慢性病管理和健康教育

基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的角色社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、村衛(wèi)生室承擔(dān)了基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的大部分工作，是基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的主力軍。如果把基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化比作一顆大樹，則基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就是它的樹根。沒有基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)同志的辛勤勞動(dòng)，基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化這顆大樹必將枯萎。主要內(nèi)容高血壓糖尿病基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化慢性病管理要求《洪昭光談心血管病防治》2002年10月第一版38－39頁防治高血壓宣傳教育知識(shí)要點(diǎn)，中國疾病預(yù)防控制中心2006年1月16日（）防治高血壓宣傳教育知識(shí)要點(diǎn)，中國疾病預(yù)防控制中心2006年1月16日（）《洪昭光談心血管病防治》2002年10月第一版38頁防治高血壓宣傳教育知識(shí)要點(diǎn)，中國疾病預(yù)防控制中心2006年1月16日（）《洪昭光談心血管病防治》2002年10月第一版38頁防治高血壓宣傳教育知識(shí)要點(diǎn)，中國疾病預(yù)防控制中心2006年1月16日（）防治高血壓宣傳教育知識(shí)要點(diǎn)，中國疾病預(yù)防控制中心2006年1月16日（）防治高血壓宣傳教育知識(shí)要點(diǎn)，中國疾病預(yù)防控制中心2006年1月16日（）CCEP項(xiàng)目：《高膽固醇與冠心病防治知識(shí)手冊(cè)》CCEP項(xiàng)目：《高膽固醇與冠心病防治知識(shí)手冊(cè)》脂肪從哪里來？中國營養(yǎng)學(xué)會(huì)營養(yǎng)與保健食品分會(huì)（）CCEP項(xiàng)目：《高膽固醇與冠心病防治知識(shí)手冊(cè)》脂肪從哪里來？中國營養(yǎng)學(xué)會(huì)營養(yǎng)與保健食品分會(huì)（）《洪昭光談心血管病防治》2002年10月第一版49頁《洪昭光談心血管病防治》2002年10月第一版52頁防治高血壓宣傳教育知識(shí)要點(diǎn)，中國疾病預(yù)防控制中心2006年1月16日（）詹姆斯·里帕《心臟健康之路》2004年3月第一版101頁防治高血壓宣傳教育知識(shí)要點(diǎn)，中國疾病預(yù)防控制中心2006年1月16日（）《洪昭光談心血管病防治》2002年10月第一版67頁糖尿病是一組以高血糖為特征的代謝性疾病。高血糖則是由于胰島素分泌缺陷或其生物作用受損，或兩者兼有引起。糖尿病時(shí)長期存在的高血糖，導(dǎo)致各種組織，特別是眼、腎、心臟、血管、神經(jīng)的慢性損害、功能障礙。胰島素就如同一把鑰匙，打開了利用葡萄糖的大門。葡萄糖進(jìn)入人體內(nèi)，需要胰島素介導(dǎo)，才能形成我們?nèi)粘Ｋ璧哪芰?，或合成肝糖原、脂肪，以供日后使用。沒有胰島素，葡萄糖因無法利用而在體內(nèi)升高2型糖尿病若胰島素分泌不足，或體內(nèi)對(duì)胰島素產(chǎn)生抵抗時(shí)，葡萄糖就不能被利用，堆積于血液中當(dāng)血液中的糖份過高，就會(huì)從尿中排出，形成

糖尿病尿液患病率－國際英國：白人 1-2%

印度次大陸移民 11%

非洲-加勒比海移民 9%

美國：白人 3-8%

比馬印第安人 50%

墨西哥裔、古巴裔、西班牙裔 12-20%

阿拉斯加土著 1.5%

其中愛斯基摩人 %糖尿病患病率患病率－中國人1979-1980年全國 0.7%

上海 1%1994-1995年成人 2.5%

香港 8%

新加坡華人 8%

毛里求斯華人 15%估計(jì)至2010年中國糖尿病病人約有6300萬糖尿病患病率現(xiàn)在世界糖尿病病人約有 億1995年世界糖尿病病人約有億至2025年將猛增到 3億所增加的患者將主要在中國、印度次大陸及非洲等發(fā)展中國家糖尿病控制現(xiàn)狀我國T2DM患者達(dá)標(biāo)率*(2010年)3*A1C目標(biāo)是＜7％我國糖尿病流行病學(xué)調(diào)查1,21.中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國糖尿病雜志.2012;20(1):s1-s7.XuY,etal.

JAMA.2013Sep4;310(9):948-59.紀(jì)立農(nóng)等.中華糖尿病雜志.2012;4(7):397-401.*城市人口患病率2型糖尿病病程T2DM距離診斷的年數(shù)05-10-51015糖尿病前期診斷微血管并發(fā)癥大血管并發(fā)癥胰島素分泌胰島素抵抗UKPDS.Diabetologia.1991;34:877-890.EdelmanSVandHenryRR.DiagnosisandManagementofType2Diabetes.FifthEdition.ProfessionalCommunications,Inc.,Greenwich,CT.并發(fā)癥危害失明危害后果中風(fēng)冠心病腎衰截肢人類致死致殘的主要原因≥3年糖尿病病程，并發(fā)癥機(jī)率46%以上≥5年糖尿病病程，并發(fā)癥機(jī)率61%以上≥10年糖尿病病程，并發(fā)癥機(jī)率高達(dá)98%并發(fā)癥流行病學(xué)并發(fā)癥發(fā)病率心血管病變高血壓缺血性心臟病卒中充血性心力衰竭房顫外周血管病變與糖尿病相關(guān)的眼部疾病視網(wǎng)膜病變青光眼白內(nèi)障失明神經(jīng)病變截肢/足部潰瘍腎臟病變藥物控制的2型糖尿病患者(n=5170)飲食控制的2型糖尿病患者(n=2700)無糖尿病人群(n=244992)患者百分比%住院費(fèi)用調(diào)查糖尿病慢性并發(fā)癥單次住院費(fèi)用（元）糖尿病足20,058糖尿病腎?。ㄎ赐肝觯?4,551糖尿病腎?。ㄍ肝龌颊撸?1,285糖尿病視網(wǎng)膜病變15,105糖尿病神經(jīng)病變11,235糖尿?。o并發(fā)癥）5381王晉豫;薛耀明;2型糖尿病住院醫(yī)療費(fèi)用關(guān)鍵因素分析。廣東醫(yī)學(xué)2007;1472。王晉豫;薛耀明;某市醫(yī)保2型糖尿病患者住院高費(fèi)用分析及對(duì)策。中國醫(yī)院管理2007;61-62。

五駕馬車保駕護(hù)航糖尿病防治策略運(yùn)動(dòng)治療藥物治療自我監(jiān)測(cè)健康教育飲食治療要先行，事半功倍為基礎(chǔ)，天長地久持之以恒，身體力行需講究，治必達(dá)標(biāo)達(dá)標(biāo)定實(shí)現(xiàn)，健康如意目的主要讓糖尿病人了解和認(rèn)識(shí)糖尿病，正確地對(duì)待糖尿病，有效地治療糖尿病。對(duì)象糖尿病教育也包括對(duì)社會(huì)、對(duì)糖尿病人及其家屬、對(duì)醫(yī)務(wù)人員及對(duì)各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的宣傳教育，使他們積極行動(dòng)起來，和糖尿病作斗爭。健康教育原則控制總熱量的攝入，合理均衡各種營養(yǎng)物質(zhì)目標(biāo)獲得并維持理想的血糖水平減少心血管危險(xiǎn)因素，包括血脂異常和高血壓提供均衡營養(yǎng)的膳食維持合理體重：超重的患者：在3-6個(gè)月期間減輕5%～10%消瘦的患者：恢復(fù)理想體重并長期維持飲食治療飲食指導(dǎo)內(nèi)容平衡膳食總熱量平衡結(jié)構(gòu)平衡食物多樣化特殊膳食減少食鹽的攝入嚴(yán)格限制飲酒增加蔬菜水果的攝入增加魚、豆、奶的攝入飲食計(jì)劃最多攝入，將這些食物作為每餐的基礎(chǔ),如：豆莢、小扁豆、蠶豆、小麥、大米、新鮮水果（不含糖)、蔬菜中等量攝入，少量供應(yīng)含蛋白食物如：魚、海產(chǎn)品、蛋、瘦肉、無皮雞肉、堅(jiān)果、低脂奶酪、酸乳酪、牛奶

最少攝入，最少量攝入脂肪、糖和酒，如：脂肪、黃油、油類

有氧運(yùn)動(dòng)依據(jù)病人平時(shí)運(yùn)動(dòng)習(xí)慣最好不受季節(jié)、場合等因素限制提倡步行運(yùn)動(dòng)治療增強(qiáng)心、肺功能的有效手段之一有利于維持健康體重促進(jìn)體內(nèi)血糖、血脂代謝正?；兄谘泳徍头乐构琴|(zhì)疏松及退行性關(guān)節(jié)變化可緩解神經(jīng)肌肉的緊張“散步出智慧”是唯一能終生堅(jiān)持的鍛煉方式最好的運(yùn)動(dòng)是步行基于中國2型糖尿病患者特點(diǎn)的治療策略：盡早保護(hù)β細(xì)胞功能，延緩β細(xì)胞功能衰竭，糾正胰島素分泌缺陷，緩解糖毒性同時(shí)控制空腹及餐后血糖，尤其是餐后血糖，以現(xiàn)實(shí)血糖的全面達(dá)標(biāo)治療同時(shí)不增加低血糖、體重增加等風(fēng)險(xiǎn)藥物治療2型糖尿病防治指南飲食、運(yùn)動(dòng)、控制體重+二甲雙胍加用以下藥物中的一種或多種：

噻唑烷二酮類、磺脲類或格列奈類（兩者之一）、α-糖苷酶抑制劑飲食、運(yùn)動(dòng)、控制體重+以下藥物中的一種或多種：

二甲雙胍、噻唑烷二酮類、磺脲類或格列奈類（兩者之一）、α-糖苷酶抑制劑超重/肥胖患者BMI≥24kg/m2

非超重患者BMI<24kg/m2加用胰島素3個(gè)月后HbA1c>6.5%3個(gè)月后HbA1c>6.5%3個(gè)月后HbA1c>6.5%糖尿病的自我管理日常生活自我管理糖尿病血糖監(jiān)測(cè)糖尿病并發(fā)癥的自我監(jiān)護(hù)心理狀態(tài)的自我調(diào)節(jié)自我監(jiān)測(cè)血糖控制狀態(tài)分類理想良好差血糖（mmol/L）空腹非空腹4.4-6.14.4-8.0≤7.0≤10.0＞7.0＞10.0HbA1c(%)＜6.56.5-7.5＞7.5慢性病防控策略

冠心病腦卒中數(shù)種腫瘤慢性阻塞性肺部疾患和肺氣腫疾病高?，F(xiàn)象高血壓糖尿病高血脂血糖體重過重及肥胖吸煙膳食不合理

酗酒缺乏運(yùn)動(dòng)精神壓力與緊張行為危險(xiǎn)因素一般人群高危人群患者健康教育健康促進(jìn)早期診斷個(gè)體化指導(dǎo)和干預(yù)規(guī)范化管理康復(fù)三個(gè)人群三個(gè)環(huán)節(jié)六種手段基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)內(nèi)容隨訪評(píng)估分類干預(yù)患者健康檢查每年一次空腹血糖患者篩查診斷發(fā)掘慢性病患者發(fā)現(xiàn)途徑，提高管理率。門診發(fā)現(xiàn)健康教育現(xiàn)場活動(dòng)發(fā)現(xiàn)線索上級(jí)醫(yī)院信息回傳患者篩查診斷隨訪管理的方式與頻次隨訪方式

①門診隨訪：門診就診時(shí)對(duì)患者進(jìn)行隨訪管理；

②家庭隨訪：有條件的社區(qū)，醫(yī)生上門服務(wù)開展隨訪管理；

③電話隨訪：適用于能進(jìn)行自我管理且隨訪無檢查項(xiàng)目者；

④集體隨訪：在社區(qū)設(shè)點(diǎn)開展健康教育活動(dòng)時(shí)集體隨訪。隨訪頻次

對(duì)確診的高血壓/糖尿病患者，每年4次免費(fèi)血壓/空腹血糖監(jiān)測(cè)（2011年規(guī)范），至少應(yīng)提供4次面對(duì)面的隨訪。患者隨訪填寫隨訪表（1）對(duì)血壓/血糖控制滿意，無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪。（2）對(duì)第一次出現(xiàn)血壓/空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的藥物，2周內(nèi)隨訪。（3）對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓/空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。患者分類干預(yù)頻次與方式每年至少應(yīng)進(jìn)行1次較全面的健康檢查；年度健康檢查可與隨訪相結(jié)合進(jìn)行。內(nèi)容內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷。具體內(nèi)容參照《基本公共衛(wèi)生服務(wù)服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。年度健康檢查（一）相關(guān)資料的準(zhǔn)備及要求（二）考核的指標(biāo)及數(shù)據(jù)來源（三）考核存在的問題考核與評(píng)估紙質(zhì)材料健康檔案，體檢表，隨訪表，臺(tái)帳，統(tǒng)計(jì)報(bào)表。要求編號(hào)正確：隨訪表，體檢表，臺(tái)帳標(biāo)號(hào)和健康檔案一致，并按編號(hào)順序存放，方便查詢。填寫完整：所有表格必填項(xiàng)填寫完整。相關(guān)資料準(zhǔn)備及要求健康管理率高血壓患者健康管理率=年內(nèi)已管理高血壓人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓患者總數(shù)(由成年人群糖尿病患病率進(jìn)行估算)×100%高血壓患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進(jìn)行高血壓患者管理人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患者人數(shù)×100%管理人群血壓控制率=最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的高血壓人數(shù)×100%群眾滿意度：開展專題調(diào)查進(jìn)行評(píng)估糖尿病考核指標(biāo)同高血壓管理?？己酥笜?biāo)臺(tái)帳抽樣調(diào)查抽查的高血壓患者規(guī)范管理率=抽查的真實(shí)檔案中按照規(guī)范要求進(jìn)行高血壓患者管理人數(shù)/抽查的真實(shí)的年內(nèi)已的管理高血壓患者人數(shù)×100%抽查的高血壓患者血壓控制率=抽查的真實(shí)檔案中最近一次隨訪血壓達(dá)標(biāo)人數(shù)/抽查的真實(shí)的年內(nèi)已的管理高血壓患者人數(shù)×100%考核數(shù)據(jù)來源檔案抽查考核程序