多囊卵巢綜合征-課件

多囊卵巢綜合征（polycysticovarian

syndrome，PCOS）1ppt課件定義ppt課件2多囊卵巢綜合癥是因月經(jīng)調(diào)節(jié)機(jī)制失常所產(chǎn)生的一種綜合征，以慢性無排卵、閉經(jīng)或月經(jīng)稀發(fā)、不孕、肥胖、多毛和卵巢多囊性增大為臨床特征的綜合癥候群。據(jù)估計育齡婦女中PCOS的患病率為5%~10%。正常月經(jīng)周期月經(jīng)是由下丘腦、垂體和卵巢三者生殖激素之間的相互作用來調(diào)節(jié)的月經(jīng)期和增殖期，血中雌二醇和孕酮水平很低，從而對腺垂體和下丘腦的負(fù)反饋?zhàn)饔脺p弱或消除，導(dǎo)致下丘腦對促進(jìn)性腺激素的分泌增加，繼而腺垂體分泌的卵泡刺激素和黃體生成素增多，因而使卵泡發(fā)育，雌激素分泌逐漸增多。雌激素又刺激子宮內(nèi)膜進(jìn)入增殖期。黃體生成素使孕激素分泌增多，導(dǎo)致排卵。雌激素與孕激素水平均升高。這對下丘腦和腺垂體可產(chǎn)生負(fù)反饋抑制加強(qiáng)，因而使排卵刺激素和黃體生成素水平下降，導(dǎo)致黃體退化，進(jìn)而雌激素和孕激素水平降低。子宮內(nèi)膜失去這二種激素的支持而剝落、出血，即發(fā)生月經(jīng)。此時，雌激素和孕激素的減少，又開始了下一個月經(jīng)周期。ppt課件3ppt課件4PCOS內(nèi)分泌特征及病理生理：ppt課件5促性腺激素分泌異常、LH/FSH比率失常高雄激素血癥：胰島素拒抗或高胰島素血癥：無排卵促性腺激素分泌異常：由于下丘腦GnRH脈沖發(fā)放頻率增高及垂體對GnRH的敏感謝性增加，更多地促進(jìn)LH分泌，PCOS患者血清LH／FSH＞2～3.ppt課件6高雄激素血癥：PCOS一個主要病理生理變化是由于卵巢、腎上腺、垂體、下丘腦及周圍脂肪的內(nèi)分泌活動異常，使體內(nèi)雄激素增多和持續(xù)無排卵。女性體內(nèi)的雄激素主要有雄烯二酮（A），睪酮（T），脫氫表雄酮（DHEA），硫酸脫氫表雄酮（DHEAS）及雙氫睪酮（DHT）。A和T絕大部分來源于卵巢和腎上腺，兩者各占一半；DHEA和DHEAS幾乎都來源于腎上腺。PCOS患者同時有卵巢和腎上腺源性的雄激素增多。卵泡內(nèi)適量雄激素促進(jìn)卵泡發(fā)育，當(dāng)過多時，干擾LH對顆粒細(xì)胞的作用和卵泡成熟，阻止優(yōu)勢卵泡7出現(xiàn)并加速卵泡閉鎖p。pt課件胰島素抵抗（IR）：PCOS患者35-45%有高胰島素血癥和IRIR和高胰島素血癥是許多肥胖和非肥胖PCOS患者的一個顯著臨床表現(xiàn)。IR是青春期雄激素增多癥的突出表現(xiàn)，胰島素通過自身受體增強(qiáng)卵巢和腎上腺激素的合成，增強(qiáng)垂體LH釋放，增高的胰島素抑制肝臟性激素結(jié)合球蛋白合成，游離雄激素增多。PCOS體內(nèi)胰島素抵抗產(chǎn)生的機(jī)制不很清楚。ppt課件8肥胖約50％的PCOS患者肥胖，增多的脂肪多集中分布于上身，尤其腹部和內(nèi)臟明顯。PCOS的肥胖，可降低肝臟合成性激素結(jié)合球蛋白，血清游離T水平增高，雄激素作用被放大雄烯二酮在外周脂肪組織芳香化為雌酮增高，產(chǎn)生無周期變化的高雌酮環(huán)境，加重不排卵導(dǎo)致高甘油三酯血癥和極低密度脂蛋白膽固醇血癥，促進(jìn)脂質(zhì)代謝紊亂和動脈粥樣硬化形成；在有些病人降低體重可以改善排卵。ppt課件9卵泡發(fā)育停滯、無排卵卵泡發(fā)育障礙及無排卵是PCOS患者生殖功能障礙的核心特征，PCOS患者卵泡發(fā)育障礙基本表現(xiàn)是卵泡數(shù)量過多，卵泡選擇及優(yōu)勢化受阻，卵泡發(fā)育停滯，導(dǎo)致無排卵?？梢娐殉脖砻嫫交啄ぴ龊?，白膜下見許多不同程度的卵泡及閉鎖卵泡，偶見白體。卵巢白膜明顯膠原化，形成膠原纖維素寬帶，此種膠原纖維較正常粗，呈板層狀包繞卵巢，最終發(fā)生無排卵。這一病理結(jié)局與內(nèi)分泌紊亂、胰島素抵抗及高胰島素血癥、高雄激素血癥，以及可能受這些因素調(diào)控下的卵巢局部調(diào)節(jié)因子、卵巢顆粒細(xì)胞與卵泡膜細(xì)胞功能異常相關(guān)。ppt課件10卵巢及子宮的病理改變卵巢：①雙側(cè)卵巢囊性增大，②包膜增厚，鏡下可見由幾層顆粒細(xì)胞或卵泡膜細(xì)胞覆蓋的囊性卵泡，③泡內(nèi)無黃體且間質(zhì)黃素化子宮內(nèi)膜：因雌激素水平及持續(xù)時間的不同，而表現(xiàn)為增生期，囊腺型或腺瘤型增生過長，甚至合并子宮內(nèi)膜癌。ppt課件11臨床表現(xiàn)一、月經(jīng)失調(diào)表現(xiàn)為原發(fā)性閉經(jīng)者僅占5％，而51％～77％患者為繼發(fā)性閉經(jīng)，初潮年齡正?；蜓舆t，繼而月經(jīng)稀發(fā)、月經(jīng)過少或閉經(jīng)。仍有規(guī)律月經(jīng)者12％，功血伴黃體不健康22％～29％。ppt課件12

ppt課件13初潮年齡可受多種因素的影響，如環(huán)境、氣候及健康狀況等，一般在13～15歲之間，也有早到10～12歲或遲到17～18歲的。二、周期 自月經(jīng)來潮的第一天算起，一般25～35天，平均28天。

三、持續(xù)時間和經(jīng)血量 持續(xù)時間因人而異，可從1～2天到7～8天不等，多數(shù)在3～6天之間。經(jīng)血量通常以用多少紙墊及浸透程度來作粗略的估計，有人用放射性59Fe或51C同位素標(biāo)記紅細(xì)胞來測定人的經(jīng)血量，前者為10～55ml，后者為35～58ml，并認(rèn)為總失血量超過80ml者為病理狀態(tài)。二、不孕

74％（35％～94％）系慢性無排卵所致。ppt課件14三、多毛

69％（17％～83％），多見于口唇、下頜頰側(cè)、下腹、恥上、股內(nèi)側(cè)和小腿外側(cè)，并伴有痤瘡、脂溢和脫發(fā)。多毛與高雄激素血癥非同步。ppt課件15四、肥胖

41％（16％～49％），多始于青春期前后，漸進(jìn)性，此與高雄激素血癥同化作用和性腺外雌激素促進(jìn)細(xì)胞肥胖大所致。ppt課件16五、卵巢增生50％～75％，為雙側(cè)對稱性多囊性增大2～4倍，或為子宮體積1/3～1/4為多囊型，亦有20％～30％卵巢并不增大呈硬化型。ppt課件17六、合并癥據(jù)統(tǒng)計≤40歲之子宮內(nèi)膜癌患者中19％～25％合并PCOS。約14％PCOS在14歲內(nèi)進(jìn)展為子宮內(nèi)膜癌。ppt課件18診斷與鑒別診斷ppt課件19五、多囊卵巢綜合征的診斷2003年鹿特丹會議提出PCOS診斷的標(biāo)準(zhǔn)是：高雄激素癥、排卵異常、B超PCOS征三方面中符合二項，并除外其他引起高雄激素癥的疾病。多囊卵巢綜合癥的診斷依據(jù)：ppt課件20①排卵少或不排卵，②臨床或血測定有高雄激素表現(xiàn)；③超聲顯像為多囊卵巢。并除外其他引起高雄激素癥的疾病。全部符合以下三條者診斷為PCOS

，1)初潮2年后月經(jīng)稀少或閉經(jīng)，或BBT單相：2)痤瘡，多毛（乳暈、陰部或腿部）或再有肥胖，可有血雄激素升高：血T升高或logT/E2＞0.97，可合并17ɑ－OHP增高；3)B超檢查卵巢體積增大（厚×寬×高/2≥6ml），皮質(zhì)內(nèi)一個平面上直徑2～9mm的卵泡數(shù)＞10個。ppt課件21鑒別診斷腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤先天性腎上腺皮質(zhì)增生，21羥化酶缺乏型、卵巢分泌雄激素的腫瘤、高催乳素血癥、甲狀腺功能異常、特發(fā)性多毛癥、下丘腦性閉經(jīng)、藥物性高雄激素癥。間質(zhì)泡膜增殖癥（stromal

hyperthecosis）、ppt課件22治療ppt課件23調(diào)整月經(jīng)周期防止子宮內(nèi)膜增生和癌變（1）孕激素：可于周期第16-19天用MPA6mg/d，10天，停藥后等待撤退出血；治療子宮內(nèi)膜增生，如為單純或復(fù)合增生則MPA可加到10mg/d，10天。療程很長，可間斷使用。非典型增生者應(yīng)根據(jù)病變輕重要求決定治療方案?？捎酶咝У脑屑に?，如左訣諾孕酮2-4mg/d、己酸孕酮500

mg/周。ppt課件24（2）口服避孕藥：達(dá)英-35

其組份為醋酸環(huán)丙孕酮2mg和炔雌醇0.035mg

。媽富隆 其組份去氧孕烯0.150mg和炔雌醇0.030mg

、出血第一日起每日1片，連服21天。停藥7天后開始下一盒藥，其間通常發(fā)生撤退性出血。通

常在該周期最后一片藥服完后2－3天開始出血，而在開始下一盒藥時出血可能尚未結(jié)束。共3-6個月ppt課件25肥胖及胰島素抵抗的治療減輕體重：低熱量、低糖、低脂肪飲食、體育鍛煉，有助于月經(jīng)、排卵的恢復(fù)及心血管病的預(yù)防。胰島素增敏劑：胰島素增敏劑在推薦作為臨床一線治療前，仍需進(jìn)行多中心更大樣本的前瞻性隨機(jī)對照研究，以進(jìn)一步確認(rèn)其療效、適應(yīng)證及安全性。①二甲雙胍②羅格列酮ppt課件26目的觀察二甲雙胍治療多囊卵巢綜合征（PCOS）的臨床療效。方法30例PCOS患者于月經(jīng)或黃體酮撤退性出血2～5d，開始服二甲雙胍。開始劑量為500mg／次，每天2次，餐中或餐后30in內(nèi)服用，如無明顯不適，3d后增加為500mg／次，每天3次。用藥期間每月隨診1次，觀察患者的月經(jīng)情況、基礎(chǔ)體溫、體質(zhì)量及有無藥物的不良反應(yīng)。結(jié)果經(jīng)二甲雙胍治療3個月后，30例PCOS患者中，月經(jīng)恢復(fù)規(guī)律13例。

27例完成了3個月的治療，治療后體質(zhì)量指數(shù)及腰臀比較治療前降低（P〈0．05）ppt課件27目的觀察二甲雙胍對多囊卵巢綜合征(PCOS)的治療效果。方法選擇PCOS患者24例,給予二甲雙胍片1500mg/d,治療6個月。檢測患者治療前、后和停藥4個月的血清黃體生成素(LH)、睪酮(T)水平、口服葡萄糖耐量和胰島素釋放,觀察月經(jīng)變化和排卵情況。結(jié)果二甲雙胍治療6個月后,17例(70.8%)患者恢復(fù)規(guī)律的排卵性月經(jīng)。LH、T、空腹胰島素、胰島素曲線下面積較治療前下降

(P<0.05),但在停藥后4個月又恢復(fù)到治療前水平(P<0.05)。停藥4個月內(nèi),已恢復(fù)排卵性月經(jīng)的患者又相繼停經(jīng)。結(jié)論二甲雙胍是一種有效的治療PCOS的藥物,但在停藥后病情易于復(fù)發(fā),提示在妊娠后應(yīng)該繼續(xù)應(yīng)用二甲雙胍治療。ppt課件28方法對2004年6月～2006年6月來我院確診為PCOS患者80例給予二甲雙胍聯(lián)合克羅米芬治療。結(jié)果80例中64例(80％)有成熟卵泡發(fā)育，56例(70％)有排卵、6例(7．5％)妊娠。結(jié)論二甲雙胍治療PCOS的胰島素抵抗，有效改善高雄激素血癥現(xiàn)象，并能有效提高PCOS對克羅米芬的敏感性，增強(qiáng)克羅米芬的促排卵作用。ppt課件291．符合PCOS診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者78例，年齡18歲到32歲。2．按照體重指數(shù)將患者分為肥胖組（BMI≥28kg/㎡）與非肥胖分組（BMI<28kg/㎡），其中肥胖者29例，非肥胖者49例。3．將所有患者隨機(jī)分為3組，A組為達(dá)英-35組，25例，用法為月經(jīng)第5天（閉經(jīng)者隨機(jī)）開始，給予口服達(dá)英-35，每日1片，連續(xù)21天，于下次月經(jīng)第5天開始

下一個周期服藥，共3個月經(jīng)周期；B組為二甲雙胍+達(dá)英-35組，27例，從月經(jīng)第一天（閉經(jīng)者隨機(jī)）開始服鹽酸二甲雙胍每日3次，每次0．5g，治療期為6個月，第4-6個月加用達(dá)英-35；C組為馬來酸羅格列酮（商品名文迪雅）+達(dá)英-35組，26例，文迪雅的用法為每天1次，每次4mg，治療期為6個月，第4-6個月加用達(dá)英-35。療效相當(dāng)ppt課件30多毛與痤瘡的治療PCOS者多毛重時因心理和美容問題要求治療。治療至少需6個月才有療效。長期用藥應(yīng)防止藥物副作用。藥物治療：雄激素受體拮抗劑①醋酸環(huán)丙孕酮（CPA）達(dá)英35

出血第一日起每日1片，連服21日，停藥7日后重復(fù)，共3-6個月②螺內(nèi)酯（安體舒通）：是醛固酮拮抗劑和利尿劑及抗雄激素藥物。物理治療可采用紫翠寶石激光（Photogenica

Apogee

40

T10激光機(jī)），波長755um，作用是破壞毛囊，以達(dá)到治療多毛的目的。多毛廣泛時須分次進(jìn)行。照射時間為千萬分之一秒，故皮膚不留疤痕。ppt課件31促進(jìn)生育

ppt課件32（1）藥物促排卵治療Ⅰ枸櫞酸氯底酚為弱雌激素，能與內(nèi)源性強(qiáng)雌激素-雌二醇競爭結(jié)合靶器官雌激素核受體，解

除對下丘腦垂體的負(fù)反饋抑制，促使GnRH、FSH、LH的分泌，進(jìn)而刺激卵泡發(fā)育。應(yīng)用指征：無排卵或稀發(fā)排卵不育患者要求懷孕，血PRL水平正常，男方正常及女方輸卵管正常，最好是孕激素試驗陽性者。禁忌癥：妊娠、肝臟疾患、不明原因的異常子宮出血、卵巢增大或囊腫。用法：略。若50、100、150mg/d，共5天，3個周期仍無排卵，可作為耐藥論。療效：應(yīng)用氯底酚后70%-80%的患者排卵，30%-40%妊娠。造成高排卵率和低妊娠率原因是黃體功能不足、宮頸黏液的抗雌激素影響、未破裂卵泡黃體綜合征（LUFS）。副反應(yīng)：副反應(yīng)的發(fā)生和嚴(yán)重性與個體敏感性高低有關(guān)。有卵巢增大（15%），潮熱（11%）、腹部不適（7.4%）、視力模糊和閃光暗點(diǎn)（1.6%）等。停藥后很快消失。過度刺激綜合征非常罕見。另外氯底酚刺激后多胎妊娠略增加。Ⅱ促性腺激素（HMG、FSH）Gn制劑直接刺激卵泡的發(fā)育和雌二醇的合成。不同個體卵巢對Gn反應(yīng)的敏感性差異很大，因此劑量必須因人而異。必須加HCG模擬LH峰促發(fā)排卵及支持黃體。必須進(jìn)行嚴(yán)密的臨床監(jiān)測，人為地調(diào)整用量，否則很容易發(fā)生卵巢過度刺激綜合征。適應(yīng)癥：氯底酚無效的PCOS無排卵不育患者。雌激素水平低落的垂體或下丘腦性無排卵不育患者。必須先除外輸卵管、子宮和男方不育原因的存在，且在本周期要求妊娠者。禁忌證：卵巢早衰，高PRL血癥未經(jīng)溴隱亭治療者、不具備監(jiān)測條件或病人不合作者。ppt課件33方案：低劑量FSH緩增方案。為避免PCOS患者出現(xiàn)過多卵泡的發(fā)育而設(shè)計。即月經(jīng)周期第3天開始初劑量為純FSH75IU/日起，若卵巢無反應(yīng)，每隔7天增加37.5IU/日，直到B超下見到優(yōu)勢卵泡或加至225IU/d為止。若卵泡直徑逐漸增大，則不必加量。注射HCG時機(jī)與常規(guī)方案相同。該方案的目的是摸索一個最接近FSH閾值的劑量，以盡量求得單個優(yōu)勢卵泡發(fā)育，減少取消周期，避免過度刺激綜合征。療效：文獻(xiàn)報道PCOS患者HMG、FSH排卵率為83%，妊娠率37%，取消率為20%～25%。多胎妊娠17%，自然流產(chǎn)11%，卵巢過度刺激綜合征占29%。非

PCOS患者HMG排卵率86%，妊娠率44%，多胎率24%，流產(chǎn)率20%，OHSS率6.3%、取消率為10%。合并癥：?卵巢過度刺激綜合征（OHSS）：為HMG應(yīng)用中最嚴(yán)重和常有的并發(fā)癥。②多胎妊娠：約占12%～30%。發(fā)生率決定于卵巢的敏感性、監(jiān)測是否嚴(yán)格。大多數(shù)為雙胎，也偶有三胎或更高序者。對于高序多胎妊娠者可給予B超指引下選擇性減胎術(shù)，以改善妊娠結(jié)局。③自然流產(chǎn)：自然流產(chǎn)率在20%左右，而正常婦女自然流產(chǎn)率約14%。胎兒畸形率與正常妊娠相同。ppt課件34Ⅲ其他地塞米松：作用是抑制腎上腺來源的雄激素分泌。對血清DS水平>8.1μmol/L者，可予地塞米松0.50mg

，每晚1次；一般不宜長期應(yīng)用。氯底酚與HCG：氯底酚無雙相反應(yīng)者可在停藥7-10天，B超隨查，卵泡發(fā)育到直徑1.7～2.0cm時，加用HCG5000U肌注，當(dāng)日及次日性交