急診科培訓(xùn)課件-電擊傷

電擊傷定義電擊傷：由于一定量的電流或電能量通過(guò)人體引起組織損傷或功能障礙或猝死。高電壓：低電壓：高壓電：低壓電：超高壓。分類電擊傷交流電直流電靜電（雷擊）高壓低壓原因主觀因素：不重視電業(yè)安全工作規(guī)程，麻痹大意，違章操作，農(nóng)村私接，私拉電線。客觀因素：高溫、高濕，腐蝕性化學(xué)車(chē)間工作。意外事故：暴風(fēng)雨，大風(fēng)雪，火災(zāi)、交通事故等。電損傷事故發(fā)生規(guī)律季節(jié)：6～9月多見(jiàn)年齡：中青年多見(jiàn)電壓：低壓電多于高壓電地域：農(nóng)村多于城市病理生理電擊損傷程度手足低高短長(zhǎng)直交神經(jīng)類型電壓頻率時(shí)間途徑電阻電流病理生理電流對(duì)人體主要有兩方面的作用分解和電解。熱效應(yīng)。病理生理電流強(qiáng)度（電流=電壓/電阻）2MA以下電流，手指接觸產(chǎn)生麻刺感覺(jué)。10-20MA電流，手指肌肉持續(xù)收縮，不能自主松開(kāi)電極，并可引起劇痛和呼吸困難。50-80MA電流，可引起呼吸麻痹和室顫。90-100MA，50-60周率交流電即可引起呼吸麻痹，持續(xù)3秒心跳即停止。220-250MA直流電通過(guò)胸腔即死亡。病理生理電壓電壓越高損害越重，低電壓強(qiáng)電流造成局部燒傷。220V電流，可造成室顫而致死。1000V電流，可使呼吸中樞麻痹而致死。220-1000V兩者兼有。高電壓可使腦組織點(diǎn)狀出血、水腫軟化。病理生理接觸時(shí)間時(shí)間=搶救成功機(jī)會(huì)小于4分鐘，易復(fù)蘇。病理生理線路電流一手另一手（足），電流通過(guò)心臟，可引起室顫。（左手比右手嚴(yán)重）電流從一足另一足，不通過(guò)心臟，無(wú)室顫，全身影響小。電流經(jīng)頭部、脊髓、中樞神經(jīng)時(shí)。（電流從頭、上肢縱貫全身，從下肢流出約9～10％通過(guò)心臟。上肢到上肢，上肢到下肢大于3％通過(guò)心臟；足到足0.4％通過(guò)心臟。）病理生理人體電阻（從小到大）血管淋巴管神經(jīng)肌肉肌腱脂肪皮膚骨骼（手掌、足跟）電阻越低，電流越大，損害越嚴(yán)重。Q=I2Rt病理生理頻率交流電大于直流電。交流電比直流電危險(xiǎn)3倍，50～60Hz交流電最易引起室顫。低頻大于高頻。落在心臟應(yīng)激期，肌肉強(qiáng)力收縮。病理生理電流類型危害：交流是直流電的3倍。放開(kāi)電流：交流電是7--15MA;直流電是75MA.雷電是直流電，常引起心跳、呼吸停止。但很少傷及皮膚肌肉。病理生理死亡原因室顫、呼吸麻痹、電擊性休克。認(rèn)為，高電壓觸電主要死因?yàn)楹粑楸?，低電壓死因?yàn)槭翌?。電擊傷后果低壓電?20～380V）電擊時(shí)引起心室顫動(dòng)。高壓電（大于1KV）電擊時(shí)，引起呼吸中樞麻痹等，缺氧，繼發(fā)性心室顫動(dòng)或停搏。電燒傷合并外傷：骨折、脫臼，高空墜落等。臨床表現(xiàn)全身表現(xiàn)：（血流動(dòng)力學(xué)改變）輕者立刻出現(xiàn)驚慌，呆滯，面色蒼白，接觸部位肌肉收縮，且有頭暈，心動(dòng)過(guò)速和全身乏力。重者出現(xiàn)昏迷，持續(xù)抽搐，心室纖維顫動(dòng)，心跳和呼吸停止。心跳和呼吸極其微弱，甚至?xí)簳r(shí)停止，處于"假死狀態(tài)"。急性腎衰。臨床表現(xiàn)局部表現(xiàn)（高電壓）：有出入口傷區(qū)，沿電流經(jīng)過(guò)的區(qū)域出現(xiàn)夾花狀肌肉壞死，骨周?chē)浗M織壞死常見(jiàn)。血管壁損傷，進(jìn)而發(fā)生血管栓塞，血管破裂，引起繼發(fā)性的局部組織壞死，肢體壞死。“口小肚子大，經(jīng)常有變化，入院是個(gè)樣，幾天又變樣”。臨床表現(xiàn)局部表現(xiàn)（低電壓）：有出入點(diǎn)，傷面小，直徑0.5--2CM，焦黃或灰白色，邊整，分界清楚，一般不損傷內(nèi)臟。低電壓電流灼傷多局限于直接與電源接觸部位。臨床表現(xiàn)所帶指環(huán)、手表、項(xiàng)鏈、腰帶處可見(jiàn)較深的燒傷。入口比出口嚴(yán)重，且可能不止一個(gè)出口。臨床表現(xiàn)閃電傷罕見(jiàn)，閃電閃照人體時(shí)幾乎不引起內(nèi)部損傷，心跳和呼吸常立即停止，伴有心肌損害。皮膚血管收縮呈網(wǎng)狀圖案，認(rèn)為是閃電損傷的特征。臨床表現(xiàn)并發(fā)癥高鉀血癥關(guān)節(jié)脫位、骨折神經(jīng)系統(tǒng)其它輔助檢查血常規(guī)檢查可有WBC增高。尿液檢查可有肌紅蛋白、血紅蛋白陽(yáng)性。動(dòng)脈血?dú)夥治隹捎蠵aO2降低、PaCO2升高及高血鉀等電解質(zhì)異常。血清CPK、LDH、GOT等升高。心電圖檢查，如心電圖有變化，應(yīng)行持續(xù)的心電監(jiān)護(hù)。X線可明確骨折的情況，MRI對(duì)診斷深部組織的損傷有幫助。治療現(xiàn)場(chǎng)急救脫離電源?，F(xiàn)場(chǎng)安全：環(huán)境安全，醫(yī)護(hù)、病人安全。治療現(xiàn)場(chǎng)急救心肺復(fù)蘇。電擊傷就地急救十分重要，不要因送醫(yī)院而延誤搶救時(shí)機(jī)。(搶救中斷時(shí)間不超過(guò)30秒)不能輕易終止。特殊情況下的CPR。電除顫。轉(zhuǎn)運(yùn)途中也不能停止搶救。治療保持呼吸道通暢，必要時(shí)呼吸氧氣。建立可靠靜脈通道，予以靜脈滴注平衡液或5％葡萄糖鹽水，生理鹽水，禁喝白開(kāi)水。合并嚴(yán)重電燒傷時(shí)應(yīng)留置導(dǎo)尿管，記錄每小時(shí)尿量，以了解休克情況。必要時(shí)在轉(zhuǎn)送途中邊轉(zhuǎn)送，邊進(jìn)行心肺復(fù)蘇，不能擅自停止搶救。飛機(jī)轉(zhuǎn)送時(shí)，為防止飛機(jī)落地時(shí)頭部缺血，可將患者平臥，橫放。治療積極防治腦水腫、急性腎衰等并發(fā)癥。糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)。有骨折者應(yīng)給予適當(dāng)固定。創(chuàng)面處理保護(hù)創(chuàng)面：禁忌涂用有色素的藥物，創(chuàng)面用清潔衣服、被單包裹。合并大出血時(shí)：用橡皮止血帶臨時(shí)止血，并記錄時(shí)間。合并骨折時(shí)：夾板固定，脊柱骨折臥硬板床，可疑頸椎骨折用頸托。合并開(kāi)放性氣胸時(shí)：用大塊消毒敷料，堵塞創(chuàng)口，并加壓包扎。創(chuàng)口處理處理原則首先為積極清除壞死組織。大量無(wú)活力的組織，主要是肌肉，如保留較久，則將發(fā)生液化、壞死、腐爛，導(dǎo)致感染及創(chuàng)面膿毒癥，且為繼續(xù)釋放肌紅蛋白的來(lái)源。電擊傷病人應(yīng)在循環(huán)情況穩(wěn)定后24～48h內(nèi)行探查術(shù)。常規(guī)應(yīng)用破傷風(fēng)抗毒素及破傷風(fēng)類毒素以預(yù)防破傷風(fēng)。早期應(yīng)用大劑量青霉素以預(yù)防厭氧菌感染！創(chuàng)口處理輕者：入口不大、皮膚燒傷面積較小者，需仔細(xì)觀察病情變化。傷處一般應(yīng)用暴露療法，保持傷肢清潔干燥，每日消毒皮膚2～3次。2.傷后3～5日，可行第一次手術(shù)。先切除確定的表現(xiàn)壞死組織或焦痂，探查其深部組織。如未明顯感染，則比較徹底地切除失活組織（不出鮮血、電刺激肌不收縮等），然后以藥液紗布包扎。隔2～3日再次手術(shù)探查，清除其壞死組織，直至可以縫合傷口或植皮。創(chuàng)口處理傷后發(fā)生嚴(yán)重的肢體腫脹，甚至可阻礙局部血循環(huán)，此時(shí)應(yīng)切開(kāi)皮膚、筋膜以減壓。肢體肌廣泛壞死時(shí)往往要行高位的截肢。肌壞死多以肌束為范圍（不以肢體橫斷面為界），與其供應(yīng)血管栓塞相關(guān)。因此，傷后1周左右可用血管造影法，識(shí)別血管阻塞和通暢，那樣可以保留肢