ICU患者泌尿系結(jié)石診療救治進(jìn)展

ICU患者泌尿系結(jié)石診療救治進(jìn)展泌尿系結(jié)石是腎、輸尿管和膀胱等結(jié)石的總稱。其中腎和輸尿管結(jié)石稱為上尿路結(jié)石；膀胱和尿路結(jié)石稱為下尿路結(jié)石。泌尿系結(jié)石多見于青壯年。上尿路結(jié)石左右側(cè)的發(fā)生率無明顯差別，雙側(cè)結(jié)石占10%?20%,同一器官內(nèi)有多個(gè)結(jié)石者約占20%o一、病因1.環(huán)境因素（1）自然條件：熱帶地區(qū)天氣炎熱，出汗較多，增加尿濃縮程度；日照時(shí)間長，人體維生素D形成旺盛也是結(jié)石形成的促進(jìn)因素。（2）營養(yǎng)因素：經(jīng)濟(jì)落后營養(yǎng)水平低的地區(qū)下尿路結(jié)石發(fā)生率高。隨著營養(yǎng)水平提高，下尿路結(jié)石減少，上尿路結(jié)石卻明顯增多。.個(gè)體因素一般認(rèn)為黑色人種結(jié)石病發(fā)生率低；某些與結(jié)石有關(guān)的疾病，如胱氨酸尿癥、腎小管性酸中毒等與染色體顯性或隱性遺傳所致的腎小管功能障礙有關(guān)；原發(fā)性高草酸尿癥、高喋吟尿癥和某些高尿酸血癥也與先天性的酶缺陷有關(guān)。飲水少，尿液易濃縮；進(jìn)食肉類過多，因喋吟含量大，尿酸增高，pH值降低，易于形成尿酸結(jié)石，蔬菜（尤其是菠菜）含草酸多，過食增加尿中草酸排泄，易于形成草酸鹽結(jié)石等。甲狀旁腺功能亢進(jìn)、痛風(fēng)、制動綜合征（截癱或外傷等引起的長期臥床）等均可因高尿鈣、高尿酸癥、繼發(fā)感染等促使結(jié)石形成。.尿路因素尿路梗阻致尿流不暢是結(jié)石形成最重要的局部因素。感染和尿中異物都是促使結(jié)石形成的重要因素。二、病理生理按照結(jié)石的主要成因，將結(jié)石概括地分為代謝性（原發(fā)性）和感染性（繼發(fā)性）結(jié)石兩大類。代謝性結(jié)石多為尿酸鹽、草酸鹽、胱氨酸和黃喋吟結(jié)石。感染性結(jié)石多為磷酸鹽結(jié)石。不論結(jié)石成因和部位，均可引起下述三方面的病理及病理生理變化。.局部機(jī)械性損傷結(jié)石可引起尿路黏膜充血、水腫、形成潰瘍及出血。黏膜長期受刺激偶可引起鱗狀細(xì)胞癌。周圍組織可發(fā)生炎癥及纖維化，造成炎癥性狹窄及繼發(fā)性憩室。.尿路梗阻無論任何部位的結(jié)石均可造成梗阻及梗阻以上部位積水。腎和輸尿管結(jié)石可造成腎及輸尿管積水，膀胱及尿道結(jié)石可致排尿困難或尿潴留。長時(shí)間梗阻最終均將合并感染及梗阻性腎病。.感染結(jié)石使尿液淤滯易并發(fā)感染，以大腸桿菌最多見,重者可導(dǎo)致積膿和腎周圍炎。三、臨床表現(xiàn).腎和輸尿管結(jié)石腎結(jié)石位于腎盞和腎盂中，較小者常位于腎下盞。輸尿管結(jié)石絕大多數(shù)來自腎臟，常停留于腎盂輸尿管交界處、輸尿管越過骼血管處和輸尿管的膀胱壁段等三個(gè)解剖狹窄處。主要癥狀為疼痛和血尿，極少數(shù)病人可長期無癥狀。(1)疼痛：腎結(jié)石疼痛多位于腎區(qū)或小腹部。疼痛性質(zhì)多為隱痛或鈍痛，系較大結(jié)石在腎孟或腎盞內(nèi)壓迫、摩擦或引起腎積水所致。較小結(jié)石在腎盞或輸尿管中移動，引起平滑肌痙攣，可致突發(fā)絞痛，絞痛沿輸尿管向下腹部、外陰部和大腿內(nèi)側(cè)放射，有時(shí)可導(dǎo)致血壓下降。輸尿管末端結(jié)石可引起尿頻、尿急、排尿終末疼痛和里急后重等癥狀。(2)血尿：多發(fā)生于絞痛之后。出血程度與損傷嚴(yán)重度有關(guān)，可為肉眼血尿，亦可為鏡下血尿。(3)膿尿：繼發(fā)感染時(shí)，尿中可出現(xiàn)大量膿細(xì)胞。(4)腎積水及梗阻性腎?。喝缒I積水時(shí)除有腎區(qū)疼痛癥狀外，可捫及腫大腎臟。梗阻性腎病嚴(yán)重時(shí)腎功能減退。.膀胱結(jié)石多見于10歲以下男孩和患前列腺增生的老人。主要癥狀為膀胱刺激癥狀(尿頻、尿急、排尿終末疼痛等)，活動時(shí)更明顯，睡眠時(shí)減輕。典型癥狀是排尿時(shí)突然尿流中斷，并發(fā)生劇烈疼痛，向會陰及陰莖頭部放射，改變體位后疼痛緩解，且可繼續(xù)排尿。結(jié)石損傷黏膜時(shí)，可致終末血尿；合并感染時(shí)，出現(xiàn)膿尿。.尿道結(jié)石結(jié)石絕大多數(shù)來自膀胱和腎臟，極少數(shù)在尿道憩室內(nèi)或尿道狹窄的近端形成。主要癥狀為尿痛、尿線變細(xì)，血尿等，也可引起急性尿潴留。合并感染時(shí)，出現(xiàn)膿尿。.根據(jù)臨床表現(xiàn)凡血尿伴疼痛都應(yīng)考慮本病。偶有尿中排石者可確診。.X線平片90%以上結(jié)石可在X線平片上顯影，其顯影程度與結(jié)石含鈣多少有關(guān)。胱氨酸和尿酸結(jié)石常常不顯影,可行尿路造影確診。.靜脈尿路造影對了解腎盞腎盂形態(tài)及腎功能狀態(tài)有較大幫助，陰性結(jié)石在顯影的腎盂內(nèi)表現(xiàn)為透明區(qū)，類似占位性病變。.膀胱鏡檢查及逆行造影此檢查有一定的痛苦，并有繼發(fā)感染可能，故不作常規(guī)檢查，但對靜脈尿路造影仍難以診斷的病例，可行此檢查協(xié)助診斷。.B型超聲波檢查可發(fā)現(xiàn)X線不顯影的結(jié)石，并有助于發(fā)現(xiàn)腎盂積水。6.尋找引起結(jié)石的原因除常規(guī)的血、尿生化檢查外，應(yīng)積極查找引起結(jié)石的原因，如甲狀旁腺激素(PTH)測定、鈣負(fù)荷試驗(yàn)等。五、救治措施泌尿系結(jié)石的治療原則不僅是解除病痛，保護(hù)腎功能,而且盡可能消除病因，防止結(jié)石復(fù)發(fā)。.去除病因積極尋找及確定病因，給予積極特效治療,如摘除甲狀旁腺瘤等。.去除已有結(jié)石包括排石、溶石、碎石及手術(shù)取石等。(1)排石：主要用于輸尿管結(jié)石，結(jié)石橫徑在0.6cm以下，且無嚴(yán)重積水者。方法為清晨服排石湯(主要成分為金錢草、石葦、車前子、滑石)，然后服雙氫克尿嘎25?50哨，飲水1500ml。lh后再飲水1500ml,皮下注射嗎啡10mg；再過2h,針刺三陰交、腎俞、關(guān)元等穴位，并皮下注射新斯的明0.5mgo半小時(shí)后皮下注射阿托品0.5mg,然后排尿。禁忌用于老年、體弱、心功能不良、青光眼、腎功能減退及結(jié)石過大和腎積水明顯者。(2)溶石：純尿酸結(jié)石可米用堿化尿液法，尿pH值達(dá)5?6時(shí)，尿尿酸溶解度增加6倍，pH值達(dá)7時(shí)，增加達(dá)36倍?？诜ㄊ走x枸檬酸鉀，靜脈法可用5%碳酸氫鈉或1/6M乳酸鈉溶液(含鈉167mmol/L)0(3)碎石：體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)是主要的非手術(shù)碎石法，絕大多數(shù)可獲滿意結(jié)果。(4)手術(shù)治療：①經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)、輸尿管鏡取石術(shù)，可立即將結(jié)石鉗出；也可用超聲波粉碎然后沖出結(jié)石。膀胱結(jié)石還可經(jīng)尿道插入各種碎石器械將結(jié)石鉗碎、擊碎、爆碎后沖洗出來。②開放手術(shù)取石，如腎盂切開取石、輸尿管切開取石、恥骨上膀胱切開取石等。.一般治療及對癥處理包括鎮(zhèn)痛、解痙藥物的應(yīng)用、治療感染及多飲水增加尿量等。有尿潴留等并發(fā)癥時(shí)，應(yīng)及時(shí)治療。.防石治療除多飲水及合理營養(yǎng)外，對飲食不能控制的代謝異常，可采用以下藥物輔助治療。(1)針對結(jié)石成分的藥物：含鈣結(jié)石用藥包括：①枸檬酸鉀，每日用量60mmol/L；②磷酸纖維素鈉，口服后在腸道內(nèi)與鈣離子結(jié)合成不溶性的復(fù)合物，從而減少鈣的吸收及降低尿鈣。③唾嗪類利尿劑，能增加遠(yuǎn)曲小管對鈣的重吸收,從而降低尿鈣。④枸檬酸鈣可在腸道內(nèi)與草酸結(jié)合，降