脊柱四肢已講課件

脊柱四肢已講1LOGO技能目標(biāo)態(tài)度目標(biāo)知識(shí)目標(biāo)收集資料并對(duì)資料進(jìn)行分析的方法培養(yǎng)細(xì)心、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度。教學(xué)目標(biāo)及重難點(diǎn)教學(xué)難點(diǎn)教學(xué)重點(diǎn)知道脊柱四肢的評(píng)估的內(nèi)容，如何收集

資料并對(duì)資料進(jìn)行分析掌握如何對(duì)脊柱、四肢進(jìn)行評(píng)估2LOGO3LOGO4LOGO5LOGO6LOGO7LOGO8LOGO（一）、望診1、完全暴露檢查部位注意脊柱的生理曲線是否改變；脊柱有無畸形；皮膚顏色；汗毛；局部軟組織腫脹情況。9LOGO（二）、觸診脊柱檢查可采用立位、坐位或臥位，一般取站位和坐位檢查。檢查時(shí)應(yīng)肌肉放松，上肢自然下垂，若俯臥檢查則頭部不放枕頭，注意防止因姿勢(shì)不當(dāng)造成的誤差。10彎曲度生理性彎曲(彈性/動(dòng)力)病理性彎曲：脊柱后凸(駝背)

,見于：佝僂病脊柱結(jié)核強(qiáng)直性脊柱炎脊柱退行性變外傷脊柱前凸：晚期妊娠、大量腹水脊柱側(cè)凸：姿勢(shì)性(兒童期)，器質(zhì)性(改變體位不能糾正)LOGO11脊柱：活動(dòng)度正常活動(dòng)度(頸腰最大)活動(dòng)受限：肌炎、韌帶勞損

頸椎病，椎管狹窄椎間盤突出骨質(zhì)破壞(結(jié)核、腫瘤)外傷(骨折、脫位)壓痛骨、軟組織損傷及炎癥叩擊痛脊椎結(jié)核，脊椎骨折、椎間盤突出LOGO12脊柱：（三）、叩診1、局部叩診局部叩擊能引起疼痛者，常提示病變所在部位。如棘突出現(xiàn)叩擊痛時(shí)，則相應(yīng)部位有骨折或炎癥。叩擊痛也可判斷病變的深淺，淺層軟組織損傷壓痛明顯，而叩擊痛不一定明顯；反之深部骨關(guān)節(jié)病變壓痛不明顯而叩擊痛較明顯。2、縱向叩擊痛遠(yuǎn)端傷處沿縱向叩擊能誘發(fā)出傷處疼痛者，表示該處有病變。叩擊患者頭頂部，頸部出現(xiàn)疼痛或上肢放射痛，見于頸椎病或頸椎損傷；LOGO13頸椎活動(dòng)度LOGO14腰椎活動(dòng)度LOGO15常用特殊檢查壓頂試驗(yàn)（椎間孔擠壓試驗(yàn)） 患者正位，醫(yī)者用雙手重疊按壓患者頭頂，并控制頸椎在不同角度下進(jìn)行按壓，如引起項(xiàng)痛和放射痛者為陽性，說明頸神經(jīng)根受壓。LOGO16LOGO叩頂試驗(yàn)正坐時(shí)，用拳隔手掌叩擊患者頭部，如引起頸痛并有上肢串痛和麻木感；或引起患側(cè)腰腿痛，均屬陽性，提示頸或腰神經(jīng)根受壓。17頸引伸試驗(yàn)（頸椎間孔分離試驗(yàn)）患者正坐位，醫(yī)者雙手分別托住患者下頜和枕部，逐步向上牽拉，如患者能感到

頸部和上肢麻木疼痛減輕或消失即為陽性，提示頸神經(jīng)根受壓。LOGO18LOGO臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)患者頸部前屈，醫(yī)者以一手抵住患側(cè)頭部，一手握患肢腕部，反方向牽拉，患肢有疼痛或麻木感為陽性，提示臂叢神經(jīng)受壓。19屈頸試驗(yàn)患者仰臥，主動(dòng)或被動(dòng)屈頸1～2分鐘，引起腰腿痛為陽性，提示腰部神經(jīng)根受壓。該試驗(yàn)陽性也可見于椎管內(nèi)腫瘤LOGO20挺腹試驗(yàn)患者仰臥，將腹部挺起，腰部及骨盆離開床面，同時(shí)咳嗽一聲，如引起腰腿痛為陽性，提示腰部神

經(jīng)根受壓。（該試驗(yàn)也可站立進(jìn)行，即患者直立于

地上，兩手卡腰，軀干前弓挺腹，作咳嗽或憋氣鼓

腹動(dòng)作，出現(xiàn)放射痛者為陽性）LOGO21LOGO雙膝雙髖屈曲試驗(yàn)患者仰臥，醫(yī)者將患者

屈曲的兩下肢同時(shí)壓向腹部，如活動(dòng)受限、疼痛，提示腰

骶或髖關(guān)節(jié)病變。將一側(cè)屈

曲的下肢壓向?qū)?cè)腹部弓；

起骶髂關(guān)節(jié)疼痛，說明有骶髂韌帶損傷或關(guān)節(jié)病變。22LOGO骨盆分離或擠壓試驗(yàn)患者仰臥，醫(yī)者用兩手分別壓在兩側(cè)骼骨翼上，并用力向外按（分離）或向內(nèi)擠壓。有疼痛者為陽性。提示骶髂關(guān)節(jié)病變，或骨盆骨折等。23LOGO“4”字試驗(yàn)患者仰臥，健側(cè)下肢伸直，患肢屈曲外旋，使足置于健側(cè)膝上方，醫(yī)者一手壓住患側(cè)的膝上方，另一手壓住健側(cè)骼前上棘，使患側(cè)骶髂關(guān)節(jié)扭轉(zhuǎn)，產(chǎn)生疼痛為陽性。如無髖關(guān)節(jié)病變即為骶髂關(guān)節(jié)有病變。24直腿抬高試驗(yàn)和足背屈（直腿抬高加強(qiáng)）試驗(yàn)患者仰臥，兩腿伸直，在保持膝關(guān)節(jié)伸直的情況下，分別做直腿抬高動(dòng)作。測(cè)量抬高時(shí)無痛的范圍（抬高肢體與床面的夾角）。有神經(jīng)根受壓時(shí)，可出現(xiàn)直腿抬高明顯受限，一般多在60度以下，即出現(xiàn)受壓神經(jīng)根分布區(qū)的疼痛，為直腿抬高試驗(yàn)陽性。然后將下肢降低5－10度至疼痛消失，并突然將足背屈，坐骨神經(jīng)痛再現(xiàn)為陽性。后者較前者對(duì)腰椎間盤纖維環(huán)破裂癥的診斷更有臨床價(jià)值。因?yàn)轺拿勈澳N繩肌緊張時(shí)直腿抬高試驗(yàn)亦可出現(xiàn)陽性。而足背屈試驗(yàn)陽性是單純坐骨神經(jīng)受牽拉緊張的表現(xiàn)。LOGO25LOGO26

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疼痛向小腿外側(cè)、踝部、足背、足跟直至足趾部位的放射性疼痛或麻木，才是比較典型的陽性。僅出現(xiàn)大腿后外側(cè)的放射痛則視為可疑。自腿抬高試驗(yàn)雖有重要的診斷價(jià)值，但不是絕對(duì)的，陰性結(jié)果不能排除椎間盤突出的存在，陽性結(jié)果也不全是椎間盤突出所引起，骶髂關(guān)節(jié)炎、腰部及臀部肌肉勞損、炎癥等都可以引出假陽性結(jié)果，應(yīng)注意結(jié)合其他檢查結(jié)果加以鑒別LOGO28LOGO股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)患者取俯臥位，雙腿伸直。檢查者將患側(cè)小腿上抬，使髖關(guān)節(jié)處于過伸位時(shí)，股神經(jīng)某節(jié)段神經(jīng)根即被突出的椎間盤壓迫而張力增高，出現(xiàn)大腿前方疼痛。該試驗(yàn)陽性，反映腰2-3和腰3-4椎間盤突出時(shí)，腰3、4神經(jīng)根受壓。而腰4-5和腰5一骶1椎間盤突出壓迫腰5和骶1神經(jīng)根時(shí)，該試驗(yàn)則為陰性。29床邊試驗(yàn)患者仰臥，患側(cè)臀部靠床邊，健側(cè)下肢屈膝屈髖，以固定骨盆。醫(yī)者將其患肢移至床外，并使之盡量后伸，使骶髂關(guān)節(jié)牽張和移動(dòng)。若骶髂關(guān)節(jié)疼痛，則提示有病變。LOGO30跟臀試驗(yàn)患者俯臥，兩下肢伸直，肌肉放松。醫(yī)者握其足部，使足跟觸到臀部。如腰骶關(guān)節(jié)有病變，則引起腰骶部疼痛，骨盆甚至腰部也隨著抬

起。LOGO31鞠躬試驗(yàn)讓患者站立做鞠躬?jiǎng)幼?，如患肢立刻?/p>

放射性疼痛并屈曲，此試驗(yàn)為陽性?？梢娪?/p>

坐骨神經(jīng)痛、腰椎間盤突出癥和腰椎滑脫等。LOGO32LOGO視診＋觸診形態(tài)位置腫脹、壓痛活動(dòng)度或運(yùn)動(dòng)四肢、關(guān)節(jié)匙狀甲杵狀指(趾)肢端肥大癥骨折關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)脫位關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)畸形四肢、關(guān)節(jié)：33LOGO（一）.望診等。對(duì)比檢查兩腕關(guān)節(jié)與兩手，觀察有無畸形、腫脹和異常動(dòng)作等。常見畸形：橈骨遠(yuǎn)端骨折引起的銀叉樣畸形；

正中神經(jīng)損傷所致大魚際肌萎縮，呈猿手畸形；橈神經(jīng)損傷所致腕下垂；

尺神經(jīng)損傷所致小魚際肌和骨間肌萎縮，呈爪形手；并指、多指、鈕扣畸形、鵝頸畸形

34四肢、關(guān)節(jié)匙狀甲杵狀指(趾)肢端肥大癥骨折關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)脫

位關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)畸形LOGO35四肢、關(guān)節(jié)匙狀甲杵狀指(趾)肢端肥大癥骨折關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)脫位關(guān)節(jié)炎、關(guān)

節(jié)畸形LOGO36四肢、關(guān)節(jié)匙狀甲杵狀指(趾)肢端肥大癥骨折關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)脫位關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)畸形LOGO37LOGO四肢、關(guān)節(jié)匙狀甲杵狀指(趾)肢端肥大癥骨折和關(guān)節(jié)脫位關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)畸形38骨折肢體縮短變形腫脹瘀血斑壓痛假關(guān)節(jié)活動(dòng)骨擦感或骨擦音縱向叩擊痛LOGO39關(guān)節(jié)脫位關(guān)節(jié)彈性固定畸形疼痛腫脹瘀血斑LOGO40關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)畸形LOGO41梭形關(guān)節(jié)LOGO42爪形手LOGO43運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估（一）隨意運(yùn)動(dòng)與肌張力、肌力肌力分6級(jí)：0無,

1

有肌收縮無關(guān)節(jié)運(yùn)

動(dòng)；2肢體可平移；3可抗肢體重力；

4能抵抗一般阻力；5正常（二）不隨意運(yùn)動(dòng)：（三）共濟(jì)運(yùn)動(dòng)：小腦平衡功能（指鼻、跟膝脛試驗(yàn)、閉目難立）LOGO44感覺功能評(píng)估閉目時(shí)檢查（一）淺感覺（二）深感覺（三）復(fù)合感覺：定位、兩點(diǎn)、實(shí)體覺、圖形覺LOGO45活動(dòng)度檢查屈曲：135～150°過度伸直：10°旋前：80°～90°旋后：80°～90°LOGO46（二）.觸診LOGO47自尺橈骨遠(yuǎn)端向指骨方向依次檢查腕及手部壓痛的部位和程度，是否伴有腫脹、放射痛、異常感覺等。手掌部位應(yīng)包括大小魚際肌及屈肌肌健部位有無壓痛。局部腫塊的性質(zhì)，是否隨肌腱活動(dòng)等。在屈伸手指過程中，如有彈響，多為彈響指或稱為指屈肌腱狹窄性腱鞘炎。當(dāng)前臂旋轉(zhuǎn)時(shí)，下橈尺關(guān)節(jié)發(fā)生彈響，多為三角纖維軟骨盤損傷。

LOGO踝

部（一）望診正常踝關(guān)節(jié)兩側(cè)可見內(nèi)、外踝的輪廓；在跟腱的兩側(cè)亦各有一凹陷區(qū)（肥胖的婦女不甚明顯），當(dāng)踝關(guān)節(jié)背伸時(shí)可見伸肌腱在皮下的走行。48LOGO踝關(guān)節(jié)腫脹時(shí)，上述的輪廓全部消失。此外在足部常見如下畸形49LOGO（二）觸診踝與足部軟組織較薄，當(dāng)檢查時(shí)局限性壓痛點(diǎn)往往就是病灶的位置。在跟腱止點(diǎn)處壓痛，可能是跟腱滑囊炎在跟骨蹠面正中偏后壓痛，可能是跟骨骨刺或脂肪墊病變。跟腱斷裂時(shí)，可在皮下觸及一橫溝。50踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。LOGO踝關(guān)節(jié)中立位為足與小腿間呈90°角，而無足內(nèi)翻或外翻足的中立位不易確定。踝關(guān)節(jié)：背屈20°～30°，跖屈40°～50°距下關(guān)節(jié)：內(nèi)翻30°，外翻30°～35°跖趾關(guān)節(jié)：背屈約45°，跖屈30°～40°51深反射肱二頭肌反射肱三頭肌反射橈骨膜反射膝反射踝反射LOGO52深反射肱二頭肌反射肱三頭肌反射橈骨膜反射膝反射踝反射LOGO53深反射

跟腱反射方法：被檢者仰臥，下肢外旋外展位，髖、膝關(guān)節(jié)屈曲，檢查者一手推壓足掌使踝關(guān)節(jié)過伸，輕叩跟腱。正常反應(yīng)：腓腸肌收縮，足向跖面屈曲。反射弧中樞：在骶髓1～2節(jié)段。LOGO54深反射肱二頭肌反射肱三頭肌反射橈骨膜反射膝反射踝反射LOGO55深反射肱二頭肌反射肱三頭肌反射橈骨膜反射膝反射踝反射LOGO56病理反射錐體束病變時(shí)，大腦失去了對(duì)腦干和脊髓的抑制作用而出現(xiàn)的異常反射為椎體束征。(1歲前可有屬生理性)。Babinski征Oppenheim征Gordon征Chaddock征：陽性表現(xiàn)一致、臨床意義

相同，可疑時(shí)多做幾種Hoffmannt征：頸椎病變LOGO57病理反射Babinski征方法：Babinski征取位與檢查跖反射一樣，用竹簽或鈍針沿患者足底外側(cè)緣，由后向前至小趾跟部并轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)陽性反應(yīng)：為拇趾背伸，余趾呈扇形展開。LOGO58病理反射Babinski征Oppenheim征Gordon征Chaddock征：Hoffmannt征：LOGO59病理反射Babinski征Oppenheim征Gordon征Chaddock征：Hoffmannt征：LOGO60病理反射Oppenheim征方法：檢查者用拇指及示指沿被檢者脛骨前緣用力由上向下滑壓陽性反應(yīng)：同Babimski征，為拇趾背伸，余趾呈扇形展開。LOGO61病理反射Babinski征Oppenheim征Gordon征Chaddock征：Hoffmannt征：LOGO62病理反射Gordon征方法：檢查時(shí)用手以一定力量捏壓腓腸肌陽性反應(yīng)：同Babimski征，為拇趾背伸，

余趾呈扇形展開。LOGO63病理反射Babinski征Oppenheim征Gordon征Chaddock征：Hoffmannt征：LOGO64病理反射Gonda征方法：將手置于被檢查者足外側(cè)兩趾背面，向跖面按壓后突然放松陽性反應(yīng)：同Babimski征，為拇趾背伸，

余趾呈扇形展開。LOGO65病理反射Chaddock征方法：用竹簽或鈍針在外踝下方足背外

緣，由后向前劃至趾跖關(guān)節(jié)處陽性反應(yīng)：同Babimski征，為拇趾背伸，余趾呈扇形展開。LOGO66病理反射Babinski征Oppenheim征Gordon征Chaddock征：Hoffmannt征：LOGO67LOGO68LOGO病理反射－上肢霍夫曼征（

Hoffmannt征）方法：檢查者左手持被檢者腕關(guān)節(jié)上方，右手以中、示指夾持被檢查者中指，稍向上提，使被檢查者腕部輕度過伸、掌指放

松微屈，然后以右拇指迅速彈刮被檢者中指甲背。陽性反應(yīng)：除中指外的其余四指輕微掌屈多見于頸髓病變。69病理反射－上肢 握持反射方法：用手指輕撫被檢者手掌或指掌面陽性反應(yīng)：為不自主地握住檢查者的手

指，明顯者強(qiáng)握放，有時(shí)伴有摸索反射。多見于對(duì)側(cè)運(yùn)動(dòng)前區(qū)病變。LOGO70LOGO71LOGO72腦膜刺激征頸強(qiáng)直Kerning