cè)定或維生素C耐量試驗(yàn)來(lái)加以證實(shí)。最佳確診方法為維生素C治療有特效。本病應(yīng)與一般牙齦出血及其他毛細(xì)血管脆性增加所致的出血、類(lèi)似結(jié)締組織病的體征(如關(guān)節(jié)痛、關(guān)節(jié)腫脹)及Sjogren綜合征(干性角膜結(jié)膜炎、口腔干燥)等鑒別。幼兒下肢腫脹及假性癱瘓應(yīng)與骨髓炎、關(guān)節(jié)炎、脊髓灰質(zhì)炎、先天性梅毒和骨軟骨炎鑒別。少數(shù)患兒在肋骨、軟骨交界處因骨干聽(tīng)半脫位可隆起，排列如串珠，稱"壞血病串珠”，應(yīng)注意與佝僂病肋骨串珠相鑒別，壞血病串珠部位可出現(xiàn)尖銳突起，內(nèi)側(cè)可捫及凹陷，而佝僂病的肋串珠呈圓鈍形?！绢A(yù)防與治療】(-)補(bǔ)充維生素C選擇含維生素C豐富食物，改進(jìn)烹調(diào)方法，減少維生素C在烹調(diào)中的損失。鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng)，改善乳母營(yíng)養(yǎng)，保證乳液中有豐富的維生素Co及時(shí)為嬰兒添加富含維生素C的輔食，特別是對(duì)人工喂養(yǎng)兒，及時(shí)添加菜湯、果汁等。感染、外傷、手術(shù)前后、偏食、長(zhǎng)期限制飲食、吸煙者、嗜酒引起的慢性酒精中毒、口服避孕藥時(shí)，南北極地區(qū)工作者應(yīng)適當(dāng)增加維生素C攝入量。輕癥患者每日維生素c200~300mg，分3次口服；重癥每日靜脈注射500~1000mg，每日1次，連續(xù)4~5日后改為口服，每日3OO~5OOmg。一般應(yīng)連續(xù)治療2~3周。(-)對(duì)癥處理如保持口腔清潔，預(yù)防或治療繼發(fā)感染、止痛，有嚴(yán)重貧血者，根據(jù)貧血的原因，予以輸血、補(bǔ)給鐵劑、適量的葉酸或維生素B12o重癥病例如有骨膜下巨大血腫或有骨折，應(yīng)予制動(dòng)固定，不需手術(shù)治療，用維生素C治療后，血腫可漸消失，骨折能自愈，但需時(shí)往往1個(gè)月以上，如有骨骼錯(cuò)位，恢復(fù)較慢。[附]維生素C過(guò)多長(zhǎng)期大量服用維生素C，可能產(chǎn)生維生素C過(guò)多(vitaminCexcess)，引起以下副作用：①尿中排出的草酸顯著增高，可能發(fā)生尿路草酸鹽結(jié)石。在腎結(jié)石、痛風(fēng)、半胱氨酸尿癥等患者應(yīng)慎用。透析患者反復(fù)應(yīng)用維生素C(每次均〉lg)可出現(xiàn)高草酸血癥。②可能降低婦女生育力，影響胚胎發(fā)育。故主張婦女服用維生素c量不超過(guò)每日2g；生長(zhǎng)期