慢性乙型重型肝炎發(fā)病各期中醫(yī)病機(jī)演變規(guī)律研究

慢性乙型重型肝炎發(fā)病各期中醫(yī)病機(jī)演變規(guī)律研究

慢性乙型肝炎是指以慢性肝炎（通常為慢性肝炎和/或肝硬化后肝硬化）為基礎(chǔ)的肝細(xì)胞大或亞大壞死。這種疾病既危險(xiǎn)又復(fù)雜，而且并發(fā)癥也多。目前，臨床治療手段和方法很少，死亡率達(dá)到67%以上。迄今為止，本病的治療仍是臨床亟待解決的問(wèn)題之一。目前對(duì)本病中醫(yī)病因病機(jī)的研究尚不夠深入和全面，本研究擬觀察慢性乙型重型肝炎（以下簡(jiǎn)稱(chēng)乙型慢重肝）患者發(fā)病初期的中醫(yī)病理變化，探討本病病因病機(jī)及演變過(guò)程。1臨床數(shù)據(jù)1.1乙型慢重肝患者納入標(biāo)準(zhǔn)所有病例均來(lái)自中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院中醫(yī)科和傳染科2008年7月1日到2009年2月1日收治的所有乙型慢重肝患者，符合納入標(biāo)準(zhǔn)者共104人。其中男91例，女13例；年齡22～61歲；早期36例（34.6%），中期48例（46.2%），晚期20例（19.2%）；有肝硬化基礎(chǔ)者43例（41.3%），無(wú)肝硬化基礎(chǔ)者61例（58.7%）。1.2慢性乙型大小麻黃臨床確診為慢性乙型重型肝炎。診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2000年9月中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病與寄生蟲(chóng)病學(xué)分會(huì)、肝病學(xué)分會(huì)在西安聯(lián)合修訂的病毒性肝炎防治方案中慢性乙型重型肝炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。1.3妊娠合并病毒急性重型肝炎、亞急性重型肝炎患者；其他原因（包括自身免疫、藥物、酒精、中毒、寄生蟲(chóng)等）導(dǎo)致的慢性重型肝炎患者；妊娠或哺乳期婦女；原發(fā)性肝癌或肝轉(zhuǎn)移癌患者；合并其他嚴(yán)重的全身性疾?。ㄐ难芟到y(tǒng)疾?。┖途癫』颊?；合并其他病毒感染，如抗HAV、抗HCV、抗HEV、抗HIV陽(yáng)性者；相關(guān)檢查指標(biāo)不完善者；不能配合完成觀察者。2學(xué)習(xí)方法2.1癥狀體征調(diào)查和分析回顧性調(diào)查我院中醫(yī)科2002～2007年收治的病程相對(duì)完整的乙型慢重肝患者20例，作為預(yù)試驗(yàn)，統(tǒng)計(jì)本病第1、2、3、4、5周病程中記錄的癥狀體征，由一個(gè)主治以上醫(yī)師對(duì)收集結(jié)果進(jìn)行分析。發(fā)現(xiàn)本病病程第1周與第2周、第3周與第4周所涉及的主要病理因素基本相同，而第1周與第3周、第3周與第5周之間涉及的主要病理因素不同。同時(shí)考慮本病病程后期病情變化相對(duì)緩慢，為盡量完整地觀察整個(gè)疾病過(guò)程，確定觀察周為本病確診后第1、3、5、8周。2.2中醫(yī)望、聞、問(wèn)、切四診選擇在中西醫(yī)結(jié)合肝病專(zhuān)科工作超過(guò)2年的臨床醫(yī)師，并對(duì)其進(jìn)行統(tǒng)一的中醫(yī)望、聞、問(wèn)、切四診資料直接收集方法的培訓(xùn)。所有問(wèn)卷要經(jīng)主治以上醫(yī)師復(fù)核。2.3數(shù)據(jù)收集收集乙型慢重肝確診后第1、3、5、8周的所有癥狀體征和舌脈象。2.4統(tǒng)計(jì)方法運(yùn)用EPIData3.0建立信息數(shù)據(jù)庫(kù)；采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包，對(duì)患者癥狀、體征、舌脈的出現(xiàn)頻數(shù)、頻率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。3癥狀和體征3.1乙型慢重肝患者不同時(shí)期中醫(yī)癥狀和體征情況見(jiàn)表1。3.2乙型慢重肝患者不同時(shí)期舌象見(jiàn)表2。3.3乙型慢重肝患者不同時(shí)期脈象見(jiàn)表3。4討論4.1表1、表2周不同證現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者對(duì)本病的病因病機(jī)做過(guò)大量的研究探索工作，指出本病中醫(yī)病機(jī)涉及瘀熱相搏、瘀熱蘊(yùn)毒、血瘀血熱、氣陰兩虛、肝膽濕熱、熱毒熾盛和肝體用俱損等。本研究主要從病程發(fā)展的動(dòng)態(tài)變化，研究病機(jī)的演變過(guò)程。病程第1周出現(xiàn)頻數(shù)大于50%的癥狀體征及舌脈：身目黃染色鮮明、小便黃、乏力、食欲減退、腹脹、惡心/嘔吐、口干欲飲、口臭、口苦、肢體困重、神疲懶言、面色晦暗、口唇暗紅、肝掌、蜘蛛痣、性功能減退、便秘、小便減少、失眠、煩躁不安、舌紅、舌苔黃、舌苔厚、舌苔膩、脈數(shù)、脈實(shí)、脈弦。乏力、腹脹、食欲減退、惡心嘔吐、肢體困重提示濕邪內(nèi)蘊(yùn)；身目黃染色鮮明、口干口苦、小便黃、口臭是熱（毒）熾盛、熏蒸肝膽之表現(xiàn)；熱擾神魂，則見(jiàn)失眠、煩躁不安；“溫?zé)?，?yáng)邪也，陽(yáng)盛傷人之陰也”，所以出現(xiàn)小便減少、口干欲飲、便秘等熱毒傷陰之象；蜘蛛痣、肝掌、面色晦暗、口唇暗紅是血瘀絡(luò)阻之象；舌紅、苔黃提示熱盛；舌苔厚、苔膩提示濕重；脈數(shù)、脈實(shí)提示實(shí)熱內(nèi)盛。由此可見(jiàn)，病程第1周熱毒、濕邪均較盛，兼有血瘀，并出現(xiàn)濕熱傷陰耗氣的表現(xiàn)。第3周出現(xiàn)頻數(shù)大于50%的癥狀體征及舌脈象：在第1周癥狀體征的基礎(chǔ)上增加了腹部壓痛、移動(dòng)性濁音陽(yáng)性、脈滑，減少了惡心嘔吐、口干欲飲、肢體困重。提示本周濕邪較前減輕，但舌苔厚、膩仍出現(xiàn)頻率較高，結(jié)合移動(dòng)性濁音陽(yáng)性、脈滑說(shuō)明肝病及脾，脾失運(yùn)化，水飲內(nèi)停。同時(shí)面色晦暗和口唇暗紅出現(xiàn)頻數(shù)較前明顯增高，達(dá)到70%以上，說(shuō)明本周較病程第1周血瘀程度加重。本病病程第3周的主要病機(jī)是瘀熱相搏，肝脾腎功能不足。第5周在第3周的基礎(chǔ)上增加了情志抑郁、腹大如鼓、爪甲不榮、雙目干澀、舌下脈增粗或迂曲，減少了煩躁不安、小便減少、口臭口苦、便秘失眠、苔黃、脈實(shí)、脈滑。情志抑郁提示肝氣不足；爪甲不榮、雙目干澀提示肝陰血不足；舌下脈增粗或迂曲兼口唇暗紅、面色晦暗、身目黃染色晦暗較病程第3周時(shí)出現(xiàn)頻率增加，說(shuō)明血瘀程度繼續(xù)加重。惡心嘔吐、口干口苦、口臭、便秘均較前減少，本周出現(xiàn)頻數(shù)小于50%，同時(shí)身目黃染色鮮明出現(xiàn)頻數(shù)較前3周明顯降低，提示本周濕熱均較前3周明顯減輕。但患者仍存在舌苔厚膩，兼腹大如鼓提示水飲內(nèi)停加重。所以，本病病程第5周的病機(jī)是正虛血瘀，余毒未盡，肝脾腎功能失調(diào)，水飲內(nèi)停。第8周在第5周的基礎(chǔ)上增加了腰膝酸軟、夜尿頻多、身目黃染色晦暗，減少了身目黃染色鮮明、腹部壓痛、腹大如鼓、移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。而出現(xiàn)頻數(shù)大于50%的舌脈象為：舌下脈增粗或迂曲、舌苔厚、舌苔白；脈沉、細(xì)、弦。腰膝酸軟、夜尿頻多提示腎陰虛加重，同時(shí)出現(xiàn)腎氣、腎陰不足；身目黃染色晦暗提示陰邪內(nèi)盛或血瘀加重。身目黃染色鮮明本周出現(xiàn)頻數(shù)降至7.6%，提示熱象明顯消退。腹大如鼓、移動(dòng)性濁音陽(yáng)性出現(xiàn)頻數(shù)降至50%以下，提示水飲內(nèi)停減輕。但舌苔厚出現(xiàn)頻數(shù)仍高于50%，提示痰濕仍在。脈沉、細(xì)提示氣血陰陽(yáng)不足。所以乙型慢重肝病程第8周的病機(jī)是正虛痰瘀互結(jié)，肝脾腎功能失調(diào)，痰濕內(nèi)生。綜合以上對(duì)本病不同病程主要癥狀體征及舌脈象的分析，可知本病的病因是濕熱、疫毒、熱毒之外邪和本虛、血瘀之內(nèi)邪，其中濕邪貫穿病程始終，但卻有濕熱之邪到水濕再到痰濕的變化。病程1～8周，乙型慢重肝病機(jī)變化為：熱毒、濕熱耗傷氣陰，導(dǎo)致肝脾腎功能失調(diào)，血瘀加重，水飲、痰濁內(nèi)生，最終形成正虛血瘀痰濕互結(jié)的局面。4.2情感提示病位肝掌、蜘蛛痣、情志抑郁、雙目干澀、爪甲不榮、脈弦提示病位在肝；乏力、肢體困重、食欲減退、惡心嘔吐等提示病位在脾胃；口苦、厭食油膩提示病位在膽；面色晦暗、腰膝酸軟、性功能減退提示病位在腎。所以本病的病位在肝、膽、脾、胃、腎。4.3中醫(yī)病因病機(jī)縱觀乙型慢重肝病程1～8周的癥狀體征分布情況，可以發(fā)現(xiàn)：身目黃染、小便黃如濃茶貫串本病始終且出現(xiàn)頻率均為100%，提示“黃疸”可作為乙型慢重肝的首選中醫(yī)病名。腹脹如鼓、移動(dòng)性濁音陽(yáng)性、腹脹等出現(xiàn)頻數(shù)也高于50%，所以“鼓脹”也可作為本病的主要中醫(yī)病名。便血、嘔血、鼻衄、齒衄、肌衄等各種出血的表現(xiàn)在本病不同病程均可見(jiàn)到，故當(dāng)出現(xiàn)各種出血表現(xiàn)時(shí)可以“血證”施治。腹脹是本病的主要癥狀，同時(shí)脅下痞塊在各病程中出現(xiàn)頻數(shù)均大