內(nèi)分泌代謝病科腎上腺皮質(zhì)功能減退癥患者的護(hù)理技術(shù)與操作

內(nèi)分泌代謝病科腎上腺皮質(zhì)功能減退癥患者的護(hù)理

技術(shù)與操作【概述】腎上腺皮質(zhì)功能減退癥是指由于多種病因?qū)е履I上腺皮質(zhì)激素分泌不足而出現(xiàn)的各種臨床表現(xiàn)。按病程可分為急性和慢性兩種，按病因可分原發(fā)性及繼發(fā)性。【病因及流行病學(xué)】（一）病因.原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥又稱Addison病，系由于自身免疫、結(jié)核等原因?qū)е?0%以上的腎上腺被破壞而引起的腎上腺皮質(zhì)分泌不足。多見(jiàn)于自身免疫性腎上腺炎、結(jié)核、深部真菌感染、獲得性免疫缺陷綜合征（AIDS）、腎上腺轉(zhuǎn)移癌和一些遺傳性疾病等。.繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥是由于垂體、下丘腦等病變引起ACTH分泌不足，以致腎上腺皮質(zhì)萎縮，腎上腺激素分泌不足。常見(jiàn)于垂體和下丘腦腫瘤、結(jié)節(jié)病、顱咽鼓管瘤、感染性疾?。ńY(jié)核、胞質(zhì)菌?。?、頭部放射性治療、長(zhǎng)期大量應(yīng)用外源性糖皮質(zhì)激素等。（二）流行病學(xué)（3）積極控制感染，避免創(chuàng)傷、過(guò)度勞累和突然中斷治療，應(yīng)激情況如手術(shù)、分娩時(shí)應(yīng)做好充分準(zhǔn)備。當(dāng)患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉、大量出汗等應(yīng)立即進(jìn)行處理。（4）健康教育1）避免誘因，預(yù)防發(fā)生。2）盡早識(shí)別和處理?！绢A(yù)防】（1）積極正確治療腎上腺結(jié)核。（2）有自身免疫性疾病、結(jié)核病、垂體腫瘤、腦外傷、頭部放射治療史等要警惕腎上腺皮質(zhì)功能減退，及時(shí)復(fù)查激素水平，正確規(guī)范激素替代治療。（3）合理使用糖皮質(zhì)激素，長(zhǎng)期大量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素者勿驟然停藥或快速減量。此病的發(fā)病率低，據(jù)國(guó)外統(tǒng)計(jì)，歐美白種人群的Addison病年發(fā)病率為4.7~6.2/10萬(wàn)人，此病應(yīng)及時(shí)給予糖皮質(zhì)激素補(bǔ)充治療，否則會(huì)危及生命。【發(fā)病機(jī)制及病理】.自身免疫性腎上腺炎患者腎上腺皮質(zhì)萎縮，呈廣泛透明樣變性，常伴有大量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和單核細(xì)胞的浸潤(rùn)；約半數(shù)以上的患者血清中存在抗腎上腺皮質(zhì)細(xì)胞抗體；常伴有其他臟器和其他內(nèi)分泌腺體的自身免疫性疾病。.腎上腺結(jié)核患者常伴有胸腹腔、盆腔淋巴結(jié)和泌尿系統(tǒng)結(jié)核。雙側(cè)腎上腺破壞嚴(yán)重，常超過(guò)90%,呈于酪樣壞死、結(jié)核肉芽腫和結(jié)核結(jié)節(jié)，殘留的腎上腺皮質(zhì)細(xì)胞呈簇狀分布?！驹\斷要點(diǎn)】（一）病史有自身免疫性疾病、結(jié)核病、垂體腫瘤、腦外傷、頭部放射治療史、長(zhǎng)期大量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素史等。（二）臨床表現(xiàn)L皮膚黏膜色素沉著或缺失分布全身，以暴露部位和容易摩擦部位（如面部、手部、掌紋、乳暈、甲床、足背、瘢痕和束腰帶部位）更明顯。其中原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥色素沉著明顯，繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥主要表現(xiàn)為無(wú)明顯貧血下的膚色蒼白。.激素缺乏表現(xiàn)食欲減退、嗜成食、體重減輕、易疲勞、表情淡漠、血壓降低、心臟縮小等。其中原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥伴有高血鉀癥及自身免疫性甲狀腺炎，而繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥患者多伴有繼發(fā)性甲狀腺功能減退及閉經(jīng),腋、陰毛稀少，睪丸小等表現(xiàn)。(三)實(shí)驗(yàn)室及其他檢查.一般檢查可發(fā)現(xiàn)有高血鉀、低血鈉，并伴有正細(xì)胞性、正色素性貧血。.激素檢查(1)血漿皮質(zhì)醇：多數(shù)患者低于正常，晝夜節(jié)律消失。(2)血漿ACTH：原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥患者ACTH測(cè)定明顯增高。(3)血或尿ALD：原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥者表現(xiàn)為低值或正常值下限，而繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥者可為正常值。.ACTH興奮試驗(yàn)具有診斷價(jià)值。經(jīng)ACTH興奮后，正常人的血漿皮質(zhì)醇水平會(huì)升高，如無(wú)明顯增多甚至下降者，可進(jìn)行判斷。.影像學(xué)檢查X線：示心臟縮小。(2)腎上腺CT：檢查示腎上腺增大，如懷疑下丘腦和垂體占位病變者，可做蝶鞍CT和MRI。【治療】.激素替代治療必須長(zhǎng)期堅(jiān)持，做到個(gè)體化治療，同時(shí)應(yīng)模擬正常人群晝夜分泌的生理規(guī)律，早晨服用總?cè)樟康?/3,下午服用l/3o常見(jiàn)替代藥物為氫化可的松或可的松，根據(jù)情況可適當(dāng)補(bǔ)充鹽皮質(zhì)激素。.病因治療如抗結(jié)核治療等。【主要護(hù)理問(wèn)題】.體液不足與醛固酮分泌不足引起的水鈉排泄增加，胃腸功能紊亂引起惡心、嘔吐、腹瀉有關(guān)。.潛在并發(fā)癥腎上腺危象。.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與糖皮質(zhì)激素缺乏導(dǎo)致食欲下降、消化功能不良有關(guān)。.活動(dòng)無(wú)耐力與皮質(zhì)醇激素缺乏導(dǎo)致的肌無(wú)力、疲乏有關(guān)。.知識(shí)缺乏與缺乏服藥方法、預(yù)防腎上腺危象的知識(shí)有關(guān)。.潛在并發(fā)癥水、電解質(zhì)紊亂?！咀o(hù)理目標(biāo)】(1)患者能維持正常代謝和生活。(2)患者不發(fā)生腎上腺危象?！咀o(hù)理措施】.飲食護(hù)理患者由于腎上腺皮質(zhì)激素分泌不足，患者常有食欲減退、嗜咸食、體重減輕、惡心、嘔吐、胃酸過(guò)多、消化不良、腹瀉、腹脹及腹痛等癥狀，影響患者進(jìn)食，護(hù)理上應(yīng)注意以下幾個(gè)方面：(1)進(jìn)食高糖、高蛋白、高鈉飲食。在病情許可的情況下，鼓勵(lì)患者多攝取水分，一般攝入3000ml/d以上；注意避免進(jìn)食含鉀豐富的食物，防止高血鉀的發(fā)生，以免誘發(fā)心律失常。(2)攝入足夠的食鹽(8?10g/d)以補(bǔ)充失鈉量。如出現(xiàn)大量出汗、嘔吐、腹瀉等應(yīng)增加食鹽的攝入量。.活動(dòng)指導(dǎo)患者常感乏力，易疲勞、反應(yīng)減弱，常因血壓低而出現(xiàn)頭暈、眼花或直立性低血壓。因此應(yīng)保證患者充分休息，病情許可的情況下適當(dāng)活動(dòng)，但在活動(dòng)指導(dǎo)時(shí)應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)方式和量，給予安全的環(huán)境，避免碰撞或跌倒，以不感疲倦為宜。同時(shí)指導(dǎo)患者在起床下床活動(dòng)或改變體位時(shí)動(dòng)作宜慢，防止發(fā)生直立性低血壓。.用藥指導(dǎo)（1）教會(huì)患者認(rèn)識(shí)所服用藥物的名稱、劑量、用法及不良反應(yīng)。（2）指導(dǎo)患者必須嚴(yán)格按醫(yī)囑服用藥物，不得隨意減量或停藥。告訴患者隨意停藥的危險(xiǎn)性。（3）在應(yīng)用生理劑量替代治療時(shí)患者無(wú)明顯不良反應(yīng),但對(duì)于長(zhǎng)期使用者，應(yīng)指導(dǎo)患者注意可能會(huì)發(fā)生一些不良反應(yīng)，如精神癥狀、骨質(zhì)疏松、易感染、胃腸道刺激、消化道潰瘍和糖尿病等。因此應(yīng)定期做好血電解質(zhì)、血糖、血壓和骨質(zhì)疏松等指標(biāo)的檢查。.病情觀察（1）記錄每天出入量，觀察患者皮膚顏色、濕度和彈性，注意有無(wú)脫水表現(xiàn)。（2）監(jiān)測(cè)血糖、電解質(zhì)及血鈣；監(jiān)測(cè)心臟變化，注意有無(wú)心律失常。（3）觀察患者有無(wú)惡心、嘔吐、腹瀉情況并記錄。（4）觀察血壓及肢體有無(wú)水腫。.出院指導(dǎo)（1）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)及體育鍛煉，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，避免結(jié)核、感染等。（2）若患者皮膚色素沉著、全身虛弱、乏力、消瘦、頭暈眼花、直立性暈厥、應(yīng)及早檢查。確診本病后，立即給予高鹽飲食及激素替代治療。（3）積極預(yù)防應(yīng)激（如感染、外傷），避免危象發(fā)生。（4）飲食指導(dǎo)1）指導(dǎo)患者進(jìn)食高糖類、高蛋白、高鈉飲食。2）在病情許可的情況下，鼓勵(lì)患者多攝取水分，一般每天攝入3000ml以上。3）注意避免進(jìn)食含鉀豐富的食物，防止高血鉀的發(fā)生,以免誘發(fā)心律失常。4）攝入足夠的食鹽（8?10g/d）以補(bǔ)充失鈉量。如出現(xiàn)大量出汗、嘔吐、腹瀉等應(yīng)增加食鹽的攝入量。（5）出院指導(dǎo)1）指導(dǎo)患者定期隨訪。2）如果出現(xiàn)腎上腺危象征象時(shí)立即就醫(yī)。3）外出時(shí)攜帶識(shí)別卡片，以防止發(fā)生意外時(shí)及時(shí)得到救助?！灸I上腺危象的處理及護(hù)理】.概述機(jī)體在應(yīng)激狀態(tài)下，血皮質(zhì)醇明顯升高，以適應(yīng)需要。腎上腺皮質(zhì)功能減退時(shí)，該調(diào)節(jié)機(jī)制受損。在嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下，產(chǎn)生一系列腎上腺皮質(zhì)激素缺乏的急性臨床表現(xiàn)，如高熱，循環(huán)虛脫，胃腸紊亂，神志淡漠、委靡或躁動(dòng)不安，諧妄甚至昏迷，稱為腎上腺危象，必須立即處置，否則危及患者生命。.誘因嚴(yán)重感染，各種應(yīng)激，創(chuàng)傷，中斷治療，嚴(yán)重基礎(chǔ)病如心衰、低血糖等。.臨床表現(xiàn)腎上腺危象時(shí)患者糖皮質(zhì)激素和鹽皮質(zhì)激素常同時(shí)缺乏，表現(xiàn)為：（1）發(fā)熱，多見(jiàn)，可達(dá)40C以上，但有時(shí)體溫可低于正常。（2）消化道癥狀，早期常表現(xiàn)為厭食、惡心、嘔吐,如能及時(shí)識(shí)別和治療，很快好轉(zhuǎn)。也可表現(xiàn)為腹瀉、腹痛等癥狀。（3）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，委靡不振、軟弱無(wú)力、神情淡漠、嗜睡、極度衰弱狀，或煩躁不安、謂妄、神志模糊，甚至昏迷。（4）循環(huán)系統(tǒng)癥狀，心率快速，可達(dá)每分鐘160次;血壓下降、四肢厥冷、循環(huán)衰竭，甚至休克。（5）脫水。.治療（1）糖皮質(zhì)激素的治療1）當(dāng)患者處于腎上腺危象和應(yīng)激狀況時(shí)，糖皮質(zhì)激素的劑量要大，小劑量補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素?zé)o效。在采集標(biāo)本送檢皮質(zhì)醇和ACTH后立即開(kāi)始治療。2）先靜脈注射磷酸氫化可的松或琥珀酸氫化可的松100-200mg,以后每6小時(shí)50?lOOmg,開(kāi)始24小時(shí)總量為400mg。第2?3天將氫化可的松減量至300mg,分次靜脈滴注。如病情好轉(zhuǎn)，繼續(xù)減量至200mg,繼而llOOmg。嘔吐停止，可以進(jìn)食者，可氫化可的松片口服20?40mg或潑尼松5?lOmg,每天3?4次，注意病情反跳。（2）糾正脫水和電解質(zhì)紊亂補(bǔ)液量應(yīng)根據(jù)失水程度